市医保局、市教委等关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》

第一篇：市医保局、市教委等关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》

市医保局、市教委等关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》 有关事项的处理意见

各区（县）劳动保障局、医保办、教育局、财政局、民政局、残联、医保事务中心，浦东新区社会发展局：

根据《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号），为了保证本市城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）的实施，现就《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）实施的有关事项提出如下处理意见：

一、《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》关于适用对象

㈠《试行办法》第二条（适用对象）所称的“中小学生和婴幼儿”具体包括：

1.本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。

2.本市引进人才的子女中，持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

㈡《试行办法》第二条（适用对象）所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”具体包括：

1.由本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。

2.本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员。

3.本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员。

二、关于参保缴费与待遇享受

㈠参保人员按照登记缴费期次年末的实际年龄缴费，并享受相应的居民医保待遇。

㈡参保人员在登记缴费期内要求退出居民医保的,个人缴费部分可以退还本

人。

㈢在居民医保待遇享受期内，不办理退保手续。

㈣新生儿、新报入本市户籍人员等，可以中途参保，按照年度标准缴费后，次月1日起至当年12月31日享受相应的居民医保待遇，待遇享受前发生的医疗费用不予结算。

三、关于医保支付报销

㈠参保人员暂不执行职工基本医疗保险关于部分诊疗项目、药品按比例分类支付的规定。

㈡参保人员在外省市长期居住的，办理就医关系转移手续后，在当地医保定点医疗机构发生的符合居民医保规定的医疗费用，可以申请报销。

㈢参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

四、关于归并对象

㈠本市原已享受基本医疗保障待遇的四类人员按照《试行办法》的规定纳入居民医保：一是具有本市户籍、年满60周岁、按本市有关规定享受遗属生活困难补助的人员（以下简称职工老年遗属）；二是按照《上海市人民政府关于将本市城镇高龄无保障老人纳入社会保障的通知》（沪府〔2006〕81号）规定享受社会保障待遇的人员（以下简称城镇高龄老人）；三是具有本市城镇户籍，年满16周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准的无医疗保障人员（以下简称重残人员）；四是符合《试行办法》规定的中小学生和婴幼儿。

㈡职工老年遗属、城镇高龄老人的参保资金按照《试行办法》有关规定筹集，个人不缴费；重残人员的参保资金按照《试行办法》规定的年龄段筹资标准，由原渠道解决，个人不缴费。

㈢职工老年遗属、城镇高龄老人按照《试行办法》规定享受相应年龄段医保待遇。

㈣重残人员在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）发生的门诊（含家庭病床）医疗费用由居民医保基金支付60％，其他医疗机构发生的门急诊医疗费

用由居民医保基金支付50％；住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用由居民医保基金支付70%，其余部分由参保人员个人自负。重残人员纳保后的医疗救助、医疗帮困有关事宜，继续按照市残联《关于调整本市重残人员医疗救助办法（试行）的通知》（沪残联〔2007〕63号）的有关规定执行。

㈤中小学生和婴幼儿的住院就医管理暂按《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》（沪府办发〔2006〕27号）规定执行，门诊大病按照《试行办法》规定的门诊医保待遇执行。

㈥《试行办法》实施后凡符合职工老年遗属、城镇高龄老人以及重残人员条件参保的，个人不缴费，从有关部门批准的次月1日起，按照已纳保同类人员办法纳入居民医保，其个人已缴纳的当年参保费用不予退还。

五、关于个人缴费补助

㈠凡参加居民医保的下列人员，按照先参保后补助的办法实行个人缴费按月补助。具体由个人按居民医保规定先行全额支付个人应缴费用后，凭缴费收据到领取低保金的街道（乡镇）社会救助事务管理所办理个人缴费补助手续，在享受本市最低生活保障期间，个人缴费补助金按照下列标准每月随低保金发放。

1.城镇低保家庭中享受粮油帮困的人员，个人年缴费60元的人员，每人每月补助5元；个人年缴费240元的人员，每人每月补助20元；个人年缴费360元的人员，每人每月补助30元；个人年缴费480元的人员，每人每月补助40元。

2.城镇低保家庭中的其他人员，个人每年承担120元，其余个人缴费部分，每月补助30元。

㈡享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员个人缴费实行全额补助，并由区县民政部门按实际参保人数每年向区县医保部门统一缴交。

㈢上述个人缴费部分减免补助费用由政府财政承担。

六、其他

《试行办法》实施之日起，《关于印发〈关于妥善解决本市城镇职工老年遗属医疗费报销问题的处理意见〉的通知》（沪医保〔2006〕14号）、《关于印发〈上海市城镇高龄无保障老人基本医疗保障试行办法〉的通知》（沪医保〔2006〕116

号）、《关于印发〈关于将本市城镇重残人员纳入基本医疗保障的试行意见〉的通知》（沪医保〔2007〕101号）、《关于本市城镇重残人员纳入基本医疗保障后有关待遇衔接问题的通知》（沪医保〔2007〕102号）废止。

上海市医疗保险局

上海市教育委员会

上海市劳动和社会保障局

上海市财政局

上海市民政局

上海市残疾人联合会

二○○七年十二月十三日

第二篇：忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

关于印发《忻州市城镇居民 基本医疗保险试行办法》的通知

忻政发〔2008〕69号

各县、市、区人民政府，市直各有关单位：

《忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第二十八次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO八年七月十八日

忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为了进一步健全医疗保障体系，充分发挥医疗保险制度的互助共济功能，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发[2007]37号）的有关规定，结合本市实际，制定本试行办法（以下简称《试行办法》）。

第二条 从2008年起，利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费与政府补助相结合，重点保障住院和门诊慢性病规定病种的医疗费用支出。遵循“低水平、广覆盖”、“权利与义务相对应”、“以收定支、收支平衡”的原则。

