浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定

第一篇：浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定

浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定

第四章 基本医疗保险待遇

第十七条 统筹基金设起付标准、最高支付限额，起付标准以上至最高支付限额之间为共付段。在医疗保险结算年度内，符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用累计计算。

统筹基金起付标准：三级及相应医疗机构为2000元；二级及相应医疗机构为1500元；其他医疗机构为1000元。起付标准以下部分医疗费用，由个人和用人单位负担。

最高支付限额：统筹基金的最高支付限额为4万元。

共付段：共付段内的医疗费用，由统筹基金和职工个人共同支付。支付比例为：起付标准以上至2万元，在职职工统筹基金支付80%，个人自付20%；退休退职人员统筹基金支付85%，个人自付15%。2万元以上至3万元，在职职工统筹基金支付85%，个人自付15%；退休退职人员统筹基金支付90%，个人自付10%。3万元以上至4万元，在职职工统筹基金支付90%，个人自付10%；退休退职人员统筹基金支付95%，个人自付5%。建国前参加革命工作的老工人，个人自付比例在退休退职人员的基础上减半执行。

第十八条 职工在不同等级的医疗机构发生的统筹基金共付段医疗费用，实行不同的统筹基金支付比例和个人自付比例。职工在二级及相应医疗机构发生的医疗费用，其个人自付比例按第十七条规定执行；在三级及相应医疗机构发生的医疗费用，其个人自付比例按第十七条规定的120%执行；在其他医疗机构发生的医疗费用，其个人自付比例按第十七条规定的80%执行。

第十九条 职工转外地就医发生的医疗费用先由个人垫支，凭出院证明、发票和有关凭证向省级医疗保险服务中心申请报销，医疗费用先由个人自理10%后，再按第十七条规定支付。

第二十条 职工发生的规定病种门诊医疗费用，按医疗保险结算年度累计作一次住院医疗费用处理，扣除起付标准以下的医疗费用后，累计计入统筹基金共付段，按第十七条规定支付。

第二十一条 国家公务员参加基本医疗保险后，享受公务员医疗补助。

享受公务员医疗补助用人单位的职工，其门诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用，个人账户当年资金不足支付部分，在职职工由公务员医疗补助支付80%，个人自付20%；退休人员由公务员医疗补助支付85%，个人自付15%；建国前参加革命工作的老工人，由公务员医疗补助支付95%，个人自付5%。

第二十二条 不享受公务员医疗补助的用人单位，在参加基本医疗保险的基础上，应建立职工补充医疗保险。补充医疗保险经费在工资总额4%以内部分，先从应付福利费中列支，应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。

职工补充医疗保险经费原则上用于由用人单位和职工个人负担部分的医疗费用。职工门诊和统筹基金起付标准以下的医疗费用，先从个人账户支付，个人账户当年资金不足支付部分，由用人单位和职工共同负担，在职职工个人负担的比例为20%，原则上不超过30%；退休人员的个人负担比例为15%，原则上不超过20%；建国前参加革命工作的老工人的个人负担比例为5%。在职职工个人负担比例超过30%，退休人员超过20%的，须经职工代表大会通过并报上级工会组织备案。

第五章 重大疾病医疗补助

第二十五条 统筹基金最高支付限额以上、符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，职工在三级及其相应医疗机构发生的医疗费用，由重大疾病医疗补助经费支付88%，个人自付12%；在二级及其相应医疗机构发生的医疗费用，由重大疾病医疗补助经费支付90%，个人自付10%；在其他医疗机构发生的医疗费用，由重大疾病医疗补助经费支付92%，个人自付8%。

《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则》

四、统筹基金的管理和使用

（三）统筹基金用于支付以下医疗费用： 1． 按比例支付共付段的住院医疗费用。起付标准和最高支付限额之间共付段，职工每次住院均设起付标准。共付段和最高支付限额按一个医疗保险结算年度内职工符合统筹基金支付范围的医疗费用累计计算。职工医疗费用以办理出院手续之日为标准结算。2． 按比例支付规定病种的门诊医疗费用。规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗异治疗。规定病种可以根据经济发展和统筹基金平衡等情况适时调整公布。

