医疗保险省级联网实时结算信息系统

第一篇：医疗保险省级联网实时结算信息系统

医疗保险省级联网实时结算信息系统

系统概述——中国系统集成在线

易联众医疗保险省级联网实时结算信息系统将省级和各设区市原有各自独立的网络互联起来，组成一个新的网络架构，实现省、市、县、乡四级联网，实现异地就医实时结算，解决参保群众异地就医难、费用报销难等问题。

系统功能

易联众医疗保险省级联网实时结算信息系统采用新的药品目录和医疗服务项目目录及20位药品编码，将医疗费用管理提高到一个新的层次。系统解决了省内转诊、转院以及异地安置参保人员，异地流动工作人员医疗费用结算困难的问题，提高了医保经办机构的工作效率。通过全省网络数据交换加强对定点医疗机构、零售药店的管理，达到降低医疗费用、减轻参保个人负担及提高服务质量的目的。优化了医疗保险信息资源，推动信息标准的统一，建立医疗保险基金、医疗信息的动态监测网络。在异地医疗费用清算联网的基础上，逐步发挥网络优势，建立全省医疗保险数据备份中心或互备份，实现医保数据异地备份，确保基金和个人帐户安全。

第二篇：谈医疗保险实时结算问题的解决路径

谈医疗保险实时结算问题的解决路径

一、定点医疗机构应对医疗保险实时结算中存在的问题和不足

在我国医疗机构中,由于结算时需要使用社保卡,因此,就需要保证参保人员信息的准确性。但当前在我国医疗机构管理中,由于种种原因,如人员素质不高等,使得参保人员基本信息和医保相关信息都缺乏准确性,如参保人员类别不同,其结算起伏线和保险比例应该也不同,但当前很多医疗机构都没有明确区分不同参保人员的结算标准,从而影响了顶点医疗机构实时结算的效率。红名单是指就诊患者的医保身份是否在有效期内的标示。参保人员是否在红名单内,结算系统就据此判断参保人员是否享受定点医疗机构结算待遇。如果医疗机构的红名单不准确,就会导致不再报销范围内的人员也享受报销待遇,从而导致医院利益受损,影响医疗机构的效率和效益。

二、对策与策略

上面我们探讨和分析了当前我国定点机构对医疗保险实时结算中存在的诸多问题和不足,如影响医疗机构结算效率的提高、影响医疗机构经济效益的提高以及影响我国医疗改革的推进和深入等。面对问题,我们不能有视无睹,而是要积极思考,不断创新和变革,只有这样,才能解决好当前我国定点医疗机构对医疗保险实时结算中存在的问题和不足。

(一)增强参保人员信息标示

增强参保人员的信息标示不仅可以提高医院结算的效益,更可以提升医院的服务水平和质量,因此,在定点医疗机构实行实时结算是一定要做好参保人员的信息标示,保证参保人员的信息的准确性和可靠性,如对于定点医疗机构就诊的患者,医疗机构一定要在医院发票上标明参保人员的各种信息,包括参保险种、就诊保险比例以及保险范围等,从而就可以做好“有章可循,有法可依”。

(二)及时更新信息

信息具有及时性特征,只有具有及时性,信息才有有价值的。在定点医疗机构实行实时结算之后,医疗机构一定要对有关结算信息进行及时更新,保证医疗结算信息的及时性和可靠性。为了及时可以更新结算信息,定点医疗机构必须做好以下几个方面:一是加大资金投入,保证设备的可靠性。信息的更新主要依靠计算机系统,因此,定点医疗机构一定要加大资金投入,保证医疗机构的计算机系统可以满足医疗结算需要;二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏管理和维护,就会很容易出现差错,为此,定点医疗机构要做好维护工作,保证结算系统可以正常工作。

(三)成立结算问题应对小组 在定点医疗机构实行结算时,由于各种原因,往往会产生诸多问题,如收费速度慢、排队等候时间延长以及人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构成立结算问题应对小组,积极采取各种措施,应对各种可能发生或者已经发展的问题,把损失降到最低,维护好医院和患者的切身利益。应急小组可以由医院院长任组长,主管院长任副组长,医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案,及时解决实施过程中的各种问题,保证结算的效率。

