职工医疗保险问题说明

第一篇：职工医疗保险问题说明

职工医疗保险问题说明

各位领导、老师：

省直机关、事业单位医疗保险制度，政策性强，涉及面广，关系到广大教职员工的切身利益，为便于参保人员方便就医，依据《省直医疗保险就医指南》（以下简称指南），对医保工作有关问题作进一步说明（指南中已明确的问题不再重复）。

一、医疗保险费的缴纳

（一）、学校为参保人员缴纳的医疗保险费用

1、基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的8%。

2、补充医疗保险费：在职、退休参保人员月均工资总额的4%。

3、工伤医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.2%。

4、生育医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.3%。

（二）、职工个人缴纳的医疗保险费用

基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的2%。

提示：缴纳补充医疗保险费后参保人员每人每月需缴纳的10元大额医疗费补助金，从补充医疗保险费资金中统一划入，不再另行缴纳。已退休人员个人不再缴纳医疗保险费。

二、个人账户资金如何构成（社会保障卡资金）

个人账户资金三部分组成。

1、在职参保人员月均工资按2%缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户（按月拨入）

2、学校为参保人员缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄确定的标准

1划入个人账户（不同年龄确定的标准参见《指南》P2）（按月拨入）。

3、从补充医疗保险费中按不同年龄确定的标准（标准同基本医疗费标准）再次划入个人账户（首次按半年拨入）。

提示：

（1）2012年月均工资设“保底线”为2439元，即个人工资不满2439元的在职参保人员，单位和个人均需按“保底线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（2）2012年月均工资设“封顶线”为12195元，即个人工资超过12195元的在职参保人员，单位和个人均需按“封顶线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（3）2012年度月均工资“平均线”为4065元，实行个人账户与缴纳基数挂钩。即以月工资“平均线”为基数，在职人员月工资超过“平均线”150%至200%（含）的，个人账户每月增加10元；200%至250%的，个人账户每月增加20元；250%以上的，个人账户每月增加30元。

三、门诊就医

1、选择定点医院

（1）选择范围：参保人员在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和山东建筑大学校医院就医（定点医疗机构范围详见《指南》P30~40、附件

1、附件2）。

（2）选择流程：定点医疗机构的选择，第一个医疗年度不需要个人申请，通过医疗保险系统自动实现。例如：李某，第一次门诊济南中心医院就医，即保险系统自动实现为李某的一所定点医院。自动实现3所综合医院、1所中医院后，需要调整的在下一个医疗年度中申请调整。

2、参保人员门诊医疗保险费用结算规定

门诊医疗发生的符合省直医疗保险支付范围规定的医疗费用（不含自费项目），一个医疗年度内，设起付标准为1500元，起付标准以下费用由个人社会保障卡资金支付或个人自付。1500元以上，分别由基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费及个人按比例共同承担（详见《指南》P5）。

例1：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费8000元，35周岁以下，月工资3500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月50元，补充医疗保险费每月50元，每月工资额的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元

1500起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）1500

300（个人负担20%）

250（大额补助50%）

500200（补充医疗80%报销）50（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋50﹦1850元

一年卡内的钱为2040元﹥1850元，只要卡上有这些钱，直接刷卡就行了。

例2：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费15000元，54周岁，月工资4500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月90元，补充医疗保险费每月90元，每月工资额的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）

13500300（个人负担20%）

2000（大额补助50%）

1600（补充医疗80%报销）400（个人负担20%）

2800（补充医疗80%报销）

700（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋400＋700﹦2900元

一年卡内的钱为3240元﹥2900元

提示：（1）享受普通保健待遇参保人员补充医疗保险费按85%补助。

（2）医保定点药店支出的药费，属全额自费项目，可刷医保卡但不累计在起付标准1500元之内。

四、住院就医（详见《指南》P7）

住院医疗费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险及个人共同承担。

基本医疗保险统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。起付标准：一个医疗年度内，首次住院，三级医疗机构为1000元，二级医疗机构400元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。最高支付限额20万。

起付标准以下费用由个人保障卡支付或个人自付。

起付标准以上20万以下的住院医疗费用，基本医疗保险统筹资金按医疗机构级别和不同参保人员给予补助。个人负担部分由补充医疗保险资金再给予90%的补助。

最高支付限额（20万）以上部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，剩余5%再由补充医疗保险报销90%，上不封顶。