规定病种的门诊医疗费用，按医疗保险结算年芳累计作一次性住院医疗费处理，扣除起付标准以下的医疗费用后，累计计入统筹基金共付段。

五、基本医疗保险待遇

（一）职工在定点医疗机构住院、急诊留院观察和规定病种门诊所发生的医疗费用，主要由统筹基金中支付，职工个人也要负担一定比例。根据定点医疗机构的不同等级，设定不同的统筹基金支付比例和个人负担比例。具体标准为：

1． 三级及相应医疗机构：起付标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付76%，个人自付24%；2万元以上至3万元，统筹基金支付82%，个人自付18%；3万元以上至4万元，统筹基金支付88%，个人自付12%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为82%、88%和94%，个人自付比例分别为18%、12%、6%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。2． 二级及相应医疗机构：起村标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付80%，个人自付20%；2万元以上至3万元，统筹基金支付85%，个人自付15%；3万元以上至4万元，统筹基金支付90%，个人自付10%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为85%、90%和95%，个人自付比例分别为15%、10%、5%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。3． 其它医疗机构：起付标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付84%，个人自付16%；2万元以上至3万元，统筹基金支付88%，个人自付12%；3万元以上至4万元，统筹基金支付92%，个人自付8%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为88%、92%和96%，个人自付比例分别为12%、8%、4%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。

（二）职工门诊医疗保险费用统筹基金起付标准以下的住院医疗费用，按以下规定办理：

1． 享受公务员医疗补助用人单位的职工，其门诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用，个人帐户当年资金不足支付部分，在职职工由公务员医疗补助支付80%，个人自付20%；退休退职人员由公务员医疗补助支付85%，个人自付15%，原则上不超过20%；建国前参加革命工作的老工人的个人负担的比例为20%，原则上不超过30%；退休退职人员的个人负担比例为15%，原则上不超过20%；建国前参加革命工作的老工人的个人负担比例为5%。在职职工个人负担比例超过30%，退休退职人员超过20%的，须经职工代表大会通过并报上级工会组织备案。

（三）经批准转外地就医发生的医疗费用，先由个人自理10%后，再按规定核销。职工未经核准擅自转外地应医的，其发生的医疗费用，统筹基金和个人帐户不予支付。

八、重大疾病医疗补助

（一）参加省级单位职工基本医疗保险的职工（含退休、退职人员），应当参加重大疾病医疗补助，缴纳重大疾病医疗补助费。重大疾病医疗补助经费的来源为： 1． 从省财政按本年度省级单位职工工资总额的5‰补贴中提取一部分。

2． 职工（包括退休、退职人员）个人缴费部分，暂定为每人每月缴纳3元，由用人单位随基本医疗保险费按月代扣（收）代缴。

（二）职工在一个结算年度内发生的统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用，主要由重大疾病医疗补助经费支付，个人也要适当负担。

1． 三级及相应医疗机构：由重大疾病医疗补助经费支付88%，个人自付12%。2． 二级及相应医疗机构：由重大疾病医疗补助经费支付90%，个人自付10%。3． 其它医疗机构：由重大疾病医疗补助经费支付92%，个人自付8%。

第二篇：荆州市职工基本医疗保险暂行规定

荆州市职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范我市医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）和省关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条 建立职工基本医疗保险制度的原则：

（一）职工基本医疗保险的水平要与本市经济发展水平相适应；

（二）职工基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

（三）职工基本医疗保险实行市级统筹和属地管理。

第三条 市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实职工医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度；

（二）编制职工医疗保险的发展规划；

（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；

（四）对定点医疗机构和零售药店进行定点资格认定；

（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行，会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；