第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一管理，县（市、区）代办。

第二章 组织领导和工作机构

第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。各级宣传、发改委、劳动保障、编办、教育、公安、民政、财政、卫生、药监、物价、统计、残联等部门应当依照各自职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的宣传发动，基金管理,基金稽核，宏观调控;信息系统和数据资源中心的建设、维护及《城镇居民基本医疗保险证》制发等工作。同时经办忻府区区域内的市及市以上各类用人单位职工的直系亲属和市直各类学校（幼儿园）在校学生的城镇居民身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内的城镇居民宣传动员、身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。市、县（市、区）教育行政主管部门负责在校学生参加城镇居民医疗保险的组织协调、宣传动员等工作，学生所在的学校（幼儿园）负责本校（园）学生的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。忻府区区域内的市及市以上用人单位负责其职工直系亲属的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）的，各用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）要设专人代办业务。

第三章 参保范围和对象

第八条 具有本市城镇户口的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民等，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时，须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；城镇低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民须提供《低保证》和各县（市、区）低保办出具的证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人员、未成年的重度残疾人员须提供《残疾证》和各县（市、区）残联出具的证明材料。

已参加城镇居民基本医疗保险的人员，办理下一参保登记时，仍须提供有关证件。

第四章 缴费标准和办法

第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：个人缴纳100元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助10元。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人、丧失劳动能力的重度残疾人和成年低保人员每人每年200元，其中：个人不缴费，中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省级财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政各补助40元。

（四）未成年的重度残疾人和低保人员每人每年100元，其中：个人不缴费，中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省级财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市、区）财政各补助15元。

（五）有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予适当补助。

第十一条 低收入家庭60周岁以上老年人、低保对象由民政部门认定。重度残疾人由残联认定。

第十二条 城镇居民基本医疗保险为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的第四季度按缴费标准一次性集中缴纳次年的医疗保险费，于次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；在下一按规定连续缴费的，可从次年的1月1日起连续享受待遇。

2008年参保登记缴费时间为7月至9月，应集中缴纳半年的基本医疗保险费，从7月1日至12月31日享受医疗保险待遇。在2008年10月1日至12月31日期间参保的，从参保缴费的次月起享受医疗保险待遇。城镇居民在2009年1月1日以后参保的，或超过规定集中缴费时间3个月后续保的，从参保缴费的当月起满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第十三条 城镇居民参加基本医疗保险，只建立统筹基金，暂不建立个人账户。

第五章 基本医疗保险待遇

第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），因病发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额，并按规定比例支付。

起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金不予支付。最高支付限额以上的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险等方式解决。

第十五条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级及以下医院（含社区卫生服务中心）200元。

一个保险内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准费用由个人负担，第三次及以上住院不设起付标准。

起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级及以下医疗机构划分，统筹基金分别按55%、60%、65%的比例支付。转市外就医、外出期间急诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

一个保险内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市劳动保障部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。也可由市医疗保险经办机构委托县（市、区）医疗保险经办机构与相应的定点医疗机构签订协议。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构。

第十七条 参保人员住院治疗，须持入院证、《城镇居民基本医疗保险证》等相关材料，到参保的医疗保险经办机构办理备案手续。急诊病人可就近到医疗机构救治，三日内到医疗保险经办机构办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。

因病情需要，在本市范围内转院的，须经治疗医院提出转院理由、病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，到参保的医疗保险经办机构办理转院审批备案手续。

因病情需要，确须转往市外医院治疗的，须经参保地行政区域内最高等级定点医疗机构提出转院理由，提供病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，并填写《城镇居民基本医疗保险转院审批表》，到医疗保险经办机构办理转院审批手续后方可转院。转往外地治疗的参保人员，可选择太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非营利性的三级甲等医疗机构。

参保患者病愈出院，确需带药的，定点医疗机构要严格控制，原则上急性病不得超过一周量，慢性病不得超过三周量。

参保人员住院逐步实行社区首诊制，可先在有条件的社区卫生服务机构试行。

第十八条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的规定适当扩大未成年人的用药和诊疗项目范围。

第十九条 参保人员患有《忻州市城镇职工慢性病门诊医疗费管理暂行规定》中所列病种的，参加城镇居民医疗保险一年以上，可按照有关规定申请办理城镇居民医疗保险慢性病审批手续。属恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期等四种门诊慢性病和儿童先天性疾病（具体标准另定）的统筹基金年最高支付限额为3万元；其余规定病种统筹基金支付限额为每年1000元。参保人员患多个病种的，每增加一个病种，统筹基金支付限额可增加150元，最多可增加两个病种。

一个保险内，参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按上述标准分别计算，但统筹基金的累计支付限额不超过3万元。

门诊慢性病医疗费用原则上一个保险审批一次、结算一次。第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上的部分，由统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

第二十一条 长期在市外异地定居（一年以上）的参保人员，可在居住地选择一所社区卫生服务中心（或一级医院）和两所二级以上（含二级）的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，并经参保地的医疗保险经办机构审核备案；在选定的定点医疗机构就诊时，须向参保地的医疗保险经办机构办理住院备案手续；因病情需要，确须转外地医院治疗的，须经本人选定的最高等级的定点医疗机构出具转院证明，须经参保地医疗保险经办机构批准备案。

第二十二条 参保人员转市外就医或异地定居期间发生的医疗费用，应持《城镇居民基本医疗保险证》、住院医疗费用清单、病历复制件和住院票据（急诊住院的须持急诊挂号手续）等相关资料，到医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。

第二十三条 参保人员与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。参保人员就医时发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由统筹基金支付的部分，次月由城镇居民基本医疗保险经办机构按有关规定支付。

第六章 基金管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，独立核算，专款专用。基金征缴采用财政部门的专用票据。城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征利息税。中央、省、市三级财政补助资金全额纳入市财政专户，建立市级统筹基金，市医疗保险经办机构根据各县（市、区）实际支出情况拨付。各县（市、区）财政补助资金和医疗保险经办机构征收的城镇居民基本医疗保险费纳入本级财政专户，用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。

第二十五条 市劳动和社会保障局可根据全市城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政的负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。

第二十六条 市、县（市、区）财政要保证开展城镇居民基本医疗保险工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设、维护、数据业务使用等费用。

市财政要按实际参保人数每人每年3元标准安排市医疗保险经办机构工作专项经费；各县（市、区）财政要按实际参保人数每人每年2元标准安排本县（市、区）医疗保险经办机构工作专项经费。

