第一篇：2013年嘉兴市职工医疗保险指南
2013年嘉兴市职工医疗保险指南
发布时间：2013-01-15信息来源：支付二处
一、目前我市多层次的基本医疗保险有哪几种类型?
目前我市本级基本医疗保险包括三种类型，即(1)单统；(2)统帐一；(3)统帐二。用人单位应以一个单位整体选择一种类型参保。
二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么？
用人单位及其职工按照规定连续足额缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
三、哪些情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围？
1、应当从工伤保险基金中支付的。
2、应当由第三人负担的。
3、应当由公共卫生负担的。
4、在境外就医发生的医疗费用。
5、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目。
6、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。
7、在非基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用。
四、个人帐户资金的主要用途是什么？
参保人员当年个人帐户资金只能用于符合医保规定的门（急）诊医疗费用和购药费，历年个人帐户资金可用于门（急）诊医疗费用、购药费和住院费用中个人自负部分。当年个人帐户有结余的，可结转至下一年继续使用并按规定结息。
五、个人帐户的划入标准和比例如何？
个人帐户上的医疗资金，以参保人员在职和退休等不同情况作为划入依据。其划入标准为：
（1）基本医疗保险统帐二
在职职工：35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的3%划入；35-45周岁（含）按基本医疗保险缴费基数的3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入。
“双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入；到达正常退休年龄后，按退休人员比例划入。
退休人员：75周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的4.5%划入；75周岁以上按基本医疗保险缴费基数的5%划入。
个人帐户划入比例调整的年龄计算和调整时间为次年的1月1日，每年调整一次。
(2)基本医疗保险统帐一：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.8%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的1%划入。
(3)基本医疗保险单统：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.4%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的0.5%划入。
2013年基本医疗保险缴费基数为2931元。
六、参保人员就医如何结算医疗费用？
属个人帐户、统筹基金、补充医疗保险资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与社保机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。
七、我市职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？
参加基本医疗保险单统、统账一和统账二的人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金分别给予30%、40%和50%的补助。参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心、站（定点医疗机构）发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加20%。
建国前参加革命工作的老工人门诊医疗费统筹基金补助标准在对应档次上增加二十个百分点。
八、我市本级基本医疗保险的结算年度如何确定？
我市本级基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。
九、什么是基本医疗保险统筹基金的住院起付标准？
基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。
基本医疗保险单统、统帐一和统帐二：结算年度内第一次住院起付标准为1000元，第二次住院为800元，结算年度内第三次及以后各次住院均不设起付标准。
十、参保人员住院费用的具体报支比例是多少？
符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险资金的支付比例为：
退休人员统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加五个百分点。
退休人员统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加三个百分点。
（3）连续缴费年限不满一年的，在该期间发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在上述基础上增加50%；缴费年限满一年不满二年的，自负比例在上述基础上增加30%。
(4)建国前参加革命工作的老工人，其统筹基金支付部分个人负担比例为退休人员的50%。
十一、我市基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么？
从2006年4月1日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入基本医疗保险支付范围，按规定比例支付，使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，基本医疗保险不予支付。
十二、床位费如何支付？
（1）中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按基本医疗保险规定比例支付；累计15—60天的，先由个人自费10%后，按基本医疗保险规定比例支付；累计61天及以上的，先由个人自费30%后，按基本医疗保险规定比例支付。
（2）普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。
（3）走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收，按物价部门核准价格按实结算。
十三、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定？
列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次，结算时先由医保个人账户（含当年及历年个人账户资金）支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按80%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付限额），其余20%由个人自费。
对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。
十四、医用材料的支付有何规定？
“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。具体为：
(1)人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为3万元。
(2)骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。
(3)除血液、血浆、氧气外的其他医用材料，单价在200元以上的进口产品，先由个人对单件总价自费20%后，纳入基数按规定比例支付。
