绍兴市职工医疗保险办法(试行)政策

第一篇：绍兴市职工医疗保险办法(试行)政策

绍兴市人民政府关于印发绍兴市城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知

绍政发〔2012〕43号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

现将《绍兴市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。二○一二年六月二十七日绍兴市城乡居民基本医疗保险办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第三条 居民医保应遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、合理分担”的原则。

第四条 居民医保实行市级统筹、属地管理，实施调剂金制度。绍兴市区、各县（市）分别作为居民医保参保地，负责当地城乡居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）的筹集、使用和管理。根据上级规定、经济社会发展和居民医保运行情况，可对居民医保的筹资标准和医疗保险待遇进行调整。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出，报市人民政府同意后实施。

各县（市）根据总体框架，结合本地实际和当地居民医保运行情况，确定当地居民医保的筹资标准和医疗保险待遇。

第五条 本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可依据本办法参加居民医保：

（一）已参加本市职工基本医疗保险的；

（二）已参加异地基本医疗保障的。

本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（儿童）也可依据本办法参加居民医保。

第六条 城乡居民包括成年人和未成年人（学生）。

（一）成年人是指：本市户籍且未参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的18周岁及以上人员（不含在校生）。

（二）未成年人（学生）是指：本市学校、幼儿园在册的学生（儿童），本市户籍未满18周岁且未入本市学校、幼儿园就读的人员。

第七条 各县（市）政府全面负责当地的居民医保工作，贯彻执行国家有关居民医保法律、法规和政策，制定居民医保配套政策，督促有关部门做好当地居民医保基金的筹集、管理、运行和当地居民医保的“一卡通”工作。

第八条 市和各县（市）人力社保行政部门负责居民医保工作，其下属的社会保险经办机构具体承办所辖地居民医保有关工作。

发改、财政（地税）、卫生、食品药品监管、审计、教育、民政、残联、公安等部门按照各自职责协同做好本办法的实施工作。

第九条 居民医保的医疗保险年度为自然年度，即当年的1月1日起至12月31日止。

第二章 基金的筹集管理

第十条 居民医保筹资标准每人每年不低于500元，财政补贴标准每人每年不低于250元。各地可根据当地实际制定相应的筹资标准。

第十一条 持有《绍兴市最低生活保障社会救济证》或《绍兴市困难家庭救助证》家庭中的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象，其个人缴费部分由财政按规定全额补助。

第十二条 居民医保费按年收缴。参保人员在规定时间内足额缴费后，按本办法规定享受医疗保险待遇。参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从缴费当月起的三个月后享受。

参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，参加居民医保且全额缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。

第十三条 新生儿需参加出生当年度居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在乡镇（街道）办理参保手续，其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从出生之日起享受。

第十四条 居民医保基金当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由财政补贴。

第十五条 各县（市）可根据当地实际，规定居民医保参保人员的具体缴费时间和方式。

第三章 医疗保险待遇

第十六条 参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的按本办法规定支付。

居民医保的家庭病床、特殊病种的诊断标准和治疗范围、定点医疗机构和市外特约医院管理等均按照职工基本医疗保险有关规定执行。

第十七条 参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构 800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇（街道）社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站（以下简称基层医疗卫生机构）400元。

（一）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准；

（二）参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）后方可由居民医保基金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整；

（三）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计；

（四）不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围；

（五）特殊病种门诊的起付标准为400元。

第十八条 一个医保年度内，参保人员在基层医疗卫生机构普通门诊医疗发生的政策范围内费用，居民医保基金报销不低于25%。

有条件的县（市），居民医保的普通门诊待遇可扩大至当地其他医疗机构。

普通门诊医疗费用，在就医时即时刷卡报销。

各县（市）可根据当地实际，规定参保人员在一个医保年度内普通门诊医疗累计净报销限额。

第十九条 一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院医疗的，居民医保基金报销不低于70%，其中在基层医疗卫生机构住院医疗的，居民医保基金报销不低于75%。特殊病种门诊的报销比例与相应医疗机构住院的报销比例相同。

第二十条 一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，累计最高支付限额应达到当地上年度城镇居民人均可支配收入的6倍以上。

第二十一条 参保人员需转市外医疗机构住院治疗的，应由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意，也可经当地社会保险经办机构同意，每次转市外医疗机构就医只限一家医院。

参保人员经同意转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理10—15%、非特约医院自理20—30%后，再按规定结算。

第二十二条 各县（市）可根据当地实际，实施城乡居民大病医疗保险和学生（儿童）意外伤害保险。所需费用可另行筹集，也可从居民医保基金中列支。

第二十三条 下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第四章 监督管理

第二十四条 各级人力社保行政部门会同有关部门应积极推进居民医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

第二十五条 居民医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。

第二十六条 根据城乡居民医保的具体实施情况，建立调剂金制度，具体办法另行制定。

第二十七条 对居民医保工作成绩显著的定点医疗机构及其工作人员以及举报投诉居民医保违规行为者,以适当方式给予表彰和奖励。

第二十八条 实施居民医保政策中，违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，由有关行政部门依法予以处罚。

第二十九条 各级人力社保行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章 附 则

第三十条 本办法所称自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费，空调费，中药煎药费等。

自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分，床位费超过规定标准以上部分，材料费中超过最高限额部分，转外就医按比例个人承担部分等。

