中山市住院生育医疗费用定点医院联网结算须知

第一篇：中山市住院生育医疗费用定点医院联网结算须知

中山市住院生育医疗费用定点医院联网结算须知

录入时间：2013-07-01

为方便参保人报销生育医疗费用待遇，从2013年7月1日起，我市实施市内定点医疗机构住院生育医疗费用报销待遇直接刷卡联网结算。

一、办理条件

㈠符合计划生育政策的女性参保人，生育前一个月正常缴纳基本医疗保险费，且在排胎或新生儿出生之日，已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数）㈡在预产期前一个月内到本市户籍地或本市居住地所属镇区计生行政部门申请开具《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》（以下简称《计生证明》）。

二、所需资料

参保人提供本人社会保障卡、身份证及《计生证明》。

三、办理流程

㈠参保人住院时需凭社会保障卡或身份证（均为原件）办理入院登记手续。㈡出院时提供社会保障卡、身份证及《计生证明》（均为原件）结算住院医疗费用。

1.如住院医疗费用高于生育医疗费用报销待遇定额标准的，结算时高出定额标准的费用由参保人支付（暂不能使用医疗个账支付）；

2.如住院医疗费用低于生育医疗费用报销待遇定额标准的，定额标准与医疗费用的差额部分由参保人（或代办人）到其参保地或户籍地所在辖区的人社分局申领。

三、注意事项

㈠参保人应在结算时认真核对结算单的生育类型及报销金额是否准确。

㈡自排胎或新生儿出生之日起计，12个月内可办理生育医疗待遇申领，逾期不予受理。

㈢出院前因未办理、损坏或丢失等原因暂未能及时出示《计生证明》及社会保障卡的，参保人可先交足额押金，后凭领到（或补办）的《计生证明》或社会保障卡办理结算手续。

㈣如参保人可享受生育医疗费用报销待遇且资料齐全，但因故不能在医院进行联网结算的，亦可到其参保地或户籍地所在辖区的人社分局申领待遇。

㈤在人社分局申领生育医疗待遇或生育医疗待遇差额时所需资料：收费收据、《计生证明》（或《中山市社会医疗保险住院费用结算单》）、出院小结、身份证（如代办还需代办人身份证）及本人中山本地六大银行通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡（均为原件复印件）。

㈥生育合并疾病的，先在医疗机构用社保卡直接刷卡结算生育医疗费用，其他有关疾病的医疗费用再到我市社会保险基金管理局申请报销。

㈦申领《计生证明》的地点为居住地所属辖区计划生育行政部门。需携本人身份证、结婚证、计划生育服务证、流动人口婚育证明、围产手册（或医院出具的预产期证明）等资料办理相关手续，详情请咨询本市居住地所属辖区计划生育行政部门。

四、生育医疗费用报销待遇

l符合申领条件、缴费满一年以上的，按以下定额标准由基本医疗保险基金支付生育医疗费用：

1、妊娠12周以下（＜12周）流产的，一次性支付300元；

2、妊娠12周以上至28周以下（≥12周且＜28周），经产道娩出的，一次性支付1500元；

3、妊娠28周以上(≥28周)，经产道娩出的，一次性支付3000元；

4、剖宫产、妊娠28周以上(≥28周)多胎的，一次性支付4000元。

l参保人连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付。

第二篇：住院医疗费用结算保证书

住院医疗费用结算保证书

为了进一步优化服务流程，方便患者就医，长白山保护开发区中心医院施行住院患者“先看病、后付款”就医模式，为明确双方责任和义务，经双方同意后签订如下协议：

一、医院向病人偍供入院时不收取住院押金，“先看病、后付款”的服务。住院期间住院费用不超过限定范围内不催促住院押金。

二、医院及时向患者提供住院费用清单，如有异议及时与主治医生沟通。

三、病人入院时向院方提供医疗保险证、医保卡、新农合证、低保证、本人身份证或户口本复印件等相关证件，在住院期间由医院负责保管。

四、住院总费用达到1万元时，病人必须到住院处支付本人自费部分的费用。

五、出院时一次情交清住院费中医保中心或新农合、低保报销以外的自费部分。

六、如患者不按约定期限支付医疗费，应由患者及患者近亲属联代支付医疗费用，医院暂时留存所有证件，并通过法律程序予以解决。同时今后再就医时不再享受“先看病、后付款”服务。

中心医院患者（家属）：

（医院公章）患者近亲属：

年月日

第三篇：泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

第一章

总 则

第一条 为加强和规范对市直定点医院住院医疗费用的结算管理，根据国家和省、市关于基本医疗保险医疗费用结算管理的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 制定本办法的指导思想是，以科学发展观为指导，按照国家和省、市有关规定，建立科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，逐步实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证我市基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