(四)加强医院结算人员的培训与教育

1、做好医院结算人员的培训工作。随着社会经济的不断发展,特别是信息时代的到来,各种新事物、新技术以及新理念层出不穷。如果医院不加强对结算人员的培训,就会导致医院结算人员难以满足医院发展需要,如随着信息时代的到来,计算机技术和网络技术在医院结算中得到大量运用,如果医院缺乏对结算人员相关的计算机技术和网络技术的培训,就会导致结算人员缺乏相应的计算机技术和网络技术基础,从而难以提升工作效率。

2、加强对结算人员的教育。结算人员工作质量不仅仅关系到医院的切身利益,更关系到广大人员的切身利益。因此,医院应该加强对结算人员的教育,使结算人员可以以高度的责任心和使命感来进行工作,如热诚为每一个就诊患者提供优质服务,保证每一个就诊患者都可以得到最好的结算服务。

农民工医疗保险现状与对策浅议

1研究方法

本文对农民工作如下界定：农民工是指拥有农村户口，在农村拥有少量承包土地，但主要从事非农产业，依靠打工或经商收入维持家庭生活的外出务工经商人员。农民工具有一些鲜明的特征：从所从事的职业来看，他们主要从事非农产业活动（其中也有相当一部分从事农业代耕）；从收入结构来看，打工所得工资或经商所得收入为家庭主要收入组成部分；从所享有的权力、义务来看，他们在城市中从事着最苦、最累的工种，而他们所获得的收入却是最低的，社会保障制度对他们的保障力度也远远达不到城市居民的水平；从社会地位来看，尽管他们长期居住在城市从事非农产业，但受户籍制度等的影响，他们是被边缘化的一群人，处于一种“半城市化”的状态。当前我国的农民工包括以下两个部分：一部分是在本地乡镇就业的离土不离乡的农村劳动力；另一部分是外出进入城镇从事二、三产业的离土又离乡的农村劳动力。

2我国农民工医疗保险的现状及存在的问题 2.1农民工医疗保险的现状

由于我国实行城市和农村的二元化壁垒，长期以来，广大的农民由于身份的差别而无法享受到与城市居民相同的待遇。但农民工离开家乡，进入城镇务工，并从事着城市居民不愿从事的脏、苦、累、险的工种，而收入却比较微薄。他们的工作环境和经济条件使得他们更需要医疗保险来为他们提供保障。否则一旦遇到工伤、疾病或者年老、失业等状态，将使农民工处于孤立无助的艰难境地。由于农民工远离家乡，他们不能加入新农村医疗保险体系。虽然农民工身在城市，却由于自身职业限制和户籍限制，使他们不能进入城镇医疗保险。这相当于将农民工排除在了我国的医疗社会保障体系之外。配套我国实行的城市和农村的二元化结构，我国城乡社会保障制度供给具有“二元结构”的特点。城镇居民的社会保障体系是主要是我们所讲的“五险一金”，即养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险、生育保险和住房公积金，此体系保障项目较齐全，能够较好的保障城镇居民的生活质量。而农村居民的社会保障体系主要包括最低生活保障制度、新型合作医疗制度、农村居民医疗救助制度、五保供养制度、自然灾害生活救助制度等。其中农村养老保险和新型合作医疗制度近几年才开始在农村开展，且因各地经济发展水平的不同差别很大。相对于城镇居民社会保障体系，农村的社会保障体系相当薄弱。而农民工的社会保障制度更是处于一个尴尬的境地，既不能加入新型农村合作医疗体系，又由于自身职业和户籍的原因不能加入城镇医疗体系。并且考虑到建立农民工社会保障会增加成本，雇佣农民工的个体户、企业对建立农民工社会保障持消极态度。目前有部分地区开始试行农民工的社会保障，但这些措施没有考虑到农民工的就业不稳定、工作流动性强、社会保险账户难以接续等特点，不适应农民工的需求。导致农民工参保面不广、参保率不高、积极性不大，现在急需建立一个新的适合农民工实际的社会保障制度。