第七章 相关责任

第二十七条 定点医疗机构违反《城镇居民基本医疗保险定点医疗服务协议》发生的医疗费用，统筹基金不予支付。情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其定点医疗机构的资格，并移交相关部门处理。

第二十八条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）在本市非定点医疗机构就医的（急诊病人除外）；

（二）未经批准转外地医疗机构就医的；

（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

（四）私自涂改处方或自行开处方索取的；

（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；

（七）按照国家和省规定应当由个人支付的。

第八章 附 则

第二十九条 建立市、县统一的城镇居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心，数据资源中心设在市医保中心。

第三十条 将城镇居民基本医疗保险列入《忻州市社会保险基金征缴与奖励经费挂钩的考核办法》范围进行考核和奖励。

第三十一条 本《试行办法》未及事项参照忻州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第三十二条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省有关规定执行。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金不敷使用时，由市财政垫付。

第三十四条 本《试行办法》由市劳动和社会保障局负责解释。第三十五条 本《试行办法》从2008年7月1日起施行。

第三篇：上海市城镇居民基本医疗保险操作细则

上海市城镇居民基本医疗保险操作细则

根据《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号），以及市医保局等部门印发的《关于实施〈上海市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关事项的处理意见》（沪医保〔2007〕232号），制定本操作细则。

一、办理参保登记手续的有关事项

㈠ 办理参保登记手续的期限与机构

1、符合本市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保条件的人员，应当在每年的登记缴费期（10月1日至12月20日）内，到下列机构办理参保登记手续：

⑴ 本市在校学生、在园（所）幼儿应当到所在学校、托幼机构办理参保登记手续。

⑵ 其他人员应当到本市户籍或《上海市居住证》登记的居住地所在街道（镇）的医疗保险事务服务点（以下简称医保服务点）办理参保登记手续。

2、每年登记缴费期结束后,新生儿、新报入本市户籍人员等符合参保条件的人员，到本市户籍或《上海市居住证》登记的居住地所在的医保服务点办理参保登记手续。

㈡ 由医保服务点办理参保登记的事项

到医保服务点办理参保登记手续的人员，应当首先到医保服务点领取或通过本市医保网站（http://www.xiexiebang.com）下载《上海市城镇居民基本医疗保险登记表》（以下简称《登记表》，见附表一），按要求填写完毕后办理参保登记手续。

办理参保登记手续时，参保登记人员应当按以下要求提供有效证件及材料的原件和复印件：

1、具有本市户籍的人员，需提供本人身份证（16周岁以下尚未领取身份证的人员除外，下同）、户口簿。

2、本市引进人才的配偶、子女，需提供本人身份证、《上海市居住证》、《办理〈上海市居住证〉通知书》。

3、本市城镇户籍人员的配偶（未报入本市城镇户籍的），需提供本人身份证、本市城镇户籍配偶的户口簿、结婚证，其子女（2003年8月7日前出生且未满5周岁的）另需提供出生证。

4、有关人员除按规定提供上述证件及材料外，根据个人情况还需提供下列相关有效证件及材料的原件和复印件：

⑴ 处于就业年龄未就业的，需提供本人的劳动手册；

⑵ 因残疾辍学的，需提供本人的《中华人民共和国残疾人证》；

⑶ 因大病医疗辍学的，需提供区县少儿基金办公室出具的大病医疗有关证明；

⑷ 尚未报入本市户籍的新生儿，需提供出生证及其父母的户口簿；

⑸ 城镇重残人员，需提供经民政部门审定的《上海市城镇重残人员纳入基本医疗保障申请表》。

㈢ 由学校和托幼机构统一办理参保登记的事项

由本市学校和托幼机构统一办理参保登记手续的人员，应当按照学校和托幼机构有关通知的要求办理登记手续。

办理登记手续时，参保登记人员（或家属，下同）应当按以下要求提供相关有效证件及材料：

1、本市户籍的，需提供本人户口簿；

2、持有《上海市居住证》的，需提供《上海市居住证》、《办理〈上海市居住证〉通知书》。

㈣ 由社保部门批准享受城镇高龄老人待遇的人员，可免办登记手续，由医保经办机构在有关部门批准后按规定予以登记。

二、登记受理与审核

㈠ 医保服务点的受理与审核

1、医保服务点应当对参保登记人员提供的证件、材料及登记表进行审核，并通过医保信息系统查询其参加本市其他基本医保的情况。

对户籍等不符合参保条件，或已经享受本市城保（含个保）、镇保或大学生医保等待遇的人员，不予受理，并将相关材料退回。对初步符合居民医保参保条件的人员，发给其《办理城镇居民基本医疗保险手续告知单》（以下简称告知单，见附表二），告知其在约定时间内办理缴费手续。

2、医保服务点完成登记受理工作后，应当在规定时间内完成登记信息的录入工作，并将登记表与证件、材料复印件一并送交区县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）。

㈡ 学校和托幼机构的受理与审核

学校和托幼机构应当根据参保登记人员提供的证件及材料，依照本市居民医保的参保条件进行审核。

对不符合参保条件的人员，应当告知其不符合参保条件的有关规定；对符合参保条件的人员，学校和托幼机构应当按规定用电子文档形式生成参保登记人员名册并送交所在地的区县医保中心，并填写《上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园(所)幼儿集中缴费登记表》（见附表三）。

三、登记复核与建立结算帐户

区县医保中心在收到医保服务点或学校和托幼机构送交的登记材料后，应当在5个工作日内完成下列工作：

㈠ 对登记表及其相关证件及材料进行复核，并通过系统对相关信息进行核对。

㈡ 对符合参保条件的参保登记人员，为其建立居民医保个人待结算户（延续参保人员的居民个人结算户不变）。

㈢ 对符合参保条件的参保登记人员，为其制作《医疗保险卡》，（有《社会保障卡》、《社会保障卡（学籍卡）》或《医疗保险卡》的除外，下同）；为在校学生及在园（所）幼儿制作《就医记录册》（有《就医记录册》的除外）。㈣ 在规定时间内将登记复核结果以及《医疗保险卡》、《就医记录册》交医保服务点或学校和托幼机构。