自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。

第三十一条 本办法由绍兴市人力社保行政部门负责解释。第三十二条 各县（市）可根据本办法规定制定实施意见。

第三十三条 本办法自2013年1月1日起施行。《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市区城镇居民医疗保障试行办法的通知》（绍政办发〔2007〕10号）、《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市区未成年人医疗保障试行办法的通知》（绍政办发〔2007〕11号）、《绍兴市人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（绍政发〔2010〕60号）同时作废。其他我市原新型农村合作医疗、城镇居民和未成年人医保政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第二篇：绍兴市职工基本医疗保险办法(试行)

绍兴市人民政府关于

印发绍兴市职工基本医疗保险办法（试行）的通知

绍政发〔2012〕44号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

现将《绍兴市职工基本医疗保险办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

绍兴市人民政府

二○一二年六月二十七日

绍兴市职工基本医疗保险办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提高职工医疗保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于绍兴市范围内的下列单位和个人：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）和退休（退职）人员；

（二）参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下

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统称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员；

（四）其他按规定参保的人员。

第三条 职工医保应遵循“依法参保、全面覆盖、合理筹资、保障基本”的原则。

第四条 职工医保实行市级统筹、属地管理，实施调剂金制度。绍兴市区、各县（市）分别作为职工医保参保地，负责当地职工基本医疗保险基金（以下简称职工医保基金）的筹集、使用和管理。

根据上级规定、经济社会发展和职工医保运行情况，可对职工医保的筹资标准和医疗保险待遇进行调整。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出，报市人民政府同意后实施。

各县（市）根据总体框架，结合本地实际和当地职工医保运行情况，确定当地职工医保的筹资标准和医疗保险待遇。

第五条 职工医保的医疗保险为自然，即当年的1月1日起至12月31日止。

第二章 管理机构和职责

第六条 市人力社保行政部门负责全市职工医保工作。指导和督促各县（市）人力社保部门开展职工医保工作；指导社会保险经办机构执行职工医保制度；会同财政、审计等部门对职工医保基金的收支、运行情况进行监督管理；会同财政、卫生、食品药品监管等部门制定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两定单位）管理考核制度，并对两定单位和市外特约医院职工医保服务和管理情况进行监督和考核；负责职工医保“一卡通”工作。

第七条 市发改部门负责医疗体制改革中涉及职工医保的相关工作，负责两定单位药品、医疗项目价格管理。市财政部门负责建立相应的财政保障机制，会同市人力社保部门做好职工医保基金管理工作，—2—

确保基金保值、增值。市地税部门负责医疗保险费的征缴。市卫生和食品药品监管部门负责对两定单位的医药服务和质量的监督管理，规范医药服务行为，提高医药服务质量。市审计部门对职工医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。市民政、残联、公安等部门按照各自职责，配合做好职工医保实施工作。

第八条 市社会保险经办机构具体承办绍兴市区职工医保的日常经办工作，指导、督促各县（市）社会保险经办机构以及越城区、绍兴高新技术开发区、袍江经济技术开发区、镜湖新区、滨海新城社保机构做好职工医保经办工作。负责绍兴市区职工医保的登记申报、待遇审核、支付结算和稽查稽核等工作；负责全市职工医保基金预算草案的编制、决算报告的上报和职工医保基金财务分析；与绍兴市区两定单位及市外特约医院签署管理服务协议，规范医疗服务行为；负责绍兴市区社会保障卡的管理及“一卡通”实施工作；承担职工医保其他配套服务工作。

第九条 越城区政府和绍兴高新技术开发区、袍江经济技术开发区、镜湖新区、滨海新城管委会做好本辖区内职工医保工作，具体负责职工医保政策宣传、参保登记、资金筹集及其他组织管理工作。

第十条 乡镇政府（街道办事处）做好本辖区内职工医保的政策宣传和相关业务经办工作；协助做好社会保障卡的发放工作；完成上级政府和部门下达的其他医保工作任务。

第十一条 各县（市）政府全面负责当地的职工医保工作，贯彻执行有关职工医保的法律、法规和政策，制定职工医保配套政策，督促有关部门做好当地职工医保基金的筹集、管理、运行和职工医保的“一卡通”等工作。

第三章 医疗保险费的征缴和管理

第十二条 医疗保险费由职工医保基金和大病医疗保险金组成。职

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工医保基金包括统筹金和个人账户金。

第十三条 医疗保险费由用人单位和参保人员按以下规定缴纳：

（一）职工医保基金的缴纳：机关、事业和省部属单位，单位缴费不低于工资总额的8%，在职职工个人缴费不低于本人上月平均工资（以下简称缴费工资）的2%；其他用人单位缴费不低于工资总额的5.5%，在职职工个人缴费不低于本人缴费工资的1%；灵活就业人员缴费不低于全省在岗职工月平均工资（以下简称省职平工资）的5.5%。用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴；高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。其中，绍兴市区机关、事业和省部属单位，单位按工资总额的8%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳；其他用人单位按工资总额的6.5%缴纳，在职职工按本人缴费工资的1%缴纳；灵活就业人员按省职平工资的6.5%缴纳。省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上省职平工资，6至12月份为上省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资；