2.2我国农民工医疗保险存在的问题 2.2.1农民工文化水平低，法律维权意识差

广东省是我国经济发展较早、较快的省份。也是吸纳农民工较多的省份。而从第五次人口普查的数据中，我们可以看到，在广东省的农民工群体中，年龄在29岁以下的农民工占了74.21%，而在这部分人中其文化程度超过半数都是初中文化。这就说明我国农村劳动力受教育的程度普遍很低。而从全国情况来看，农村的教育水平与城镇的差别较大，农民工与城镇职工的文化程度差异也较大，他们的文化水平相对而言比较低。而由于文化水平的原因，使得农民工对于法律知识等的了解较少，对于医疗保险制度的认识也不够，就算出现企业拒绝为农民工支付社会保险，出现工伤时拒绝支付医疗费用的情况，大多数农民工也不懂得利用法律武器进行维权，保障自身利益。

2.2.2农民工社会保障法制不健全

在当前我国法制化不断完善的情况下，社会保障制度是解决民生问题的重要保障，但是目前，我国的社会保障制度仍不完善。国家出台了一些制度也主要是保障城镇居民。关于农民工的社会保障立法几乎处于真空状态，现行的相关农民工社会保障的立法也都是行政立法，主要是国务院和各部委发布的指导性条例、通知、决定等，立法效力层次低。并且在法律出台后，由于监督机制不完善等原因导致其效果并不明显。另外在基金的征缴方面也缺乏强有力的法律制度，即使雇佣农民工的个体户、企业不为农民工缴纳保险金，农民工也不能通过司法途径进行维权。在企业出现参保率低、拖欠现象严重的情况下，就导致了农民工对于参保的积极性也很低。这些都是由于农民工社会保障法制不健全，致使农民工的医疗保险制度不能得到很好的实施。

2.2.3宣传力度不够，思想认识不到位

①宣传力度不够，尽管国家和地方政府出台了一系列加快农民工医疗保险建设的制度，但是由于宣传和关注力度的不够，致使企业和农民工自身对参加医疗保险的重要性认识不够，在行动上存在消极对待的心理。②地方政府的片面认识。某些地方政府仅从地方经济发展的眼前利益出发，忽视了农民工的切身利益。他们认为为农民工参保，会加大地方企业和外资企业的负担，不利于地方经济的发展，甚至默许一些私营企业瞒报、漏报参保名额。正是因为地方政府的这些片面认识，使得农民工医疗保险的推行更加困难。政府不仅没有起到促进的作用，反而为了保护企业而损害农民工的利益。③企业社会责任缺失。部分企业不能够按照科学发展观的要求切实关心农民工的看病难问题，以缴费高、企业负担过重为由而没有缴纳医疗保险，并以此来最大限度降低成本，获得高额的经济回报。

2.2.4农民工流动性大，各地医疗保险异地衔接困难重重

农民工由于工作性质的不同，使得他们在一个地方只停留半年或者一年就会离开，流动性非常大。但是我国现在所实行的医疗保险制度，一般是市级统筹，如果农民工跨市就医，医疗保险衔接时就出现了许多困难。并且每个地区由于经济水平等的不同，报销比例等方面都会有差别。所以一旦农民工出现跨市、跨省流动时，就只能将个人账户取走，统筹账户留在原地。这就导致了一些问题的发生：①农民工害怕自己在缴纳医疗保险后，不能从中受益，所以在一开始即不愿意投保。②雇主会利用农民工流动性大这一点做文章，会提出工作满一年才为其购买医疗保险等条件。使雇主在无形中规避了自己的责任。③加大医疗保险管理部门的工作难度。在年底会出现农民工退保高潮，在年后可能又会参保，这样就会造成反复参保、退保情况的发生，加大了医疗保险管理机构的工作量。

3加强农民工医疗保险建设的建议 3.1加强法律知识的宣传和援助

针对我国农民工法律意识淡薄的情况，政府可采取以下途径来解决：①要加强对农民工的法律知识宣传，要充分利用电视、新闻、广播等农民工经常接触得到的媒介开展有关法律知识的宣传，针对农民工进行法律知识普及。也可招收一些法律专业的大学生或法律专业人士作为志愿者到农民工密集区去宣传法律知识。如为农民工讲解如何签订劳动合同、如何购买社会保险及签订劳动合同、购买社会保险对他们的益处，使农民工法律意识加强；②切实做好农民工的法律服务和援助工作，政府部门可以为农民工提供免费的法律咨询与服务，为农民工开通法律援助电话，并成立帮助直通部门，免费为农民工打官司，维护他们的权益；③加强立法责任，降低农民工维权成本。面对我国严重的城乡二元化社会结构，农民工的医疗保险存在很大的不公平待遇，农民工在入医疗保险时处于一个两难的境地。而这些问题是由政府、企业、农民工三方面的原因共同造成的。政府所能够做的是进一步完善和健全《劳动合同法》、制定《农民工权益保护法》等劳动法律法规。使这些法律成为真正意义上保障农民工合法权益的法律制度；④加强农民工自身组织建设，输入农民工的当地政府应责成用工单位建立工会、共青团等群团组织，这些组织的建立在提高农民工的社会地位的同时，也能够使农民工拥有一个交流的平台，在农民工进行维权时能够提供帮助。