第三条 市医疗保险处与定点医院的住院费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

第二章

结算方式及调控标准

第四条 根据我市实际，先实行定额结算和按单元付费两种结算方式，以后逐步实行多种形式的结算方式。

第五条

定额结算。市直所有定点医院（精神病种除外）住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金支付数额。计算公式为：

统筹金支付数额＝住院人均费用定额×住院人次×统筹金支付率

住院人均费用定额根据市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各医疗保险出院患者人均住院费用的平均值，增加当市直参保人员缴费基数平均增长率确定。以后的住院人均费用定额在此基础上，根据上医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

住院人次根据上出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

住院人次＝[上医保出院人数×(1+本市直参保人员增长率)＋本实际医保出院人数]÷2

肿瘤医院的肿瘤、结核病种的住院人均费用定额、住院人次按以上办法分别确定；肿瘤医院的肿瘤、结核病种外的其他病种和精神病医院非精神病种的住院人均费用定额按其他二级定点医院的平均值确定，住院人次按以上办法确定。

第六条

按单元付费。定点医院的精神病种实行按单元付费的结算方

式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金支付数额。计算公式为：

统筹金支付数额＝单元付费标准×住院人次×人均住院天数×精神病患者统筹金支付率

单元付费标准按照市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各医疗保险精神病患者人均床日费的平均值确定。以后的单元付费标准在此基础上，根据上医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

人均住院天数按照市直实行基本医疗保险制度以来，全部医保精神病患者住院天数的平均值确定。以后原则不变。

住院人次根据上出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

住院人次＝[上医保精神病患者出院人数×（1＋本市直参保人员增长率）＋本医保精神病患者实际出院人数]÷2

第七条

住院人次、住院人均费用定额、统筹金支付率、床日费、统筹金支付数额等每年公布一次，由劳动保障、财政、卫生部门联合下文。

第三章

结算办法

第八条

市医疗保险处与定点医院按“月度结算、清算”的办法进行结算。

第九条

市医疗保险处与定点医院月度结算时，当月定额结算费用计算公式为：

实行定额结算的定点医院当月定额结算费用=人均费用定额标准×当月本院医疗保险实际出院人数×当月本院统筹金支付率

肿瘤医院当月定额结算费用为肿瘤、结核、其他病种按以上计算办法分别计算后的总和。按单元付费的定点医院当月定额结算费用＝精神病人统筹金支付费用＋其他病种统筹金支付费用。其中：

精神病人统筹金支付费用为：单元付费标准×当月出院医疗保险精神病患者住院总天数×当月出院精神病患者统筹金支付率

其他病种统筹金支付费用为：非精神病种人均费用定额标准×当月医疗保险非精神病种出院人数×当月本院出院非精神病患者统筹金支付率

第十条

每月初，市医疗保险处根据定点医院上月实际支付统筹金数额的二分之一预支医疗费用。进行月度结算时，低于或者等于当月定额结算费用的，按定点医院实际发生统筹医疗费用支付；高于当月定额结算费用的，按定额结算费用结算，超过部分暂不结算，留待进行统筹金总量核算时一并清算。

第十一条

医疗末，根据定点医院执行结算管理办法和目标规范化管理情况以及定点医院住院人数、人均住院天数、人均床日费的增减情况，进行清算。对定点医院统筹金支付费用低于或等于总量控制指标的，按实际发生的统筹医疗费用清算，并对低于控制指标10%（含10％）以内的部分，按70％的比例奖励定点医院；超过总量控制指标的，合理超支在10%以内(含10%)的部分，统筹金与定点医院分别按70％和30％的比例分担；超支在10%以上的部分，由定点医院负担。

第十二条

末按总量控制办法偿付后，统筹金支付费用超过总量控制指标10％以上的定点医院，对因收治一次性住院统筹金支付超过4万元以上危重患者较多，导致定点医院超支负担的部分，年终在扣除基本医疗保险风险储备金后，根据统筹基金结余数量，市医疗保险处报请市劳动保障、财政、卫生三部门批准后给予一定比例补偿。

第十三条

统筹金按月支付费用，继续实行预留保证金制度。按照有关规定和签订的医疗服务协议，市医疗保险处按月将定额标准内统筹金支付金额的95%，拨付给定点医院，其余5%作为预留保证金，与医疗质量挂钩，根据目标规范化管理考核结果兑付。

