中华民族德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则[最终版]

第一篇：中华民族德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则[最终版]

德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则

第一章 总则

第一条 根据《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)和《德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法》(德宏州人民政府公告第23号)文件精神，制定本实施细则。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行政府主导、统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，建立统一的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理、州级统筹的原则;低标准、广覆盖的原则;个人自愿缴费参保，政府给予补助的原则;建立统筹基金、重点保障住院、门诊特殊疾病的原则;统筹基金以收定支，略有结余的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险从2008年5月起，争取用3年时间覆盖全州所有城镇居民。

第二章 参保范围

第五条 具有本州户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童以及其他非从业城镇居民，可以学校、家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条 城镇居民非从业人员中，有一定的生活补助收入，但低于养老金最低标准，且生活补助不属社保所发养老金范畴的，可以个人方式参加城镇居民基本医疗保险，并按普通居民缴费标准缴费。

第七条 基本失地或大部分失地的农民，可选择参加城镇居民基本医疗保险。

第八条 随同父母进城务工的未成年人、少年儿童可参加城镇居民基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险费，财政不予补助，应由个人全额缴纳。

第三章 参保登记

第九条 各县市医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)负责对城镇居民参保人员进行登记、资格审核、基础信息登记、信息变更、缴费核定、发放参保确认通知书;负责为参保人员办理和发放中华人民共和国社会保障卡。

第十条 参保人员可向所在乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)或向当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)应及时将参保人的信息、资料上报县市医疗保险经办机构。

第十一条 城镇居民参保登记时应持户口本、身份证等相关证件，并如实填写“云南省德宏州城镇居民基本医疗保险个人信息登记表”。

(一)下列人员应提供以下有效证件：

1、重度残疾人员应提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》;

2、低保家庭应提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》;

3、低收入家庭60周岁以上的老年人，应提供所在乡镇、社区出具的有效书面证明。

(二)不能提供上述有效证件的，在办理参保登记时只能按普通居民办理。

第十二条 对特殊人群参保，应当留存相关资料复印件，信息登记资料应单独管理，并由登记机构在辖区内进行身份公示和认定，接受监督。

第十三条 参保人员在同一统筹地区发生户籍转移时，应到户籍迁出地乡镇、街道(社区)办理参保变更手续后，由当地医疗保险经办机构出具参保证明，到迁入地办理续保手续。

第四章 费用征缴管理

第十四条 城镇居民基本医疗保险以自然年度为保险年度，参保人员应在每年的1月1日至3月31日期间一次性缴纳全年的基本医疗保险费。

第十五条 城镇居民基本医疗保险费，由参保人员或学校经办人员持参保确认通知书或缴费凭证，到指定银行缴纳。缴费统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行州级统筹、财政专户管理。各县市财政局、医疗保险经办机构，应按规定及时将征缴的医疗保险费划转到财政专户及上解到州级财政专户，实行收、支两条线管理。

第十七条 各县市医疗保险经办机构，应及时完成对乡镇、街道(社区)城镇居民参保登记信息、身份核定确认工作;编制本县市城镇居民参保情况及费用缴纳补助情况统计表，并在规定的时间内上报州医疗保险经办机构。

第十八条 州医疗保险经办机构应建立对县市医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据工作需要预拨部分周转金到各县市，以便于医疗费的及时结算。

第十九条 建立州级风险储备金，风险储备金全州统一调剂使用。

第二十条 医疗保险经办机构每年应向本级人民政府和相关部门报告城镇居民基本医疗保险基金的收、支情况，并向社会公布。

第五章 待遇支付

第二十一条 德宏州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支限额为每人每年1.6万元。统筹基金最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例支付部分，不含起付金及自费部分。

第二十二条 参保人员的医疗，按照城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准执行;按照城镇职工基本医疗保险管理，实行逐级转诊、转院制度或者双向转诊、转院制度。

第二十三条 参保人员被确诊为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮等四种特殊病的，经医疗保险经办机构审批后，其治疗门诊医疗费用可纳入统筹基金支付，支付比例为统筹基金支付60%，个人承担40%。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险住院床位费标准，以物价部门核定的床位费标准为依据;低于每床每天20元的按实际核定的床位费计算;高于每床每天20元的按20元计算。抢救危重病人的床位费，重病监护病人的床位费最高支付标准不超过每人每天30元。

第二十五条 参保人员住院期间使用城镇居民医疗保险用药范围中标有“乙类药品”的先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十六条 参保人员住院需使用“血液制品”(包括血液)时，应经主治医师提出申请、科室主任签字同意、医院领导审批、报医疗保险经办机构批准后，方可使用。(危重病人可先用药后申报)未经审批的不予支付。“血液制品”经批准使用后，费用先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十七条 参保人员住院期间发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》的“部份支付项目”费用，个人先支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十八条 参保人员住院期间特殊检查、特殊治疗及使用的特殊材料费个人自付比例低于城镇职工基本医疗保险规定支付比例的，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十九条 学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校的相关证明，可由医疗保险基金支付。