（六）会同物价、卫生、食品药品监管等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第四条 医疗保险经办机构的主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的管理；

（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；

（三）编制医疗保险基金的预决算；

（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；

（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

（六）负责定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。

第五条

医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。

第六条

发展和改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织应当在各自职责范围内负责有关的职工基本医疗保险工作。

第二章 参保范围

第七条

职工基本医疗保险的参保范围：

（一）荆州市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；

（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

第三章

基金筹集

第八条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第九条

用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）用人单位按上本单位职工工资总额的8%缴费，职工按上本人工资的2%缴费。

（二）职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于统筹地区上职工平均工资300%的，以统筹地区上职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上职工平均工资的，以统筹地区上职工平均工资作为缴费工资基数；无法认定工资总额的用人单位，以全市上职工月平均工资乘以在职职 工人数为基数缴纳。

职工个人工资高于本地职工月平均工资300%以上部分不计入缴费工资基数，低于本地职工月平均工资的，按本地职工月平均工资作为缴费工资基数。

（三）退休人员缴费按最低缴费年限制度执行。

参保人员达到法定退休年龄办理退休时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男年满30年、女年满25年，且实际缴费年限满12年（即144个月），退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

我市实行城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作且经人社部门认定的工龄、退役士兵的服现役年限、转业军人的军龄，视同职工基本医疗保险缴费年限，但视同缴费年限男不高于18年、女不高于13年。

参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，以全市上职工平均工资为基数一次性缴纳医疗保险费到规定年限；一次性缴费的费率，用人单位的职工为全市用人单位和职工参保的费率之和（即10%），灵活就业人员可选择5%或10%的比例。因用人单位原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；因本人原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。

第十条

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上职工平均工资为基数，可选择按5%或10%的比例缴费，所需费用由本人承担。

第十一条

领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

第十二条

职工基本医疗保险基金的构成：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

个人账户与统筹基金的建立

第十三条

用人单位职工个人账户以本人缴费工资为基数，按3.5%的比例划入。

第十四条

灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户；按10%比例缴费的，以上职工平均工资为基数，按3.5%的比例划入个人账户。

第十五条

参加职工基本医疗保险年限达到规定最低缴费年限的退休人员，个人账户按以下标准划入：

（一）累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入；

（二）累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险）的退休人员，不划个人账户；

（三）累计参保年限内既以统账结合方式参加职工基本医疗保险，又以单建统筹方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占累计参保年限的比值划入。

第十六条

达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员，通过建立职工基本医疗保险普通门诊统筹制度解决其门诊医疗保险待遇。具体办法另行制定。

未达到规定的累计缴费年限且不愿一次性补缴医疗保险费的退休人员，可以按灵活就业人员缴费标准继续缴纳至规定年限。继续缴费期间，个人账户按不同缴费率对应的标准划入。

第十七条

用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂停划入。用人单位补缴后，按规定划入。用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间，职工发生的住院基本医疗费用由用人单位承担。

第十八条

统筹基金主要用于支付住院、门诊慢性病部分治疗项目和普通门诊统筹的医疗费用。个人账户资金主要用于支付门诊和定点零售药店发生的就医、购药费用，也可用于支付本人住院医疗费用的个人自付部分。

第十九条

参保人员在省内跨市流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接 续，个人账户资金随职工基本医疗保险关系一同转移，缴费年限按规定累计计算，重复参保期间的缴费年限不重复计算。

参保人员跨省流动就业的职工基本医疗保险关系转移接续，按国家规定执行。

第二十条

基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。

第二十一条

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第五章基本医疗待遇

第二十二条

按照用人单位职工缴费率参保的人员享受住院、门诊慢性病、个人账户待遇；按5%比例缴费参保的人员享受住院、门诊慢性病待遇；达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受住院、门诊慢性病和普通门诊统筹待遇。

第二十三条

起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内的住院医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

