深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

第一篇：深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

第一章

总

则

第一条

为健全深圳市的医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政策，制定本办法。

第二条

本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。

本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。

本办法所称参保人，是指已参加少儿医疗保险的少年儿童。

第三条

少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第四条

建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。

少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现付、

第二篇：深圳市少年儿童住院与大病门诊医疗保险试行办法(2007)

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法（2007）

深府〔2007〕164号

各区人民政府，市政府直属各单位：

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。

二○○七年八月一日

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为健全深圳市的医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政策，制定本办法。

第二条 本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。

本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。

本办法所称参保人，是指已参加少儿医疗保险的少年儿童。

第三条 少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第四条 建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。

少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现付、收支平衡、略有结余的原则，当年不足支付时，通过调整少儿医疗保险缴费标准予以解决。

第五条 市劳动保障行政部门负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理机构（以下简称市社保机构）为少儿医疗保险的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理。

市教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促所属各中小学校和托幼机构协助配合少儿医疗保险的征收工作, 各中小学校和托幼机构每年应将参保人的基本信息报送市社保机构。

市卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用的水平。

市财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。各级财政部门应当按时拨付有关财政补助。

第二章 少儿医疗保险基金筹集

第六条 少儿医疗保险基金来源为少儿医疗保险费及其利息、财政补贴、社会捐助和其他收入。

第七条 少儿医疗保险费按缴纳，由少儿家庭缴费和财政补助两部分组成。

少儿医疗保险的财政补助由市、区财政按1：1的比例分担，先由市财政统一补助，再由市、区财政结算。

第八条 深圳户籍的低保家庭少儿免缴少儿医疗保险费，免缴的费用由福利彩票基金承担。市民政局统一为低保家庭少儿办理参保手续，办理参保时应提交参保人的居民户口簿以及《最低生活保障救济金领取证》等相关证明材料。

第九条 本市中小学校和托幼机构参保人由市社保机构于每年9月统一征收少儿医疗保险费；具有本市户籍的未入学、入园或在市外定居的未满18周岁少年儿童，由其父母或其他法定监护人于每年9月持居民户口簿等有关资料到市社保机构办理参保和缴费手续。少儿医疗保险缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年缴纳75元，财政补助每人每年75元。

未在9月办理参保的，少儿父母或其他法定监护人可在其它时间到市社保机构办理申请参保手续，并自申请参保之日起第4个月办理缴费。少儿家庭在该少儿医疗保险的缴费标准是：

75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险结束之月期间的月份）

财政在该少儿医疗保险的补助标准是：

75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险结束之月期间的月份）。

本市户籍的新生儿在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的，其缴费月数从其出生之月起计算。

第十条 少儿医疗保险基金按银行同期存款利率计算利息。

第十一条 本市中小学校和托幼机构及有关部门应协助配合完成少儿医疗保险费的征收工作，市社保机构给予适当的经费补贴，该经费由市财政纳入市社保机构部门预算。

第三章 少儿医疗保险待遇

第十二条 统一于每年9月办理参保和缴费手续的参保人，从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。

其他时间申请参加的，参保人从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的本市户籍新生儿，可自出生之日起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。

参保人停止缴交少儿医疗保险费的，自停止缴交的少儿医疗保险起停止享受少儿医疗保险待遇。

第十三条 参保人在少儿医疗保险定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，以及经市社保机构核准，在定点医疗机构进行白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用（以下统称大病门诊费用），列入基金支付范围，享受本办法规定的少儿医疗保险待遇。

前款所称的基本医疗费用，是指在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗费用及规定的其他医疗费用。

第十四条 经市社保机构核准，在少儿医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。

第十五条 器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。

器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。

第十六条 凭本办法第三十三条规定的资料，可到市社保机构按规定核准报销安置和置换人工器官的费用。

人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：人工心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。

第十七条 特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。

第十八条 少儿医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即少儿发生的住院医疗费用，属于基金记账范围、起付线以下的，基金不予支付。

