社会医疗保险结算程序是什么

第一篇：社会医疗保险结算程序是什么

社会医疗保险结算程序是什么？

我国医疗体系越来越健全，社会医疗保险也基本上覆盖了全国大部分地区，尽管每个地区的社会医疗保险具体规定内容可能会有出入，但是社会医疗保险的结算程序大致都是相同的。

特殊病种

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

急诊结算

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

异地人员

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

转诊转院

1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，人福医药的股票科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

通过以上介绍的社会医疗保险结算程序大家可根据自己的具体情况来进行医保报销。本文由人福医药提供

第二篇：医疗保险的结算程序

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医疗保险的结算程序

核心内容：医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，医疗保险的结算程序是怎么样的呢？下面由赢了网小编为您介绍相关知识，感谢您的关注。

【结算程序】

一、住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

二、急诊结算程序

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参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

三、异地安置人员结算程序

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

四、转诊转院结算

1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

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2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

保险法法律常识希望对您有所帮助，赢了网建议大家遇到问题根据实际情况进行判断，必要时可寻求在线律师咨询的帮助。

来源：（医疗保险的结算程序http://s.yingle.com/l/bx/424758.html）

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第三篇：医保结算程序

医保结算程序

(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

(二)急诊结算程序

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

(三)异地安置人员结算程序

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

（四）转诊转院结算

1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

第四篇：社会医疗保险工作汇报

社会医疗保险工作总结

今年以来，我市社会医疗保险工作以完善制度、强化管理、优化服务为重点，确立了抓扩面、促缴费、严管理、稳支出的工作思路，促使我市社会医疗保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，切实保障了参保职工、群众的基本医疗需求，得到了社会各界的高度评价。现将有关工作情况总结汇报如下：

一、扎实工作，医疗保险工作全面推进

随着我市医疗保障体系的不断完善，基本医疗保险制度的稳步推进，城镇职工、城镇居民、生育保险等医疗保险工作本着全面实行、稳步推进模式和规范运作原则，严格执行国家政策和上级有关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有节余的良好势头，有效地保障了人民群众的基本医疗需求，减轻了群众的医疗费负担，维护了广大人民群众的切身利益。

（一）加强医保基金征缴力度，职工医疗保险扩面工作进展顺利。一方面我们不断加强职工医保基金征缴力度，严格基金支付制度，确保了医保基金收支平衡，2008年征缴基本医疗保险金XX万元，支付城镇职工基本医疗保险费XX万元，基金累计节余XX万元；另一方面我们进一步加大职工医疗保险扩面力度，2008年，新增参保单位XX个，新增参

提高工作效能，促使整体工作向规范化、制度化迈进；另一方面我们不断转变观念，转变对管理对象的认识，把定点医疗单位看作既是管理对象更是服务对象，进一步提高了医保队伍的整体素质，起到了良好的社会效果。

（二）以制度为依托，进一步强化中心内部管理。我市医疗保险基金总量大，参保人员多，只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才能确保基金的安全运行。在中心的日常工作中，通过抓住工作中 “管理”和“服务”两个重点，在社会上树立了医保中心工作高效、服务到位、廉洁奉公的良好形象。

一是坚持财务管理制度。严格执行“收支两条线”财会管理制度，按时足额将征收的医保基金缴入财政专户。在医保基金管理上分工明确，从严管理，责任到人，岗位层层把关，相互监督，相互制约，有效得杜绝了违规违纪行为的发生，增强了中心人员的事业心和责任感。

二是坚持政务公开制度。在日常工作中我们注重宣传工作，通过印发宣传资料等形式，重点介绍各类医疗保险的缴费基数、缴费比例、报销范围、报销比例等与参保职工群众切身利益密切相关的内容，让群众了解政策，清清楚楚缴费，明明白白报销，在费用报销中实行电脑结算，做到了报销公平、公开、公正。