四、个人缴费的征收 ㈠ 医保服务点的征收

参保登记人员应当在告知单约定的时间内，到办理登记手续的医保服务点办理个人缴费手续。个人缴费一年一缴。逾期未缴费的，视作放弃参保。

医保服务点应当按照规定的个人缴费标准，收取参保登记人员的个人缴费，打印收据并加盖收费专用章后交给参保登记人员。

医保服务点每日收缴的个人缴费款项，应当在当日解到区县医保中心指定的银行帐户。

㈡ 学校和托幼机构的征收

学校和托幼机构在完成参保登记人员登记审核后，应向符合参保条件的人员收取个人缴费，并开具行政事业单位收据交给参保人员。同时，在参保登记人员名册上予以注明。个人缴费一年一缴，逾期未缴费的，视作放弃参保。

区县医保中心应当根据学校和托幼机构登记缴费的实际人数，开具《上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园（所）幼儿集中缴费通知单》（见附表四），由学校和托幼机构在规定时间内将个人缴费款项划转到区县医保中心的指定银行账户。收到学校和托幼机构的个人缴费款项后，区县医保中心应当统一开具《上海市医疗保险费征收专用收据》（以下简称专用收据）。

㈢ 个人缴费的退还

在登记缴费期内，已缴费的参保人员因故要求退出居民医保的，个人缴费可按以下办法退还：

1、原在医保服务点办理缴费手续的，由参保人员凭有关证件和个人缴费收据，到原缴费的医保服务点所在地的区县医保中心办理个人缴费退费手续，填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表》（以下简称退费申请表，见附表五）。区县医保中心审核同意后，将个人缴费退还参保人员，并由其签收。

2、原在学校和托幼机构统一办理缴费手续的，由学校或托幼机构统一填写退费申请表，并附专用收据复印件，到有关区县医保中心办理个人缴费退费手续，再将个人缴费退还参保人员，并由其签收。

㈣ 个人缴费的管理

1、区县医保中心汇总辖区内医保服务点、学校和托幼机构收缴的个人缴费款项后，在规定时间内划转到市医保事务管理中心指定的银行帐户。

2、市医疗保险事务管理中心在汇总区县医保中心上缴的个人缴费款项后，在规定时间内划转到市财政局财政专户。

五、参保人员个人信息核定与变更

㈠ 医保服务点办理的信息核定与变更

1、新增的参保人员完成缴费后，医保服务点应当打印《上海市城镇居民基本医疗保险个人信息核定表》（以下简称核定表，见附表六），交参保人员签字确认。核定表一份交参保人员保存；一份由医保服务点送交区县医保中心留存。

2、参保人员原登记的信息有误或者个人信息发生变更的，应填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人信息变更申请表》（以下简称信息变更表，见附表七）并提供相关证件及材料的原件和复印件。医保服务点应当在规定时间内将受理的信息变更表和证件及材料的复印件送交区县医保中心。区县医保中心在审核确认后应当及时予以修正。

㈡ 学校和托幼机构办理的信息更正

1、区县医保中心发现学校和托幼机构提供的参保人员名册中信息有误的，应当要求有关学校、托幼机构予以更正。学校和托幼机构应当核对有关证件材料，修正错误信息，并在规定时间内送交区县医保中心。

2、参保人员发现登记信息有误或者登记信息发生变更的，应当向所在学校和托幼机构申请变更，由学校和托幼机构到所在地的区县医保中心办理变更手续。

六、《医疗保险卡》、《就医记录册》的发放

㈠ 《医疗保险卡》、《就医记录册》的新发

1、医保服务点在参保人员完成缴费后，应当发给《医疗保险卡》、《就医记录册》（已领有的除外）。

2、学校和托幼机构在收到区县医保中心发给的《医疗保险卡》、《就医记录册》后，应当及时告知参保人员前来领取。

㈡ 《医疗保险卡》、《就医记录册》的补发与换发

1、参保人员《医疗保险卡》遗失的，应当及时向医保咨询热线962218进行电话报失，也可到就近的医保服务点或区县医保中心进行书面报失。报失后，可凭本人身份证件（身份证或户口簿，下同）申请补发。

2、参保人员《医疗保险卡》损坏的，可到就近的医保服务点或区县医保中心，凭本人的身份证件及损坏的《医疗保险卡》申请换发。

3、参保人员《就医记录册》遗失、损坏或用完的，可到就近的医保服务点或区县医保中心，凭本人的身份证件及原《就医记录册》（遗失的除外）申领。

4、参保人员遗失《社会保障卡》的，按《社会保障卡》管理的有关规定执行。

5、申领的具体要求及收费，依照相关规定执行。

七、本市医保定点医疗机构的门诊转院

中小学生和婴幼儿以外的参保人员，应当按规定在本市医保定点的社区卫生中心（或一级医疗机构）就医。因病情需要需转往本市二、三级医保定点医疗机构门诊就医的，按以下办法办理转院手续：

㈠ 转出手续

由本市医保定点的社区卫生服务中心（或一级医疗机构）的经治医师开具《上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明》（以下简称门诊转院证明，见附表八），该医疗机构有关部门在门诊转院证明上审核盖章，并由经办人员通过医保实时系统为其刷卡进行转出登记。

门诊转院证明为两联，其中：第一联由参保人员交给转入的医保定点医疗机构留存；第二联由转出的医保定点医疗机构留存。

参保人员转至二、三级医保定点医疗机构后，仍可在本市社区卫生服务中心（或一级医疗机构）持卡就医并上网结算医疗费用。

㈡ 转入手续

参保人员到转入的医保定点医疗机构首次就医时，应当凭本人的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）、门诊转院证明办理转入手续。转入的医保定点医疗机构应当通过医保实时系统刷卡进行转入登记，并将其门诊转院证明留存。

㈢ 再次转院

因疾病诊治需要，接受转院的医保定点医疗机构可将参保人员转往本市其他二、三级医保定点医疗机构进行门诊治疗（转出手续同上）。转出后，原转入该院的转院失效。

㈣ 有效期限

参保人员一次转院的医疗机构原则上限1所。门诊转院证明自开具之日起，有效期为3个月。超出3个月后需继续转院的，参保人员应当到社区卫生服务中心（或一级医疗机构）重新办理转院手续。