第六章 医疗服务管理

第三十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，定点医疗机构从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选择。并按照首诊医院从乡镇卫生院、社区医院或县级医院中选择，转诊医院从县市级医院和州级医院中选择。定点医疗

机构确定后医疗保险经办机构要对其实行协议管理，建立准入和退出机制，并向社会公布。

第三十一条 参保人员应根据自己的实际就近、就便选择1-2所综合医院，1所专科医院为首诊医院，选择1所综合医院为转诊医院。

第三十二条 参保人员原则上应在首诊定点医疗机构和本地就医，确因病情危重和医疗条件限制的，可按逐级转诊、转院的规定执行。转诊、转院首先应由负责治疗的主管医师提出、科室主任签字，经医院领导批准后，到州县市医疗保险经办机构办理审批手续方可转诊、转院。转诊、转院审批意见10天内有效。因病情危重来不及办理手续的，应在5个工作日内补办手续，否则不予以报销医疗费。

第三十三条 参保人员转诊、转院不能转往非医疗保险定点医疗机构。转出州外就医的，其医疗时间控制在3个月以内，特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属及亲友应持证明到医疗保险经办机构办理登记备案后方可延期。

第三十四条 异地居住和临时外出人员，因病需要住院时，应到就近的医疗保险定点医疗机构就医，同时应在3日内向所属医疗保险经办机构申报，不申报的不予以报销医疗费。医疗终结后，医疗费先由个人垫付，凭医疗费有效收据、出院证、医疗费用清单等到所属医疗保险经办机构审核报销。

第三十五条 参保人员住院时，应持社会保障卡和本人身份证办理住院手续，并交一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担的部份医疗费。医疗终结出院时，属参保人员自付和自费的医疗费，由定点医疗机构向参保人员结算;属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗费，由定点医疗机构向医疗保险经办机构结算。

第三十六条 参保人员就诊、就医时医疗保险定点医疗机构要认真核对居民身份证和社会保障卡，做到人、证、卡相一致。严格执行首诊负责制，准确记录病历。严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院、冒名顶替住院、弄虚作假等行为。

第三十七条 医疗保险定点医疗机构应认真学习执行和宣传城镇居民基本医疗保险的有关政策，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量和出院带药规定，在保证医疗的前提下，做到合理检查、合理治疗、合理收费。

第三十八条 医疗保险定点医疗机构在开展服务中，对需使用的自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先告知参保人员或家属，征得同意、认可后并签字。并提供医疗费用明细清单，以便了解费用开支情况。

第三十九条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构逐步实行总额包干、定额结算、按单病种结算，按服务项目结算等多种结算方式。

第七章 基金管理

第四十条 劳动保障、财政部门要严格按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督，确保基金的安全运行。

第四十一条 审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金的运行进行审计。

第四十二条 各级医疗保险经办机构，要严格执行社保基金的各项管理制度、加强财务管理、医疗管理和内控制度管理，严防各种欺诈医疗保险基金的行为。

第八章 法律责任

第四十三条 各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所的工作人员，应认真履行职责，接受监督。工作人员有下列行为的，参保人员可向有关部门投诉，情况严重的根据有关规定追究责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的;

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(三)玩忽职守、以权谋私的;

(四)违反有关规定的。

第四十四条 参保人员有下列行为的，由劳动保障部门取消参保资格，造成医疗保险基金损失的，追回损失。

(一)不具备参加德宏州城镇居民基本医疗保险条件的人员，通过虚假材料办理参保登记的。

(二)不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助金的。

(三)其他违反城镇居民基本医疗保险参保登记的。

第九章 附则

第四十五条 进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济从业人员及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。

第四十六条 采取多渠道筹资办法，将原政策性破产、关闭、解散等国有企业退休人员纳入城镇职工基本医疗保险。

第四十七条 本实施细则所称基本失地或大部分失地的农民是指现有人均耕地面积少于0.3亩的人。

城镇居民非从业人员中，有一定生活补助的人员是指原集体单位解散后领取生活费，但低于城镇养老保险金的人员。

重度残疾人员是指被相关机构评定为一级和二级肢体、智力、精神及视力残疾的人员。

低收入家庭60周岁以上的老年人是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上的老年人。

第四十八条 本实施细则由州劳动和社会保障局负责解释。

第四十九条

本实施细则从发布之日起施行。

第二篇：忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

关于印发《忻州市城镇居民 基本医疗保险试行办法》的通知

忻政发〔2008〕69号

各县、市、区人民政府，市直各有关单位：

《忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第二十八次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO八年七月十八日

忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为了进一步健全医疗保障体系，充分发挥医疗保险制度的互助共济功能，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发[2007]37号）的有关规定，结合本市实际，制定本试行办法（以下简称《试行办法》）。