本办法规定的大病门诊费用，不实行起付线制度。

少儿医疗保险的起付线为：市内一级及以下医院300元，市内二级医院400元，市内三级医院500元，市外医院600元。

同一少儿医疗保险内多次住院的，从第二次住院起每次住院起付线在相应的标准基础上依次递减100元，直至起付线为零。

第十九条 少儿医疗保险基金设立少儿医疗保险最高支付限额，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参加少儿医疗保险不满1年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的1倍；

（二）连续参加少儿医疗保险满1年不满2年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的2倍；

（三）连续参加少儿医疗保险满2年不满3年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的3倍；

（四）连续参加少儿医疗保险满3年不满4年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的4倍；

（五）连续参加少儿医疗保险满4年以上的，少儿医疗保险基金最高支付限额为20万元。

第二十条 参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的基本医疗费用，在最高支付限额以内的，少儿医疗保险基金按以下标准支付：

5000元以下部分，少儿医疗保险基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少儿医疗保险基金支付85%；

10000元以上部分，少儿医疗保险基金支付90%。

第二十一条 根据少儿医疗保险参保人的特点，市社保机构可在基本医疗保险的基础上，适当调整少儿医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围管理的个别内容。

第二十二条 参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（一）在港、澳、台地区或国外诊治的；

（二）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

（三）自购药品的；

（四）因他人责任、本人故意行为或违法行为造成伤害的；

（五）因交通事故、医疗事故造成伤害的；

（六）国家、广东省、深圳市规定的其他情形。

第二十三条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（一）挂号、会诊、特需医疗服务等服务项目；

（二）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

（三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；

（四）非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；

（五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

（六）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（七）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（八）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（九）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（十）国家、广东省、深圳市规定的不予报销的其他诊疗项目。

前款所列诊疗项目和医用材料的具体范围，参照社会医疗保险的规定执行。

第二十四条 参保人在少儿医疗保险内就业并参加社会医疗保险后，其少儿医疗保险缴费年限可以和社会医疗保险的缴费年限连续计算，享受社会医疗保险待遇。

第四章 定点医疗机构

第二十五条 少儿医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的管理参照社会医疗保险有关规定执行。

第二十六条 市社保机构应当与定点医疗机构签订协议。

第二十七条 定点医疗机构应当按照本办法和协议的规定向参保人提供医疗服务。

第二十八条 定点医疗机构应当建立与少儿医疗保险制度相适应的内部管理制度。

第二十九条 定点医疗机构应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供住院每日收费明细清单。

第五章 少儿医疗保险费用结算、现金报销和市外转诊

第三十条 参保人住院所发生的符合少儿医疗保险规定的医疗费用，凭参保人的《深圳市少儿医疗保险证》，定点医疗机构应当如实按规定记账。

对参保人住院所发生的不属于少儿医疗保险规定的医疗费用，市社保机构不予支付。

第三十一条 少儿医疗保险医疗费用结算办法可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算或总额预付结算等方式。

市社保机构根据定点医疗机构的不同类别和实际情况确定结算方式，并在市社保机构与定点医疗机构签订的协议书中予以明确。

少儿医疗保险费用具体结算办法参照基本医疗保险的结算办法。

第三十二条

参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续：

（一）第十三条规定的大病门诊医疗费用；

（二）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的；

（三）因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的；

（四）经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的；

（五）因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的；

（六）本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊，且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。

第三十三条 参保人住院时有本办法第三十二条规定情形之

一、以现金支付医疗费用的，报销时应向市社保机构提供以下资料：

（一）原始收费收据；

（二）费用明细清单；

（三）住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；

（四）疾病诊断证明书；

（五）本人少儿医疗保险证；

（六）父母或其他法定监护人的银行存折原件及复印件。

参保人因急病在市外医院住院的，还应在入院后1个月内，以电话、电子邮件等方式向市社保机构办理市外就诊登记手续。

第三十四条 参保人经本市定点医疗机构或市社保机构同意转往市外就诊发生的医疗费用，办理报销时，除应向市社保机构提供第三十三条第一款规定资料外，还应当提交签有核准意见的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，并按以下程序核准报销：

（一）经市社保机构核准转诊的，将上述资料直接送市社保机构核准报销；

（二）经市三级医院或市级专科医院转诊的，将上述资料送至转出的医疗机构，核定报销方案后，再上报市社保机构复核，以复核后的报销费用为准。

第三十五条 参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，应当自发生费用之日（住院的以出院之日）起6个月内持有关资料向市社保机构办理报销，逾期不予报销。