三是坚持岗位责任制度。中心下属各科室、各岗位都明

中专学生参保涉及人员多，参保难度大，我市针对大中专院校学生这个较大的参保群体，前期出台了《关于进一步做好在校大中专学生参加XX市城镇居民基本医疗保险工作的通知》（X人劳社„2008‟62号）、《致大中专学生一封信》、《大学生参加城镇居民基本医疗保险政策解答》、《大中专学生参保宣传要点》等文件和宣传材料，为大中专学生参保工作的顺利推进奠定了基础。另外高校涉及面大，学校管理严格，参保工作极难开展，中心人员克服种种困难，积极与高校取得联系，并多次上门开展政策宣传工作。在9月份，我们放弃周末休息时间，利用XX高校新生报道，主动前去现场宣传城镇居民医疗保险政策，当场有30%的新生参加了城镇居民基本医疗保险，为大中专学生参保工作营建了良好开端。

（三）构建平台，全面铺开（城镇居民参保工作）。11月份，我市召开了城镇居民医疗保险推动会，以全市乡镇、街道办事处为平台，专门设立宣传咨询、参保缴费机构，群众可以到辖区居委会方便快捷的办理参保手续。

（四）逐家登记，全员参保（低保人员参保工作）。城镇低保人员参保工作是我市城镇居民基本医疗保险工作的一项重要内容，我们积极协调民政部门开展低保对象的参保工作，逐家登记，确保低保家庭一个不漏全部参加城镇居民医保，使他们都能享受到社会的关怀、政府的温暖。

四、积极探索长效管理机制，强化基金监管，确保实事

范运作流程，为参保人员提供良好的就医环境。

五、下一步工作打算

一年来，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，强化了内部管理，完善了工作机制，倡导了无私、奉献、实干的创业精神，极大地调动了中心人员的工作积极性，各项工作均有了较大提高。在下步工作中，我们将注重做好以下几方面工作：

（一）加强医保政策的研究探索。居民医保做为一项新内容，一方面筹资标准、享受待遇还与参保居民期待差距很大，另外相关政策、办事程序等需要进一步调整，结合我市的实际情况，我们将积极研究探索大中专学生门诊统筹管理等各项政策办法，使我市的居民医保政策更趋合理。

（二）进一步加强宣传工作。继续加大医疗保险相关政策宣传力度，学习兄弟县市的成功经验，不断丰富宣传内容，创新和改进宣传形式及手段，帮助参保人员了解的相关政策和办事程序，进一步扩大宣传覆盖面，优化参保结构，使基本医疗保险工作达到党和政府的要求，满足广大群众的期望。

（三）推进医保体系诚信建设。下一步将诚信建设作为日常管理的重要内容，从基础管理、协议履行情况、公众信誉等方面加强定点医院、零售药店诚信建设，督促定点医院、零售药店不断规范其医疗服务行为，确保城镇职工用药治疗

第五篇：医疗保险社会调查报告

关于“家乡医疗保险情况”社会调查报告

姓名：王瑜学号：**班级：电子商务****班 学校：吉林工业职业技术学院商学院

实践单位：吉林省通化市******

摘要：

俗话说“身体是革命的本钱”。只有身体强健了，才能去服务于社会，奉献于社会。国家坚持“以人为本”的治国方针，更加重视塑造人民的强健体魄，以更好的实现中华民族的伟大复兴。

为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健康有了保障。

关键字：医疗保险额度、医疗保险范围、群众反映

正文：

一、近年来家乡医疗保险的发展情况

从前，医院公益性质淡化，使老百姓抵触心理增强。在人们的中间形成一种印象：进了医院，就等于被剥削了。老百姓拿出血汗钱支

付昂贵的医药费，而治疗的效果一旦不如人意的时候，医疗纠纷就在所难免。然而另一方面，由于市场经济发展的关系，有一些医护人员渐渐从以前人们心目中救死扶伤的“白衣天使”变成今天许多人眼中的“贪财奴”。种种原因，使得老百姓看病难，看病贵。