第二十四条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十五条

建立基本医疗保险参保职工门诊慢性病制度，医疗费用由统筹基金和个人支付。

门诊普通慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付65%、个人自付35%。

门诊特殊慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。

门诊慢性病病种及“定点、定药、定量、定额”管理办法另行制定。

第二十六条

统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

（一）起付标准：按我市上同等级医疗机构的医疗保险参保人员均次住院医疗费用的12%确定。转诊异地住院治疗住院起付标准为我市三级定点医疗机构起付标准，退休人员 在三级定点医疗机构住院的起付线比在职人员减少100元。精神病患者在精神病医院住院不设起付线。

住院期间，在市级统筹区域内由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构，仅支付住院起付标准差额部分。在市级统筹区域内由高等级定点医疗机构转往低等级定点医疗机构，不再支付住院起付线。

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上全市职工年平均工资的6倍。统筹基金最高支付限额以上的费用可通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等方式解决。

（三）职工住院基本医疗费用政策范围内的报销比例：三级定点医疗机构统筹基金支付85%、个人自付15%；二级定点医疗机构统筹基金支付87.5%、个人自付12.5%；一级定点医疗机构统筹基金支付95%、个人自付5%。

转诊异地住院治疗的，个人自付10%后，再按三级定点医疗机构报销比例报销。转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。

第二十七条

灵活就业人员异地自谋职业期间因急诊入院、转诊异地住院治疗及经医疗保险经办机构批准的异地居住退休人员异地就医发生的住院基本医疗费用,个人先自付10%后,再按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。异地居住退休人员应按照就近就医的原则，选择1至2所当地定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。

用人单位职工因公出差急诊入院和用人单位异地工作的人员，异地就医的住院基本医疗费用按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。

第二十八条

用人单位新参保人员从参保登记的次月享受待遇；灵活就业人员首次参保从参保并缴费的次月享受待遇；续保人员超过规定缴费时间在3个月内的，从足额补缴后的缴费当月开始享受待遇；超过规定缴费时间3个月及以上仍未缴费的人员，从足额补缴后的缴费当月起延迟3个月（含缴费当月）开始享受待遇。

第六章乙类诊疗服务项目和乙类用药规定

第二十九条

参保职工门诊使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品所发生的费用按基本医疗保险规定的门诊医疗待遇和管理办法执行。

第三十条

参保职工住院使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品的，应经诊治医生提出申请、临床科室主任签字、告知病人或者家属同意后进行，所发生的基本医疗费用由统筹基金支付75%、个人自付25%。乙类诊疗服务项目、乙类药品报销的费用纳入统筹基金支付累计。

第三十一条

门诊紧急抢救需使用职工医疗保险药品目录外的药品，所发生的费用按基本医疗保险门诊医疗待遇执行。参保职工住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，按乙类药品规定的报销待遇执行，并使用社会保障卡结算。临床科室应在使用后三日内将使用的药品及费用情况报本院医保科登记备案，医疗保险经办机构定期进行审核。

第三十二条

定点医疗机构应向人社部门提供有关特殊检查、治疗设备的购臵价格、临床适应症及疗效、物价收费标准等材料，由人社部门根据区域卫生规划要求统筹确认后，为参保职工提供服务，并使用社会保障卡结算费用。未经人社部门确认的特殊检查、治疗仪器，其所发生的一切费用，医疗保险基金不予支付。

第七章经办管理

第三十三条

用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证件。

用人单位的基本医疗保险参保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销基本医疗保险参保登记。

第三十四条

用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。用人单位应当自人员发生变动之日起30日内到医疗保险经办机构办理变更手续。

灵活就业人员应当向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。

第三十五条

用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法 定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。

灵活就业人员按直接向医疗保险费征收机构缴纳医疗保险费。

第三十六条

基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位、个人和医疗保险经办机构。

第三十七条

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。人社部门对符合条件的医疗机构和零售药店予以定点资格认定。医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店确定后签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范服务行为。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第三十八条

