贵阳市医疗保险异地就医住院医疗费用结算程序（共五则）

第一篇：贵阳市医疗保险异地就医住院医疗费用结算程序

贵阳市医保

异地就医住院医疗费用结算程序

一、办事项目名称

异地就医住院医疗费用结算程序

二、办理条件

已备案的驻外人员、异地定居离退休人员在自己选择备案的定点医院住院费用

三、办理机构及部门

贵阳市医疗保险费用结算中心综合部、稽核部 联系电话：5807149 5807157

四、服务项目的法律、法规、规章及相关文件依据的具体名称

（一）《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（贵阳市人民政府令第92号）：

（二）《关于印发〈贵阳市城镇职工基本医疗保险费用结算办法〉的通知》（筑劳社通[2001]90号）;

（三）《关于做好参保人员异地就医费用结算工作的通知》（筑医保通[2003]3号）

（四）《关于规范医疗，工伤，生育保险待遇拨付的通知》（筑社通[2006]6号）

（五）《贵阳市医疗保险费用结算中心办事须知》

五、申办材料及有关要求 申办材料：

（一）有效报销单据（有财政部门或税务部门监制章和就诊医院收费专用章）：

（二）出院小结（非疾病证明书）应包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗经过（含手术）、治疗后转归情况、出院注意事项(加盖就诊医院章)；

（三）医疗费用明细清单应包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数、单价，每项总价，以便按照医保药品目录及医疗服务项目标准进行审核（加盖就诊医院章）

六、拨付单领取有关要求：

（一）机关事业单位参保人员或企业职工:由单位经办人持盖有单位财务专用章的收款收据办理领取

（二）灵活就业人员:本人领取凭本人身份证原件办理。委托他人办理的，凭委托人和被委托人的身份证原件办理。

七、办事程序 参保人员在医疗终结出院结账后3个月以内将资料交所在单位，由单位到市医保中心综合部办理。每月1-25号的每周二、周四全天到稽核部领取《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知》，到社保财务领取现金支票。

八、办结时限

受理申报资料完成审查核实工作，符合拨付条件的，市医保中心25个工作日内发放《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知》。

第二篇：住院医疗费用结算保证书

住院医疗费用结算保证书

为了进一步优化服务流程，方便患者就医，长白山保护开发区中心医院施行住院患者“先看病、后付款”就医模式，为明确双方责任和义务，经双方同意后签订如下协议：

一、医院向病人偍供入院时不收取住院押金，“先看病、后付款”的服务。住院期间住院费用不超过限定范围内不催促住院押金。

二、医院及时向患者提供住院费用清单，如有异议及时与主治医生沟通。

三、病人入院时向院方提供医疗保险证、医保卡、新农合证、低保证、本人身份证或户口本复印件等相关证件，在住院期间由医院负责保管。

四、住院总费用达到1万元时，病人必须到住院处支付本人自费部分的费用。

五、出院时一次情交清住院费中医保中心或新农合、低保报销以外的自费部分。

六、如患者不按约定期限支付医疗费，应由患者及患者近亲属联代支付医疗费用，医院暂时留存所有证件，并通过法律程序予以解决。同时今后再就医时不再享受“先看病、后付款”服务。

中心医院患者（家属）：

（医院公章）患者近亲属：

年月日

第三篇：AAAAA表二：济宁市异地就医医疗费用结算承诺书

济宁市异地就医医疗费用结算

承

诺

书

患者姓名： 身份证号码：

本人于

****年**月**日至

****年**月**日在 医院 科室住院治疗，医疗总费用为 元。

以上情况属实，如有虚假，本人愿承担一切法律责任。

患者签字: 手印：

（患者委托他人代办的，由代办人做承诺并承担法律责任）

代办人签字： 手印： 联系电话：

年

月 日

注：本承诺书一式三份（参保人、医疗保险经办机构（保险公司）各留存一份，报销材料存档一份）。

第四篇：关于医疗保险异地就医的论述

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关于医疗保险异地就医的论述

作者：王泽明

摘 要：随着现今社会流动人口日益增多，医疗保险异地就医结算的需求越来越迫切，本文对其原因、管理模式、存在问题以及解决办法进行探讨，异地结算面临着一些困难和问题，各级部门应当给予足够重视

关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构

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对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：

一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；

二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协

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议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