例：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的住院费45000元，三级医院第一次住院，54周岁，月工资4500元，计算如下：

一年个人账户钱（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元

1000（个人负担）

4500037400（基本医保按85%报销）

5940（补充医保再给90%报销）6600660（个人负担10%）

所以个人共花费：1000＋660﹦1660元

一年卡内的钱为3240元﹥1660元。

享受普通保健待遇的参保人员补充医疗保险费按95%补助。

注意：

（1）参保人员发生的医疗费用指符合基本医疗保险支付范围规定医疗费 用。

（2）社保卡初始密码：123456，需要修改密码的可持本人身份证到定点药店办理。

（3）参保人员住院需要携带《社会保障卡》和校医院开据的《省直管单位医疗保险住院证明》办理入院手续。

（4）校医院申请医疗定点医院已获批，目前正在办理有关手续，进行系统对接和安装工作。

（5）住院证明开据地点：和平校区校医院挂号收费室、和平校区校医院办公室、新校区校医院大学生医保办公室。

咨询电话：史继森***86367210；

舒丹萍***86366735

曾庆凌***

校医院

二0一三年三月一日

第二篇：关于职工子女补充医疗保险的说明

关于职工子女补充医疗保险的说明

为了完善中国水利水电科学研究院医疗保障责任，经泰康人寿保险股份有限公司北京分公司与中国水利水电科学研究院双方协商，特为职工子女投保补充医疗保险，具体内容如下：

投保规则：投保时须填写《健康告知书》，先天疾病或既往疾病属于责任免除。

一、参保条件

凡参加泰康人寿补充医疗保险的职工，其1—18岁子女可参加本保险。

二、保险期间

2004年1月1日零时起至2004年12月31日24时止。

三、保险金额及保险费

保额： 1万元/人 保险费： 300元/人

四、保险责任

职工子女因疾病发生的门、急诊及住院费用泰康人寿按50%比例报销。2004年新增加的职工子女自元月1日开始后90天内发生的住院医疗费用属于责任免除。

五、报销范围

治疗费用：以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。

1、普通病房床位费；

2、手术费；

3、注射费；

4、公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费；

5、检查费，单项检查费用超过500元时，须事先通知泰康人寿（电话：66429988转3180，胡大夫），否则泰康人寿不予负责；

6、处置费、诊疗费；

7、输血、输氧费；

8、会诊费；

9、住院、转院救护车费；

10、重症监护病房床位费用、烧伤病房床位费。

六、责任免除

以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。

1、因遭受意外伤害门诊或住院治疗；

2、在非约定医院门诊或住院治疗；

3、法定传染病：鼠疫，霍乱，细菌性、阿米巴性痢疾，伤寒和副伤寒，淋病，梅毒，白喉，猩红热，狂犬病，斑疹伤寒，流行性乙型脑炎，黑热病。

4、精神病；

5、爱滋病；

6、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术；

7、流产或分娩；

8、健康检查、疗养和康复治疗；

9、美容、整形和角膜屈光成形手术。

10、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等；

11、牙齿治疗、手术和镶补；

12、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜；

13、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目；

14、使用各种蛋白制剂（含α-2β成份药品、转移因子、升白能）。

七、保险金的给付办法：

在泰康人寿保险公司每月收到水科院报销人员齐全的医疗索赔单证15日内，向乙方被保险人支付保险金，同时由甲方通过银行划帐的形式将医疗保险金划入报销人的“一卡通”帐户，并向水科院人事处提供理赔清单。