3.2改革社会保障制度，建立和完善城乡一体化的社会保障制度

①要建立适合农民工需求的工伤保险制度。由于农民工所从事工作的特点，使得农民工身体上面临更大的工伤风险，而且调查发现农民工大多为年轻人，他们因为大病住院的概率较小。而由于日常的一些伤病需要买药医治的概率要大得多。所以现行的一些大病住院才能报销的医疗保险制度并不能完全满足农民工的需要。因此有必要尽快建立适合农民需求的工伤保险制度；②要建立针对农民工的医疗和大病保障制度。虽然农民工患大病的几率较小，但是一旦患病对于农民工来说是难以承受的。大多数农民工都是低收入群体，而且由于工作环境的原因，可能使其患一些职业病。在缺乏保障机制的情况下，患病尤其是大病不仅给农民工造成身体的痛苦，而且还会导致失去工作，从而失去经济来源而陷于贫困。为最大范围地分散农民工的风险，也应当建立针对农民工的大病医疗费用部分社会统筹的保障机制；③要根据农民工自身的特点将其分别纳入不同的社会养老保险制度。我国现行的养老保险制度中主要分为针对城镇居民的养老保险制度和针对农村居民的养老保险制度。对于不同的农民工而言，他们所适合的养老保险制度也是不同的。如对于外出务工的农民工而言，如果其拥有比较稳定职业且已在城镇就业较长时间，则可将他们纳入城镇社会养老保险体系，可以按照城镇职工缴纳养老保险费。而对于无稳定职业且流动性较大的农民工，则可以设计出一个针对此类农民工的养老保险制度，如为农民工提供不同档次的缴费率，以供他们自由选择。并且监督雇佣单位根据农民工的选择缴纳相应的保险金额。而对于离土不离乡的农民工，则可将其纳入农村养老保险体系。四是实现省级统筹，允许医保账户省内流动。目前的医疗保险大多是市级统筹，这使得劳动力在不同地区就诊时医疗费用报销困难，让农民工在就医时不敢选择大医院进行治疗，多数就在小诊所治疗，严重违背了医疗保险的初衷，没有解决农民工看病难的问题。实现医疗保险的省级统筹促进农民工医疗保险账户的衔接，降低了农民工受流动性大所带来的就医困难和报销困难。另一方面，实现省级统筹，规定统一收费标准，按等级制定报销比例，也有利于医疗保险管理机构工作。制订统一的医疗保险法律制度，对于降低政府监管的难度有很大作用。

1整合城乡医疗保险制度的路径选择

通过对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的比较可知，两者的制度设计同为政府推动、财政补助、个人自愿参保，待遇水平则主要以“保基本”为主，这就为制度衔接提供了有利的条件和良好的基础。有鉴于此，将新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险先行整合为城乡居民基本医疗保险制度，在此基础上设定其与职工基本医疗保险的有效衔接途径，是实现城乡医疗保险制度一体化的优选之路。

2整合城乡医疗保险制度的建议（1）加强顶层设计

国家应尽快出台基本医疗保险城乡统筹和一体化管理的指导意见，对城乡统筹的基本原则、主要内容、管理主体、实施步骤等方面予以明确。制度设计以保障的公平性、有效性为出发点，打破城乡二元分割结构，逐步缩小城乡间的保障差距。各级政府在制度整合时要充分考虑参保者的经济承受能力，并与当地经济发展水平相适应。经济发展较快的地区统筹步子可以迈得大一些;经济基础薄弱的地区则不宜一步到位、一刀切。特别是有的地区，制度框架下存在职工医保、居民医保、农民工医保、灵活就业人员医保、新农合医保等多个险种，在设计新制度时更要深入研究、缜密设计、综合平衡、稳妥推进，使统筹后的医疗保险制度易衔接、可持续。（2）建立公平、动态的筹资机制