第二条 从2008年起，利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费与政府补助相结合，重点保障住院和门诊慢性病规定病种的医疗费用支出。遵循“低水平、广覆盖”、“权利与义务相对应”、“以收定支、收支平衡”的原则。

第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一管理，县（市、区）代办。

第二章 组织领导和工作机构

第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。各级宣传、发改委、劳动保障、编办、教育、公安、民政、财政、卫生、药监、物价、统计、残联等部门应当依照各自职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的宣传发动，基金管理,基金稽核，宏观调控;信息系统和数据资源中心的建设、维护及《城镇居民基本医疗保险证》制发等工作。同时经办忻府区区域内的市及市以上各类用人单位职工的直系亲属和市直各类学校（幼儿园）在校学生的城镇居民身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内的城镇居民宣传动员、身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。市、县（市、区）教育行政主管部门负责在校学生参加城镇居民医疗保险的组织协调、宣传动员等工作，学生所在的学校（幼儿园）负责本校（园）学生的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。忻府区区域内的市及市以上用人单位负责其职工直系亲属的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）的，各用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）要设专人代办业务。

第三章 参保范围和对象

第八条 具有本市城镇户口的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民等，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时，须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；城镇低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民须提供《低保证》和各县（市、区）低保办出具的证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人员、未成年的重度残疾人员须提供《残疾证》和各县（市、区）残联出具的证明材料。

已参加城镇居民基本医疗保险的人员，办理下一参保登记时，仍须提供有关证件。

第四章 缴费标准和办法

第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：个人缴纳100元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助10元。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人、丧失劳动能力的重度残疾人和成年低保人员每人每年200元，其中：个人不缴费，中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省级财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政各补助40元。

（四）未成年的重度残疾人和低保人员每人每年100元，其中：个人不缴费，中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省级财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市、区）财政各补助15元。

（五）有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予适当补助。

第十一条 低收入家庭60周岁以上老年人、低保对象由民政部门认定。重度残疾人由残联认定。

第十二条 城镇居民基本医疗保险为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的第四季度按缴费标准一次性集中缴纳次年的医疗保险费，于次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；在下一按规定连续缴费的，可从次年的1月1日起连续享受待遇。

2008年参保登记缴费时间为7月至9月，应集中缴纳半年的基本医疗保险费，从7月1日至12月31日享受医疗保险待遇。在2008年10月1日至12月31日期间参保的，从参保缴费的次月起享受医疗保险待遇。城镇居民在2009年1月1日以后参保的，或超过规定集中缴费时间3个月后续保的，从参保缴费的当月起满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第十三条 城镇居民参加基本医疗保险，只建立统筹基金，暂不建立个人账户。

第五章 基本医疗保险待遇

第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），因病发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额，并按规定比例支付。

起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金不予支付。最高支付限额以上的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险等方式解决。

第十五条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级及以下医院（含社区卫生服务中心）200元。

一个保险内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准费用由个人负担，第三次及以上住院不设起付标准。

起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级及以下医疗机构划分，统筹基金分别按55%、60%、65%的比例支付。转市外就医、外出期间急诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

一个保险内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市劳动保障部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。也可由市医疗保险经办机构委托县（市、区）医疗保险经办机构与相应的定点医疗机构签订协议。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构。

第十七条 参保人员住院治疗，须持入院证、《城镇居民基本医疗保险证》等相关材料，到参保的医疗保险经办机构办理备案手续。急诊病人可就近到医疗机构救治，三日内到医疗保险经办机构办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。

因病情需要，在本市范围内转院的，须经治疗医院提出转院理由、病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，到参保的医疗保险经办机构办理转院审批备案手续。

因病情需要，确须转往市外医院治疗的，须经参保地行政区域内最高等级定点医疗机构提出转院理由，提供病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，并填写《城镇居民基本医疗保险转院审批表》，到医疗保险经办机构办理转院审批手续后方可转院。转往外地治疗的参保人员，可选择太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非营利性的三级甲等医疗机构。

参保患者病愈出院，确需带药的，定点医疗机构要严格控制，原则上急性病不得超过一周量，慢性病不得超过三周量。

参保人员住院逐步实行社区首诊制，可先在有条件的社区卫生服务机构试行。

第十八条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的规定适当扩大未成年人的用药和诊疗项目范围。

第十九条 参保人员患有《忻州市城镇职工慢性病门诊医疗费管理暂行规定》中所列病种的，参加城镇居民医疗保险一年以上，可按照有关规定申请办理城镇居民医疗保险慢性病审批手续。属恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期等四种门诊慢性病和儿童先天性疾病（具体标准另定）的统筹基金年最高支付限额为3万元；其余规定病种统筹基金支付限额为每年1000元。参保人员患多个病种的，每增加一个病种，统筹基金支付限额可增加150元，最多可增加两个病种。

一个保险内，参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按上述标准分别计算，但统筹基金的累计支付限额不超过3万元。