十五、造影剂的支付有何规定？
医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入基数按基本医疗保险规定比例支付。
十六、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有何意义？
标记“是”的，属于基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围(个人自费为10%、20%、30%)的项目。标记“非”的，不属基本医疗保险支付范围，需个人自费。
十七、基本医疗保险用药范围是什么？
从2010年10月1日起，我市参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），并须符合“限定支付范围”的有关规定。
十八、使用“甲类”药品与“乙类”药品，费用报支有何区别？
使用“甲类”药品的费用直接按基本医疗保险的规定比例支付；使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按基本医疗保险的规定比例支付，其中使用进口的α-干扰素、胸腺肽α
1、聚乙二醇干扰素α-2a„α-2b‟等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按基本医疗保险的规定比例支付。
十九、参保人员用药剂量有何规定？
参保人员使用基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服药者放宽至30天）。中草药每张处方不超过7帖（恶性肿瘤病人不超过14帖）。住院病人出院需带药的，应控制在15天以内的用药量。
二十、社会保障〃市民卡如何使用？
社会保障〃市民卡主要用于记载参保人员本人基础资料、个人帐户资金和医疗费用支付等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药，必须凭社会保障〃市民卡，因个人原因未使用卡的，基本医疗保险基金不予支付。社会保障〃市民卡只限本人使用，严禁转借他人使用，否则将按有关规定处理。
二十一、参保人员如何办理在市域内转院？
参保人员因病情和医治需要在本市范围定点医疗机构间转院且住院时间连续不中断的，视同一次住院，具体办理手续是：由经治医院提出书面申请的同时，在网上上传审批单报社保机构审批，社保
二十二、参保人员转外地就医有何规定？
参保人员因病情和医治需要转外地就医的，必须由定点医院病区（科）主任提出意见，填报《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，经医院经管医保的部门核准，报送社保机构审批同意并开具转院介绍信后，方可转院。转到省异地联网结算定点医院的，需同时在社保局支付二处办理市民卡升级，并领取病历卡。转入的医院应为三级以上的当地基本医疗保险定点医疗机构。急诊、抢救病人可先转院，然后在三个工作日内补办手续(节假日顺延)。同一病种，再次去往医院复诊治疗的，可凭前一次转往医院出院小结、病历医嘱，直接到支付二处开取转院治疗介绍信。
凡未经定点医院核准和医保经办机构审批同意，而自行转诊、自找医院、自购药品的费用，一律不列入基本医疗统筹基金的支付范围。
二十三、转院后发生的医疗费用如何报销？
转往省异地联网结算定点医院之外的治疗费用先由个人垫付，待出院后持社会保障〃市民卡，凭转院介绍信回执、病历（出院小结）、原始发票、处方、医疗费用清单(如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须提供化验单原件，若提供复印件需加盖医疗机构业务章)，并填写《基本医疗保险医疗费用申报结算表》由单位经办人员报医保机构审核、报支。转往省异地联网结算定点医院的，在办理了相关手续之后可凭市民卡实时刷卡结算，需个人承担的费用，由参保人直接与医院结算，可报部分由社保经办机构与相关定点机构进行结算。
对符合我市职工基本医疗保险规定的医疗费用，转往杭州、上海以外的由患者先自费20%；转往杭州、上海的由患者先自费10%后，再按相应规定报支。
二十四、退休（职）人员如何办理异地安置手续？
申报异地安置的退休（职）人员，领取并填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，由安置地派出所盖章后，选择安置地3－4家乡（镇）卫生院以上不同等级的定点医疗机构作为定点医院，并经安置地医保经办机构盖章确认。由用人单位将人员名单报市社保机构审核同意后，可在指定医院就医。
二十五、单位派驻外地工作、学习或探亲等如何就医？
因工作需要由单位派驻外地工作、学习或探亲等原因短期外出三个月以上的，参保人员可凭单位派驻外地的证明材料或探亲等暂居地公安派出所开具的暂居证明向社保机构申请办理暂居外地手续，填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，可在暂居地选择3－4家定点医疗机构作为诊治医院。外出不到三个月的，发生的急诊费用，先自费10%后按规定报支。
二十六、异地安置、暂居外地人员中途变更如何操作？ 机构审批后经治医院可办理出院结算手续，转入医院凭转院申请单已审核件办理“转院入院”手续。
暂居外地人员结束暂居回参保地的，需带本人身份证及时到社保局支付二处办理变更手续。异地安置、暂居外地人员中途变更定点医院的，需在费用发生之前及时向社保局支付二处办理定点医疗机构变更申请。
二十七、异地安置、暂居外地人员就医的医疗费用如何报支？
在安置地、暂居地指定医院就医的医疗费用先由个人垫支，后凭病历（出院小结）、原始发票、处方或医疗费用清单等由用人单位送社保机构审核、报支。安置地、暂居地为省内的，选择的定点医疗机构为已公布的省异地联网结算定点医疗机构的，可在办理市民卡升级、领取病历卡后直接刷卡结算。
破产等单位主体不存在的，可将上述单据用挂号信形式邮寄到嘉兴市社会保障事务局支付二处，但必须准确写明姓名、原单位、身份证号、汇款地点、收款人、联系电话等。
符合条件的在安置地、暂居地就医所发生的医疗费用，视同在本市治疗的医疗费用，均按《暂行规定》待遇办理，个人自负部分不作提高。
二十八、我市现行的门诊规定病种有哪些？
我市基本医疗保险门诊规定病种有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病七种。
重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。
二十九、规定病种如何选择定点医院？
申报规定病种的参保人员，可在本市选择三级以上定点医疗机构的基础上，增选本市一家定点医疗机构（级别不限），作为门诊进行针对性中草药治疗的定点医疗机构。
三
十、申请门诊规定病种需办什么手续？
申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的三级以上医院病区主任填写《职工基本医疗保险规定病种门诊审批表》，附本人病历、诊断证明及最近的检查、化验报告等材料，经医院负责医保管理的部门审核后，由所在单位报市社保机构，经专家组鉴定符合条件和社保机构审批同意者，发给《规定病种专用病历》，在规定的有效时间内享受规定病种医疗保险待遇。
重度精神病的确定应由我市职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核）。
规定病种接续办理的，需提交门诊原始病历卡、出院小结及最近的检查、化验报告等材料的复印件。
三
十一、门诊规定病种享受什么待遇？
患者凭《规定病种专用病历》和社会保障〃市民卡，在规定病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合《嘉兴市职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录》(试行)的费用及门诊针对性中草药治疗费用，可视作住院费用，按三级医院同档次比例支付且不设起付标准。门诊针对性中草药治疗费用按每帖35元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。
三
十二、市异地就医联网结算如何办理？
我市异地就医系统已投入运行，参保人员可持社会保障〃市民卡到市异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用，持医保卡的参保人员不能进行异地就医刷卡。