第三十六条 参保人在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：

（一）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（二）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

第三十七条 参保人符合市外转诊条件的，应当先由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，经转出医院科主任签署意见，送医务办和医院负责人审核并加盖公章。

第三十八条 按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于需由定点医疗机构负责转诊的疾病的，按本办法第三十七条的规定办理审核手续后，即可转往市外医疗机构诊治。

第三十九条 按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于由市社保机构转诊的疾病的，在定点医疗机构办理审核手续后，须到市社保机构办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。

第四十条 市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

第四十一条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应由市外转出医疗机构出具转诊证明，且接受再转诊的医疗机构应是与市外转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

第四十二条 市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明到市社保机构办理备案。

第四十三条 定点医疗机构应严格按转诊条件和转诊程序审核转诊病人。由定点医疗机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用按市社保机构与定点医疗机构签订的协议书规定的办法结算。由市社保机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用由市社保机构负责审核报销。

第六章 少儿医疗保险监督和管理

第四十四条 少儿父母或其他法定监护人应如实申报少儿参加少儿医疗保险和免缴少儿医疗保险费的资料，不得弄虚作假。

第四十五条 市社保机构制作《深圳市少儿医疗保险证》，作为参保人享受少儿医疗保险待遇的凭证。定点医疗单位在为参保人提供医疗服务时，应在诊治、记账等环节认真查验《深圳市少儿医疗保险证》。

第四十六条 市社保机构在进行检查时，可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，并应为被检查单位保密。被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料，被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

第四十七条 任何单位和个人有权检举参保人、定点医疗机构、协助征收单位、卫生部门和市社会保险机构及其工作人员有关少儿医疗保险的违法、违规行为。

举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社保机构从少儿医疗保险基金中支付。具体举报和奖励规定参照社会医疗保险相关规定执行。

第四十八条 市社保机构应会同卫生、价格、药品等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构进行联合监督检查。

第四十九条 本办法规定的参加对象以外的人员办理了少儿医疗保险的，该参保人的少儿医疗保险关系无效，对少儿医疗保险基金已支付的医疗费用，市社保机构应当追回。

第五十条 参保人有下列行为之一的，市社保机构应当追回少儿医疗保险基金已支付的医疗费用：

（一）将本人少儿医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的；

（三）有其他弄虚作假行为的。

第五十一条 定点医疗机构违反少儿医疗保险定点医疗机构协议的，市社保机构依据协议追究违约责任。

第五十二条 定点医疗机构有下列行为之一，造成少儿医疗保险基金损失的，应当赔偿损失；情节严重的，市社保机构可依据协议暂停或者取消其定点医疗机构资格：

（一）将非参保人的医疗费用由少儿医疗保险基金支付的；

（二）将应当由个人自付的医疗费用计入少儿医疗保险基金支付范围的；

（三）将不符合住院标准的参保人进行住院治疗，或任意延长参保人住院时间，采用挂名住院、做假病历、分段计账或未经参保人同意将其收入超标准病房的；

（四）采取其他手段增加少儿医疗保险基金支付的。

第五十三条 定点医疗机构违反价格管理规定，由市价格行政管理部门按有关规定处罚。

定点医疗机构违反药品管理规定，由市药品监督管理部门按有关规定处罚。

第五十四条 市社保机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或有关部门给予行政处分；造成少儿医疗保险基金损失的，应当承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第七章 附 则

第五十五条 本办法所称“少儿医疗保险”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六条

第五十七条

本办法所称“以下”包括本数，“以上”不包括本数。本办法自2007年9月1日起施行。

第三篇：常熟市少年儿童住院大病医疗保险试行办法

常熟市少年儿童住院大病医疗保险试行办法

第一条为健全社会医疗保障体系，减轻少年儿童因病住院及门诊大病引发的家庭经济负担，保障少年儿童的身体健康，根据苏州市人民政府《关于印发〈苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法〉的通知》（苏府[2005]110号）有关精神，结合本市实际，制定本试行办法。