门诊慢性病医疗费用原则上一个保险审批一次、结算一次。第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上的部分，由统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

第二十一条 长期在市外异地定居（一年以上）的参保人员，可在居住地选择一所社区卫生服务中心（或一级医院）和两所二级以上（含二级）的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，并经参保地的医疗保险经办机构审核备案；在选定的定点医疗机构就诊时，须向参保地的医疗保险经办机构办理住院备案手续；因病情需要，确须转外地医院治疗的，须经本人选定的最高等级的定点医疗机构出具转院证明，须经参保地医疗保险经办机构批准备案。

第二十二条 参保人员转市外就医或异地定居期间发生的医疗费用，应持《城镇居民基本医疗保险证》、住院医疗费用清单、病历复制件和住院票据（急诊住院的须持急诊挂号手续）等相关资料，到医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。

第二十三条 参保人员与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。参保人员就医时发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由统筹基金支付的部分，次月由城镇居民基本医疗保险经办机构按有关规定支付。

第六章 基金管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，独立核算，专款专用。基金征缴采用财政部门的专用票据。城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征利息税。中央、省、市三级财政补助资金全额纳入市财政专户，建立市级统筹基金，市医疗保险经办机构根据各县（市、区）实际支出情况拨付。各县（市、区）财政补助资金和医疗保险经办机构征收的城镇居民基本医疗保险费纳入本级财政专户，用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。

第二十五条 市劳动和社会保障局可根据全市城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政的负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。

第二十六条 市、县（市、区）财政要保证开展城镇居民基本医疗保险工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设、维护、数据业务使用等费用。

市财政要按实际参保人数每人每年3元标准安排市医疗保险经办机构工作专项经费；各县（市、区）财政要按实际参保人数每人每年2元标准安排本县（市、区）医疗保险经办机构工作专项经费。

第七章 相关责任

第二十七条 定点医疗机构违反《城镇居民基本医疗保险定点医疗服务协议》发生的医疗费用，统筹基金不予支付。情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其定点医疗机构的资格，并移交相关部门处理。

第二十八条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）在本市非定点医疗机构就医的（急诊病人除外）；

（二）未经批准转外地医疗机构就医的；

（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

（四）私自涂改处方或自行开处方索取的；

（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；

（七）按照国家和省规定应当由个人支付的。

第八章 附 则

第二十九条 建立市、县统一的城镇居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心，数据资源中心设在市医保中心。

第三十条 将城镇居民基本医疗保险列入《忻州市社会保险基金征缴与奖励经费挂钩的考核办法》范围进行考核和奖励。

第三十一条 本《试行办法》未及事项参照忻州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第三十二条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省有关规定执行。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金不敷使用时，由市财政垫付。

第三十四条 本《试行办法》由市劳动和社会保障局负责解释。第三十五条 本《试行办法》从2008年7月1日起施行。

第三篇：兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则 (试行)

兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则

（试行）

第一章 总 则

第一条为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，促进全市经济社会协调发展，根据国家和《甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（甘政发〔2007〕31号）有关规定，结合我市实际，特制定本实施细则（以下简称细则）。

第二条凡属兰州市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含城市低保人员），均可自愿参加城镇居民医疗保险。

第三条大、中专院校学生以学校为单位参加，其他人员由街道社区组织以家庭为单位参加。

第四条城镇居民基本医疗保险试行市级统筹。全市执行统一政策、统一筹资标准，统一支付标准，县区经办，属地化管理。

第五条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇居民医疗保险工作。市、县区医疗保险经办机构和城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构依照本细则的规定，具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。

市、县区财政、公安、民政、人事、教育、卫生等有关部门应当在各自职责范围内共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第六条实施城镇居民基本医疗保险应遵循的原则：

（一）坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。

（二）坚持城镇居民个人自愿缴费和政府补助相结合的原则。

（三）坚持实行住院医疗社会统筹，“保大病、保住院，不建个人账户”的原则。

（四）坚持统筹基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

（五）坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

第二章 参保对象和条件

第七条本细则适用范围和对象是：

（一）具有兰州市城镇户籍的非从业人员。

（二）不在城镇职工医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险覆盖范围内的城镇居民。包括学龄前儿童、中小学生、无业人员、丧失劳动能力的重度残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。