参保人员持社会保障卡可按规定在全市取得定点资格的医疗机构和零售药店就医、购药。

第三十九条

参保职工不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，临床医师不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用药的需报医疗保险经办机构批准。

第四十条

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过15天，如因病情需要增加出院带药量的，需报医疗保险经办机构批准。

第四十一条

享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应遵守转诊制度。

因本市三级定点医疗机构及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点医疗机构或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医务科和医保科审核，医疗保险经办机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。

参保人员因病确需转往统筹区域外住院治疗的，须由统筹区域内最高等级定点医疗机构或专科医院提出转院申请，经医疗保险经办机构核准备案方可异地转诊、转院治疗。未经核准备案转诊、转院治疗的，所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十二条

参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，应在3个工作日内在医疗保险经办机构办理备案手续；逾期不办备案手续所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予 支付。

第四十三条

在外就医所发生的费用在审核报销时需出具社会保障卡、门诊病历（含检查单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。

第四十四条

定点医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

第四十五条

定点医疗机构和定点零售药店应对人社部门、医疗保险经办机构医疗保险管理工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第四十六条

医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的方式。具体办法另行制定。

医疗保险经办机构对在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用经审核符合规定的，按协议支付。

第八章统筹基金不予支付的范围

第四十七条

不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

其他不予支付的项目按国家、省有关规定执行。

第九章基金管理与监督

第四十八条

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡其他财政预算。

第四十九条

基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。

基本医疗保险基金预算草案由医疗保险经办机构编制，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

市人民政府要定期向本级人大常委会报告全市基本医疗保险基金的收支、管理及投资运营情况。

第五十条

基本医疗保险基金预算草案经市政府批准后，由医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行，并定期向人社、财政部门报告。

第五十一条

基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由医疗保险经办机构提出调整方案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

第五十二条

医疗保险经办机构应按有关规定编制基本医疗保险基金决算草案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

第五十三条

人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。

人社部门对医疗保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

第五十四条

财政、审计部门应当按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第五十五条

建立定点医疗机构的监督考核制度。人社部门会同有关部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核。

第五十六条

医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度 和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。

第五十七条

基本医疗保险基金的收支、管理等情况接受社会保险监督委员会的监督，同时，接受社会监督。

第十章

法律责任

第五十八条

用人单位在规定时限内不办理医疗保险登记的，由人社部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

第五十九条

用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收0.5‰的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第六十条

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的医疗机构、药品经营单位以及参保人员，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。属于医疗服务机构的，解除服务协议，取消定点资格；对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。

第六十一条

医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）其他违反医疗保险法律、法规行为的。

第六十二条

医疗保险费征收机构擅自更改医疗保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由有关部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗 保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六十三条

违反社会保险法律规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由人社、财政、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六十四条

人社部门和其他有关部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

第六十五条

国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，根据相关规定进行处理。

第六十六条

对检举、举报侵占医疗保险基金行为有功人员进行奖励，奖励资金纳入财政预算。

第十一章 附则

第六十七条

根据本市经济发展及基本医疗保险基金营运状况，市人社部门会同财政部门可以对基本医疗保险政策提出调整意见，经市政府批准后实施。市人社部门每年应定期公布职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额、起付线及灵活就业人员缴费标准。

第六十八条

职工基本医疗保险根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、离休干部医疗费保障等相结合的多层次医疗保障体系。相关具体办法另行制定。

第六十九条

本规定具体应用中的问题，由荆州市人力资源和社会保障局负责解释。

第七十条

本规定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人员最低缴费年限制度和领取失业保险金的失业人员医疗保险政策自2011年7月1日起施行。《荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通知》（荆政发„2008‟19号）同时废止。

湖北省职工基本医疗保险政策颁布实施后，本暂行规定与省职工基本医疗保险政策不一致的，按省职工基本医疗保险政策执行。

第三篇：泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和山东省人民政府《关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》(鲁政发〔1999〕94号)，结合我市实际，特制定本规定。