全市异地就医联网结算定点医疗机构是：嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇幼保健院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江新安国际医院、嘉善县第一人民医院、平湖市人民医院、海盐县人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院。
三
十三、省异地就医联网结算如何办理？
持嘉兴社会保障〃市民卡的参保人员经登记核准后可到省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡和实时结报医疗费用。
(一)异地安置、暂居外地人员。办理过省内异地安置或暂居外地手续的参保人员，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障〃市民卡，到支付二处办理手续后，凭嘉兴社会保障〃市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
(二)省内转院人员。参保人员凭《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障〃市民卡，到支付二处办理手续后，凭嘉兴社会保障〃市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
三
十四、异地就医的医保待遇有没有变化？
参保人员异地就医的医疗保障待遇仍按参保地基本医疗保险政策执行，其政策与规程由参保地社保经办机构负责解释。
三
十五、参保人员异地就医发生的医疗费用怎么支付？
参保人员异地就医所发生的医疗费用，按政策规定应由医疗保险基金支付的医疗费用，直接持卡结报，由就医地社保经办机构与异地就医联网结算定点医疗机构进行医疗费用结算；应由参保人员个人负担的医疗费用，由个人直接向定点医疗机构支付。
三
十六、特殊情况不能异地就医实时结报的怎么办？
特殊情况不能通过异地就医系统实时结报的异地就医医疗费用，先由参保人员个人直接向定点医疗机构支付，再回参保地社保经办机构按相关规定办理医疗费用结算。
三
十七、对弄虚作假的参保人员怎样处理？
参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障〃市民卡或《社会保险卡》（IC卡）的，以及伪造、涂改处方、费用单据等，虚报冒用医疗保险基金的，经社会保险经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由社保经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大，情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，社保经办机构可向公安机关报案，对予以治安处罚的，暂停其医疗保险待遇半年；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三
十八、本《指南》系按照目前我市基本医疗保险执行政策所摘编，执行中应以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。更及时内容请关注市社保局网站：http://。
嘉兴市社会保障事务局
二〇一三年一月
第二篇：医疗保险办事指南
综合科办事指南*医疗
1，医疗保险单位参保登记： 携带营业执照副本、机构代码证副本和法人身份证的原件、复印件(A4纸)及U盘。另外在城区参加养老保险的企业还需携带工伤、生育保险上月的缴费发票；机关事业单位需携带上月的工资表。单位填写《参加医疗（工伤、生育）保险单位登记注册表》并携带材料1-5号窗口初审---综合科科长复核--征缴科核定缴费基数。1-5号窗口 两个工作日.2、人员新参保（首次参加医疗保险的人员）企业携带劳动关系证明（合同）和身份证复印件(A4纸)；事业单位携带人事调动表及工资表；在省养老保险中心参保的企业携带省养老保险中心审批盖章的新增人员表。单位填写《参加医疗(工伤、生育）保险个人信息（退休变更）表》并携带材料1-5号窗口办理。新增人员超过5人时用U盘申报。1-5号窗口 即来即办.3、中介机构灵活就业人员和人力派遣机构人员新参保、参保时间修改、个人基数修改、退休变更。人力派遣机构携带派遣协议书；灵活就业人员新增携带与中介机构签订的托管或代办协议书。单位填写《参加医疗(工伤、生育）保险个人信息（退休变更）表》并携带材料1-5号窗口办理。办理（青创、通联、省劳动就业服务中心、省市人才市场、）到1号窗口；办理（海尔浦）到2号窗口；办理六城区及其他灵活就业人员到3号、5号窗口。即来即办，灵活就业人员新参保人数原则上每周二、五下午办理.4、企业职工生育保险待遇审核，单位携带生育职工的准生证、婴儿出生证、出院证（医疗证明）、医疗费用结算单（出院发票）；享受6个月生育津贴者还需携带独生子女证和长效节育证，填写《太原市企业职工生育保险金付款凭证》。单位携带材料申报--征缴科专管员初审--征缴科长复核--综合科2号窗口审定--财务科盖章开现金支票--银行领取现金或存折。2号窗口 每月10日--20日内即来即办破产、改制企业的清算
破产企业清算携带法院宣告破产的文书、破产清算方案、破产清算费用划拨文件（或回单）、与职工解除劳动关系证明及单位申请清算报告等；改制企业携带行政主管部门批准改制的文件、改制清算方案、改制清算费用划拨文件（或回单）、与职工解除劳动关系证明及单位申请清算报告等。单位携带材料到征缴科将在职人员全部转入中间库（X015）—2号窗口初审--综合科长复核—中心领导审批—信息科处理—单位缴费基数核定为零—征缴科记应收帐—财务科科长审核后记实收帐。2号窗口 15个日内办结医疗缴费年限核定
单位填写《参加医疗(工伤、生育）保险个人信息（退休变更）表》，六城区及省养老中心参加养老保险的单位带上养老金待遇表的原件和复印件，机关事业单位及其他财政拨款单位带上退休审批表和待遇表的原件和复印件(A4纸)。单位携带材料申报---1-5号窗口审核办理---机关事业单位及其它财政拨款人员由综合科科长审核办理。1-5号窗口 即来即办医疗保险单位风险金核定 由用人单位在每年缴费基数转换时直接申报。单位申报--1-5号窗口初审---综合科长复核。1-5号 即来即办困难企业财政拨款补助资金的下拨 困难企业需携带财政拨款补助资金的文件。单位携带财政拨款补助资金的文件申报—3号窗口审核并制表—综合科长审核—中心领导审批—财务科长复核后下帐。3号窗口 即来即办困难企业军转干部的业务办理 困难企业军转干部的新增要携带省（或市）军转办的批文 每季度负责向省（或市）军转办报送困难企业军转干部参加医疗保险所需费用明细；每个医疗负责审核困难企业在职和退休军转干部的应缴费数额。3号窗口 即来即办。10 单位注销 单位携带相关材料申报 单位携带相关材料申报并按规定缴清医疗、工伤、生育保险欠费---征缴科分管领导审批---征缴科专管员办理人员转移清户---1-5号窗口办理单位注销或撤户。1-5号窗口 即来即办单位变更信息，单位携带新机构代码证副本的原件，单位承办人携带变更名称后的机构代码证副本原件---1-5号窗口办理，1-5号窗口即来即办个人信息变更 单位承办人或职工个人携带本人身份证的原件和医疗手册或医保卡，信息变化大的需携带户口本和派出所的户籍证明。单位承办人或职工个人携带本人身份证的原件和医疗手册或医保卡1-5号窗口办理。(在市养老保险中心参保的退休职工请在养老综合科办理信息变更)1-5号窗口 即来即办个人特殊身份变更 退休变更离休（包含二等乙级）的需携带相关材料 单位携带材料到1-5号窗口初审--综合科长复核—中心领导审批—信息科处理 1-5号窗口 即来即办.14 工伤保险单位参保登记 需携带营业执照副本、机构代码证副本和法人身份证的原件、复印件(A4纸)和U盘。单位填写《参加医疗（工伤、生育）保险单位登记注册表》并携带材料---5号窗口初审---综合科科长复核---征缴科核定缴费基数。5号窗口，两个工作日.15、办理事项：人员新参保（首次参加工伤保险的人员）；携带材料、企业携带劳动关系证明（合同）的原件；机关事业单位携带人事调动表及工资表的原件；在省养老保险中心参保的企业携带省养老保险中心审批盖章的新增人员表。新增人员超过5人时用U盘申报。单位填写《参加医疗(工伤、生育）保险个人信息（退休变更）表》并携带材料---2-5号窗口办理。2-5号窗口，办结时限；即来即办