（三）兰州市行政区域内的全日制在校大、中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生。

（四）未参加城镇职工基本医疗保险的城市低保人员中的从业人员，根据本人意愿可参加城镇居民基本医疗保险。

第八条自愿参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和新型农村合作医疗。

第九条参加城镇居民基本医疗保险与参加其他医疗保险相互不视同缴费年限。

第三章 权利与义务

第十条城镇居民参加医疗保险享有以下权利：

（一）享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案监理等公共卫生服务的权利；

（二）享受本办法规定的医疗保险报销补助的权利；

（三）享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权；

（四）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利。

第十一条城镇居民参加医疗保险应当履行以下义务：

（一）按时足额缴纳个人参保费用；

（二）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；

（三）不得将个人医疗保险证转借他人使用；

（四）遵守本细则及定点医疗机构有关规章制度。

第四章 基金筹集

第十二条城镇居民基本医疗保险统筹基金组成：

（一）省、市、县区财政补助资金；

（二）参保人员个人缴费；

（三）其他渠道筹集的资金；

（四）医疗保险统筹基金利息收入等。

第十三条城镇居民基本医疗保险费，由财政和个人共同负担，具体统筹标准：

（一）符合本细则第七条第二款规定的城镇居民（不含中、小学生）基本医疗保险基金人均年统筹标准160元，其中：个人缴费每人每年80元；省财政每人每年补助40元；市、县区两级财政按每人每年40元的标准予以补助。

（二）本细则实施前已参加城市低保人员医疗保险的，与城镇居民基本医疗保险并轨，其筹资标准由原来人均年缴费100元提高到160元，其中：省财政每人每年补助70元，市、县区财政每人每年补助60元，个人每人每年缴纳30元。对民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。待遇支付按本细则执行。

（三）符合本细则第七条第三款规定的大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生统筹标准每人每年80元，其中：个人缴费每人每年40元（含代收保险费）；中央所属院校由院校从中央财政拨付的医疗费中每人每年补助40元；省属院校由省财政每人每年补助40元；市、县区属院校由省财政每人每年补助20元，市、县区财政每人每年补助20元。

（四）符合本细则第七条第二款规定的中、小学生统筹标准每人每年80元，其中：个人缴费每人每年40元；省财政每人每年补助20元；市、县区财政每人每年补助20元。

（五）享受兰州市城市低保的在校学生，统筹标准每人每年80元，其中：省财政补助40元，市、县区财政补助40元，个人不再负担。

以上由市级财政补助的部分：城关区、七里河区、安宁区、西固区由市财政承担40%，区财政承担60%。永登县、榆中县、皋兰县及红古区由市财政承担60%，县区财政承担40%。

第十四条在国家再就业政策实施阶段，对符合国家有关政策规定的持有《再就业优惠证》的下岗失业人员，本人缴费部分，可从再就业资金中每年补助40元。

第十五条大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费）由学校提供资料报同级劳动保障、财政审核后，财政和学校给予适当补助。

第十六条城镇居民参加基本医疗保险后，每人每年由征缴基金中划入20元，建立大额医疗保险补助基金，主要用于参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额以上的部分。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔2005〕104号）规定，给予医疗救助（具体办法另行制定）。

第十七条 城镇居民医疗保险费统筹标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后执行。

第五章 参保程序和缴费办法

第十八条参加城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理：

（一）符合条件的城镇居民（含中、小学生）可持本人身份证及其复印件、户口簿、照片到户籍所在街道、社区劳动保障工作机构以家庭为单位办理参保登记和缴费手续。

（二）全日制在校大中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生参保，由学校提供其学籍和学生身份证及其复印件、户籍证明、照片统一到所在县区医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。

城镇居民参保登记时间居民为上11月1日至12月31日；大、中专学生为上9月1日至10月31日。逾期不予登记。

第十九条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费由街道、社区按一次性足额上缴到县区医疗保险经办机构，并及时转入医疗保险财政专户。城镇居民医疗保险经办机构要为其开具财政部门统一印刷的专用票据。财政补助的基金纳入各级政府财政预算，由财政部门按参保人数直接划入医疗保险基金财政专户。

城镇居民参保缴费后，发生异地转移、死亡等情形的，其保费不予退还。

第二十条参保城镇居民从本《实施细则》发布之日起，按全年足额缴纳医疗保险费的，可从缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险的有关待遇；本细则实施后，符合参保条件但未及时参加的或参加后又中断缴费的，在办理新参加或接续城镇居民医疗保险手续时，应补交中断缴费期间的个人及财政补助部分的医疗保险费后，方可享受城镇居民医疗保险待遇。

第二十一条市、县区财政应当在每年7月31日前将财政补助资金划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第六章 基金支付

第二十二条城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，主要支付符合规定的住院、门诊特殊病种和大额医疗保险补助的医疗费用。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，在省上城镇居民基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》尚未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行，今后国家和省上制定新规定，从其规定。

第二十四条参保城镇居民因病需要住院的，应持个人身份证、《兰州市城镇居民医疗保险证》，学校或社区证明等有效证件，城市低保人员持《最低生活保障领取证》，到定点医疗机构住院治疗。其发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上的最高支付限额以下的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（一）城镇居民参保住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构150元，二级定点医疗机构350元，三级定点医疗机构700元。