（二）大病医疗保险金的缴纳：参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按不高于省职平工资的0.5%缴纳。其中，绍兴市区按规定缴纳大病医疗保险金的人员，其单位按每人每月5元标准缴纳。单位已不存在的退休人员，由托管单位缴纳或个人缴纳，个人缴纳的，由社保经办机构按月在其养老金中代扣代缴；灵活就业人员由个人缴纳。

第十四条 参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。

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第十五条 参保人员首次参保或中断后续保的，可设待遇等待期，待遇等待期间发生的医疗费用，医疗保险费不予支付，待遇等待期结束后方可按规定享受医疗保险待遇。参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的，参保当月可享受医疗保险待遇。

绍兴市区用人单位在职职工当月参保、次月享受医疗保险待遇；灵活就业人员首次参保或中断3个月后续保的，须参保满3个月并按规定足额缴纳医疗保险费后方可享受医疗保险待遇；中断3个月内续保的，须按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费，医疗保险待遇从续保次月起享受。

第十六条 医疗保险费由各级地方税务部门负责征收，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得减免，用人单位缴纳的医疗保险费按规定列支。

第十七条 职工医保基金、大病医疗保险金按照社会保险基金计息办法计息。

第十八条 达到法定退休年龄时，职工基本养老保险延缴人员可按灵活就业人员标准按月缴纳职工医保费，按规定享受相应的职工医保待遇。

第十九条 法定劳动年龄段内参加居民医保的人员，如参加职工医保的，在按国家规定办理退休时，按规定补足费用后，其参加居民医保的年限可视作职工医保缴费年限。具体补缴标准按补缴时职工医保规定的灵活就业人员年缴费标准与居民医保规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。

第四章 统筹金和个人账户金

第二十条 参保人员普通门诊、特殊病种门诊和住院时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基

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本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹金按本办法规定支付。

第二十一条 参保人员的个人账户金按下列规定建立：用人单位在职职工的个人账户金不低于本人缴费工资的2%；灵活就业人员不低于省职平工资的2%；退休人员不低于省职平工资的3%。

绍兴市区机关、事业和省部属单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的4%；其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%；灵活就业人员为省职平工资的2%。在职职工和灵活就业人员每月的个人账户金不足60元的，补足到60元。退休人员的个人账户金为省职平工资的5%，省职平工资的参照标准按本办法第十三条第（一）项规定执行。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。

第二十二条 个人账户金的管理：

（一）个人账户金分为当年个人账户金和历年结余账户金；

（二）个人账户的本金和利息为个人所有，可以按规定结转下使用、转移、依法继承或退还本人。

第二十三条 个人账户金的使用：

（一）个人账户金用于支付参保人员在两定单位就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用；

（二）历年结余账户金可支付符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内按规定由个人自理的医疗费用；

（三）历年结余账户金可支付《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围外临床必须、合理的医疗费用和除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用等，具体由市人力社保行政部门另行制定。

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第五章 基本医疗待遇

第二十四条 参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇（街道）社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站（以下简称基层医疗卫生机构）400元。

（一）同一医保内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准；

（二）参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准；

（三）设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨，每半年计算一次起付线；

（四）急诊留院观察发生的费用纳入普通门诊。不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围；

（五）参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算；

（六）参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算；

（七）特殊病种门诊的起付标准为400元。特殊病种的诊断标准和治疗范围由市人力社保行政部门另行制定。

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第二十五条 一个医保内，住院和特殊病种门诊累计最高支付限额应达到上全市在岗职工平均工资的6倍以上。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出，报市政府同意后定期公布。

第二十六条 一个医保内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，在职职工（含灵活就业人员，下同）报销不低于50%，退休人员报销不低于60%；在基层医疗卫生机构普通门诊医疗的，报销比例可适当提高。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额不低于4000元。

一个医保内，绍兴市区参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准400元以上、最高支付限额5000元以下部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销70%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销60%，退休人员报销70%。

第二十七条 一个医保内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在职职工报销不低于80%，退休人员不低于85%；5万元至10万元，在职职工报销不低于85%，退休人员不低于90%；10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销不低于90%，退休人员不低于95%。参保人员在基层医疗卫生机构住院治疗的，报销比例可适当提高。

一个医保内，绍兴市区参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%，在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%；5万元至10万元，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%，在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。

第六章 其他医疗待遇

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第二十八条 大病医疗保险。参加大病医疗保险的人员，在一个医保内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销不低于85%，上不封顶。

绍兴市区参加大病医疗保险的人员，在一个医保内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销90%；一个医保内，住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。

各县（市）可对医疗费个人负担较重的参加大病医疗保险的人员，进行医疗费困难补助，医疗费困难补助资金在大病医疗保险金中支付。

第二十九条 企业补充医疗保险。企业在参加职工医保的基础上，可以建立职工补充医疗保险。主要用于补充参保人员个人账户金、补助个人医疗费负担过重等情况。企业补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。

第七章 医疗服务管理

第三十条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经食品药品监管部门批准并持有《药品经营许可证》和工商营业执照的零售药店，均可按规定申请定点资格。