八、关于退保

对已发生或未发生理赔的职工子女均不退还保险费。

九、指定医院

1、北京大学第一医院

6、海军总医院

2、阜外医院

7、铁路总医院

3、同仁医院

8、儿童医院

4、天坛医院

9、首都儿科研究所附属儿童医院

5、积水潭医院

10、广安门医院

十、索赔所应提供的基本单证

（1）病历复印件；

（2）门诊治疗费用原始收据（药费须附处方、特殊检查，如B超、CT、胃镜等须附检查报告结果）；

（3）非指定医院或非区、县级以上医院急病就诊，就诊治疗费用原始收据上加盖医院急诊章；

（4）住院费用收据及费用结算明细表；出院诊断证明书原件以及出院小结和病历纪录；

（5）也接受其他保险公司或夫妻关系的另一方单位开具的分割单，原单据复印件需盖财务章。

十一、其它：

（1）、对已发生或未发生理赔的职工子女均不退还保险费。保险期间内，不允许增加被保险人。

（2）、夫妻双方均为水科院职工，若缴纳600元保险费，其子女可享受100%比例报销的保险责任，保险金额为1万元/人。

（3）、职工子女上年医疗保险金赔付超过6000元，对其保险责任变更如下：

保险金额

6000元/年，保险费300元/人/年（4）、职工子女住院床位费最高限额40元/人/天（5）、门诊用药、治疗费每人每天报销限额为200元（不含门诊手术费、检查费）（6）、根据《北京市基本医疗保险费用支付范围及标准》的规定，对在北京市各医疗定点单位门诊就医所开的药品做出如下限定：急性病限3天药量；慢性病限7天药量；行动不便者限14天药量；特殊病患者（如尿毒症）限量30天。

药品中注明“需个人部分负担”的费用需自付10%

泰康人寿保险公司北京分公司

团体业务管理部

第三篇：职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表

填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：

个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：

注：

1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份

2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》

原件及复印件。

3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险

经办机构提出转院申请，办理转院手续。

4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（）

5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程

1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》

2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。

3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。

4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（二）异地或急诊生育待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。

3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。

2、参保职工持《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》、《社会保障卡》到生育定点服务机构可按定额结算生育保险计划生育手术相应医疗费。

3、实施流产或引产手术的参保职工，结算相应的医疗费后，由参保单位填写《哈尔滨市企业女职工流产、引产津贴申领表》，并携带职工《结婚证》原件、复印件申领津贴。市医保中心二十个工作日内将津贴拨入参保单位提供的帐户中。

（四）异地或急诊实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份，并加盖公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、门诊医疗手册、《结婚证》原件及复印件，到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将相应计划生育待遇划单位提供的帐户中。

注：因单位欠费导致参保职工无法在生育定点服务机构享受相关生育医疗待遇的，待单位补齐欠费后参照异地生育、计划生育流程申领生育待遇

第四篇：城镇居民医疗保险说明

大同市城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章 总则

第一条 为了切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《大同市城镇居民基本医疗保险试行办法》（同政发〔2008〕82号）（以下简称《试行办法》）的规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 大同市行政区域内具有本市城镇户籍的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民、农村户籍因失地办理农转非的非从业人员，应参加城镇居民基本医疗保险。

第三条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，各级劳动和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施和监督管理。

第四条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险基金的管理、负责对县（区）城镇居民基本医疗保险工作的业务指导。

各县（区）医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费及待遇审核、支付等工作。

各街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）和学校（幼儿园）为医疗保险基层工作机构，具体承担收集参保居民资料、信息采集和政策宣传等工作。

第五条 财政部门负责做好基金财政专户管理，编制城镇居民基本医疗保险政府补助资金预算，确保各级政府补助资金及时足额拨入基金专户。

第六条 卫生、教育、民政、残联等部门应当按照各自的工作职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章 参保登记

第七条 凡符合《试行办法》规定参保范围的成年人及18周岁以下非在校的城镇居民，可直接到户籍所在地的街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。

凡符合《试行办法》规定参保范围的18周岁以下的入托儿童、在校学生（包括职业高中、中专、技校学生），由所在托幼机构、学校统一到所在地县（区）医疗保险经办机构领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。

第八条 各医疗保险基层工作机构及各县（区）医疗保险经办机构负责对参保居民提供的相关资料进行审查核实，凡符合条件的，应及时给予办理参保登记和缴费手续。

第九条 符合参保条件的城镇居民办理参保登记手续时，需携带户口簿、学籍证明等有效证件及复印件各一份、近期同底一寸免冠照片3张。

下列人员参保时，同时还需提供以下相关证明材料：

（一）享受最低生活保障待遇的人员须出示市、县（区）民政部门审验合格的《大同市城市居民最低生活保障金领取证》，并提供复印件（留存）。

（二）重度残疾人须出示由市、县（区）残疾人联合会审验合格的《中华人民共和国残疾人证》，并提供复印件（留存）。重度残疾是指评定为一级、二级残疾。

第十条 参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年内年满18周岁的，按照未成年居民身份认定；参保人员在申报缴费期内符合低收入家庭条件并且年龄不满60周岁、次年内年满60周岁的，按照低收入家庭满60周岁人员（现指低保）身份认定。