（二）参保城镇居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例支付：

一级定点医疗机构由统筹基金支付65%；

二级定点医疗机构由统筹基金支付60%；

三级定点医疗机构由统筹基金支付55%。

（三）特殊疾病长期门诊：参保城镇居民因恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭透析治疗，器官移植的抗排异治疗的特殊疾病，符合基本医疗保险《三项目录》规定，在选定的定点医疗机构治疗发生的医疗费用，起付标准以上进入统筹支付的部分报销45%。

（四）参保城镇居民应承担的自付部分：

1．起付标准以下的住院费；

2．《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%；

3．《基本医疗保险药品目录》中乙类药品个人自付20%；

4．基本医疗保险《三项目录》及支付标准以外费用。

第二十五条城镇居民医疗保险为每年的7月1日至次年的6月30日。在一个参

保缴费内，由统筹基金累计最高支付限额为18000元（包括住院和门诊规定特殊病种费用），大额医疗保险补助参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额1.8万元以上的部分，给予50%的补助，年最高补助限额为1.2万元，年累计最高支付限额为3万元。

跨住院的参保城镇居民享受出院统筹基金最高支付限额。

第二十六条参保城镇居民因病就医，首诊必须在定点的二级以下医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，住院治疗后再视病情逐级转诊。否则，发生的住院医疗费不予支付。参保人员在其他定点医疗机构及非定点医疗机构急诊、住院治疗的费用不予支付。

第二十七条参保城镇居民因病确需转往本市行政区域外住院治疗的，应由省、市三级以上定点医疗机构出具转院证明，并报医疗保险经办机构备案，发生的住院医疗费，在原报销比例段内下浮5%予以报销。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销。在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用由个人自付。

第二十八条本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

第二十九条有下列情形之一的，参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（四）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病治疗的等；

（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第七章 基金管理与监督

第三十条城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取管理费。

第三十一条城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率计息。

第三十二条市财政按基金总规模的10%建立市级统筹调剂金，并按筹资总额2%的比例逐年提取。统筹调剂金主要用于在全市范围内平衡、调剂城镇居民基本医疗保险基金。

第三十三条医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

第三十四条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行城镇居民医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第三十五条定点医疗机构和定点零售药店违反城镇居民医保管理规定的，市、县区医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金，情节严重的，根据有关规定予以处理。

第三十六条参保城镇居民有权对医疗保险基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障行政部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理，情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。

第三十七条参保城镇居民提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，取消本人的参保资格，追回已经报销的全部费用，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第八章 医疗服务管理

第三十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。定点医疗机构和定点销售药店的资格由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定。对符合条件的社区卫生机构及时纳入医疗保险定点范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确各自的权利和义务。

第三十九条定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查，合理用药，合理治疗，防止和制止浪费，保证居民医疗保险基金的合理使用。

第四十条定点医院在收治参保城镇居民时，应当认真核对居民身份证和就医证，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。

定点医院应尊重患者或家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；应主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第四十一条定点医疗机构应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

第四十二条劳动保障行政部门及医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点零售药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。

第九章 工作职责

第四十三条各县区人民政府及相关部门的主要工作职责是：

（一）各县区人民政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制，协调解决有关问题。

（二）劳动和社会保障部门是城镇居民医疗保险的主管部门，负责医疗保险的组织实施工作。

（三）财政部门会同相关部门制定城镇居民医疗保险基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

（四）民政部门负责制定进入城市最低生活保障居民社会医疗救助办法，负责落实救助待遇。

（五）卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督和管理。监督定点医疗机构严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（六）食品药店监督部门负责医疗机构和零售药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

（七）物价部门负责加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

（八）公安部门负责城镇居民的身份认定工作。

（九）教育部门负责协助街道社区对在校学生的参保登记。

（十）残疾人联合会负责城镇重症残疾人员的身份确认工作。

（十一）审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。

（十二）人事编制部门负责市、县区医疗保险经办机构和城镇街道社区劳动保障工作机构的人员编制配备工作。

第四十四条市医疗保险局负责城镇居民医疗保险的各项具体业务工作。主要包括对县区医疗保险经办工作予以指导，协调解决具体问题，并做好统筹基金的收、支管理和调剂，报送基金使用计划，编报基金的决算及统计等工作。

第四十五条县区医疗保险局是城镇居民基本医疗保险的具体办理机构。其主要职责是：

（一）负责城镇居民医疗保险手续的办理、变更和终结。

（二）负责城镇居民医疗保险基金的筹集、支付、核算和管理。

（三）负责参保人员住院费用的结算。

（四）负责城镇居民医疗保险基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计工作。

（五）负责与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务协议，进行协议管理。

（六）定期报送或公布医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。第四十六条城镇街道办事处、社会劳动保障工作机构负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜，主要职责是：

（一）负责城镇居民参加医疗保险的资格审查和上报工作。

（二）负责各种信息资料的收集、整理和上报，并做好人员增减变动工作。

（三）负责做好符合条件的城镇居民医疗保险费的收缴工作。

（四）负责做好城镇居民医疗保险政策的宣传咨询工作。

第四十七条城镇居民医疗保险经办机构和街道社区劳动保障工作机构所需工作人员，近郊四区按每参保10000人、远郊县区按每参保5000人增加事业编制1名，由市、县区政府分别负责落实。工作经费由同级财政予以解决。