第三十一条 参保人员需转市外医疗机构住院治疗的，本人应提出申请，由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意，也可经当地社会保险经办机构同意，每次转市外医疗机构就医只限一家医院。

常驻外地（三个月以上）和异地居住（安臵）的本市参保人员凭

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相关证明材料经当地社会保险经办机构同意后，可在居住地定点医疗机构中选择三家作为就医医院。

参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应按规定持相关材料到当地社会保险经办机构办理相关手续，办理后特殊病种人员可选择一至两家市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。需转市外定点医疗机构医疗的，须经当地社会保险经办机构同意，且只能选择一家医疗机构。

第三十二条 参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的，由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》，经该医疗机构同意，报当地社会保险经办机构。家庭病床医疗费用按住院医疗费用相同办法支付。

第三十三条 定点医疗机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量，肝炎、结核病和高血压、精神病、糖尿病、恶性肿瘤等特殊病种范围内疾病的药品不超过一个月量，住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行，不包含医疗服务项目。

第三十四条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第八章 监督管理

第三十五条 各级人力社保行政部门会同有关部门应积极推进职工医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医

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疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

第三十六条 职工医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。

第三十七条 职工医保调剂金制度按《绍兴市人民政府办公室关于基本医疗保险调剂金管理的实施意见》（绍政办发〔2009〕192号）规定执行。

第三十八条 对职工医保工作成绩显著的两定单位及其工作人员以及举报投诉职工医保违规行为者,以适当方式给予表彰和奖励。

第三十九条 实施职工医保政策中，违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，由相关行政部门依法予以处罚。

第四十条 各级人力社保行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第四十一条 本办法所称自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费，空调费，中药煎药费等。

自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分，床位费超过规定标准以上部分，材料费中超过最高限额部分，转外就医按比例个人承担部分等。

自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。

首次参保是指未参加过职工医保的参保人员，第一次申请办理参保登记，建立医疗保险关系和个人账户。

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中断是指参保人员因中断工作或长期欠费等原因中断缴费。中断期间，保留医疗保险关系和个人账户，并不再产生新的应缴记录，核销已产生的应缴记录。

续保是指中断人员申请继续缴纳职工基本医疗保险费。

第四十二条 本办法由绍兴市人力社保行政部门负责解释。

第四十三条 各县（市）可根据本办法规定制定实施意见。

第四十四条 本办法自2013年1月1日起施行。原《绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法》（市政府令第79号）、《绍兴市人民政府关于完善绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法的意见》（绍政发〔2008〕36号）、《绍兴市人民政府关于进一步完善绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法的意见》（绍政发〔2009〕29号）同时废止。我市原有关职工医保政策与本办法不一致的，以本办法为准。

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第三篇：深圳市少年儿童医疗保险试行办法

深圳市少年儿童医疗保险试行办法

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（草案，以下简称《办法》），已于6月14日经市政府常务会议通过。意味着我市少儿医保制度的正式建立，标志着解决我市少年儿童医疗保障问题有了制度保障。建立少儿医保制度是今年初两会《政府工作报告》中做出郑重承诺的民生十大实事之一。市委市政府高度重视并积极督办，由市劳动和社会保障局牵头，在市卫生局、市教育局、市财政局等部门的积极参与下，经过深入的调研论证，广泛征求各职能部门和社会各界意见，期间几易其稿，使《办法》更符合我市实际，与我市经济发展水平相匹配，切实解决少年儿童的医疗保障问题。

《办法》的出台的重要意义在于：

一、市委市政府高度重视和大力推进少儿医保制度的建立，充分体现了对我市少年儿童健康成长的关爱之情。

二、《办法》中规定的待遇水平在全国建立少儿医保的城市中相对最高，且侧重了对重病、大病少儿的保障，使少儿医保真正具有了实质保障意义。

三、政府加大了财政补贴力度，最终确定由财政补贴总费用150元的一半，即每年每人补贴75元，这在全国是最高的。余下75元由少儿家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到较好的医疗保障。

四、《办法》不设户籍门槛，将广大劳务工子女纳入参保范围，体现了市委市政府和全社会对劳务工的关爱，有利于社会公平和社会和谐。

五、少儿医保制度的建立标志着我市在全国率先实现了“全民医保”。我市一直在积极探索建立具有深圳特色的全民医保模式，特点是多层次、广覆盖、待遇好。覆盖到全体市民的综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险和少儿医疗保险，今年底，进入医保体系的人数有望达到750万人。

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》的背景资料和主要内容

一、关于建立少儿医疗保险的必要性

（一）社会各界要求建立少儿医疗保险的呼声很高

我市目前建立了城镇职工医疗保险和劳务工医疗保险制度，而少年儿童还没有医疗保障。为切实解决患大病少儿家庭的经济困难，防止因病致贫，少年儿童的医疗保障制度亟需建立。多年来，广大市民要求建立对少年儿童提供医疗保障的呼声越来越高。新闻媒体、人大代表对此也非常关注，吴江影等11名人大代表在2004年人代会上，联名提出了《关于建立深圳市少儿医保基金》的议案。深圳劳动保障部门经过历时五年的调研工作，现出台少儿医疗保险办法时机已成熟。