第二条凡本市中小学校和托幼机构在册的本市户籍学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上应当参加少年儿童住院及门诊大病医疗保险（以下简称“少儿医疗保险”）。

本条款所称的中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。

第三条市劳动和社会保障局负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）为市少儿医疗保险工作的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理，并做好数据统计分析等工作。

全市各中小学校、托幼机构及各镇（场）、招商城劳动保障工作机构为少儿医疗保险的代办单位（以下统称“少儿医保代办单位”）。其中：中小学校、托幼机构负责办理本校在册的本市户籍学生的少儿医疗保险工作；镇（场）、招商城劳动保障工作机构负责办理辖区内本市户籍的不在校少儿和在外地学校就读的本市户籍少儿的医疗保险工作。

卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好少儿医疗保险代办工作，做到“应保尽保”。

财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。

各镇人民政府、虞山林场、招商城管委会应当组织做好辖区内少儿医疗保险政策的宣传，督促检查相关劳动保障工作机构对辖区内本市户籍散居少儿的医疗保险代办工作情况。

第四条建立市少儿医疗保险统筹基金（以下简称“少儿医保基金”）。基金来源为：

（一）2006年，财政按参保少儿30元/人·年（市级20元、镇级10元）的标准予以补助，今后视基金收支和保障水平情况逐步提高补助标准。

（二）少儿家庭每人每年缴纳60元。少儿家庭缴纳的医疗保险费，父母双方均有工作单位的，由父母所在工作单位各报销30元；父母一方有工作单位、另一方有经济收入的，由一方工作单位报销30元；父母一方有工作单位、另一方无经济收入的，由一方工作单位全额报销；父母双方均无工作单位但有经济收入的，由家庭承担。

低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭，以及残疾少儿持有《中华人民共和国残疾人正》且父母无经济收入的家庭免缴医疗保险费。免缴的费用由市财政全额承担，承担的费用直接拨付到少儿医保基金专户。

（三）公民、法人及其他组织的捐赠。

（四）少儿医保基金的存款利息。

（五）其他合法来源。

本条款所称的工作单位，苞括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它企业，以及国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省苏州市属单位、外地驻常单位。

第五条少儿医保代办单位应到市社保中心办理代办单位登记手续。每年9月份，代办单位应组织收缴少儿医疗保险费，并向缴费对象出具由财政部门监制的专用定额收据；同时将参保少儿的基本信息录入软盘，于每年9月30日前将软盘、转账支票等报送市社保中心。

新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在辖区的劳动保障工作机构办理参保手续，在同一结算内，缴费金额不变。

2006年已参加农村合作医疗保险的少儿，应同时参加当年的少儿医疗保险，并从2007年1月1日起不再参加农村合作医疗保险。2006年9月1日至12月31日期间发生的医疗费用，按就高原则享受相应待遇。

低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭的少儿以及符合条件的残疾少儿，由其父母或法定监护人凭户口簿、《常熟市居民最低生活保障（补助）金领取正》、《常熟市低保边缘困难人群生活救助金领取正》、《常熟市特困职工救助正》、《中华人民共和国残疾人正》等材料，分别到所在中小学校、托幼机构或户口所在镇（管理区）劳动保障工作机构办理免缴医疗保险费手续。学校、托幼机构、劳动保障工作机构审核确认后，将符合免缴条件的少儿花名册，于每年办理申报缴费手续时报送市社保中心。

第六条市社保中心为首次参保的少儿发放《常熟市医疗保险正》、《常熟市医疗保险病历》、《常熟市医疗保险卡》（以下统称“就医凭正”）。

少儿医疗保险费用的结算为每年9月1日至次年8月31日。按规定办妥参保手续的少儿，可从9月1日至次年8月31日，享受少儿医疗保险住院和门诊大病的有关待遇。逾期未按规定缴费的少儿，结算内不享受少儿医疗保险相关待遇。

结算内参保的新生儿，自缴费次月起享受当少儿医疗保险的有关待遇。当年内逾期未参保的，自次年起参保。

第七条少儿医保基金纳入财政专户管理，专款专用，以收定支。基金当年不足支付时，由财政负责解决。

第八条参保少儿住院和门诊大病医疗费用的报销范围，参照《苏州市基本医疗保险药品目录》、《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目目录》以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目执行。