第十一条 城镇参保居民如有以下情形时，应及时到医疗保险经办机构办理变更手续。

（一）参保居民因参军、升学（就读高等院校）、户籍迁出本市等，其城镇居民医疗保险待遇即时终止；

（二）参保居民死亡后，凭医学死亡证明和户籍销户证明办理城镇居民基本医疗保险关系终止手续；

（三）学生在本市范围内转学、升学的，凭转学证明或入学通知书由转入学校继续为其办理参保，原医疗保险编号不变；

（四）参保居民在本市范围内户籍地发生变更的，持变更后的户口簿原件及复印件，在原参保地医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续后，到新户籍所在地医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续，居民本人医疗保险编号不变；

（五）参保居民姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，须携带身份证原件和复印件到所在地医疗保险经办机构办理变更手续；

（六）参保居民当具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应按城镇职工基本医疗保险政策规定办理有关手续，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十二条 各医疗保险基层工作机构按照有关规定要求，为参保居民统一办理《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，经所属县（区）医疗保险经办机构核准后，及时向参保居民发放。

第十三条 各医疗保险基层工作机构要及时将参保居民所有信息录入系统，报送所属县（区）医疗保险经办机构，由各县（区）医疗保险经办机构报市医疗保险经办机构。

第十四条 已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗保险的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

参加城镇居民基本医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其城镇居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第三章 参保缴费

第十五条 城镇居民基本医疗保险的保险为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的10月1日至12月31日内按缴费标准一次性缴纳次年的城镇居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受全年的城镇居民基本医疗保险待遇。逾期不缴费或未全额缴费的，视为缴费中断。中断缴费后再次参保缴费的按新参保对待。超过规定时间参保和续保的，从缴费当月起满6个月后方可享受医疗保险待遇。

第十六条 享受财政补助的人群，在超过规定缴费时间补缴费用时，应享受的财政补助资金由个人承担。第十七条 各县（区）劳动保障部门可根据具体情况自行制定缴费方式，并报市医疗保险经办机构备案。第十八条 各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请本级财政补助资金，经同级劳动保障、财政部门审核后，由财政部门拨付补助资金。本级财政补助资金到位后，各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请上级财政补助资金。

第十九条 市级医疗保险经办机构汇总各县（区）经办机构报送的县（区）财政补助和个人缴费明细表，填制大同市城镇居民基本医疗保险财政补助资金表，按规定程序申请国家、省级、市级财政补助资金。

第二十条 市、县（区）两级城镇居民基本医疗财政补助资金，列入本级财政预算，确保资金及时足额到位。

第四章 就医管理

第二十一条 为了保证广大参保居民得到高效优质的医疗服务，城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构医疗服务，参保居民应当到定点医疗机构就医。

第二十二条 定点医疗机构参照《大同市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的有关规定由市劳动保障部门按照公开公平、方便参保居民就医的原则确定，由县（区）医疗保险经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条 定点医疗机构收治参保居民住院时，应认真核对《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》和身份证，确保人、证相符。

第二十四条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格控制出入院标准和住院费用，准确记录病历，执行处方限量与出院带药等管理规定。

第二十五条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自付项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单。

第二十六条 参保居民患病就医时，按照小病在社区、大病到医院、就近就医的原则，自主选择定点医疗机构就医。经诊断需住院治疗的，凭城镇居民基本医疗保险诊疗手册办理住院手续，办理住院手续后三日内到所在县（区）医疗保险经办机构进行备案登记。