㈤ 撤销转院

参保人员超出医保部门规定的转院数后，需要再转院时，必须相应撤销原先的转院。撤销手续可以在原办理转出手续的医保定点医疗机构办理，也可以在已办理转入手续的医保定点医疗机构办理。

办理撤销转院手续时，医保定点医疗机构有关部门应当在核验参保人员的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）后，通过实时系统刷卡撤销转院。

㈥ 医保定点医疗机构保存门诊转院证明的期限为6个月，以备核查。

八、外省市就医及就医关系转移手续

㈠ 就医关系的转移

1、长期居住外省市的参保人员，应当到就近的医保服务点办理就医关系转外省市手续。

2、参保人员办理就医关系转外省市的手续后，在当地发生的符合医保规定的门诊、急诊、住院医疗费用可申请零星报销，本市限于报销急诊、急诊住院医疗费用。未办理转移手续的，只可报销当地的急诊、急诊住院医疗费用。

参保人员在外省市就医时，应当在当地的医保定点医院就医。当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。参保人员需将就医关系转回本市的，可到本市就近的医保服务点办理就医关系转回本市的手续。

㈡ 中小学生与婴幼儿住院的异地就医，仍按照少儿基金办公室的有关规定执行。

九、医疗费的零星报销

㈠ 参保人员的下列医疗费用，可申请零星报销：

1、在本市医保定点医疗机构发生的急诊医疗费用；

2、办理就医关系转外省市手续后，在外省市医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的门诊、急诊、住院医疗费用；

3、未办理就医关系转外省市手续，在外省市医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的急诊、急诊住院医疗费用；

4、因医保经办机构的原因，在享受医保待遇期内未领取到《医疗保险卡》、《就医记录册》期间所发生的门诊、急诊医疗费用。㈡ 参保人员发生的符合零星报销规定的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，到本市就近的医保服务点申请零星报销。

㈢ 办理零星报销时，应当提供报销人本人的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）、医疗机构的医疗费收据和相关的病史材料。

㈣ 中小学生与婴幼儿住院医疗费用的零星报销，仍按照少儿基金办公室的有关规定执行。

十、其他

㈠ 本操作细则所指的中学，即中等学校，包括初级中学、高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校。

㈡ 参保对象还包括：本市城镇户籍与外省市户籍配偶所生的子女（2003年8月7日前出生且不满5周岁的）；在本市或外省市就读的复读生；本市中学开设的“西藏班”、“新疆班”的学生，以及在中学插班的西藏高中学生。

㈢ 参保人员委托他人办理登记、缴费、报销等事项的，需同时提供被委托人的身份证件。

㈣ 自2008年1月1日起，职工老年遗属不再实行原供养单位缴费。

㈤ 本市居民医保启动阶段的有关操作办法另行制定。

㈥ 本操作细则由市医疗保险事务管理中心负责解释。

㈦ 本操作细则从2008年1月1日起执行。

附表:1.上海市城镇居民基本医疗保险登记表（略）

2.办理城镇居民基本医疗保险手续告知单（略）

3.上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园(所)幼儿集中缴费登记表（略）

4.上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园（所）幼儿集中缴费通知单（略）

5.上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表（略）

6.上海市城镇居民基本医疗保险个人信息核定表（略）

7.上海市城镇居民基本医疗保险个人信息变更申请表（略）

8.上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明表（略）

第四篇：兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则 (试行)

兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则

（试行）

第一章 总 则

第一条为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，促进全市经济社会协调发展，根据国家和《甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（甘政发〔2007〕31号）有关规定，结合我市实际，特制定本实施细则（以下简称细则）。

第二条凡属兰州市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含城市低保人员），均可自愿参加城镇居民医疗保险。

第三条大、中专院校学生以学校为单位参加，其他人员由街道社区组织以家庭为单位参加。

第四条城镇居民基本医疗保险试行市级统筹。全市执行统一政策、统一筹资标准，统一支付标准，县区经办，属地化管理。

第五条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇居民医疗保险工作。市、县区医疗保险经办机构和城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构依照本细则的规定，具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。

市、县区财政、公安、民政、人事、教育、卫生等有关部门应当在各自职责范围内共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第六条实施城镇居民基本医疗保险应遵循的原则：

（一）坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。

（二）坚持城镇居民个人自愿缴费和政府补助相结合的原则。

（三）坚持实行住院医疗社会统筹，“保大病、保住院，不建个人账户”的原则。

（四）坚持统筹基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

（五）坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

第二章 参保对象和条件

第七条本细则适用范围和对象是：

（一）具有兰州市城镇户籍的非从业人员。

（二）不在城镇职工医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险覆盖范围内的城镇居民。包括学龄前儿童、中小学生、无业人员、丧失劳动能力的重度残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。

（三）兰州市行政区域内的全日制在校大、中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生。

（四）未参加城镇职工基本医疗保险的城市低保人员中的从业人员，根据本人意愿可参加城镇居民基本医疗保险。

第八条自愿参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和新型农村合作医疗。

第九条参加城镇居民基本医疗保险与参加其他医疗保险相互不视同缴费年限。

第三章 权利与义务

第十条城镇居民参加医疗保险享有以下权利：

（一）享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案监理等公共卫生服务的权利；

（二）享受本办法规定的医疗保险报销补助的权利；

（三）享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权；

（四）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利。

第十一条城镇居民参加医疗保险应当履行以下义务：

（一）按时足额缴纳个人参保费用；

（二）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；

（三）不得将个人医疗保险证转借他人使用；

（四）遵守本细则及定点医疗机构有关规章制度。

第四章 基金筹集

第十二条城镇居民基本医疗保险统筹基金组成：

（一）省、市、县区财政补助资金；

（二）参保人员个人缴费；

（三）其他渠道筹集的资金；

（四）医疗保险统筹基金利息收入等。

第十三条城镇居民基本医疗保险费，由财政和个人共同负担，具体统筹标准：

（一）符合本细则第七条第二款规定的城镇居民（不含中、小学生）基本医疗保险基金人均年统筹标准160元，其中：个人缴费每人每年80元；省财政每人每年补助40元；市、县区两级财政按每人每年40元的标准予以补助。