2011年6月，湖南、海南、云南3个省级医保经办机构，以及福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都6个省会城市医保经办机构代表签订《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，在改造各自结算模块等技术手段下，省际间异地就医实时结算初现端倪。由此可见，异地就医联网结算在理论上是可行并且能行的，异地就医无法实时结算，难就难在每一个统筹地区就是一个信息孤岛，全国有多少个统筹地区就有多少个信息孤岛，泛珠三角协议可以解决小范围的问题，如果国家能够出台一个统一的接口标准，这样全国的上千个信息孤岛就可以轻松互通。此外，三个目录代码标准化对异地就医平台建设也至关重要。

2012年3月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。针对异地就医难题中医保统筹层次偏低、结算单位间信息接口不统一等问题，《方案》指出：要建立异地就医结算机制；加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，来实现与定点医疗机构信息的对接；同时推广医保就医“一卡通”，争取到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地实时结算，初步实现跨省医疗费用异地实时结算。

第五篇：泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

第一章

总 则

第一条 为加强和规范对市直定点医院住院医疗费用的结算管理，根据国家和省、市关于基本医疗保险医疗费用结算管理的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 制定本办法的指导思想是，以科学发展观为指导，按照国家和省、市有关规定，建立科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，逐步实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证我市基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

第三条 市医疗保险处与定点医院的住院费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

第二章

结算方式及调控标准

第四条 根据我市实际，先实行定额结算和按单元付费两种结算方式，以后逐步实行多种形式的结算方式。

第五条

定额结算。市直所有定点医院（精神病种除外）住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金支付数额。计算公式为：

统筹金支付数额＝住院人均费用定额×住院人次×统筹金支付率

住院人均费用定额根据市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各医疗保险出院患者人均住院费用的平均值，增加当市直参保人员缴费基数平均增长率确定。以后的住院人均费用定额在此基础上，根据上医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

住院人次根据上出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

住院人次＝[上医保出院人数×(1+本市直参保人员增长率)＋本实际医保出院人数]÷2

肿瘤医院的肿瘤、结核病种的住院人均费用定额、住院人次按以上办法分别确定；肿瘤医院的肿瘤、结核病种外的其他病种和精神病医院非精神病种的住院人均费用定额按其他二级定点医院的平均值确定，住院人次按以上办法确定。

第六条

按单元付费。定点医院的精神病种实行按单元付费的结算方

式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金支付数额。计算公式为：

统筹金支付数额＝单元付费标准×住院人次×人均住院天数×精神病患者统筹金支付率

单元付费标准按照市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各医疗保险精神病患者人均床日费的平均值确定。以后的单元付费标准在此基础上，根据上医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

人均住院天数按照市直实行基本医疗保险制度以来，全部医保精神病患者住院天数的平均值确定。以后原则不变。

住院人次根据上出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

住院人次＝[上医保精神病患者出院人数×（1＋本市直参保人员增长率）＋本医保精神病患者实际出院人数]÷2

第七条

住院人次、住院人均费用定额、统筹金支付率、床日费、统筹金支付数额等每年公布一次，由劳动保障、财政、卫生部门联合下文。

第三章

结算办法

第八条

市医疗保险处与定点医院按“月度结算、清算”的办法进行结算。

第九条

市医疗保险处与定点医院月度结算时，当月定额结算费用计算公式为：

实行定额结算的定点医院当月定额结算费用=人均费用定额标准×当月本院医疗保险实际出院人数×当月本院统筹金支付率

肿瘤医院当月定额结算费用为肿瘤、结核、其他病种按以上计算办法分别计算后的总和。按单元付费的定点医院当月定额结算费用＝精神病人统筹金支付费用＋其他病种统筹金支付费用。其中：

精神病人统筹金支付费用为：单元付费标准×当月出院医疗保险精神病患者住院总天数×当月出院精神病患者统筹金支付率

其他病种统筹金支付费用为：非精神病种人均费用定额标准×当月医疗保险非精神病种出院人数×当月本院出院非精神病患者统筹金支付率

第十条

每月初，市医疗保险处根据定点医院上月实际支付统筹金数额的二分之一预支医疗费用。进行月度结算时，低于或者等于当月定额结算费用的，按定点医院实际发生统筹医疗费用支付；高于当月定额结算费用的，按定额结算费用结算，超过部分暂不结算，留待进行统筹金总量核算时一并清算。