第二十七条 参保居民因病情需要转往市外住院治疗的，须经当地最高级别的定点医疗机构提出转院建议，经所在的县（区）医疗保险经办机构备案后，方可转院。未经备案自行转院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。第二十八条 参保人在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在统筹地外医疗机构住院的，应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续，出院后应在30日内持相关住院凭证材料，到所属医疗保险经办机构报销所发生的医疗费用。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十九条 按照《试行办法》第十八条的规定，患有门诊大病病种的参保居民，需由个人提出申请，填写《大同市城镇居民基本医疗保险门诊大病审批表》，同时由就诊定点医疗机构出具诊断证明、提出治疗方案，到县（区）劳动保障部门慢性病评审工作领导小组办公室办理门诊大病审批手续，经确认后，到县（区）医保经办机构按规定办理享受有关医疗保险待遇。

第三十条 参保居民在定点医疗机构就医的医疗费，定点医疗机构按照山西省医疗服务项目价格标准收费，超标准收取的费用由定点医疗机构负担。

第三十一条 参保居民的用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围参照国家、省、市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

参保居民所发生的乙类药品费用，先由个人自付10%，再按照《试行办法》第十六条的规定分别由城镇居民基本医疗保险基金和个人负担。

少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理并实行资格年检制度。每年由劳动保障行政部门对提出申请的医疗机构进行资格审定。审定合格的医疗机构应向所在县（区）医疗保险经办机构申请，经县（区）医疗保险经办机构同意后，签订定点医疗和定点服务机构合同，为参保居民提供诊疗服务。

第三十三条 参保居民在当地定点医疗机构发生的医疗费用，属统筹基金支付的，由定点医疗机构与县（区）医疗保险经办机构进行结算；属个人自付的医疗费用，由定点医疗机构与参保人员直接结算。

城镇居民医疗费用结算以出院日期为准，跨医疗保险的，以下个医疗保险结算。

第五章 费用结算

第三十四条 定点医疗机构结算日期统一为每月25日，月末将当月全部住院费用数据上传到各县（区）医疗保险经办机构，次月初携相关报表到各县（区）医疗保险经办机构办理结算手续。各县（区）和市医疗保险经办机构审核后在15个工作日内将费用拨付到定点医疗机构。

第三十五条 参保居民在统筹地区外转诊转院、急（抢）救等发生的住院医疗费用，先由个人垫付。出院后30日内与各县（区）医疗保险经办机构进行结算，医疗费用个人负担比例相应增加5个百分点，再按《试行办法》第十六条规定办理结算。

第三十六条 参保居民发生医疗费用结算时须提供以下资料：

（一）大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册；

（二）入院诊断书、出院证明；

（三）住院病历复印件；

（四）费用清单；

（五）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（六）非定点医疗机构急诊诊断证明；

（七）转诊转院审批表。（统筹地区外发生的医疗费用）

第三十七条 符合门诊大病条件的参保居民，医疗费用先由个人垫付，办理结算时，持《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，门诊大病审批表，定点医疗机构门诊处方和收据，到所参保的县（区）医疗保险经办机构办理医疗保险费用结算手续。在一个结算内，起付标准只扣除一次。

第三十八条 学生儿童意外伤害是指：外来突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。

参保学生儿童发生意外伤害事故的，在定点医疗机构治疗终结后，凭定点医疗机构出具的急诊证明和医疗服务收费专用发票及费用清单到县（区）医疗保险经办机构按照《试行办法》第二十一条规定办理结算手续。

有第三者责任赔偿的，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十九条 按照《试行办法》第二十二条规定参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女发生的生育医疗费用，在本保险内，办理费用结算手续时，须持以下资料：

（一）生育妇女的《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》；

（二）生育妇女的身份证及复印件；

（三）定点医疗机构出具的生育证明；

（四）计划生育管理部门出具的计划生育证明；

（五）医疗费用收据和清单等；

（六）诊断证明和出院证明。

第四十条 在一个保险内，参保居民既有住院医疗费用，又有符合规定的门诊大病医疗费用的，统筹基金累计最高支付限额为3.2万元。

学生儿童发生的意外伤害费用，以及育龄妇女发生的生育费用，包括在统筹基金最高支付限额内。

第六章 基金管理

第四十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，开设城镇居民基本医疗保险基金专户，城镇居民基本医疗保险基金全部纳入财政专户，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十二条 县（区）医疗保险经办机构应设立收入过渡户、支出过渡户，两个过渡户必须与市医疗保险经办机构开设的收入户、支出户在同一国有商业银行，分别办理城镇居民基本医疗保险个人缴费、本级财政补助资金的归集和医疗费用的拨付。