筹资的统筹衔接是制度统筹发展的核心内容。整合后的基本医疗保险制度仍应以“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为原则。首先要对城镇居民和农村居民的缴费标准加以科学测算，制度对接时的缴费标准就低不就高，不额外增加参保者的经济负担。其次要建立“政府主导、稳步增长、合理分担”的筹资机制。明确政府责任，对弱势群体、困难群体加大补助力度。根据基金运行情况稳步提高基金筹集水平，合理分担基金筹资比例，避免超出财政支付能力陷入严重的发展困境，出现发达国家的“福利化”问题［6］。

（3）优化支付方式，合理确定待遇水平

整合城乡医疗保险制度的最终目的是消除城乡居民医疗保险待遇的不平等，实现“病有所医”。当前参保人群的医疗需求进一步释放，人口老龄化加剧，慢性病患病率增高，基金运行的风险点日益增多。因此，要结合筹资水平合理确定给付标准，响应“新医改”要求，优化制度结构，使整合后的待遇标准就高不就低。探索与商业健康保险公司合作，建立多途径的补偿方式;进行总额预付改革，增强医保在产业链中的话语权;开展门诊统筹，引导参保人员“小病进社区”，多管齐下稳步提高城乡居民的医保待遇。

（4）理顺管理体制，整合信息资源

医疗保险制度的整合与发展必然要求理顺经办管理体制。建议把经办管理统一归口到人力资源和社会保障部门，以避免政出多门，提高经办效率。在信息整合中，建议以相对成熟的城镇居民基本医疗保险信息系统为依托，对新农合的参保信息进行移植，并将信息化管理从城镇延伸到乡、镇、村，实现数据实时交换与资源共享。统一发行社会保障卡，为参保者记录一生、跟踪一生、服务一生。

整合城乡医疗保险制度是体现制度公平、保障绩效的客观要求。在制度整合中，应根据本地社会经济发展水平，因地制宜地加大探索力度，共同推动我国的医疗保险事业良续发展。（论医保专用票据的规范化管理

专用票据启动前，医疗保险支付凭证存在的主要问题，一是仅有姓名、西药费、中药费、治疗费、材料费等信息，不显示本次医疗消费基金支付明细；二是票据由定点服务机构自行从财政或税务部门购买，购买后由定点服务机构自行购、领、回等环节流转，缺乏领购申报等监管环节，经办机构不能准确掌握定点服务机构领购数量，存在出借和倒卖票据的风险；三是参保人员报销时只需提供票据一联，且多为手写，票据上下联金额不符现象无法核实；四是因票据只注明金额，患者需另行打印明细，增加了就医时间和报销程序。

规范医保报销凭证，涉及多个行政主管部门，2004年选取住院报销凭证为突破口，天津社保中心在市人社局（原市劳动局）支持下协调市财政局，根据财政、医保政策和经办管理规定，结合医疗保险实际运行情况，在听取定点医疗机构、专业人员和参保人员等多方意见基础上，重新设计报销凭证票面及页数，完善补充了相关信息，规范各个细项的名称，增加医保报核联和费用支付明细。新的票据结构清晰、内容齐全、要求明确，符合相关主管部门的管理要求，并能与网络系统衔接，百姓也能对医保消费一目了然。以此为基础，伴随2006年以后逐步扩大的门诊医疗费联网结算，天津社保中心联合市财政局共同制发了非营利性定点医疗机构门诊医疗费联网结算基本医疗保险专用票据，同时，不失时机地联合市地税局共同制发了营利性定点医疗机构门诊医疗费联网结算基本医疗保险专用票据，与之配套的管理措施为天津市定点医疗机构全面实现门诊医疗费联网结算打下了坚实的基础。2010年，天津社保中心经与市国税局多次论证协商，在市国税局通力配合下，参照定点医疗机构门诊医疗费联网结算基本医疗保险专用票据样式，制定了定点零售药店药品费联网结算通用机打发票的医保报销凭证。至此，基本医疗保险基金支付专用票据凭证工作顺利完成。

在医保票据专用统一的工作进程中，经办成效不断显现。一是经办管理真正实现精细化、规范化；二是监控更加全面，既杜绝了上下联不符的情况，又遏制了出借和不连号使用票据的违规行为；三是票据流转易于掌控；四是建立合作机制，多个主管部门齐抓共管形成合力，信息共享定期交流，为医保制度平稳运行提供了有利保障。