第十四条

参保患者因同一疾病在十五日内返院的，按一次住院定额结算；连续住院期间的院内转科病例按一次住院结算；设立家庭病床按普通住院对待，因同一疾病在一个月内返院继续住家庭病床的，按一次定额标准结算。对确因病情治疗需要的特殊情况，三日内向市医疗保险处备案后，予以认可。

第十五条

参保人员患病需转往市外就医的，定点医院应严格执行我市基本医疗保险转诊转院有关规定，转院率应控制在当本院医保患者出院总人数的3％以内，对超过3％以上的转院人员（按出院时间先后为序），其转院发生的医疗费用，年终统一计入转出医院的定额结算范围进行清算。

第四章

结算管理要求

第十六条

统一思想认识，确保结算办法顺利实施。我国基本医疗保险制度的特点是“低水平、广覆盖”，基金运行要求“以收定支、收支平衡”。推进基本医疗保险制度健康运行是医保管理机构和定点医疗机构共同的责任，科学合理地控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求，是医、保双方共同的目标。各定点医院要统一思想认识，主动适应医疗保险制度改革，重视医疗费用结算管理工作，从院领导到每一名医护人员都要增强医疗费用控制意识，按照结算办法确定的指导思想和控制办法，建立有效的自我约束管理机制，合理控制医疗费用增长，确保医疗服务质量。

第十七条

制定切实可行的措施，认真落实结算办法。各定点医院要组织有关人员认真学习领会结算办法，做好相关的宣传和对住院参保患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施。要以保障参保人员基本医疗需求为目标，在院内各个科室建立起因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的良性运行机制。控制使用昂贵药品，同类药品选择使用疗效确切、价格相对较低的品种；大型检查要有明确的针对性，防止滥检查；要根据不同科室不同病种的特点，院内总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量。不得将住院人次、定额结算指标简单分解到临床科室或医师个人；不得将超支费用转嫁给参保患者，或诱导参保患者使用医保统筹基金支付范围外的治疗项目和药品等。

第十八条

定点医院在诊疗过程中，应严格执行首院、首科、首诊负责制，不得以任何理由和方式推诿病人，不得拒收重病患者，也不得将有能力诊治的病人转往同一级别或上一级医院。

第十九条

定点医院要认真执行基本医疗保险医疗服务管理各项规定，严格控制入出院标准，不得将不该收住入院的纳入住院范围，不得以超出定额标准为由向患者加收医疗费用，并应保证参保患者的医疗服务质量；参保患者住院时疾病及并发症未治愈，定点医院不得诱导或强制患者出院或转院；不得出现冒名住院、挂床住院、分解住院人次等现象。

第二十条

定点医院要将参保住院患者发生的全部医疗费用，包括统筹外药品、诊疗项目和服务设施费用的明细，全部及时准确地通过医保网络上传市医疗保险处。

第二十一条

定点医院违反以上规定，每查实一例，扣除一个住院人次指标，并按发生医疗费用数额的3－5倍扣除医疗费用，年终不予兑现住院结算控制指标结余奖励资金。

第二十二条 市医疗保险处要认真贯彻执行基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法，准确测算下达各项控制指标，按时结算支付定点医院的医疗费用。

第二十三条

本办法由市医疗保险处负责解释。

第二十四条

本办法自2006年4月1日起实行。

第四篇：郴州市城镇职工医保人员省内异地住院医疗联网结算须知

郴州市城镇职工基本医疗保险省内异地

住院医疗联网即时结算操作指南

一、什么是异地就医联网即时结算：是指参加基本医疗保险人员在参保地以外的省内其他地区定点医院就医时，由参保地和就医地医疗保险中心（站）共同实行的服务管理、协同监管和费用结算。

二、实施异地就医联网即时结算的目的：解决参保人员转外住院医疗和异地安置地住院医疗时，个人垫付医疗费和在就医地、参保地之间报账不便的问题。

三、省内异地就医联网即时结算的启动时间：城镇职工基本医疗保险从2012年4月1日零时起实施。城乡居民基本医疗保险异地就医联网即时结算启动时间另行通知。

四、实行异地就医联网即时结算的范围包括：（1）转外就医的；（2）异地工作的；

（3）异地退休安置和长期异地生活的；

（4）出差、探亲、旅游期间突发疾病需住院医疗的。

五、异地就医的申办和结算流程：

1、因病情需要转外地医院住院医疗的，参保患者先向参保地医疗保险中心（站）提出申请，并填写《城镇职工基本医疗转诊转治审批表》。

2、异地安置和异地工作人员需异地住院医疗时，应及时打电话向参保地医疗保险中心（站）申报备案。

3、出差、探亲、旅游人员在省内异地因急病需住院医疗的，直接打电话向参保地医疗保险中心（站）提出异地住院申请，并把收治医院出具的病情介绍资料传真到参保地医疗保险中心（站）。