第十章 附 则

第四十八条本细则在试行中，如国家有新的政策规定，从其规定。

第四十九条本细则自2007年7月1日起试行。兰州市城市低保人员医疗保险有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

第五十条本细则由市劳动和社会保障局负责解释。

第四篇：东营市城镇居民基本医疗保险试行办法

东营市城镇居民基本医疗保险试行办法

东营市人民政府令第147号

《东营市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府批准,现予发布。

市 长张建华

二OO七年九月二十九日

东营市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求,建立非从业城镇居民医疗保障体系,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列城镇居民:

(一)中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)及托幼机构在册儿童(以下简称中小学阶段学生);

(二)未满18周岁的未入幼儿园、入学的少年儿童(以下简称少年儿童);

(三)本市城镇居民中男满60周岁、女满55周岁的人员(以下简称老年城镇居民);

(四)其他非从业城镇居民(以下简称一般城镇居民)。

第三条 城镇居民基本医疗保险应当遵循低费率、广覆盖、保大病的原则。城镇居民基本医疗保险制度应当与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会医疗救助制度统筹兼顾、协调发展。

第四条 城镇居民基本医疗保险费实行市级统筹,统收统支。

第五条 市、县区劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险工作,其所属医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险业务工作。

街道办事处、乡镇政府按照本办法规定,负责本辖区城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险资金管理和监督工作。卫生部门负责社区医疗机构建设,加强医疗机构管理,提高医疗服务质量。教育部门负责组织协调中小学阶段学生统一参加城镇居民基本医疗保险。民政部门负责享受最低生活保障的城镇居民认定和参保,开展医疗救助工作。残联负责重度残疾人员的认定和参保工作。

公安、物价、食品药品监督等部门应当按照各自职责,配合劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 胜利油田城镇居民参加本市城镇居民基本医疗保险由胜利石油管理局负责,封闭运行,执行本市统一政策,可以实行补充医疗保险和大病医疗救助制度。

第七条 城镇居民基本医疗保险工作经费由同级财政承担。

第二章 基金筹集

第八条 城镇居民基本医疗保险费实行个人或者家庭缴费与政府补助相结合,按下列标准筹集:

(一)中小学阶段学生、少年儿童按每人每年100元的标准筹集。其中,个人缴纳40元,政府补助60元。

(二)老年城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中,个人缴纳120元,政府补助110元。

(三)一般城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中,个人缴纳160元,政府补助70元。

中小学阶段学生、少年儿童中的重度残疾人员个人缴纳10元,政府补助90元;其他城镇居民中的重度残疾人员个人缴纳20元,政府补助210元。

第九条 享受本市最低生活保障的城镇居民参保,基本医疗保险费按下列标准筹集:

(一)中小学阶段学生、少年儿童个人缴纳10元,政府补助90元。

(二)老年城镇居民及重度残疾人员个人缴纳10元,政府补助220元。

(三)一般城镇居民个人缴纳20元,政府补助210元。

第十条 市属中小学阶段学生的政府补助由市财政全额负担;其他城镇居民的政府补助由市、县两级财政按1:1的比例分担。根据实际参保人数,财政部门于每年12月底前将补助资金划拨到医疗保险经办机构。

政府补助资金按列入财政预算。

第十一条 有条件的用人单位可以对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金超过300元以上的部分,可用于缴纳家庭成员的基本医疗保险费。

第十二条 中小学阶段学生的基本医疗保险费由所在学校、托幼机构负责代收代缴,其他城镇居民的基本医疗保险费以家庭为单位,由其户籍所在地或者居住地的街道办事处、乡镇政府负责代收代缴。

代收代缴单位应当于每年12月底前,将代收的基本医疗保险费按一次性缴至医疗保险经办机构,不得截留、挪用。

第十三条 基本医疗保险费按医疗缴纳,每年1月1日至12月31日为一个医疗。

第十四条 参保人应当足额连续缴纳基本医疗保险费。中断缴费的,续保时须补缴中断期间个人负担的基本医疗保险费及利息。

参保人连续缴费每满5年,住院费用统筹基金报销比例相应提高1个百分点。第十五条 城镇居民身份变化的,应当参加相应的基本医疗保险。

第十六条 代收代缴单位应当协助医疗保险经办机构做好参保信息登记和变更工作。

第三章 医疗保险待遇

第十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第十八条 基本医疗保险统筹基金主要保障住院和门诊大病医疗,适当兼顾普通门诊医疗和急诊医疗。

第十九条 医疗保险统筹基金设置起付标准,起付标准以下的住院医疗费用由个人负担,起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用,由个人和医疗保险统筹基金按比例负担。一个医疗内首次住院的,起付标准分别为:三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元;第二次住院的,起付标准减半;第三次住院的,取消起付线。