（二）北京、上海、苏州、珠海等多座大中城市已建立少儿医疗保障制度

目前全国已有多座城市建立了少儿医疗保障制度。主要有两种模式，一种是北京、上海市为代表的以红十字会作为经办机构的模式；另一种是苏州市为代表的以社会保险机构作为经办机构的模式。省内的珠海、东莞市，也建立了少儿住院保险制度。深圳作为全国改革开放的窗口，在这方面已显落后，有必要尽快建立少儿医疗保险制度。

二、关于《办法》的主要内容

（一）覆盖范围

全市中小学托幼机构的在册学生（包括深户籍和非深户籍学生）以及未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的户籍少年儿童，且符合计划生育政策的，均应当参加少儿医疗保险。同时，为防止挂名参保等问题，并严格执行《深圳市关于加强和完善人口管理工作的若干意见及五个配套文件的通知》，规定我市中小学和托幼机构在册的非本市户籍的少年儿童，其父母任一方参加本市社会保险一年以上的才可参保。

据了解，全市中小学托幼机构的在册学生以及未入学入园的未满18周岁的户籍少年儿童约为101万。具体分布情况为：幼儿园、小学、中学人数为954458，其中，深圳户籍人员幼儿园、小学、中学在册人数为352542,非深圳户籍子女幼儿园、小学、中学在册人数为601916（占全市幼儿园、小学、中学在册人数的63.1%）（数据来源：市教育局计财审计处，截止2005年12月），预计符合参保条件的非本市户籍学生参保人数约30万。此外，深圳户籍0-3岁的婴幼儿人数为58271人（数据来源：市统计局，截止2004年12月）。合计全市参保人数约70万。

（二）采取政府积极引导、强力推行，社保机构经办的模式。

国家劳动保障部鼓励有条件的城市出台少儿医疗保险办法，国家也正在加紧制定少儿医疗保险的试点办法。而且，全国已经有苏州、镇江、珠海等多座城市出台了少儿医疗保险制度，都建立基金并放在社会医疗保险的框架内进行。因此，我市出台由政府积极引导、强力推行，实行强制性参保，社保机构经办，并建立基金的少儿医疗保险模式是符合国家政策的。

（三）待遇

少儿医疗保险基金设定的支付范围包括住院和大病门诊发生的基本医疗费用，不包括一般门诊费用和超基本医疗的医疗费用。为避免轻病住院，少儿医疗保险设立住院起付标准，按照引导分散就医的原则，按定点医疗单位的等级不同，起付标准分别为300-600元。少儿医疗保险还设立最高支付限额20万元，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩。大幅度提高了医疗费用支付比例，规定参保人每次住院的起付线以上、最高支付限额以内的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的最高支付限额以内的基本医疗费用，少儿医疗保险基金按以下标准支付：基本医疗费用在5000元以内的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。举例说明（均以在少儿医保支付范围内举例）少儿住院发生费用5000元可报销3760元，发生费用3万元可报销25980元，发生费用20万元可报销178980元。

根据调研结果发现，住院特别是大病住院，是因病致贫的主要原因。各地实行的少儿医疗保障办法都没有规定门诊待遇，因此，少儿医疗保险基金不支付一般门诊待遇。对于少儿的一般门诊费用问题，我们将改革城镇职工社会医疗保险办法，对少儿的一般门诊费用实行家庭共济，与其父母的医疗保险个人账户混和使用。

（四）缴费

缴费标准暂定为150元/年/人。实行财政和少儿家庭双方共同负担的原则，财政每人每年补助75元，少儿家庭75元，意味着少儿家庭只要每月支付6.25元，在不影响家庭经济状况的基础上就能使孩子得到医疗保障。对于低保困难家庭，参照低保人员参加社会保险的办法，由市民政局统一办理参保手续，费用由福利彩票基金支付。

（五）经办机构和管理

由社保机构征收少儿医疗保险费，每年9月份统一由市社会保险机构对各学校、托幼机构进行收费，学校积极协助配合。

本市户籍所有未入学、入园的少年儿童，由其父母或法定监护人每年9月份持居民户口簿到市社会保险机构办理参保和缴费手续。

（六）享受待遇和停止享受的时间

参保人每年缴费一次，每年9月份统一缴费。参保人在每年9月份以外的时间办理参保的，设置3个月的等待期，即申请办理参保之月起的第4个月才能缴费参保，并于缴费当月开始享受医疗保险待遇。通过设置3个月的等待期，防止有病才参保，没病就不参保的现象。

（七）关于实施时间

自2007年9月1日开始施行。

作者：.来源：深圳市人民政府新闻办公室

第四篇：忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

关于印发《忻州市城镇居民 基本医疗保险试行办法》的通知

忻政发〔2008〕69号

各县、市、区人民政府，市直各有关单位：

《忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第二十八次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO八年七月十八日

忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为了进一步健全医疗保障体系，充分发挥医疗保险制度的互助共济功能，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发[2007]37号）的有关规定，结合本市实际，制定本试行办法（以下简称《试行办法》）。

第二条 从2008年起，利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费与政府补助相结合，重点保障住院和门诊慢性病规定病种的医疗费用支出。遵循“低水平、广覆盖”、“权利与义务相对应”、“以收定支、收支平衡”的原则。