4、参保地医疗保险中心（站）接到以上情况的转院或住院申请，经审核同意后，在大医保信息系统中完成审批业务。

5、参保病人持身份证和医保IC卡，到异地定点医院的医保部门或住院前台办理好医保住院手续，即可享受医保住院医疗。

6、住院终结时，异地收治医院按照参保地医疗保险政策结算，参保病人只需支付本次住院医疗费的个人自负部分即可。

六、我市确定的异地住院医疗联网即时结算的定点医院：

1、省级定点医院：

湖南省人民医院 湖南省肿瘤医院 湖南省第二人民医院 中南大学湘雅附一医院 中南大学湘雅附二医院 中南大学湘雅附三医院 湖南中医药大学附一医院 湖南中医药大学附二医院

2、市级定点医院：

郴州市第一人民医院 郴州市第二人民医院 郴州市第三人民医院 郴州市第四人民医院

湘南学院附属医院 郴州市中医院 郴州市精神病院 宜章县人民医院 宜章县中医院 桂阳县人民医院 桂阳县中医院 永兴县人民医院 永兴县中医院 汝城县人民医院 汝城县中医院 安仁县人民医院 安仁县中医院 资兴市人民医院 资兴市中医院 嘉禾县人民医院 嘉禾县中医院 桂东县人民医院 桂东县中医院 郴州市妇幼保健院 解放军169医院郴州分院 郴州华湘医院

湖南核工业240医院 湖南核工业302队医院 湖南地勘408队医院 资兴煤业集团总医院 杨梅山矿医院 嘉禾煤矿医院 永兴湘永矿医院 永兴马田矿医院 资兴鲤鱼江煤矿医院 柿竹园多金属矿医院 黄沙坪铅锌矿医院 桂阳宝山矿医院 临武香花岭矿医院 宜章瑶岗仙矿医院 汝城小垣矿医院

3、省内其他市州已经开通异地就医联网即时结算的医院，也将作为我市的联网结算医院。

七、郴州市内各医疗保险中心（站）联系电话 郴州市医保处结算科：2195163 郴州市医保处城镇职工医疗管理科：2267339 郴州市医保处城乡居民医疗管理科：8889467 桂阳县医保站：4440066 宜章医保中心医管股：3763626 永兴县医保站审核股：5536160 嘉禾医保中心医疗股：6625016 临武医保中心：6336128 汝城医保中心医管股：8231068 桂东医保中心：8626793 安仁医保中心：5229418 资兴市医保站：3322822

第五篇：海淀区生育保险医疗费用申报须知

参保人持《北京市医疗保险手册》到选定的定点医院门诊就医，现金足额缴费。门诊发生的费用由用人单位汇总申报。用人单位申报医保费用时需报送的材料：

一、用人单位申报计划生育手术普通门诊费用时需报送的材料

1、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）

2、《海淀区医疗保险手工报销费用审批表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）

3、原始收据

4、北京市医疗保险专用处方底方

5、检查、治疗明细单

6、医学诊断证明书

7、单位符合计划生育政策证明（加盖公章或人事劳资章）

8、《北京市医疗保险手册》

二、用人单位申报产前检查门诊费用时需报送的材料

1、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）

2、《海淀区医疗保险手工报销费用审批表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）

3、原始收据

4、北京市医疗保险专用处方底方

5、检查、治疗明细单

6、医学诊断证明书（需要有孕周数）

7、《北京市生育服务证》、以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明（诊断证明需要有孕周数）

8、《北京市医疗保险手册》

三、注意事项

1、申报时间为每月1日至20日（节假日顺延）；

2、用人单位已婚职工因实施计划生育手术需住院治疗的，持《北京市医疗保险手册》就医；因生育需住院治疗的需同时出示《北京市市医疗保险手册》和《北京市生育服务证》就医，住院发生的费用均直接和医院进行网络结算（不需要到区医保中心报销）；

3、持外地生育服务证者，需到本地居住地街道计生部门领取《北京市外地来京人员生育服务联系单》；

4、用人单位应及时汇总参保人员生育保险费用相关材料，并按费用发生时间顺序进行排列，及时向海淀区医疗保险事务管理中心申报（产前检查门诊费用应在产后3个月内一次性申报完毕，如有遗漏，其责任自负）。

海淀区医疗保险事务管理中心

二00七年六月