（二）本细则实施前已参加城市低保人员医疗保险的，与城镇居民基本医疗保险并轨，其筹资标准由原来人均年缴费100元提高到160元，其中：省财政每人每年补助70元，市、县区财政每人每年补助60元，个人每人每年缴纳30元。对民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。待遇支付按本细则执行。

（三）符合本细则第七条第三款规定的大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生统筹标准每人每年80元，其中：个人缴费每人每年40元（含代收保险费）；中央所属院校由院校从中央财政拨付的医疗费中每人每年补助40元；省属院校由省财政每人每年补助40元；市、县区属院校由省财政每人每年补助20元，市、县区财政每人每年补助20元。

（四）符合本细则第七条第二款规定的中、小学生统筹标准每人每年80元，其中：个人缴费每人每年40元；省财政每人每年补助20元；市、县区财政每人每年补助20元。

（五）享受兰州市城市低保的在校学生，统筹标准每人每年80元，其中：省财政补助40元，市、县区财政补助40元，个人不再负担。

以上由市级财政补助的部分：城关区、七里河区、安宁区、西固区由市财政承担40%，区财政承担60%。永登县、榆中县、皋兰县及红古区由市财政承担60%，县区财政承担40%。

第十四条在国家再就业政策实施阶段，对符合国家有关政策规定的持有《再就业优惠证》的下岗失业人员，本人缴费部分，可从再就业资金中每年补助40元。

第十五条大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费）由学校提供资料报同级劳动保障、财政审核后，财政和学校给予适当补助。

第十六条城镇居民参加基本医疗保险后，每人每年由征缴基金中划入20元，建立大额医疗保险补助基金，主要用于参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额以上的部分。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔2005〕104号）规定，给予医疗救助（具体办法另行制定）。

第十七条 城镇居民医疗保险费统筹标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后执行。

第五章 参保程序和缴费办法

第十八条参加城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理：

（一）符合条件的城镇居民（含中、小学生）可持本人身份证及其复印件、户口簿、照片到户籍所在街道、社区劳动保障工作机构以家庭为单位办理参保登记和缴费手续。

（二）全日制在校大中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生参保，由学校提供其学籍和学生身份证及其复印件、户籍证明、照片统一到所在县区医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。

城镇居民参保登记时间居民为上11月1日至12月31日；大、中专学生为上9月1日至10月31日。逾期不予登记。

第十九条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费由街道、社区按一次性足额上缴到县区医疗保险经办机构，并及时转入医疗保险财政专户。城镇居民医疗保险经办机构要为其开具财政部门统一印刷的专用票据。财政补助的基金纳入各级政府财政预算，由财政部门按参保人数直接划入医疗保险基金财政专户。

城镇居民参保缴费后，发生异地转移、死亡等情形的，其保费不予退还。

第二十条参保城镇居民从本《实施细则》发布之日起，按全年足额缴纳医疗保险费的，可从缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险的有关待遇；本细则实施后，符合参保条件但未及时参加的或参加后又中断缴费的，在办理新参加或接续城镇居民医疗保险手续时，应补交中断缴费期间的个人及财政补助部分的医疗保险费后，方可享受城镇居民医疗保险待遇。

第二十一条市、县区财政应当在每年7月31日前将财政补助资金划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第六章 基金支付

第二十二条城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，主要支付符合规定的住院、门诊特殊病种和大额医疗保险补助的医疗费用。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，在省上城镇居民基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》尚未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行，今后国家和省上制定新规定，从其规定。

第二十四条参保城镇居民因病需要住院的，应持个人身份证、《兰州市城镇居民医疗保险证》，学校或社区证明等有效证件，城市低保人员持《最低生活保障领取证》，到定点医疗机构住院治疗。其发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上的最高支付限额以下的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（一）城镇居民参保住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构150元，二级定点医疗机构350元，三级定点医疗机构700元。

（二）参保城镇居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例支付：

一级定点医疗机构由统筹基金支付65%；

二级定点医疗机构由统筹基金支付60%；

三级定点医疗机构由统筹基金支付55%。

（三）特殊疾病长期门诊：参保城镇居民因恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭透析治疗，器官移植的抗排异治疗的特殊疾病，符合基本医疗保险《三项目录》规定，在选定的定点医疗机构治疗发生的医疗费用，起付标准以上进入统筹支付的部分报销45%。

（四）参保城镇居民应承担的自付部分：

1．起付标准以下的住院费；

2．《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%；

3．《基本医疗保险药品目录》中乙类药品个人自付20%；

4．基本医疗保险《三项目录》及支付标准以外费用。

第二十五条城镇居民医疗保险为每年的7月1日至次年的6月30日。在一个参

保缴费内，由统筹基金累计最高支付限额为18000元（包括住院和门诊规定特殊病种费用），大额医疗保险补助参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额1.8万元以上的部分，给予50%的补助，年最高补助限额为1.2万元，年累计最高支付限额为3万元。

跨住院的参保城镇居民享受出院统筹基金最高支付限额。

第二十六条参保城镇居民因病就医，首诊必须在定点的二级以下医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，住院治疗后再视病情逐级转诊。否则，发生的住院医疗费不予支付。参保人员在其他定点医疗机构及非定点医疗机构急诊、住院治疗的费用不予支付。

第二十七条参保城镇居民因病确需转往本市行政区域外住院治疗的，应由省、市三级以上定点医疗机构出具转院证明，并报医疗保险经办机构备案，发生的住院医疗费，在原报销比例段内下浮5%予以报销。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销。在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用由个人自付。

第二十八条本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

第二十九条有下列情形之一的，参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（四）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病治疗的等；

（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第七章 基金管理与监督

第三十条城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取管理费。

第三十一条城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率计息。

第三十二条市财政按基金总规模的10%建立市级统筹调剂金，并按筹资总额2%的比例逐年提取。统筹调剂金主要用于在全市范围内平衡、调剂城镇居民基本医疗保险基金。

第三十三条医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

第三十四条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行城镇居民医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第三十五条定点医疗机构和定点零售药店违反城镇居民医保管理规定的，市、县区医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金，情节严重的，根据有关规定予以处理。

第三十六条参保城镇居民有权对医疗保险基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障行政部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理，情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。

第三十七条参保城镇居民提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，取消本人的参保资格，追回已经报销的全部费用，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第八章 医疗服务管理

