医疗费用结算管理暂行办法

第一篇：医疗费用结算管理暂行办法

医疗费用结算管理暂行办法

第一章

总

则

第一条

根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社发„1999‟23号），为有效、合理地使用医疗费用，进一步规范医疗机构医疗服务行为，保证医疗基金收支平衡，保障参保职工的基本医疗需求，结合公司实际，特制定本暂行办法。

第二条

本暂行办法所指的医疗费用，是指符合公司职工基本（补充）医疗保险、工伤及离休医疗基金支出规定的医疗费用。

上述医疗费用应符合国家及安徽省公布执行的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

第三条

医疗费用的结算，坚持“以收定支、总量控制、预算管理、合理支付”的原则，并考虑政策性等增支因素，积极引导定点医院（药店）建立自我管理、自我约束的良性机制。

第二章

总额预算

第四条 医保中心每年根据年度医疗基金征缴情况，结

划分为个人账（专）户基金和统筹基金，分别采用不同的结算方式：

（一）个人账（专）户基金主要用于支付参保人员在门诊（或在定点药店购药）发生的医疗费用，在其个人账（专）户余额以内的部分，按“服务项目结算”方式据实结付；

（二）统筹基金主要用于支付参保人员住院及纳入补充医疗保险门诊支付范围的医疗费用。统筹基金由医保中心与定点医院按“总量核定、考核兑付”的办法进行结算。

第九条 参保人员在定点医院门（急）诊或者到定点药店购药,按规定应由医疗个人账（专）户支付的医疗费用，参保人员与定点医院（药店）直接刷卡结算；个人账（专）户余额不足支付时，在本人选定的“报销点”所在的定点医院，仍可刷卡结算（个人需按规定自负部分费用）。

参保人员在定点医院住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医院直接结算；应由医疗统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医院结算。

参保人员在门诊进行的恶性肿瘤放射治疗、化学治疗，肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，一个结算期（90天）作为一次住院进行结算。

第十条 医保中心与定点医院（药店）实行计算机联网结算。定点医院（药店）应及时准确地传送参保人员诊疗及配药费用等有关数据信息，同时在每月5日前向医保中心申

第十二条 医疗费用年度决算应与公司财务决算同步进行，由医保中心牵头，矿区工会、纪委、人力资源部、财务部派员参加，对支出情况、预算外增减支因素等进行分析，向公司领导汇报后进行决算。

实际决算医疗费用=预算总额±年度综合考核增减+经审核据实结付的费用。

经审核据实结付费用主要包括：

（一）医疗个人账（专）户费用；

（二）当年新发工伤医疗费用（含上年度未结算的首诊新发工伤医疗费用）；

（三）纳入招议标管理的特殊医用耗材（药品）费用；

（四）肾透析病人透析治疗费用；

（五）“荣工”康复治疗费用；

（六）伽马刀治疗费用；

（七）其他据实结付费用。

对实行“控制总量”管理的定点医院，医疗费用实际发生额小于“控制总量”时，按实际发生额进行决算。

第十三条 根据年度决算情况，医保中心对上年度各定点医院（药店）发生的医疗费用进行决算拨付。

决算拨付额=实际决算医疗费用-现金支付医疗费用-已预拨医疗费用-监督检查扣减费用。

（一）门急诊次均费用；

（二）出院次均费用、床日费用；

（三）平均住院天数；

（四）二次住院率：考核期内出院人次÷期内就诊人数；

（五）检查检验费用比例：考核期内检查检验费用总额÷出院结算医疗费用总额。

上述指标由医保中心根据各定点医院近三年平均水平，并结合省、市平均水平等因素合理确定。

第五章 附

则

第二十条 本暂行办法由公司医保中心负责解释。第二十一条 本暂行办法自20xx年x月x日起执行，以前规定与本暂行办法不一致的，以本暂行办法为准。

第二篇：住院医疗费用结算保证书

住院医疗费用结算保证书

为了进一步优化服务流程，方便患者就医，长白山保护开发区中心医院施行住院患者“先看病、后付款”就医模式，为明确双方责任和义务，经双方同意后签订如下协议：

一、医院向病人偍供入院时不收取住院押金，“先看病、后付款”的服务。住院期间住院费用不超过限定范围内不催促住院押金。

二、医院及时向患者提供住院费用清单，如有异议及时与主治医生沟通。

三、病人入院时向院方提供医疗保险证、医保卡、新农合证、低保证、本人身份证或户口本复印件等相关证件，在住院期间由医院负责保管。

四、住院总费用达到1万元时，病人必须到住院处支付本人自费部分的费用。

五、出院时一次情交清住院费中医保中心或新农合、低保报销以外的自费部分。

六、如患者不按约定期限支付医疗费，应由患者及患者近亲属联代支付医疗费用，医院暂时留存所有证件，并通过法律程序予以解决。同时今后再就医时不再享受“先看病、后付款”服务。