伴随着医保专用票据的规范统一，票据管理体系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.领用。（1）非营利性定点医疗机构购领票据流程非营利性定点医疗机构每第一季度通过医疗机构HIS系统向辖区社保分中心提出申请。社保分中心根据辖区内定点医疗机构上一票据使用情况，对其票据购买计划进行审核，提出审批额度，报市中心审批。市社保中心批准后，售票部门根据业务部门网络传递的购票审批计划，核定本次出售数量，向定点医疗机构出售票据，并将定点医疗机构购买票据的数量和起止号码录入医保支付系统，同时在《购领簿》上打印购买记录。（2）营利性和部队所属定点医疗机构票据登记备案流程营利性定点医疗机构在各区县地税票据部门购领票据；部队所属定点医疗机构到相关主管部门购领部队专用票据。购领票据后，到所属社保分中心登记，分中心将所购领票据的数量和票据起止号录入医保支付系统。（3）定点零售药店票据登记备案流程定点零售药店在各区县国税票据部门购领票据。购领票据后，到所属社保分中心登记，分中心将购买记录和所购领票据的数量和票据起止号录入医保支付系统。

2.使用。（1）联网结算票据定点服务机构在联网结算打印票据时，在上传医药费用明细的同时上传医保专用票据号，以便医保支付系统进行统计，核定其用票量。上传票据号不在登记备案的票据号段区间的不能上传。（2）全额垫付票据由于某些原因由参保人员全额垫付的医疗费用和其他非参保人员医疗费用必须使用登记备案的专用票据。定点医疗机构HIS系统每天定时将前一天使用的全额垫付票据的数量、起止号和费用明细上传医保支付系统。分中心将对登记信息进行核对，对与备案信息不相符的医疗费不予审核报销。（3）作废专用收据的备案由于各种原因导致票据破损、残缺不能正常使用或其他原因导致票据作废的，定点医疗机构应及时将票据的数量、起止号上传医保支付系统备案。

3.保管。联网结算的票据由定点医疗机构代为保存，全额垫付的票据由经办机构保存。

（二）协议管理

为适应票据统一的管理需要，协议条款中增加了票据管理、财务管理的有关条款，明确了票据领用、使用、保管的各项规定及违规处理措施。

（三）审核管理

票据数量备案可以判断票据的总体使用情况，票据带票号上传可以判断票据的真实性和是否有倒票现象。主要做法:一是票据实现带费用明细上传，系统实现对上传明细的分类汇总，并与票据上的费用明细进行比对，同时做出是否准确的判断，如比对有误，系统自动提醒审核人员；二是垫付费用的票据带明细上传，定期上传至中心端，审核垫付费用时，录入票据号即可提取明细，进行审核。

（四）督查管理

联合市财政局、地税局、国税局对医保专用票据的使用情况进行检查和核实，尤其是营利性医疗机构和定点零售药店的票据使用情况。如存在大小票、不开票等违规行为，一经查实，必须严肃处理。（

第三篇：医疗保险结算制度

泸州市纳溪区护国镇卫生院

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人医疗卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报医保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过泸州市医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报医保局经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

二0一四年六月五日

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第四篇：关于基本医疗保险异地就医联网结算工作的实施意见

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅关于基本医疗保险异地就医联网结算工作的实施意见

浙人社发〔2010〕178号

各市、县（市、区）人民政府：

为进一步健全和完善我省基本医疗保险制度，提高基本医疗保险服务管理水平，逐步解决我省参保人员持社会保障卡在省内异地就医问题，经省政府同意，现就在省内开展基本医疗保险异地就医联网结算工作提出如下实施意见：

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的意见》（浙委〔2009〕81号）精神，坚持以人为本，从我省实际出发，着力解决参保人员最关心、最直接、最现实的异地看病难问题，推进基本医疗保险体系建设，促进社会和谐。

（二）基本原则。坚持统一规划、分级建设的原则，统一异地就医联网结算标准规范和组织体系，实行省、市分级建设；坚持规范经办、实时结算的原则，按照标准、规范、公开的经办管理流程，实施人性化服务管理。