第九条常熟市城镇职工基本医疗保险定点医院为少儿医疗保险定点医院。

定点医院应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保正患儿基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费，保正少儿医保基金的合理使用。

定点医院在收治参保少儿时，应当认真核对少儿就医凭正，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院等现象。

定点医院应尊重患儿亲属的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知患儿亲属，征得法定监护人的同意；对每日医疗费用应主动提供明细清单，以便患儿亲属了解费用支出情况。

第十条参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭正，到定点医院办理住院手续。定点医院医务人员应当认真核对就医凭正。参保少儿出院结账时，应提供由少儿医保代办单位出具的《常熟市少儿医疗保险住院正明》，经定点医院审核确认后，通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。

参保少儿在定点医院发生的符合少儿医疗保险结付规定的住院医疗费用，由市社保中心与定点医院按规定结付，其它自费、自负费用由个人现金结付。

第十一条参保少儿每次住院，符合医疗保险结付规定的费用，在10万元以内的，少儿医保基金按以下标准支付：

500元（含500元）以下由个人自负，少儿医保基金不予结付；

500元以上至10000元（含10000元），少儿医保基金结付50%；

10000元以上至20000元（含20000元），少儿医保基金结付60%；

20000元以上至40000元（含40000元），少儿医保基金结付70%；

40000元以上至100000元（含10万元），少儿医保基金结付80%。

参保少儿连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

第十二条患白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植需在门诊进行专科治疗的参保少儿，应事先到市级定点医院办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》上填写诊断依据，报市社保中心审核确认。少儿门诊大病诊断治疗原则，由市劳动和社会保障局会同有关部门另行制定。

已办理门诊大病诊断认定手续的参保少儿，发生的符合少儿医疗保险结付规定的门诊大病医疗费用，少儿医保基金按以下标准结付：

（一）白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。

（二）血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，每在6000元以内可享受少儿医保基金70%的补助。

（三）参保少儿同时患两种以上门诊大病时，少儿医保基金按照就高不就低的原则予以结付。

第十三条参保少儿在结算内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线；封顶线以内按上述规定结算，超过封顶线以上的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

第十四条参保少儿转外、居外的医疗管理，参照本市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

参保少儿患疑难重症，本市市级医院限于技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院副主任以上医师诊断并填写《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》，经市社保中心登记备案后，办理转院手续。转治医院限本市城镇职工基本医疗保险市外转诊指定医院及苏州、南京、上海三级以上非营利性儿童专科医院。

长期（60天以上）居住外地或在外地中小学校就读的参保少儿，在填写《常熟市医疗保险参保人员异地就医申请表》、经市社保中心确认后，在当地指定医院发生的住院和门诊大病费用可按规定结付。

第十五条劳动保障部门应当根据《常熟市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《常熟市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对少儿医疗保险定点医院进行管理，并按照《常熟市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的有关规定，对定点医院进行检查考核。

第十六条市社保中心与定点医院实行医疗费用定额结算。市社保中心每月应对参保少儿发生的医疗费用进行抽查审核，对符合结付范围的医疗费用，按本市基本医疗保险结算办法执行（定额标准由劳动保障部门会同相关部门另行制定）。

患门诊大病的参保少儿，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金支付后，凭本人就医凭正、《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》、费用明细清单、结算单据到市社保中心按规定审核结付。

在指定医院发生的转诊、转院和异地居住住院费用，凭《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》、《常熟市医疗保险参保人员异地就医申请表》、门诊病历、出院小结、费用明细清单、结算单据、《常熟市少儿医疗保险住院正明》等材料，到市社保中心按规定审核结付。

参保少儿在境内外出期间发生急症，在当地乡镇以上医院住院治疗后，凭病历记录、费用明细清单、结算单据、《常熟市少儿医疗保险住院正明》等资料，到市社保中心按规定审核结付。参保少儿在境外发生的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

第十七条参保学生在结算内就业并参加城镇职工基本医疗保险后，按照就高的原则，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受少儿医疗保险待遇。