中心医院患者（家属）：

（医院公章）患者近亲属：

年月日

第三篇：医疗欠费管理暂行办法

永清镇中心卫生院 医疗欠费管理办法（暂行）

一、医疗欠费是指病人在医院接受医疗服务而未按时支付给医院相应费用的一种经济关系，包括赊帐享受医疗服务和出院后欠费（呆帐）未结。

二、医疗欠费管理对象

（一）生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人。

（二）经“110”、交警或协约单位等部门担保的病人。

（三）在职职工担保的病人。

（四）住院病人未及时缴纳医疗费用或出院后未及时结帐。

（五）凡非急诊病人，病情无大碍，不涉及生命危险的，不属于欠费担保范围

三、医疗欠费分类

（一）医疗纠纷欠费：指病人与医院发生医疗纠纷所欠医院费用。

（二）“绿色通道”欠费：指病人符合“绿色通道”规定进行救治所产生的欠费，如“三无病人”等。

（三）突发公共事件欠费：指因突发公共事件(如疫情、重大交通事故等)造成的欠费。

（四）困难欠费：如经济特别困难或三无人员、五保、低保欠费等。

（五）科室管理不善欠费：指以上四类欠费原因以外，因科室在费用控制、催交等管理方面存在缺陷而导致的欠费。

（六）其它欠费：除上述情况外的其它欠费。

四、医疗欠费的审批

（一）审批部门及权限

1.属上述欠费分类1-4情况者，正常工作时间一律应先报医务科审批同意，非工作日或非正常工作时间应报行政值班审批同意，行政值班应及时与医务科办理交班手续。

2.属上述欠费分类第1-4种情况者，应提交书面材料交业务院长批复报医务科

医务科制

为了及时救治危重病人，医院开通“绿色通道”，实施先抢救后收费等有利于病人救治的措施，但事先应告知病人及家属，抢救结束后，主管医生、责任护士应及时向科主任、护士长报告，及时与病人家属或其单位联系，做好医疗费用的催收工作。经多方催讨无法收回的欠费，通过院长办公会讨论处理，并由财务科汇总登记。

（五）突发公共事件欠费管理

1.对突发公共事件病人按“绿色通道”先给予救治。

2.抢救结束后，各科室应及时将详细情况告知财务科，财务科负责汇总欠费情况，并联系催讨。经多方催讨无法收回的欠费，通过院长办公会讨论处理，并由财务科汇总登记。

（六）科室管理不善欠费管理

患者出院6个工作日未结算即视为欠费。主管医师、责任护士为第一责任人，护士长、科主人为第二责任人，住院部当日值班人员为督查责任人。

1.对于非急诊病人，主管医师、责任护士应通知病人预交足够的款项，如预交款余额不足以完成救治项目，视情况给与维持治疗。

2.加强科室欠费管理，对有恶意逃费迹象的病人应多加防范，采取相应的措施并及时报医务科；对经济困难病人，应根据病人经济状况，结合病情，制定相应的治疗方案。

3.因科室管理不善欠费，由医保科给予拖单报销差额部分由科室承担。

（七）其它欠费的处理

如确因经济困难欠费、家属遗弃、三无病人欠费等，科室应事先向分管院长（欠费催讨小组组长）报告，欠费在2000元以上的经院长办公会议讨论处理。

（八）欠费催缴小组每月26号将出院欠费病人情况汇总，上报院长及财务室，新合办，通知到欠费科室，并按规定扣罚。科室何时收回欠费，则何时返还所扣绩效。

（九）对科室无法收回、上交医院催讨的欠费，由医院欠费催缴小组组织人员催讨。凡上缴医院催讨的医疗欠费，按前述欠费分类和院规对科室和责任人进行扣款。组织催讨过程中必须填写催讨记录，并有相关陪同人员证明，若催讨未果，需在催讨记录中注明原因。

医务科制

2015年7月17日

附件1 永清镇中心卫生院入院病人医疗欠费申报表

住院科室：

入院日期：201 年 月 日；申报日期：201 年 月 日 患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

户籍地址：

联系电话：

参保方式：

入院方式：□120接入；□110送入；□自行就诊；□家属送入；□不明人送入；□其它途径：

入院诊断：

病情摘要：

申报原因：□绿色通道；□应急救助；□三无人员；□特困户无力支付；□五保户；□低保户； □其它：

申报内容：□住院医疗欠费；□生活护理欠费；□食堂伙食欠费；□其它欠费：

信息确认：

申报人：

201 年 月 日 科室确认：

科主任：

201 年 月 日

护士长：

201 年 月 日 职能科室：

医务科：

201 年 月 日

护理部：

201 年 月 日 医院审批：

分管领导：

201 年 月 日

医务科制

护理部：

201 年 月 日 医院审批：

分管领导：

201 年 月 日 备注：本表由申报人填写，一式四份（可复印），原件科室存档，复印件职能科室药剂科各一。

医务科制

第四篇：内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

第一条为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。

第二条参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用ＩＣ卡结算，不足部分由本人现金支付。

第三条参保人员使用个人账户资金凭ＩＣ卡结算的费用，定点医疗机构和定点零售药店按月汇总，于下月15日前报自治区医保中心，经审查合格后，先支付费用的90％。

第四条参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制，定额管理”的办法结算。

自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构，参照以前或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。