可医疗体制改革的进行，使局面有了很大的改善。国务院批《关于发展城市社会卫生服务的指导意见》，要求把发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要环节，加大投入，改革机制。对于特别困难的人员，可适当提高补助标准。而在农村，将建立新型的农村合作医疗制度，重建县乡村三级农村医疗卫生服务体系和网络。在城区一家社区卫生站里，正在输液的刘大妈说：“到这里输液比到大医院便宜方便。”发展社区卫生服务使百姓小病不出社区，是缓解百姓看病难，看病贵的切入点。国家需继续加快发展社区卫生服务，进一步缓解百姓看病难。

“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医药费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方，多做检查”的激励机制。最普通的是”医药合谋“，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般销售品不同，消费者在药品销售方面缺乏选择的能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。按照医疗体制改革的要求，将彻底实行医药分开。发展改革委三次按药品用途出台调价措施。这些措施使人们切实

体会到了国家对人们身体健康的重视。老百姓能够花最少的钱去治好自己的病。看病再也不用花冤枉钱。

目前医疗保险的报销额度是对于门槛费用，根据医院等级而定，等级越高，门坎费用就高。医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：（9000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。另外需要到指定医疗机构就，这点很重要。最好在购买地就医，并不支持异地就医的，因此就医前征得当地医疗管理机构批准很是必要。

以下几种情况不属于医疗保险的范围：

1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；

2、工伤、职业病；

3、女工生育；

4、流氓斗殴；

5、酗酒致伤；

6、交通肇事；

7、他人故意伤害；

8、医疗事故；

9、美容、健康体检；

10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策简要说

明 ：

1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。

2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。

3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》

4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药（每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量），超过上述标准，药费不予报销。

5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。

二、群众对医疗保险的普遍反映

我们在很多社区内进行了关于通化市目前医疗保险规范性和群众认可程度的调查。我们对调查进行了详细的准备，调查内容有被调查者的基本经济状况，是否有单位保险，医保对减轻家庭负担是否有明显作用以及市民的建议等几个基本方面。42.5%的被调查者对医生诊断的准确性持负评价。六成多市民认为医院大夫在“仔细询问病史”和“注意保护患者隐私”方面做得好。63.9%的市民认为医生询问病史很仔细；63.0%的市民认为医生注意保护患者的隐私。超过半

数的市民认为医生能够预约复诊时间、认真检查、耐心解答患者的问题、不开不对症的药以及诊断时不做无关的事情。看来市民就医不用太担心医护人员的态度问题。然而根据调查数据，48%的市民称接诊的医生不给患者详细解释服药的方法；多达42.5%的市民认为医生诊断不很准确；36.9%的市民否定医生治疗方案的切实性——难怪52.2%的市民担心医护人员的医疗护理水平低，花了钱治不好病。43.0%的市民担心在医院看病时发生交叉感染，旧病未除又添新病；41.8%的市民担心看病花销大。另有34.3%的市民上医院怕麻烦，嫌排队等候的时间太长。调查的结果集中反映了医保的公平性欠缺，覆盖率较低。但被调查市民普遍表示，对如今医保的实用性基本满意，单位基本都有为职工办理基本医保。据悉，通化市的医保在全省走在前列。医疗体制改革还要靠政府，他的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。政府医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此来体现公共事业的社会公益性质。政府大包大揽的想象得到改善，使百姓享到了实惠，使它情系人民群众，特别是弱势群体，为他们行善事，谋福利。医疗体制改革的成果已显著成效，人们也从中受到益处，使和谐社会的构建步伐更加稳定的前进。医改坚持三个原则不变：一是坚持走适合国情的发展道路，不能盲目照搬外国模式；二是坚持公共事业为人们服务的宗旨和公益性质，医

疗机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府加大投入维护居民的健康权。目前医改正站在一个新的十字路口。我相信在国家调控，政府的努力下，医改的道路越走越宽。人们的利益得到保护，健康更加有保证。

参考文献：《通化市医疗保险条例》

《通化市医疗保险整治措施》