第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一管理，县（市、区）代办。

第二章 组织领导和工作机构

第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。各级宣传、发改委、劳动保障、编办、教育、公安、民政、财政、卫生、药监、物价、统计、残联等部门应当依照各自职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的宣传发动，基金管理,基金稽核，宏观调控;信息系统和数据资源中心的建设、维护及《城镇居民基本医疗保险证》制发等工作。同时经办忻府区区域内的市及市以上各类用人单位职工的直系亲属和市直各类学校（幼儿园）在校学生的城镇居民身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内的城镇居民宣传动员、身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。市、县（市、区）教育行政主管部门负责在校学生参加城镇居民医疗保险的组织协调、宣传动员等工作，学生所在的学校（幼儿园）负责本校（园）学生的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。忻府区区域内的市及市以上用人单位负责其职工直系亲属的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）的，各用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）要设专人代办业务。

第三章 参保范围和对象

第八条 具有本市城镇户口的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民等，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时，须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；城镇低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民须提供《低保证》和各县（市、区）低保办出具的证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人员、未成年的重度残疾人员须提供《残疾证》和各县（市、区）残联出具的证明材料。

已参加城镇居民基本医疗保险的人员，办理下一参保登记时，仍须提供有关证件。

第四章 缴费标准和办法

第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：个人缴纳100元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助10元。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人、丧失劳动能力的重度残疾人和成年低保人员每人每年200元，其中：个人不缴费，中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省级财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政各补助40元。

（四）未成年的重度残疾人和低保人员每人每年100元，其中：个人不缴费，中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省级财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市、区）财政各补助15元。

（五）有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予适当补助。

第十一条 低收入家庭60周岁以上老年人、低保对象由民政部门认定。重度残疾人由残联认定。

第十二条 城镇居民基本医疗保险为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的第四季度按缴费标准一次性集中缴纳次年的医疗保险费，于次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；在下一按规定连续缴费的，可从次年的1月1日起连续享受待遇。

2008年参保登记缴费时间为7月至9月，应集中缴纳半年的基本医疗保险费，从7月1日至12月31日享受医疗保险待遇。在2008年10月1日至12月31日期间参保的，从参保缴费的次月起享受医疗保险待遇。城镇居民在2009年1月1日以后参保的，或超过规定集中缴费时间3个月后续保的，从参保缴费的当月起满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第十三条 城镇居民参加基本医疗保险，只建立统筹基金，暂不建立个人账户。

第五章 基本医疗保险待遇

第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），因病发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额，并按规定比例支付。

起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金不予支付。最高支付限额以上的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险等方式解决。

第十五条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级及以下医院（含社区卫生服务中心）200元。

一个保险内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准费用由个人负担，第三次及以上住院不设起付标准。

起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级及以下医疗机构划分，统筹基金分别按55%、60%、65%的比例支付。转市外就医、外出期间急诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

一个保险内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市劳动保障部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。也可由市医疗保险经办机构委托县（市、区）医疗保险经办机构与相应的定点医疗机构签订协议。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构。

第十七条 参保人员住院治疗，须持入院证、《城镇居民基本医疗保险证》等相关材料，到参保的医疗保险经办机构办理备案手续。急诊病人可就近到医疗机构救治，三日内到医疗保险经办机构办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。

因病情需要，在本市范围内转院的，须经治疗医院提出转院理由、病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，到参保的医疗保险经办机构办理转院审批备案手续。

因病情需要，确须转往市外医院治疗的，须经参保地行政区域内最高等级定点医疗机构提出转院理由，提供病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，并填写《城镇居民基本医疗保险转院审批表》，到医疗保险经办机构办理转院审批手续后方可转院。转往外地治疗的参保人员，可选择太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非营利性的三级甲等医疗机构。

参保患者病愈出院，确需带药的，定点医疗机构要严格控制，原则上急性病不得超过一周量，慢性病不得超过三周量。

参保人员住院逐步实行社区首诊制，可先在有条件的社区卫生服务机构试行。

第十八条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的规定适当扩大未成年人的用药和诊疗项目范围。

第十九条 参保人员患有《忻州市城镇职工慢性病门诊医疗费管理暂行规定》中所列病种的，参加城镇居民医疗保险一年以上，可按照有关规定申请办理城镇居民医疗保险慢性病审批手续。属恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期等四种门诊慢性病和儿童先天性疾病（具体标准另定）的统筹基金年最高支付限额为3万元；其余规定病种统筹基金支付限额为每年1000元。参保人员患多个病种的，每增加一个病种，统筹基金支付限额可增加150元，最多可增加两个病种。

一个保险内，参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按上述标准分别计算，但统筹基金的累计支付限额不超过3万元。

门诊慢性病医疗费用原则上一个保险审批一次、结算一次。第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上的部分，由统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

第二十一条 长期在市外异地定居（一年以上）的参保人员，可在居住地选择一所社区卫生服务中心（或一级医院）和两所二级以上（含二级）的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，并经参保地的医疗保险经办机构审核备案；在选定的定点医疗机构就诊时，须向参保地的医疗保险经办机构办理住院备案手续；因病情需要，确须转外地医院治疗的，须经本人选定的最高等级的定点医疗机构出具转院证明，须经参保地医疗保险经办机构批准备案。