第五条定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10％，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准10％－15％之间的，定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50％；超过定额标准15％以上的部分，全部由定点医疗机构承担。

定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10％－15％之间的结余费用，将其结余部分的50％奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准15％以下的，自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。

定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心，审查合格后，自治区医保中心先支付其费用的90％。

第六条参保人员在定点医疗机构住院期间，使用外配处方在零售药店购药时，定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单，与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院医疗费用。

第七条参保人员住院期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准；按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品，其费用均先由本人支付20％，其余80％由统筹基金和个人按规定比例支付。

第八条参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者，须经自治区医保中心批准，其费用个人支付30％。

第九条急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先使用，并在5日内到自治区医保中心补办审批手续，其费用先由参保单位或本人垫付，急救结束后，参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证，到自治区医保中心审核后，按有关规定支付，其费用先由本人支付30％，其余70％由统筹基金和个人按规定比例支付。

第十条参保人员住院床位费单项计算，普通正规床和门（急）诊留观床位费，按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，统筹基金支付70％；需隔离以及危重病人的住院床位费，先由个人支付20％，其余部分按规定比例支付。

第十一条参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治结束后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证，到自治区医保中心办理支付手续。其中：门诊费用从个人账户中支付，个人账户资金不足支付时，由本人支付；住院或紧急抢救发生的医疗费用，按《暂行办法》第二十四规定执行。

第十二条经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用，先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。

第十三条异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员，在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续，门诊医疗费从个人账户中支付。

第十四条对欠缴基本医疗费的单位或个人，在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付，待参保单位和个人补缴所欠全部费用后，由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。

第十五条在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算，由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。

第十六条自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。

第十七条自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的，自治区医保中心给付剩余部分；未达到的，按协议予以扣减。

第十八条本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。

第十九条本办法自发布之日起施行。

第五篇：北京市西城区优抚对象医疗费用减免暂行办法

北京市西城区优抚对象医疗费用减免暂行办法为贯彻落实（（北京市实施＜军人抚恤优待条例）若干规定》，保证优抚对象所患疾病得到及时治疗，特制定本办法。

一、医疗费用减免对象

（一）、享受国家发给定期抚恤金的烈士家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属。

（二）、1954 年 10 月 31 日以前入伍的在乡三等伤残军人（简称老三等伤残军人）。

（三）、享受国家发给定期补助的复员军人。

（四）、带精神病退役的复员退伍军人。

（五）、本人丧失劳动能力，家庭收入低于当地人均生活水平，且享受国家发给定期补助金的 1954 年 11 月 1 日后入伍的在乡三等伤残军人（简称一般三等伤残军人）。

二、医疗费用减免幅度

享受定期抚恤金和定期补助金的孤老优抚对象；在乡红军老战士；烈士家属；因公牺牲军人家属；病故军人家属；带精神病退役的复员退伍军人；在乡伤残军人；在乡复员军人的医疗费（含床位费、检查费、药费、治疗费、手术费）全免。

三、办理医疗费用减免手续的程序

本人提出申请；由其居住地居（家）委会出具书面证明；到街道办事处民政科进行审核；再报区民政局核准，发给《北京市优抚对象医疗减免证》。凭证享受医疗费用减免。遇本人证件丢失，必须立即通知原批准机关，并及时申请补办手续。

四、医疗费用减免管理

享受医疗减免的优抚对象，须到指定医院就诊。确需转院治疗的，凭指定医院的转院证明，经街道办事处民政科审批后转诊。如自行到其他医疗机构诊治者，所发生的医疗费用不予报销。对确有困难的优抚对象，其医疗费用由街道负责垫支。

门诊开药一般不得超过一周量；行动不便的某些慢性病患者，不超过两周量。药品使用范围比照《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字 [2000] 18 号）执行。大项检查、治疗（一次超过 100 元以上），须经街道民政科批准。对违反上述规定的医疗单位，要给予通报批评。

五、医疗费用减免的经费保证

优抚对象的医疗减免经费由区财政专项解决，每年由区财政根据上享受医疗费用减免的优抚对象人数和优抚对象患病情况的实际需要，妥善安排医疗减免经费，并列入区财政预算。根据优抚对象治疗的实际支出给予核拨。

优抚对象医疗减免由所在街道负责管理，区卫生局负责报销。各街道于每月 10 日一 15 日到区卫生局财务科报销优抚对象的医疗费。除医疗费用全额减免的优抚对象住院可使用支票结算外，其他人员一律使用现金结算，凭医院收据及门诊处方报销减免经费。

六、附则

（一）、本办法由区民政局、财政局、卫生局负责解释；

（二）、区民政局、财政局、卫生局制定的《西城区优抚对象医疗费减免暂行办法》的通知（西民通字）1994 年第 7 号同时废止。