参保人在三级、二级、一级及其他类别的医疗机构住院治疗,使用甲类药品或者中医药品、医疗保险统筹基金支付的诊疗项目所发生的医疗费用,医疗保险统筹基金分别负担55%、60%、65%;使用乙类药品、医疗保险统筹基金部分支付的诊疗项目所发生的医疗费用,医疗保险统筹基金分别负担50%、55%、60%。转往市外医疗机构住院诊治的,医疗保险统筹基金负

担住院费用的比例相应降低5个百分点。

第二十条 选择比较常见、单纯、临床路径明确、易于按一定标准控制的病种实行单病种付费,合理确定结算标准和个人负担比例,降低参保人员医疗负担。

选择部分收治参保人数量及费用比较稳定的定点医疗机构实行总额预付,控制医疗费用不合理增长。

单病种付费和总额预付办法由市劳动保障部门会同有关部门制定。

第二十一条 基本医疗保险普通门诊医疗费实行社区定点定额管理。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构。一个医疗内,在本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费,由医疗保险统筹基金按照15%的标准支付,老年城镇居民和一般城镇居民最高支付限额为50元,其他城镇居民最高支付限额为30元。在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费,基本医疗保险统筹基金不予支付。

医疗内参保人的门诊补助支付限额结余部分可结转下使用。

第二十二条 参保人因患肺原性心脏病、恶性肿瘤放化疗等门诊大病发生的医疗费,基本医疗保险统筹基金给予一定补助。门诊大病的管理和报销办法由市劳动保障部门制定。第二十三条 一个医疗内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4万元。

第二十四条 因酗酒、斗殴、自杀、自残、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四章 医疗服务管理

第二十五条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理。对符合条件的医疗机构和零售药店,由劳动保障部门予以确定,并发给定点资格证书。

适当增加适合妇女儿童医疗诊治条件的定点医疗机构。

第二十六条 医疗保险经办机构与定点的医疗机构和零售药店签订服务协议,规范定点医疗机构和零售药店的医疗服务行为。

第二十七条 除中小学阶段学生和少年儿童外,城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。中小学阶段学生和少年儿童医疗保险药品目录、诊疗项目目录由市劳动保障部门会同卫生等有关部门制定。

第二十八条 鼓励参保人在定点社区卫生服务机构就医,试行社区首诊及双向转诊制度、家庭医生联系人制度和家庭病床制度。具体办法由市劳动保障部门会同市卫生部门制定。第二十九条 医疗保险经办机构应当简化审批手续,方便城镇居民参保和报销医疗费用。第三十条 劳动保障部门通过信用等级考核和目标规范化管理等措施,建立定点医疗机构和零售药店的竞争激励机制。

第三十一条 对在城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的定点医疗机构、定点零售药店、学校、街道办事处、乡镇政府等单位和个人,由市、县区政府或者劳动保障部门给予表彰奖励。

第五章 基金管理和监督

第三十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账,专款专用,不得挤占、挪用。

第三十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行,基金利息收入并入医疗保险统筹基金。

第三十四条 医疗保险经办机构应当建立基本医疗保险基金台账,如实记载医疗保险基金的收支情况,严格执行社会保险基金预决算制度和财务会计制度。

第三十五条 劳动保障和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门应当对基本医疗保险基金的收支管理情况定期进行审计。

第三十六条 建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的城镇居民基本医疗保险监督委员会,对基本医疗保险基金的收支、管理及服务工作进行监督。第三十七条 县区劳动保障部门应当以社区或者乡镇为单位,每半年公示一次参保人的医疗费用报销情况,自觉接受城镇居民监督。

第六章 法律责任

第三十八条 参保人弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,依法给予通报批评、暂停医疗保险待遇等处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十九条 定点医疗机构采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,依法给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处罚。情节严重的,取消其医疗保险定点资格,一年内不得重新定点。

第四十条 定点医疗机构和零售药店工作人员伙同他人骗取医疗保险基金的,不认真确认参保人身份造成基金流失的,由劳动保障部门责令追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。第四十一条 当事人对劳动保障部门作出的处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

第四十二条 劳动保障部门、医疗保险经办机构的工作人员玩忽职守、滥用职权、循私舞弊,损害参保人合法权益,或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附则

第四十三条 随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的提高,适时调整城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇水平。调整方案由市劳动保障部门会同有关部门提出,报市政府批准执行。

第四十四条 市劳动保障部门根据本办法制定城镇居民基本医疗保险实施细则。

第四十五条 本办法自2007年10月1日起施行。市政府以前有关城镇居民基本医疗保险的规定与本办法不一致的,以本办法为准;衔接工作由市劳动保障、卫生、民政等部门负责。

第五篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险政策宣传栏

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

天骄社区卫生服务中心