第二十二条 参保人员转市外就医或异地定居期间发生的医疗费用，应持《城镇居民基本医疗保险证》、住院医疗费用清单、病历复制件和住院票据（急诊住院的须持急诊挂号手续）等相关资料，到医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。

第二十三条 参保人员与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。参保人员就医时发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由统筹基金支付的部分，次月由城镇居民基本医疗保险经办机构按有关规定支付。

第六章 基金管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，独立核算，专款专用。基金征缴采用财政部门的专用票据。城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征利息税。中央、省、市三级财政补助资金全额纳入市财政专户，建立市级统筹基金，市医疗保险经办机构根据各县（市、区）实际支出情况拨付。各县（市、区）财政补助资金和医疗保险经办机构征收的城镇居民基本医疗保险费纳入本级财政专户，用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。

第二十五条 市劳动和社会保障局可根据全市城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政的负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。

第二十六条 市、县（市、区）财政要保证开展城镇居民基本医疗保险工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设、维护、数据业务使用等费用。

市财政要按实际参保人数每人每年3元标准安排市医疗保险经办机构工作专项经费；各县（市、区）财政要按实际参保人数每人每年2元标准安排本县（市、区）医疗保险经办机构工作专项经费。

第七章 相关责任

第二十七条 定点医疗机构违反《城镇居民基本医疗保险定点医疗服务协议》发生的医疗费用，统筹基金不予支付。情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其定点医疗机构的资格，并移交相关部门处理。

第二十八条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）在本市非定点医疗机构就医的（急诊病人除外）；

（二）未经批准转外地医疗机构就医的；

（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

（四）私自涂改处方或自行开处方索取的；

（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；

（七）按照国家和省规定应当由个人支付的。

第八章 附 则

第二十九条 建立市、县统一的城镇居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心，数据资源中心设在市医保中心。

第三十条 将城镇居民基本医疗保险列入《忻州市社会保险基金征缴与奖励经费挂钩的考核办法》范围进行考核和奖励。

第三十一条 本《试行办法》未及事项参照忻州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第三十二条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省有关规定执行。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金不敷使用时，由市财政垫付。

第三十四条 本《试行办法》由市劳动和社会保障局负责解释。第三十五条 本《试行办法》从2008年7月1日起施行。

第五篇：长沙市城镇职工基本医疗保险试行办法

长沙市城镇职工基本医疗保险试行办法

长政发〔2000〕3号

目录

第一章 总则

第二章 组织机构与职责第三章 基本医疗保险费缴纳

第四章 医疗保险统筹基金和个人帐户第五章 基本医疗保险待遇第六章 医疗服务管理第七章 法律责任第八章

附则

第一章 总则

第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗

需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的企业(国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻长单位(以下统称用人单位)及其职工和退休人员(以下统称参保人员)。

第三条 城镇职工基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。用人单位及其职工必须依法参加基本医疗保险，共同缴纳基本医疗保险费。在履行法定义务的前提下，参保人员依照本办法享受基本医疗保险待遇的权利受法律保护。

第四条 任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。

第二章 组织机构与职责

第五条 城镇职工基本医疗保险工作，由市、区、县(市)劳动保

障行政部门管理。市、区、县(市)劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营。市医疗保险经办机构负责市属以上用人单位(含地处县域内的市属以上用人单位)和市以上有关部门登记注册的用人单位的基本医疗保险工作。

区医疗保险经办机构负责区属用人单位(含区有关部门登记注册的用人单位)的基本医疗保险工作。

县(市)医疗保险经办机构负责县(市)属用人单位(含县有关部门登记注册的用人单位)的基本医疗保险工作。

第六条 劳动保障行政部门管理基本医疗保险工作的主要职责：

(一)编制城镇职工基本医疗保险的发展规划；

(二)贯彻城镇职工基本医疗保险的法律、法规和规章，制定有关配套办法；

(三)会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督；

(四)对执行城镇职工基本医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督、检查；

(五)根据定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法，对医疗机构和零售药店进行定点资格审查和年审；

(六)会同卫生、药品监督、物价等部门监督、检查和考核定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第七条 医疗保险经办机构的主要职责：

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；

(二)编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；

(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

(四)配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查；

(五)负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作；(六)审查用人单位参加基本医疗保险情况。

第八条市、区、县(市)设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。

第九条 医疗保险经办机构及其人员编制由同级机构编制部门根据有关规定审批核定。

医疗保险经办机构所需的人员经费、办公经费等由同级财政在预算中全额安排。

第十条 医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托有权检查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规和规章的情况。

第十一条 卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门应当配

合做好城镇职工基本医疗保险工作。

第三章 基本医疗保险费缴纳

第十二条 用人单位按上本单位职工工资总额的6%缴纳

基本医疗保险费，职工个人接上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

随着经济的发展和基本医疗费用的需要，用人单位和职工个人缴费率经上一级人民政府批准，可作相应调整。

第十三条 职工个人上工资收入超过上全市职工平均

工资300%以上部分不作缴费基数；低于60%的，按60%为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴纳和个人缴纳部分)，由再就业服务中心按上全市职工平均工资的60%为基数代为缴纳。