第十八条市劳动和社会保障局、财政局可根据本市经济社会发展水平和少儿医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和结付待遇的调整意见，报市政府批准后执行。

第十九条享受公费医疗的职工子女在享受本办法规定的少儿医疗保险待遇的同时，其它门诊医疗费用和住院自负费用的补助办法，由市财政局会同有关部门另行研究制定，并与本办法同步实施。

第二十条本办法自2006年9月1日起实施。

第四篇：深圳市少年儿童医疗保险试行办法

深圳市少年儿童医疗保险试行办法

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（草案，以下简称《办法》），已于6月14日经市政府常务会议通过。意味着我市少儿医保制度的正式建立，标志着解决我市少年儿童医疗保障问题有了制度保障。建立少儿医保制度是今年初两会《政府工作报告》中做出郑重承诺的民生十大实事之一。市委市政府高度重视并积极督办，由市劳动和社会保障局牵头，在市卫生局、市教育局、市财政局等部门的积极参与下，经过深入的调研论证，广泛征求各职能部门和社会各界意见，期间几易其稿，使《办法》更符合我市实际，与我市经济发展水平相匹配，切实解决少年儿童的医疗保障问题。

《办法》的出台的重要意义在于：

一、市委市政府高度重视和大力推进少儿医保制度的建立，充分体现了对我市少年儿童健康成长的关爱之情。

二、《办法》中规定的待遇水平在全国建立少儿医保的城市中相对最高，且侧重了对重病、大病少儿的保障，使少儿医保真正具有了实质保障意义。

三、政府加大了财政补贴力度，最终确定由财政补贴总费用150元的一半，即每年每人补贴75元，这在全国是最高的。余下75元由少儿家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到较好的医疗保障。

四、《办法》不设户籍门槛，将广大劳务工子女纳入参保范围，体现了市委市政府和全社会对劳务工的关爱，有利于社会公平和社会和谐。

五、少儿医保制度的建立标志着我市在全国率先实现了“全民医保”。我市一直在积极探索建立具有深圳特色的全民医保模式，特点是多层次、广覆盖、待遇好。覆盖到全体市民的综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险和少儿医疗保险，今年底，进入医保体系的人数有望达到750万人。

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》的背景资料和主要内容

一、关于建立少儿医疗保险的必要性

（一）社会各界要求建立少儿医疗保险的呼声很高

我市目前建立了城镇职工医疗保险和劳务工医疗保险制度，而少年儿童还没有医疗保障。为切实解决患大病少儿家庭的经济困难，防止因病致贫，少年儿童的医疗保障制度亟需建立。多年来，广大市民要求建立对少年儿童提供医疗保障的呼声越来越高。新闻媒体、人大代表对此也非常关注，吴江影等11名人大代表在2004年人代会上，联名提出了《关于建立深圳市少儿医保基金》的议案。深圳劳动保障部门经过历时五年的调研工作，现出台少儿医疗保险办法时机已成熟。

（二）北京、上海、苏州、珠海等多座大中城市已建立少儿医疗保障制度

目前全国已有多座城市建立了少儿医疗保障制度。主要有两种模式，一种是北京、上海市为代表的以红十字会作为经办机构的模式；另一种是苏州市为代表的以社会保险机构作为经办机构的模式。省内的珠海、东莞市，也建立了少儿住院保险制度。深圳作为全国改革开放的窗口，在这方面已显落后，有必要尽快建立少儿医疗保险制度。

二、关于《办法》的主要内容

（一）覆盖范围

全市中小学托幼机构的在册学生（包括深户籍和非深户籍学生）以及未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的户籍少年儿童，且符合计划生育政策的，均应当参加少儿医疗保险。同时，为防止挂名参保等问题，并严格执行《深圳市关于加强和完善人口管理工作的若干意见及五个配套文件的通知》，规定我市中小学和托幼机构在册的非本市户籍的少年儿童，其父母任一方参加本市社会保险一年以上的才可参保。