16、办理事项：出具单位或个人缴费证明；携带材料、单位或个人从网上下载并填写《单位缴费证明》或《个人医疗缴费证明表》。对于情况特殊需出具证明的，要按对方要求，并根据自己的实际情况提前打印在A4纸上。单位或个人应按规定同时参加医疗、工伤、生育保险的携带材料申报—1-5号窗口初审—科长审核。1-5号窗口，办结时限；即来即办
审计科办事指南审核参保单位基金缴费基数：
携带（1）《工资总额核定表》；（2）《单位职工医疗（工伤、生育）保险个人缴费工资表》；（3）上
一年《劳动情况统计年报》（原件及复印件）；（4）上一年《财务决算报表》（其中包括资产负债表、损益表、现金流量表）（原件及复印件）；（5）上一《企业所得税纳税申报》主表及能反映单位工资薪金总额的附表（原件及复印件）；（6）所得税核定征收企业，提供“应付工资”明细帐或能反映工资发放情况的相关账本（原件及复印件）；（7）执行事业单位会计制度的单位另报《人员费用支出明细表》（原件及复印件）；（8）异地参保人员，须提供异地参保证明；（9）机关事业提供已审批的《机关、事业单位工作人员工资花名表》；
（10）其他与缴费基数核定有关的资料；（11）年检验证合格的《社会保险登记证》，办事流程，征缴一科、征缴二科初审后来审计科复审。办理时限，即来即办13-15号窗口。城镇职工月结算审核
携带（1）太原市基本医疗保险月度支付通知单、；（2）定点医院住院费用汇总表，办事流程，结算科初审后来审计科复审。办理时限：十个工作日13-15号窗口。城镇居民月结算审核
携带（1）太原市基本医疗保险月度支付通知单、；（2）定点医院住院费用汇总表。办事流程，居民管理科初审后来审计科复审。办理时限：十个工作日13-15号窗口。离休干部月结算审核
携带（1）离休干部住院费用汇总表及明细表（分财政离休、企业离休）；（2）IC卡月结算费用及明细表（分财政离休、企业离休）。办事流程，离休科初审后来审计科复审。办理时限：十个工作日13-15号窗口。
征缴科一科办事指南医疗、工伤、生育保险申报缴费：携带、医疗工伤生育保险缴费申报表（一式两份并加盖单位公章），参保单位申报—专管员审核，在信息系统记应收帐、应划拨帐—参保单位到银行交费或倒送支票，持凭单到财务科窗口打票。6号—12号 每月1日—23日医疗、工伤、生育保险缴费基数核定：携带、1.《年医疗、工伤、生育保险缴费基数核定表》（一式三份并加盖单位公章）；2.《财务决算报表》(其中包括《资产负债表》、《损益表》、《现金流量表》)；
3.《劳动情况统计年报》；4.《企业所得税纳税申报表》主表及能反映单位工资薪金总额的附表；5.“应付工资”明细帐或能反映工资发放情况的相关账册。窗口审核、录入信息系统、在基数核定表上签章—审计科复核—复核后基数核定表返专管员一联，6号—12号 每月1日—23日（其中每年6月至8月审核工资总额）人员调入与调出：携带、1、《太原市参加医疗（工伤）保险人员增减花名表》（一式两份并加盖单位公章）；
2、调入：调令或劳动合同复印件；调出：解除合同书或调令或医院医学死亡证明书或火化证明书或社区村委会开具的死亡证明或退休审批表的复印件。单位申报—专管员审核，在信息系统中办理人员增减—专管员在《人员增减花名表》上签章，一联返还单位、一联留存，6号—12号，每月1日—23日。基本医疗保险异地备案：携带、1《异地备案登记表》、2《异地备案花名表》、3《职工人事档案》
4、回农村原籍的退休人员，须携带已转回农村的户口复印件或村委会出具的居住情况证明。
5、户口转往异地的退休人员，须携带户口簿原件和复印件。
6、回城市原籍的退休人员，须携带一年以上暂住证原件和复印件、社区出具的居住情况证明。
7、办理因特殊原因随父母、子女等长期居住的退休人员，须携带退休人员原工作单位出位出具的证明其基本情况的正式文件、一年以上暂住证原件和复印件、社区出具的居住情况证明。
8、办理异地购买住房并长期居住的职工，须携带住房证原件和复印件、一年以上暂住证原件和复印件、社区出具的居住情况证明。
9、办理已在工作单位成立异地办事机构工作一年以上的在职职工异地备案手续，须携带工作单位成立异地办事机构文件、职工一年工资发放表。窗口审核—科长复核——窗口录入信息系统、加盖业务专用章 6号、7号 每周三、四下午企业生育待遇审核：携带、《生育保险支付凭证》、准生证、出生医学证明、医疗费结算单、医疗证明（须注明顺产等情况）、独生子女证明、长效节育证明。窗口初审、录入信息系统——科长复核—综合科在信息系统中确认、在《生育保险支付凭证》加盖业务专用章—单位到财务领取生育保险待遇支票 6号——12号 每月10日—20日。7.医疗、工伤、生育保险欠费监管 《医疗、工伤、生育保险补缴承诺书》、上审计报告、情况说明书 窗口审核—科长复核—补交欠费—缴费诚信记录、资料存档 7号 每月1日—23日。变更已办理的应收业务：携带、情况说明并加盖单位公章 参保单位打报告—科长审核—分管主任签字—到信息科处理 每月1日—23日。
征缴科二科办事指南
1、基金征缴（机关事业）：携带《医疗保险费申报表》，市财政拨款的机关、全额事业单位于每季首月1－10日报表；其余单位于每季首月报表；16-20号窗口确认人员增减变动正确后，记应收帐，16-20号窗口，手续齐全，即来即办。
2、缴费基数核定（机关事业）机关、全额事业单位：携带《缴费基数核定表》、人事局审批的增资表、花名表、缴费工资反拷打印表（加盖公章）、6月份工资表；差额、自收自支事业单位：《缴费基数核定表》、缴费工资反拷打印表（加盖公章）、6月份工资表、上财务报表、劳动情况统计报表；及“应付工资”明细帐或能反映工资发放情况的相关帐册；以上资料均需携带原件和复印件，需A4纸复印，16-20号窗口初审、审计科13－15号窗口复核、16-20号手续齐全，即来即办。
3、人员转移、停保 :携带，人员增减花名表，附：调动手续复印件、解除终止劳动关系证明复印件、死亡证明书复印件（均需A4纸）16-20号窗口办理人员转移、停保 16-20号 手续齐全，即来即办。个人帐户退付 ：携带《太原市医疗保险个人帐户退付审核表》、1、死亡退付：死亡证明复印件、医疗IC卡；
2、离休退付：离休科打印的离休人员退付通知单；
3、异地备案满2年退付：异地备案人员身份证复印件、医疗IC卡、备案登记表复印件；
4、转往统筹外：转往统筹外的证明材料复印件、医疗IC卡；以上均需承办人身份证原件及复印件（A4）； 19号窗口接收，16号窗口取件，财务科盖章、领钱 16、19号 手续齐全，20人以下即来即办20人以上五日内办结。
5、异地备案 填写《异地备案花名表》（两份）、《异地备案登记表》（三份）均需加盖单位公章、单位证明、社区证明、暂住证的原件、复印件等文件要求的相关材料，17、18号窗口初审
科长复审17、18号，手续齐全，20人以下即来即办20人以上五日内办结。、公务员生育报销 填写《太原市机关事业单位医疗保险生育医疗费用报销审核表》且加盖单位公章、个人医保诊疗手册、准生证、出生证、独生子女证、出院证、节育证、住院发票、住院费用总明细（非每日清单）且加盖医院公章，16－19号接收材料，16-19号手续齐全，10日之内办结。
财务科办事指南
1、参保单位现金缴费 现金缴款单、现金 填制现金缴款单直接到晋商银行窗口缴纳现金 3层晋商银行 每月1-23日即来即办。
2、打印社保基金专用票据 现金缴款单，转帐、网银、电汇缴费凭证原件。持缴费凭证直接到窗口打印票据，65-68号 每月1-23日即来即办。
3、医疗保险个人报销医药费领取，《太原市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付结算表》 持结算表直接到晋商银行窗口取款，结算表上须有承办人、业务科长、分管主任、领款人签字、3层晋商银行 即来即办。4 离休个人报销医药费领取 《太原市离休干部医疗费用支付结算表》 持结算表直接到晋商银行窗口取款，结算表上须有承办人、业务科长、分管主任、领款人签字 3层晋商银行 即来即办。公务员工伤个人报销医药费领取 《太原市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付结算表》 持结算表直接到晋商银行窗口取款，结算表上须有承办人、业务科长、分管主任、领款人签字 3层晋商银行 即来即办。6 公务员生育个人报销医药费领取 《太原市机关事业单位医疗保险生育医疗费用统筹基金支付结算表》 持结算表直接到晋商银行窗口取款，结算表上须有承办人、业务科长、分管主任、领款人签字 3层晋商银行 即来即办。企业生育个人报销医药费领取 《太原市企业职工生育保险金付款凭证》》 持付款凭证直接到医疗出纳室