新成立的用人单位及其职工当年按上全市职工平均工资为基数缴纳。

第十四条 基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应当在每月10日前向医疗保险经办机构办理申报和缴费手续。第十五条 用人单位和职工个人应当以货币形式全额缴

纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托用人单位开户银行代扣，也可直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。基本医疗保险费不得减免。

第十六条 用人单位与职工建立、解除劳动关系或用人单位发

生分立、兼(合)并、歇业、破产、注销的，应当在上述情况发生后30日内向医疗保险经办机构申报办理有关手续。

第十七条 用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支：

(一)国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；

(二)非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支；

(三)企业在职工福利费中列支。

第十九条 用人单位应当每年向本单位参保人员公布本单位全

年基本医疗保险费缴纳情况，接受参保人员监督。

医疗保险经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险费征收和使用情况，接受社会监督。

第二十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。

第四章 医疗保险统筹基金和个人帐户第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户

构成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。第二十二条 医疗保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险

个人帐户，并实行IC卡管理。个人帐户由以下三部分组成：(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费；

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段划入的部分：45周岁以下(含本数，下同)的按本人缴费工资基数的0．7%划入；45周岁以上到退休前的按本人缴费工资基数的1．2%划入；退休人员按用人单位上职工平均工资的3．4%划入，但本人养老金高于用人单位上职工平均工资的，按本人上养老金的3．4%划入；

(三)个人帐户储存额的利息收入。

个人帐户划入比例，随用人单位和职工的缴费率变化而调整。第二十三条 个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和住院基本医疗费用中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金。第二十四条 职工工作异动时，在本级统筹范围内的，个人帐户储存额不转移；在本级统筹范围以外的，个人帐户储存额随同转移。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人

帐户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的基本医疗费用。

第二十六条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入基本医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

基本医疗保险基金不计征税、费，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第二十八条 基本医疗保险建立统筹基金超支预警报告制度，统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构应立即向政府报告，必要时适当调整政策。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十九条 基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日

为一个结算。

第三十条 参保人员从用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇，当月未缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇；重新缴费时，应先补足欠缴的基本医疗保险费，并按日缴纳千分之二的滞纳金，方能恢复参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三十一条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊(不含特殊病种门诊)基本医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。

第三十二条 基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上全市职工平均工资的10%，最高支付限额为上全市职工平均工资的4倍。具体数额由劳动保 障行政部门每年公布。

第三十三条 参保人员发生的住院基本医疗费用按以下办法支付：

(一)起付标准以下的由个人帐户支付或个人自负；

(二)起付标准以上，最高支付限额以下的由统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：3000元以下的个人负担20%；3000元以上，10000元以下的个人负担15%；10000元以上，最高支付限额以下的个人负担6%；退休人员按以上自负比例的65%负担。

(三)住部、省级医院的按(一)、(二)项个人自付额的130%计算；住街道(乡镇)医院的按(一)、(二)项个人自付额的80%计算。第三十四条 超过最高支付限额的医疗费用。通过大病医疗互助办法解决，具体办法依照省人民政府规定另行制定。

第三十五条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用，不列

入基本医疗保险基金支付范围：

(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；(二)交通、医疗事故；

(三)工伤、职业病的医疗和康复；(四)出国或赴港、澳、台地区期间；

(五)未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；

(六)超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；

(七)其它违法行为导致病、伤、残的。

第三十六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解

决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。第三十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家及省有关规定执行。

第三十八条 在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可

建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第六章 医疗服务管理

第三十九条 卫生、药品监督部门，要积极推进医药卫生体制

改革，建立医药分开核算、分别管理的制度。规范医疗服务行为，优化医疗卫生资源配置，促进城镇职工医疗保险制度的建立和完善。

第四十条基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，颁发由省统一印制的资格证书，建立定点医疗机构和定点零售药店资格年审制度。第四十一条 劳动保障行政部门会同卫生、药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

第四十二条 劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定特殊病种门诊管理办法及基本医疗保险费用结算办法。

第四十三条 参保人员驻外地工作、异地安置、因公出差或探

亲期间患病在外地就医；因病情确需转诊转院或急诊抢救的具体办法由劳动保障行政部门另行制定。第七章 法律责任

第四十四条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更

登记、注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。第四十五条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的，依照有关法律、行政法规的规定处罚。第四十六条 参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险金的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金，并可处1000元以下的罚款。

第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令改正、追回损失，对单位处以500元以上1000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以下的罚款；情节严重的，取消定点资格。

(一)将非参保对象的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

(二)将应由个人自付的医疗费列入基本医疗保险统筹基金支付的；

(三)不执行基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；(四)不按处方司药的；

(五)采用挂名住院、制作假病历或违规将参保人员住进超标病房的。

第四十八条 医疗保险经办机构违反本办法，克扣、无故中断参保人员基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。第四十九条 医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门责令追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第五十条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，由劳动

保障行政部门责令追回被挪用的基本医疗保险基金，有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。

第五十一条 当事人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复

议或者提起行政诉讼。逾期不申请复议，不起诉又不执行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。第八章 附则

第五十二条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其

从业人员的基本医疗保险，参照本办法执行。

第五十三条 参保人员发生的计划生育医疗费用，按国家和省

有关规定执行。

第五十四条 本办法自2000年4月1日起试行。