据了解，全市中小学托幼机构的在册学生以及未入学入园的未满18周岁的户籍少年儿童约为101万。具体分布情况为：幼儿园、小学、中学人数为954458，其中，深圳户籍人员幼儿园、小学、中学在册人数为352542,非深圳户籍子女幼儿园、小学、中学在册人数为601916（占全市幼儿园、小学、中学在册人数的63.1%）（数据来源：市教育局计财审计处，截止2005年12月），预计符合参保条件的非本市户籍学生参保人数约30万。此外，深圳户籍0-3岁的婴幼儿人数为58271人（数据来源：市统计局，截止2004年12月）。合计全市参保人数约70万。

（二）采取政府积极引导、强力推行，社保机构经办的模式。

国家劳动保障部鼓励有条件的城市出台少儿医疗保险办法，国家也正在加紧制定少儿医疗保险的试点办法。而且，全国已经有苏州、镇江、珠海等多座城市出台了少儿医疗保险制度，都建立基金并放在社会医疗保险的框架内进行。因此，我市出台由政府积极引导、强力推行，实行强制性参保，社保机构经办，并建立基金的少儿医疗保险模式是符合国家政策的。

（三）待遇

少儿医疗保险基金设定的支付范围包括住院和大病门诊发生的基本医疗费用，不包括一般门诊费用和超基本医疗的医疗费用。为避免轻病住院，少儿医疗保险设立住院起付标准，按照引导分散就医的原则，按定点医疗单位的等级不同，起付标准分别为300-600元。少儿医疗保险还设立最高支付限额20万元，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩。大幅度提高了医疗费用支付比例，规定参保人每次住院的起付线以上、最高支付限额以内的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的最高支付限额以内的基本医疗费用，少儿医疗保险基金按以下标准支付：基本医疗费用在5000元以内的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。举例说明（均以在少儿医保支付范围内举例）少儿住院发生费用5000元可报销3760元，发生费用3万元可报销25980元，发生费用20万元可报销178980元。

根据调研结果发现，住院特别是大病住院，是因病致贫的主要原因。各地实行的少儿医疗保障办法都没有规定门诊待遇，因此，少儿医疗保险基金不支付一般门诊待遇。对于少儿的一般门诊费用问题，我们将改革城镇职工社会医疗保险办法，对少儿的一般门诊费用实行家庭共济，与其父母的医疗保险个人账户混和使用。

（四）缴费

缴费标准暂定为150元/年/人。实行财政和少儿家庭双方共同负担的原则，财政每人每年补助75元，少儿家庭75元，意味着少儿家庭只要每月支付6.25元，在不影响家庭经济状况的基础上就能使孩子得到医疗保障。对于低保困难家庭，参照低保人员参加社会保险的办法，由市民政局统一办理参保手续，费用由福利彩票基金支付。

（五）经办机构和管理

由社保机构征收少儿医疗保险费，每年9月份统一由市社会保险机构对各学校、托幼机构进行收费，学校积极协助配合。

本市户籍所有未入学、入园的少年儿童，由其父母或法定监护人每年9月份持居民户口簿到市社会保险机构办理参保和缴费手续。

（六）享受待遇和停止享受的时间

参保人每年缴费一次，每年9月份统一缴费。参保人在每年9月份以外的时间办理参保的，设置3个月的等待期，即申请办理参保之月起的第4个月才能缴费参保，并于缴费当月开始享受医疗保险待遇。通过设置3个月的等待期，防止有病才参保，没病就不参保的现象。

（七）关于实施时间

自2007年9月1日开始施行。

作者：.来源：深圳市人民政府新闻办公室

第五篇：深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

（2008年4月2日 深劳社规〔2008〕11号）

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病如下：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

第三条 本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

第四条 参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件1）按以下程序办理确诊审核手续：

（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料（验原件，留复印件），再按以上程序办理。诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。

诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

第五条

参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的；

（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

（三）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件2）进行血液透析。

参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社会保险机构存档。

第六条 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇： 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险内超过市上在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

第七条 综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

第八条

参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费用按医疗保险进行审核报销，逐步实行记账。

第九条 综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按刷卡记账。

第十条 参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：

（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；

（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。

第十一条 定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险机构申请结算。

第十二条 参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十三条 在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。

第十四条 本办法自2008年4月1日起实行。

附件：1．深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单 2．深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

附件1 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

附件2 深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。