领取现金支票，付款凭证上须有承办人、业务科长、分管主任、领款人签字 出纳室 10-20号即来即办。8 医疗个人帐户退付 《太原市医疗保险中心个人帐户退付审核表》 持审核表及取款人身份原件直接到晋商银行窗口取款，审核表上须有承办人、业务科长、分管主任、领款人签字 3层晋商银行 即来即办。离休个人帐户退付 《太原市离休干部个人帐户结余退付审核表》 持审核表及取款人身份证原件直接到晋商银行取款，审核表上须有承办人、业务科长、分管主任、领款人签字 3层晋商银行 即来即办定点医疗机构、药店、社区费用结算 《太原市基本医疗保险医院（药店）月度支付通知单》、定点医疗机构（药店）10%截留金额结算支付通知单》 报支付通知单及收款收据给财务承办人，支付通知单上须有业务承办人、业务科长、分管主任签字 312室 即来即收，每月10-25号付款企业工伤待遇支付 《太原市工伤保险待遇发放单》、《太原市工伤保险单位医疗康复费用发放单》、《太原市工伤保险单位辅助器具配置费用发放表》 报发放单给财务承办人，发放单上须有业务承办人、业务科长签字 312室 即来即收，每月10-25号付款参保单位错缴款、预缴、多缴须冲顶帐等处理 情况说明、缴费回单 报送情况说明、缴费回单给相关各险种财务专管员 312室，出纳室 即来即收，每月25-30号处理
医疗信息科办事指南
1、社会保障卡制做：携带材料，需要制卡的参保人员的电子文档格式像片（具体格式要求请从太原市医疗保险中心网站下载《关于参保单位制做太原市社会保障卡报送照片格式要求的通知》）参保单位承办人员在确保姓名、个人编号和像片以及制卡人数等制卡信息准备无误后携带有关材料在37号窗口办理。37号 即时办理，在正式制卡二个月后领取
2、首次制卡的领取 ：加盖制卡审核确认专用章的制卡确认单 在正式制卡二个月后，参保单位承办人员携带有关材料在38号窗口办理。、社会保障卡挂失： 携带材料，本人身份证或《医保诊疗手册》 参保人员携带有关材料在40号、41号窗口或者到开通卡挂失业务的定点机构及时办理。40号、41号和开通卡挂失业务的定点机构 即时办4、社会保障卡解挂：携带材料，本人身份证或《医保诊疗手册》和本人的太原市社会保障卡 参保人员携带有关材料在40号、41号窗口办理。40号、41号 即时办理，正式受理3 个工作日后领取、社会保障卡补做、卡丢失后补做：携带材料，《太原市社会保障卡挂失通知单》、本人《医保诊疗手册》或身份证、一张本人近期一寸红底像片和卡工本费25元 参保人员携带有关材料在39号窗口办理。39号 即时办理，正式受理3 个工作日后领取 卡损坏后补做 本人坏卡、本人《医保诊疗手册》或身份证、一张本人近期一寸红底像片和卡工本费25元 参保人员携带有关材料在39号窗口办理。即时办理，正式受理3 个工作日后领取
6、社会保障卡补做后的领取 ：携带材料，本人身份证或《医保诊疗手册》和加盖财务收讫章的太原市社会保障卡缴费凭证 在办理补做登记3个工作日后，参保人员携带有关材料在38号窗口办理。38号 即时办理
7、社会保障卡的密码解锁： 携带材料，被锁的太原市社会保障卡、本人身份证或《医保诊疗手册》 参保人员携带有关材料在40号、41号窗口办理。40号、41号 即时办理、社会保障卡的圈存： 携带材料，太原市社会保障卡 参保人员持太原市社会保障卡在社会保障大厦一层西北角的卡自助圈存服务区或者到各定点医院、药店和社区卫生服务机构进行圈存。社会保障大厦一层西北角的卡自助圈存服务区和各定点医院、药店和社区卫生服务机构 即时办理
9、社会保障卡维护：携带材料，本人身份证或《医保诊疗手册》和太原市社会保障卡 参保人员携带有关材料在40号、41号窗口办理。40号、41号 即时办理，正式受理3 个工作日后领取
10、网络信息系统事项处理：携带材料，《太原市医疗保险中心信息系统业务处理申请表》（具体表样请从太原市医疗保险中心网站下载），务必写明处理内容及原因并签字和盖上单位公章，必要时附与处理内容相关的其他书面材料 办事单位负责人员携带有关材料在42号窗口办理。42号 即时办理
第三篇：职工医疗保险申请表
哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表
填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：
注：
1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份
2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》
原件及复印件。
3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险
经办机构提出转院申请，办理转院手续。
4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（）
5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。
（一）本市生育职工待遇申领流程
1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》
2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。
3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。
4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。
（二）异地或急诊生育待遇申领流程
1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。
2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。
3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。
（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程
1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。
2、参保职工持《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》、《社会保障卡》到生育定点服务机构可按定额结算生育保险计划生育手术相应医疗费。
3、实施流产或引产手术的参保职工，结算相应的医疗费后，由参保单位填写《哈尔滨市企业女职工流产、引产津贴申领表》，并携带职工《结婚证》原件、复印件申领津贴。市医保中心二十个工作日内将津贴拨入参保单位提供的帐户中。
（四）异地或急诊实施计划生育手术待遇申领流程
1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份，并加盖公章。
2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、门诊医疗手册、《结婚证》原件及复印件，到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将相应计划生育待遇划单位提供的帐户中。
注：因单位欠费导致参保职工无法在生育定点服务机构享受相关生育医疗待遇的，待单位补齐欠费后参照异地生育、计划生育流程申领生育待遇
第四篇：泰州市职工医疗保险问答
泰州市区职工基本医疗保险知识问答
日期：2016-01-06
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一、职工基本医疗保险费如何筹集？ 所有用人单位及其职工均应参加职工基本医疗保险，职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合制度。企业单位应按照职工上工资性收入总额的月平均数申报本的月缴费基数。用人单位缴费比例为9％，在职职工按照2％的比例由用人单位代扣代缴。机关事业单位根据泰人社发【2011】431号、泰财社发【2011】73号文件规定，同时申报在职人员和退休人员缴费基数。