第四十三条 收入过渡户暂存城镇居民基本医疗保险基金个人缴费、本级财政补助资金、该账户的利息收入，收入过渡户应及时划转到市级城镇居民基本医疗保险基金专户，不得发生其他支付业务。

支出过渡户暂存城镇居民基本医疗保险支付费用及该账户的利息收入，用于拨付应由统筹基金支付的各项费用及划拨该账户资金利息收入到市城镇居民基本医疗保险基金收入户。支出过渡户除接收支出户拨入的支付费用及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第四十四条 县（区）医疗保险经办机构开设的收入过渡户、支出过渡户，同级劳动保障部门和财政部门要进行监督管理，确保基金安全。

第四十五条 城镇居民基本医疗保险基金决算。医疗保险经办机构在终结时，按财政部门和劳动保障部门的规定编制城镇居民基本医疗保险基金决算草案，经劳动保障行政部门和财政部门审核后，报同级人民政府。

第四十六条 其他有关事宜，按照《社会保险基金财务制度》的规定办理。

第七章 相关责任

第四十七条 参保人有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇。

（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；

（二）将本人的诊疗手册转借他人就医的；

（三）私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；

（四）其它违反基本医疗保险规定行为的。

第四十八条 定点医疗机构有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回不应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，责令其改正，并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）无故拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人，或拒绝使用城镇居民基本医疗保险诊疗手册的；

（二）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的；

（三）不坚持因病施治，不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的；

（四）采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为，套取基本医疗保险基金的；

（五）在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自负项目时，未事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意的；

（六）不按规定向参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单的；

（七）为参保人伪造或出具虚假证明、票据，造成医疗保险基金损失的；

（八）其它违反服务协议行为的。

第四十九条 相关工作机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的；

（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其它违法违纪行为的。

第八章 附则

第五十条 本实施细则与《试行办法》配套使用，由市劳动和社会保障局负责解释。第五十一条 本实施细则自发布之日起实施。

发布部门：大同市政府 发布日期：2008年10月28日 实施日期：2008年10月28日(地方法规)

第五篇：关于学生城镇医疗保险卡的相关问题说明

关于学生城镇医疗保险卡的相关问题说明

一、使用方法

1、本卡药店买药、医院门诊均可使用，使用时直接刷卡即可，本卡未设密码，但卡中金额有限，每年不到60元。

2、如有大病需入院治疗，则在出院结算时，出示此卡用以结算，若结算后仍有部分余款未予报销则找商业保险予以理赔。（商业保险每年新生入学时自愿办理）

3、如若大病已出院，且出院时个人先行支付的，请携带住院期间费用清单及学生证、身份证到天山区社保局办理报销，余款再找商业保险予以理赔。

二、本次办理卡中发现的问题

1、多数研究生在本科阶段即办理了城镇医保卡，因而该部分学生没有再发新卡，原有的卡仍可使用，学校已将费用打入卡中。本科办理城镇医保卡的研究生名单参见附件1。

2、曾经有过工作经历并在工作期间办理过社保卡的研究生，无法办理“学生城镇医保卡”。已工作的社会人员城镇医保卡号为“5”“6”开头，学生城镇医保卡号为“8”开头，社保局的系统中，前者不能转为后者。

3、少部分研究生上报的身份证号有误，故社保局未予办理。详细名单参看附件2。

4、本次尚有少数研究生的信息被社保局遗漏。请没有收到“城镇医保卡”的研究生核实自己是否属于上述1、2情况。确属遗漏的请报到学院研究生秘书处。

综上，请认真核对城镇医保卡，如发现身份证号错误、姓名错误，或属遗漏的，则将信息上报到所在学院研究生秘书处，填写“乌鲁木齐市城镇学生参保报盘申报表”，并以学院为单位，将纸质版加盖公章后连同电子版于3月17日前上交我科。

三、本科时办理的城镇医保卡丢失补办手续说明

个别研究生本科时办理的城镇医保卡现已丢失的，请携带身份证原件及复印件到乌鲁木齐市社保局办理挂失补办手续。

四、乌鲁木齐市社保局：南湖西路99号

天山区社保局：中山路新拓大厦6楼，电话：2337209