二、目标步骤

（三）总体目标。通过实施基本医疗保险异地就医联网结算“五个一”工程,建立省异地就医联网结算管理服务中心，统一全省信息系统接入技术标准，建设社会保障信息专网，规范异地就医监管服务流程，统一使用社会保障卡，为全省参保人员提供实时便捷的异地就医联网结算服务，实现参保人员在全省范围内的定点医疗机构、定点零售药店持卡就医、购药（即“一卡通”）。

（四）实施步骤。2010年，启动异地就医联网结算工作，逐步完成基本医疗保险异地就医结算应用平台建设；2011年底在全省范围内基本实现参保人员持卡异地就医联网结算。

三、主要内容

（五）服务范围。参保人员在省内跨市统筹地持卡就医、购药，通过异地就医联网结算系统实时结算。

（六）定点机构。属于基本医疗保险的定点医疗机构、定点零售药店，具有申请加入异地就医联网定点机构资格。

（七）待遇标准及办理程序。参保人员异地就医待遇，执行参保地基本医疗保险待遇标准。异地就医办理程序执行全省统一的业务规范和目录标准。

（八）医疗费用审（稽）核、结算与清算。异地就医发生的医疗费用，由参保地医（社）保经办机构（以下简称经办机构）委托就医地经办机构负责审（稽）核和结算。转杭就医（杭州市参保人员除外）由省级医疗保险服务中心统一负责管理。

费用审（稽）核。异地就医的医疗服务和就医行为统一纳入就医地经办机构统一监管。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地经办机构负责审（稽）核，经审核确认为不合理的医疗费用，在与定点医疗机构、定点零售药店结算时予以扣除。

费用结算。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地定点医疗机构或定点零售药店与个人实时结算，属于个人负担的费用，由个人直接支付，其余部分由就医地经办机构与相关定点机构及时进行结算。

费用清算。省级医疗保险服务中心负责全省各统筹地区异地就医费用清算的管理工作。省级医疗保险服务中心应根据参保人员跨市统筹地区发生的就医费用，按时清算出各市经办机构应付或应收的医疗费用，并告知相关市经办机构，经确认后，由各市经办机构在规定的时间及时划转相关费用。

（九）资金管理。参保人员异地就医发生的医疗费用，应由就医地基本医疗保险基金支付的结算资金属于异地就医资金。各地应建立异地就医资金（实行市级经办机构集中管理）台账，按照先垫付后清算的方式划拨。各市经办机构垫付本统筹区域内发生的异地就医资金，再按照有关规定在医疗保险经办机构之间进行清算划拨。

四、工作要求

（十）高度重视，强化组织领导。实施基本医疗保险异地就医联网结算工作，涉及面广、专业性强，时间紧、任务重，各地人力资源社会保障部门和财政部门要从讲政治、保民生的高度，充分认识这项工作的重要意义，周密部署，统筹安排，设立负责异地就医结算的工作机构，落实专项资金，加大投入力度，强化信息系统建设，确保该项工作顺利进行。

（十一）明确部门职能，制定配套办法。人力资源和社会保障部门牵头制定异地就医联网结算服务管理的有关办法，协调各地各部门共同做好异地就医联网结算工作。财政部门落实此项工作所必需的资金，配合人力资源和社会保障部门制定异地就医资金结算、划拨和清算管理规定。各地、各部门要加强协作，密切配合，共同探索建立科学的异地就医联网结算体系。

（十二）精心组织实施，做好宣传工作。各地要根据目标任务，研究制定工作方案，积极稳妥地推进该项工作。要及时分析试点工作中的新情况、新问题，研究制定异地就医服务管理技术标准，改进管理方式，提高工作效率，实现异地就医服务管理规范化、信息化、专业化。要结合异地就医服务管理政策及经办流程，积极做好有关宣传和解释工作。

二○一○年六月八日

第五篇：社会医疗保险结算程序是什么

社会医疗保险结算程序是什么？

我国医疗体系越来越健全，社会医疗保险也基本上覆盖了全国大部分地区，尽管每个地区的社会医疗保险具体规定内容可能会有出入，但是社会医疗保险的结算程序大致都是相同的。

特殊病种

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

急诊结算

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

异地人员

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

转诊转院

1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，人福医药的股票科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

通过以上介绍的社会医疗保险结算程序大家可根据自己的具体情况来进行医保报销。本文由人福医药提供