二、大病医疗救助统筹的缴费标准是多少？ 参加职工基本医疗保险须同时参加大病医疗统筹，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%。灵活就业人员由个人缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费。
三、基本医疗保险缴费年限是如何规定的？ 职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度。符合国家规定的退休条件，累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25年、女满20年的退休人员，且其实际缴费年限不得少于15年，在到达退休年龄办理退休手续时按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费后，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。单位参保人员办理养老保险退休手续时达不到医疗保险最低缴费年限的，按办理退休手续当月的缴费基数和相应的缴费费率，一次性补缴基本医疗保险费并按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费后，从补缴次月起按规定享受相应待遇。灵活就业人员可选择一次性补缴或按年继续缴费直至达到规定年限，享受相应医疗保险待遇。
四、参保单位和参保人员不能按时足额缴纳基本医疗保险费如何处理？ 用人单位按月申报缴费，于每月25日前向社会保险征缴经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得迟缴、拒缴。逾期仍不缴纳的，按照《社会保险法》有关规定，按日加收万分之五滞纳金。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，参保人员暂停享受基本医疗保险待遇。用人单位和灵活就业参保人员欠费满3个月即停止参保人员享受基本医疗保险统筹待遇，恢复参保时，灵活就业参保人员正常缴费到帐6个月后享受基本医疗保险待遇，用人单位正常缴费到帐次日起享受基本医疗保险待遇。
五、基本医疗保险个人账户如何划入？ 个人帐户主要用于支付门诊费用或购药费用（超过部分的费用个人自付），具体划入比例为： 35周岁以下 按本人缴费基数的2.8%划入 36--45周岁 按本人缴费基数的3.2%划入 46--退休前 按本人缴费基数的3.8%划入 退休后--70周岁 按本人养老金（或2002年后历年平均缴费基数【灵活就业参保人员】）的5.5%划入 70周岁以上 按本人养老金（或2002年后历年平均缴费基数【灵活就业参保人员】）的6%划入 建国前工作的老工人 按本人养老金的8%划入
六、异地安置退休人员、医保关系转移、参保人员死亡医疗保险个人账户如何管理？ 长期居住在泰州市外的退休人员在办理了异地就医手续后，个人帐户500元以上的部分，可以申请并在办理相关手续后提取现金。参保人员调离本市，凭身份证等相关资料办理医疗保险转移手续，个人帐户一并转移。参保人员死亡后，参保人员家属凭参保人员的死亡证明和领取人的身份证等相关资料，提取死亡人员个人帐户余额。
七、如何查询我市有哪些本地的定点医院？如何判断医院是否为定点？ 可到我市人力资源和社会保障网上查询定点医疗机构。我市医疗保险定点医院均与医保经办机构签订医疗服务协议，在显著位置悬挂有“泰州市医疗保险定点医疗机构”标识，参保人员可持社保卡就医，按规定实时结算。
八、我市已经实现与哪些城市的医院异地联网实时结算？ 我市已经与江苏省内所有地级市的大部分三级医院进行了异地联网实时结算，异地就医参保人员在办理异地就医手续后，可以和泰州本地一样实时刷卡结算住院费用。
九、何为定点零售药店？ 我市医疗保险定点零售药店均与医保经办机构签订医疗服务协议，在显著位置悬挂“泰州市医疗保险定点零售药店”标识，在店内购药可以凭社保卡进行实时结算。
十、发生无责任人的外伤如何办理住院手续？ 发生无责任人的外伤后，应在办理住院后3个工作日内，按规定携带社会保障卡、住院通知书等材料到指定地点办理登记手续。待医保经办机构调查落实后，符合规定的凭医保经办机构的通知，到医院住院处办理联网登记手续，不符合规定的不予报销。
十一、联网住院如何办理出院结算手续？ 参保人员在医院住院处办理出院手续时，系统自动结算出统筹基金支付和个人支付部分，参保人员只需缴纳个人支付部分，统筹基金支付部分定点医院垫付，定点医院次月到医保经办机构按规定进行结算。
十二、急诊忘带社会保障卡如何办理住院手续？ 因情况紧急而又忘带社保卡的，可先办理住院手续，但需在3日内持卡到医院补办医疗保险登记手续。
十三、急诊观察或住院前所发生的门诊医疗费用是如何结算的？ 参保人员住院前门诊费用按发生住院费用的医院等级补报销，一般情况下门诊费用不超过住院前24小时。基本医疗保险参保人员门诊观察治疗（指采取门诊观察病床留院的）发生的费用不得按医保住院办法报销，由个人负担；如门诊观察治疗3天内转入相应病区住院进一步治疗的，门诊观察治疗费用参照住院办法报销。
十四、本地住院内住院起付标准是怎样规定的？ 起付标准是指符合政策规定进入基本医疗统筹基金支付的“门槛”，也就是说，在统筹基金支付住院费用前，职工个人须先自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始支付。我市规定，一个医保结算内，第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元，转外就医为1100元。第二次及以上住院的，住院起付标准减半执行，但不得低于400元。一个结算内，两次住院相隔不超过15天的，视同连续住院，起付标准按医院等级补差，不计算住院次数。参保人员普通住院天数每超过90天的，需再次支付一次起付标准，住院次数增加1次。
十五、参保人员住院医疗费用报销比例如何规定？ 参保人员发生符合医保政策规定范围的住院医疗费用超过起付标准至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销93%，二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元（含6万元）的部分，统筹基金统一报销95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销88%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。退休人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自付比例减半执行。大病统筹报销最高支付限额为40万元，参保人员发生的住院类费用，符合医保政策规定范围的6万元以上40万元以下医疗费用由大病统筹基金报销90%。
十六、异地安置或长期驻外人员如何办理异地就医备案手续？ 在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月（含6个月）以上的参保人员可申请办理异地就医。参保人员携带身份证或社会保障卡到医保经办机构领取《异地就医申报表》，选择居住地三家当地定点医院作为异地就医定点医院。已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地居住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
十七、异地安置或长期驻外人员住院医疗费用如何结算？ 参保人员因病需要在定点医院住院，先办理住院手续，如该院已与我市实时联网结算的，出院时可直接刷卡结算。如未与我市实时联网结算的，先垫付医疗费用，报销时凭《异地就医申请表》、发票原件、出院小结原件、复印件和电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件到医保经办机构核报。