第三十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。定点医疗机构和定点销售药店的资格由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定。对符合条件的社区卫生机构及时纳入医疗保险定点范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确各自的权利和义务。

第三十九条定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查，合理用药，合理治疗，防止和制止浪费，保证居民医疗保险基金的合理使用。

第四十条定点医院在收治参保城镇居民时，应当认真核对居民身份证和就医证，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。

定点医院应尊重患者或家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；应主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第四十一条定点医疗机构应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

第四十二条劳动保障行政部门及医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点零售药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。

第九章 工作职责

第四十三条各县区人民政府及相关部门的主要工作职责是：

（一）各县区人民政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制，协调解决有关问题。

（二）劳动和社会保障部门是城镇居民医疗保险的主管部门，负责医疗保险的组织实施工作。

（三）财政部门会同相关部门制定城镇居民医疗保险基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

（四）民政部门负责制定进入城市最低生活保障居民社会医疗救助办法，负责落实救助待遇。

（五）卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督和管理。监督定点医疗机构严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（六）食品药店监督部门负责医疗机构和零售药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

（七）物价部门负责加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

（八）公安部门负责城镇居民的身份认定工作。

（九）教育部门负责协助街道社区对在校学生的参保登记。

（十）残疾人联合会负责城镇重症残疾人员的身份确认工作。

（十一）审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。

（十二）人事编制部门负责市、县区医疗保险经办机构和城镇街道社区劳动保障工作机构的人员编制配备工作。

第四十四条市医疗保险局负责城镇居民医疗保险的各项具体业务工作。主要包括对县区医疗保险经办工作予以指导，协调解决具体问题，并做好统筹基金的收、支管理和调剂，报送基金使用计划，编报基金的决算及统计等工作。

第四十五条县区医疗保险局是城镇居民基本医疗保险的具体办理机构。其主要职责是：

（一）负责城镇居民医疗保险手续的办理、变更和终结。

（二）负责城镇居民医疗保险基金的筹集、支付、核算和管理。

（三）负责参保人员住院费用的结算。

（四）负责城镇居民医疗保险基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计工作。

（五）负责与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务协议，进行协议管理。

（六）定期报送或公布医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。第四十六条城镇街道办事处、社会劳动保障工作机构负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜，主要职责是：

（一）负责城镇居民参加医疗保险的资格审查和上报工作。

（二）负责各种信息资料的收集、整理和上报，并做好人员增减变动工作。

（三）负责做好符合条件的城镇居民医疗保险费的收缴工作。

（四）负责做好城镇居民医疗保险政策的宣传咨询工作。

第四十七条城镇居民医疗保险经办机构和街道社区劳动保障工作机构所需工作人员，近郊四区按每参保10000人、远郊县区按每参保5000人增加事业编制1名，由市、县区政府分别负责落实。工作经费由同级财政予以解决。

第十章 附 则

第四十八条本细则在试行中，如国家有新的政策规定，从其规定。

第四十九条本细则自2007年7月1日起试行。兰州市城市低保人员医疗保险有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

第五十条本细则由市劳动和社会保障局负责解释。

第五篇：中华民族德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则[最终版]

德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则

第一章 总则

第一条 根据《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)和《德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法》(德宏州人民政府公告第23号)文件精神，制定本实施细则。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行政府主导、统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，建立统一的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理、州级统筹的原则;低标准、广覆盖的原则;个人自愿缴费参保，政府给予补助的原则;建立统筹基金、重点保障住院、门诊特殊疾病的原则;统筹基金以收定支，略有结余的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险从2008年5月起，争取用3年时间覆盖全州所有城镇居民。

第二章 参保范围

第五条 具有本州户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童以及其他非从业城镇居民，可以学校、家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条 城镇居民非从业人员中，有一定的生活补助收入，但低于养老金最低标准，且生活补助不属社保所发养老金范畴的，可以个人方式参加城镇居民基本医疗保险，并按普通居民缴费标准缴费。

第七条 基本失地或大部分失地的农民，可选择参加城镇居民基本医疗保险。

第八条 随同父母进城务工的未成年人、少年儿童可参加城镇居民基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险费，财政不予补助，应由个人全额缴纳。

第三章 参保登记

第九条 各县市医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)负责对城镇居民参保人员进行登记、资格审核、基础信息登记、信息变更、缴费核定、发放参保确认通知书;负责为参保人员办理和发放中华人民共和国社会保障卡。

第十条 参保人员可向所在乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)或向当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)应及时将参保人的信息、资料上报县市医疗保险经办机构。

第十一条 城镇居民参保登记时应持户口本、身份证等相关证件，并如实填写“云南省德宏州城镇居民基本医疗保险个人信息登记表”。

(一)下列人员应提供以下有效证件：

1、重度残疾人员应提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》;

2、低保家庭应提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》;

3、低收入家庭60周岁以上的老年人，应提供所在乡镇、社区出具的有效书面证明。

(二)不能提供上述有效证件的，在办理参保登记时只能按普通居民办理。

第十二条 对特殊人群参保，应当留存相关资料复印件，信息登记资料应单独管理，并由登记机构在辖区内进行身份公示和认定，接受监督。

第十三条 参保人员在同一统筹地区发生户籍转移时，应到户籍迁出地乡镇、街道(社区)办理参保变更手续后，由当地医疗保险经办机构出具参保证明，到迁入地办理续保手续。

第四章 费用征缴管理

第十四条 城镇居民基本医疗保险以自然为保险，参保人员应在每年的1月1日至3月31日期间一次性缴纳全年的基本医疗保险费。

第十五条 城镇居民基本医疗保险费，由参保人员或学校经办人员持参保确认通知书或缴费凭证，到指定银行缴纳。缴费统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行州级统筹、财政专户管理。各县市财政局、医疗保险经办机构，应按规定及时将征缴的医疗保险费划转到财政专户及上解到州级财政专户，实行收、支两条线管理。

第十七条 各县市医疗保险经办机构，应及时完成对乡镇、街道(社区)城镇居民参保登记信息、身份核定确认工作;编制本县市城镇居民参保情况及费用缴纳补助情况统计表，并在规定的时间内上报州医疗保险经办机构。