第十一条

医疗末，根据定点医院执行结算管理办法和目标规范化管理情况以及定点医院住院人数、人均住院天数、人均床日费的增减情况，进行清算。对定点医院统筹金支付费用低于或等于总量控制指标的，按实际发生的统筹医疗费用清算，并对低于控制指标10%（含10％）以内的部分，按70％的比例奖励定点医院；超过总量控制指标的，合理超支在10%以内(含10%)的部分，统筹金与定点医院分别按70％和30％的比例分担；超支在10%以上的部分，由定点医院负担。

第十二条

末按总量控制办法偿付后，统筹金支付费用超过总量控制指标10％以上的定点医院，对因收治一次性住院统筹金支付超过4万元以上危重患者较多，导致定点医院超支负担的部分，年终在扣除基本医疗保险风险储备金后，根据统筹基金结余数量，市医疗保险处报请市劳动保障、财政、卫生三部门批准后给予一定比例补偿。

第十三条

统筹金按月支付费用，继续实行预留保证金制度。按照有关规定和签订的医疗服务协议，市医疗保险处按月将定额标准内统筹金支付金额的95%，拨付给定点医院，其余5%作为预留保证金，与医疗质量挂钩，根据目标规范化管理考核结果兑付。

第十四条

参保患者因同一疾病在十五日内返院的，按一次住院定额结算；连续住院期间的院内转科病例按一次住院结算；设立家庭病床按普通住院对待，因同一疾病在一个月内返院继续住家庭病床的，按一次定额标准结算。对确因病情治疗需要的特殊情况，三日内向市医疗保险处备案后，予以认可。

第十五条

参保人员患病需转往市外就医的，定点医院应严格执行我市基本医疗保险转诊转院有关规定，转院率应控制在当本院医保患者出院总人数的3％以内，对超过3％以上的转院人员（按出院时间先后为序），其转院发生的医疗费用，年终统一计入转出医院的定额结算范围进行清算。

第四章

结算管理要求

第十六条

统一思想认识，确保结算办法顺利实施。我国基本医疗保险制度的特点是“低水平、广覆盖”，基金运行要求“以收定支、收支平衡”。推进基本医疗保险制度健康运行是医保管理机构和定点医疗机构共同的责任，科学合理地控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求，是医、保双方共同的目标。各定点医院要统一思想认识，主动适应医疗保险制度改革，重视医疗费用结算管理工作，从院领导到每一名医护人员都要增强医疗费用控制意识，按照结算办法确定的指导思想和控制办法，建立有效的自我约束管理机制，合理控制医疗费用增长，确保医疗服务质量。

第十七条

制定切实可行的措施，认真落实结算办法。各定点医院要组织有关人员认真学习领会结算办法，做好相关的宣传和对住院参保患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施。要以保障参保人员基本医疗需求为目标，在院内各个科室建立起因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的良性运行机制。控制使用昂贵药品，同类药品选择使用疗效确切、价格相对较低的品种；大型检查要有明确的针对性，防止滥检查；要根据不同科室不同病种的特点，院内总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量。不得将住院人次、定额结算指标简单分解到临床科室或医师个人；不得将超支费用转嫁给参保患者，或诱导参保患者使用医保统筹基金支付范围外的治疗项目和药品等。

第十八条

定点医院在诊疗过程中，应严格执行首院、首科、首诊负责制，不得以任何理由和方式推诿病人，不得拒收重病患者，也不得将有能力诊治的病人转往同一级别或上一级医院。

第十九条

定点医院要认真执行基本医疗保险医疗服务管理各项规定，严格控制入出院标准，不得将不该收住入院的纳入住院范围，不得以超出定额标准为由向患者加收医疗费用，并应保证参保患者的医疗服务质量；参保患者住院时疾病及并发症未治愈，定点医院不得诱导或强制患者出院或转院；不得出现冒名住院、挂床住院、分解住院人次等现象。

第二十条

定点医院要将参保住院患者发生的全部医疗费用，包括统筹外药品、诊疗项目和服务设施费用的明细，全部及时准确地通过医保网络上传市医疗保险处。

第二十一条

定点医院违反以上规定，每查实一例，扣除一个住院人次指标，并按发生医疗费用数额的3－5倍扣除医疗费用，年终不予兑现住院结算控制指标结余奖励资金。

第二十二条 市医疗保险处要认真贯彻执行基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法，准确测算下达各项控制指标，按时结算支付定点医院的医疗费用。

第二十三条

本办法由市医疗保险处负责解释。

第二十四条

本办法自2006年4月1日起实行。