十八、转诊转院手续如何办理？ 携带身份证或社会保障卡到医保经办机构领取《转诊转院审批表》，由二级以上医院医务人员填写、医院盖章，经由医保经办机构审批后，方可赴外就诊（仅限一地一院），按规定享受医保待遇。
十九、转诊转院的住院费用是如何报销的？ 参保人员在泰州市内已实现联网结算的定点医疗机构就医，办理转诊转院手续后，出院时直接在定点医院进行联网结算。泰州市外的医院，转诊转院费用先由参保人员垫付，出院后携带社会保障卡、《转诊转院审批表》、出院小结原件和复印件、医疗费用明细清单和发票原件到医保经办机构审核报销。未经审批，自行转院的，费用不予报销。
二十、参保人员如何申请家庭病床？ 凡参保职工因脑血管疾病引起瘫痪、恶性肿瘤晚期及行动不便的患者，由参保职工本人或家属填写《泰州市职工基本医疗保险家庭病床申请表》，经定点医疗机构主治医师签署意见，医务处（科）同意，报医保经办机构审批。二
十一、家庭病床费用如何结算？ 家庭病床的费用由患者先行垫付，每月凭“病历”、医疗收费凭证及结算单、社保卡到医保经办机构审核，符合医疗保险报销范围的费用按80%报销，但每月最高支付限额不超过600元，低于600元的按实结付，超过600元的部分统筹基金不予支付。设立家庭病床期间不得再在任何定点医疗机构发生门诊、住院医疗费用，否则此费用不予报销。二
十二、基本医疗保险用药范围是怎样确定的？ 我市执行江苏省《基本医疗保险药品目录》，药品目录分为甲类、乙类。甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，在同类药品中价格低的药品，其费用纳入基本医疗保险基金支付范围。乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，在同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品，其费用个人先自负一定比例后纳入基本医疗保险基金支付范围。二
十三、参保人员实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办？ 参保人员实际使用的床位费低于支付标准的按实际费用结算，高于支付标准的，按支付标准结算，超过支付标准部分由个人自负。泰州市第二人民医院、泰州市姜堰中医院床位费最高支付标准为44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民医院、泰州市中医院、泰州市第三人民医院、泰州市第四人民医院、泰州市中西医结合医院、泰州市高港区中医院和泰州市口腔医院7家公立医院床位费最高支付标准为40元/床.日，市区其他医院为36元/床.日。二
十四、医疗保险普通门诊如何就医？ 参保人员凭社保卡可在泰州市医疗保险定点医疗机构自行选择就医，刷卡的医疗费从个人帐户中支付，帐户不足部分现金支付。2015年10月30日起，公立医院发生的门诊诊察费，统筹基金最高可报6元。二
十五、哪些疾病可以申请慢性病？ 市区纳入基本医疗保险支付范围的慢性病种分三类共30种： 一类慢性病：视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎。二类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压（Ⅱ）期以上、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、银屑病。三类慢性病：慢性病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、免疫性肝炎。二
十六、哪些疾病可以申请特殊病？ 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗、颅内良性肿瘤、狂躁型精神病、精神分裂症。二
十七、如何申请办理慢性病种和特殊病种？ 患有以上疾病的参保人员应主动领取《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》，经市区二级以上医保定点医疗机构专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办等部门核定盖章，然后凭有关病历、检查（化验）报告单或相关出院记录等病历资料原件及复印件，身份证原件及复印件，报医疗保险经办机构审核（姜堰区参保人员报姜堰区医疗保险门诊部审核）。经审核确认的慢性病种或特殊病种，参保人员自审批之日起按规定享受相应待遇。二
十八、慢性病门诊医疗费用是如何规定的？ 慢性病门诊待遇实行定点医疗机构实时结报并按结算封顶，超过封顶标准部分由医疗保险经办机构每年6月份和12月份集中组织审核报销。具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。慢性肾功能不全的定点医疗机构结算标准封顶线为6000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高2000元，最高结算定额标准达4000元封顶。一个医保结算内（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范围内的慢性病种门诊费用，在职职工个人自付800元（退休人员500元）以上费用报销60%，参加公务员补助或企业补充保险的人员报销80%。二
十九、特殊病种门诊治疗费用报销比例是如何规定的？ 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需透析治疗、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。转诊非定点按住院办法报销。精神病门诊费用按每月800元的标准报销封顶，住院费用按每月4200元的标准报销封顶，住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付费用。三
十、特殊病门诊治疗费用如何进行报销的？ 重症尿毒症和肾功能衰竭需透析治疗、精神病门诊在医院就诊时实时结算。恶性肿瘤化疗放疗、颅内良性肿瘤等特殊病和转诊以及异地就医特殊病门诊费用先由本人垫付，携带《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》、原始发票、病历、处方、转诊或异地就医表等有关资料报医疗保险经办机构审核报销。三
十一、哪些情况不属于基本医疗保险范围？(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;
(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;
(3)因违法犯罪、自残、酗酒等发生的医疗费用;
(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;
(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;
(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;
(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。三
十二、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？ 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目包括以下五大类：（1）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（2）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。（3）诊疗设备及材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（4）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（5）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第五篇：职工医疗保险问题说明
职工医疗保险问题说明
各位领导、老师：