第十八条 州医疗保险经办机构应建立对县市医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据工作需要预拨部分周转金到各县市，以便于医疗费的及时结算。

第十九条 建立州级风险储备金，风险储备金全州统一调剂使用。

第二十条 医疗保险经办机构每年应向本级人民政府和相关部门报告城镇居民基本医疗保险基金的收、支情况，并向社会公布。

第五章 待遇支付

第二十一条 德宏州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支限额为每人每年1.6万元。统筹基金最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例支付部分，不含起付金及自费部分。

第二十二条 参保人员的医疗，按照城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准执行;按照城镇职工基本医疗保险管理，实行逐级转诊、转院制度或者双向转诊、转院制度。

第二十三条 参保人员被确诊为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮等四种特殊病的，经医疗保险经办机构审批后，其治疗门诊医疗费用可纳入统筹基金支付，支付比例为统筹基金支付60%，个人承担40%。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险住院床位费标准，以物价部门核定的床位费标准为依据;低于每床每天20元的按实际核定的床位费计算;高于每床每天20元的按20元计算。抢救危重病人的床位费，重病监护病人的床位费最高支付标准不超过每人每天30元。

第二十五条 参保人员住院期间使用城镇居民医疗保险用药范围中标有“乙类药品”的先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十六条 参保人员住院需使用“血液制品”(包括血液)时，应经主治医师提出申请、科室主任签字同意、医院领导审批、报医疗保险经办机构批准后，方可使用。(危重病人可先用药后申报)未经审批的不予支付。“血液制品”经批准使用后，费用先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十七条 参保人员住院期间发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》的“部份支付项目”费用，个人先支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十八条 参保人员住院期间特殊检查、特殊治疗及使用的特殊材料费个人自付比例低于城镇职工基本医疗保险规定支付比例的，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十九条 学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校的相关证明，可由医疗保险基金支付。

第六章 医疗服务管理

第三十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，定点医疗机构从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选择。并按照首诊医院从乡镇卫生院、社区医院或县级医院中选择，转诊医院从县市级医院和州级医院中选择。定点医疗

机构确定后医疗保险经办机构要对其实行协议管理，建立准入和退出机制，并向社会公布。

第三十一条 参保人员应根据自己的实际就近、就便选择1-2所综合医院，1所专科医院为首诊医院，选择1所综合医院为转诊医院。

第三十二条 参保人员原则上应在首诊定点医疗机构和本地就医，确因病情危重和医疗条件限制的，可按逐级转诊、转院的规定执行。转诊、转院首先应由负责治疗的主管医师提出、科室主任签字，经医院领导批准后，到州县市医疗保险经办机构办理审批手续方可转诊、转院。转诊、转院审批意见10天内有效。因病情危重来不及办理手续的，应在5个工作日内补办手续，否则不予以报销医疗费。

第三十三条 参保人员转诊、转院不能转往非医疗保险定点医疗机构。转出州外就医的，其医疗时间控制在3个月以内，特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属及亲友应持证明到医疗保险经办机构办理登记备案后方可延期。

第三十四条 异地居住和临时外出人员，因病需要住院时，应到就近的医疗保险定点医疗机构就医，同时应在3日内向所属医疗保险经办机构申报，不申报的不予以报销医疗费。医疗终结后，医疗费先由个人垫付，凭医疗费有效收据、出院证、医疗费用清单等到所属医疗保险经办机构审核报销。

第三十五条 参保人员住院时，应持社会保障卡和本人身份证办理住院手续，并交一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担的部份医疗费。医疗终结出院时，属参保人员自付和自费的医疗费，由定点医疗机构向参保人员结算;属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗费，由定点医疗机构向医疗保险经办机构结算。

第三十六条 参保人员就诊、就医时医疗保险定点医疗机构要认真核对居民身份证和社会保障卡，做到人、证、卡相一致。严格执行首诊负责制，准确记录病历。严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院、冒名顶替住院、弄虚作假等行为。

第三十七条 医疗保险定点医疗机构应认真学习执行和宣传城镇居民基本医疗保险的有关政策，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量和出院带药规定，在保证医疗的前提下，做到合理检查、合理治疗、合理收费。

第三十八条 医疗保险定点医疗机构在开展服务中，对需使用的自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先告知参保人员或家属，征得同意、认可后并签字。并提供医疗费用明细清单，以便了解费用开支情况。

第三十九条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构逐步实行总额包干、定额结算、按单病种结算，按服务项目结算等多种结算方式。

第七章 基金管理

第四十条 劳动保障、财政部门要严格按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督，确保基金的安全运行。

第四十一条 审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金的运行进行审计。

第四十二条 各级医疗保险经办机构，要严格执行社保基金的各项管理制度、加强财务管理、医疗管理和内控制度管理，严防各种欺诈医疗保险基金的行为。

第八章 法律责任

第四十三条 各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所的工作人员，应认真履行职责，接受监督。工作人员有下列行为的，参保人员可向有关部门投诉，情况严重的根据有关规定追究责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的;

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(三)玩忽职守、以权谋私的;

(四)违反有关规定的。

第四十四条 参保人员有下列行为的，由劳动保障部门取消参保资格，造成医疗保险基金损失的，追回损失。

(一)不具备参加德宏州城镇居民基本医疗保险条件的人员，通过虚假材料办理参保登记的。

(二)不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助金的。

(三)其他违反城镇居民基本医疗保险参保登记的。

第九章 附则

第四十五条 进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济从业人员及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。

第四十六条 采取多渠道筹资办法，将原政策性破产、关闭、解散等国有企业退休人员纳入城镇职工基本医疗保险。

第四十七条 本实施细则所称基本失地或大部分失地的农民是指现有人均耕地面积少于0.3亩的人。

城镇居民非从业人员中，有一定生活补助的人员是指原集体单位解散后领取生活费，但低于城镇养老保险金的人员。

重度残疾人员是指被相关机构评定为一级和二级肢体、智力、精神及视力残疾的人员。

低收入家庭60周岁以上的老年人是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上的老年人。

第四十八条 本实施细则由州劳动和社会保障局负责解释。

第四十九条

本实施细则从发布之日起施行。