省直机关、事业单位医疗保险制度，政策性强，涉及面广，关系到广大教职员工的切身利益，为便于参保人员方便就医，依据《省直医疗保险就医指南》（以下简称指南），对医保工作有关问题作进一步说明（指南中已明确的问题不再重复）。
一、医疗保险费的缴纳
（一）、学校为参保人员缴纳的医疗保险费用
1、基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的8%。
2、补充医疗保险费：在职、退休参保人员月均工资总额的4%。
3、工伤医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.2%。
4、生育医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.3%。
（二）、职工个人缴纳的医疗保险费用
基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的2%。
提示：缴纳补充医疗保险费后参保人员每人每月需缴纳的10元大额医疗费补助金，从补充医疗保险费资金中统一划入，不再另行缴纳。已退休人员个人不再缴纳医疗保险费。
二、个人账户资金如何构成（社会保障卡资金）
个人账户资金三部分组成。
1、在职参保人员月均工资按2%缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户（按月拨入）
2、学校为参保人员缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄确定的标准
1划入个人账户（不同年龄确定的标准参见《指南》P2）（按月拨入）。
3、从补充医疗保险费中按不同年龄确定的标准（标准同基本医疗费标准）再次划入个人账户（首次按半年拨入）。
提示：
（1）2012年月均工资设“保底线”为2439元，即个人工资不满2439元的在职参保人员，单位和个人均需按“保底线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。
（2）2012年月均工资设“封顶线”为12195元，即个人工资超过12195元的在职参保人员，单位和个人均需按“封顶线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。
（3）2012月均工资“平均线”为4065元，实行个人账户与缴纳基数挂钩。即以月工资“平均线”为基数，在职人员月工资超过“平均线”150%至200%（含）的，个人账户每月增加10元；200%至250%的，个人账户每月增加20元；250%以上的，个人账户每月增加30元。
三、门诊就医
1、选择定点医院
（1）选择范围：参保人员在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和山东建筑大学校医院就医（定点医疗机构范围详见《指南》P30~40、附件
1、附件2）。
（2）选择流程：定点医疗机构的选择，第一个医疗不需要个人申请，通过医疗保险系统自动实现。例如：李某，第一次门诊济南中心医院就医，即保险系统自动实现为李某的一所定点医院。自动实现3所综合医院、1所中医院后，需要调整的在下一个医疗中申请调整。
2、参保人员门诊医疗保险费用结算规定
门诊医疗发生的符合省直医疗保险支付范围规定的医疗费用（不含自费项目），一个医疗内，设起付标准为1500元，起付标准以下费用由个人社会保障卡资金支付或个人自付。1500元以上，分别由基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费及个人按比例共同承担（详见《指南》P5）。
例1：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费8000元，35周岁以下，月工资3500元，在三级医院就医，计算如下：
一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月50元，补充医疗保险费每月50元，每月工资额的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元
1500起付标准（个人负担）
4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）1500
300（个人负担20%）
250（大额补助50%）
500200（补充医疗80%报销）50（个人负担20%）
所以个人共花费：1500＋300＋50﹦1850元
一年卡内的钱为2040元﹥1850元，只要卡上有这些钱，直接刷卡就行了。
例2：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费15000元，54周岁，月工资4500元，在三级医院就医，计算如下：
一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月90元，补充医疗保险费每月90元，每月工资额的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付标准（个人负担）
4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）
13500300（个人负担20%）
2000（大额补助50%）
1600（补充医疗80%报销）400（个人负担20%）
2800（补充医疗80%报销）
700（个人负担20%）
所以个人共花费：1500＋300＋400＋700﹦2900元
一年卡内的钱为3240元﹥2900元
提示：（1）享受普通保健待遇参保人员补充医疗保险费按85%补助。
（2）医保定点药店支出的药费，属全额自费项目，可刷医保卡但不累计在起付标准1500元之内。
四、住院就医（详见《指南》P7）
住院医疗费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险及个人共同承担。
基本医疗保险统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。起付标准：一个医疗内，首次住院，三级医疗机构为1000元，二级医疗机构400元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。最高支付限额20万。
起付标准以下费用由个人保障卡支付或个人自付。
起付标准以上20万以下的住院医疗费用，基本医疗保险统筹资金按医疗机构级别和不同参保人员给予补助。个人负担部分由补充医疗保险资金再给予90%的补助。
最高支付限额（20万）以上部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，剩余5%再由补充医疗保险报销90%，上不封顶。
例：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的住院费45000元，三级医院第一次住院，54周岁，月工资4500元，计算如下：
一年个人账户钱（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元
1000（个人负担）
4500037400（基本医保按85%报销）
5940（补充医保再给90%报销）6600660（个人负担10%）
所以个人共花费：1000＋660﹦1660元
一年卡内的钱为3240元﹥1660元。
享受普通保健待遇的参保人员补充医疗保险费按95%补助。
注意：
（1）参保人员发生的医疗费用指符合基本医疗保险支付范围规定医疗费 用。
（2）社保卡初始密码：123456，需要修改密码的可持本人身份证到定点药店办理。
（3）参保人员住院需要携带《社会保障卡》和校医院开据的《省直管单位医疗保险住院证明》办理入院手续。
（4）校医院申请医疗定点医院已获批，目前正在办理有关手续，进行系统对接和安装工作。
（5）住院证明开据地点：和平校区校医院挂号收费室、和平校区校医院办公室、新校区校医院大学生医保办公室。
咨询电话：史继森***86367210；
舒丹萍***86366735
曾庆凌***
校医院
二0一三年三月一日
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