第二条 本规定适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

第三条 职工基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案、统一筹资比例、统一个人帐户记入比例。具体实施以县(市、区)为统筹单位，条件成熟时过渡到以市为单位进行统筹。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险水平与本市生产力发展水平相适应，充分考虑财政、企业和个人的承受能力；基本医疗保险实行属地管理，城镇所有用人单位及其职工都必须参加本市基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险业务。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费缴费率，用人单位按本单位上职工工资总额的7%缴纳；职工个人按本人上工资收入的2%缴纳，由所在单位代扣代缴；退休人员个人不缴费。

职工缴费基数低于上全市职工平均工资60%的，按全市上职工平均工资的 60% 为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工，其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上职工平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位在办理社会保险登记时，必须如实申报有关参加基本医疗保险的情况，做到各项保险数据相一致。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条 基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式，按月征缴。用人单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报，医疗保险经办机构核准申报后的3 个工作日内按即定缴费方式缴费。

用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员应暂停享受基本医疗保险待遇。

第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体从社会保障费中列支；其他事业单位、民办非企业单位从事业支出中列支；企业从劳动保险费和应付福利费中列支。

第九条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗

保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

(一)职工年龄不满45周岁的,按本人上工资收入的3.5%记入，满45周岁及其以上的职工按4%记入。

(二)退休人员的个人帐户按本人上养老金的5%记入。本人养老金低于当地上社会平均工资的，按当地上社会平均工资为记入基数。

用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分建立统筹基金。

第十二条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。

第十三条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围，其中个人也要负担一定比例。具体办法另行制定。

第十四条 统筹基金起付标准原则上控制在当地上职工平均工资的10%左右，一个医疗内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。一个医疗内最高支付限额原则上控制在当地上职工平均工资的4倍左右。超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决，具体办法另行制定。

第十五条 职工和退休人员住院先由个人自付相当起付标准的医疗费，其后发生的超过起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算，其各自负担比例如下：(一)职工

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付80%，个人负担20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

(二)退休人员

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十六条 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额及个人负担比例，由各县市区政府按照以收定支、收支平衡的原则确定。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，由当地劳动保障行政部门按照医疗机构的不同级别确定后向社会公布。

第十七条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。

第十八条 参保人员患病需异地转诊转院的治疗，应由指定的医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构批准。未经批准，转诊转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，医疗保险经办机构不予报销。

第十九条 职工和退休人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

第二十一条 基本医疗保险基金不得减免，不计征各种税费。要完善征缴办法，保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第二十二条 根据国家规定，医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法进行：(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十四条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承，职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十五条 用人单位应于每医疗末向本单位职工和退休人员公布本单位该基本医疗保险费缴纳情况，并接受其监督。

第二十六条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。市、县(市、区)人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十七条 离休人员(含建国前参加革命工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助，在基本医疗保险支付范围内、个人自付超过一定数额的医疗补助，按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十九条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保

险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

第三十条 职工因工(公)伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工(公)伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第三十一条 市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的3-5家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第三十三条 积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十四条 定点医疗机构和药店应加强内部管理，规范医药行为，保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。

第七章 法律责任

第三十五条 城镇职工基本医疗保险实施范围内的用人单位，未按照规定办理医疗保险登记，参加基本医疗保险，或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正。并依照国家《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十六条 用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由劳动保障行政部门按规定给予处罚。

第三十七条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定和协议或协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费，或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，对直接责任人员给予行政处分;情节严重的，取消定点医院或定点药店资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十九条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议，或向人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第四十条 各县、市、区人民政府应依据本规定，结合当地实际，制定实施办法，报市政府批准后实施。

第四十一条 本规定实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第四十二条 本规定由市劳动保障部门负责解释。

二OO一年一月十六日

第四篇：青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定

青岛市人民政府令

（第１０４号）

《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已于１９９９年１０月１０日经市人民政府第１３次常务会议审议通过，现予发布，自２０００年７月１日起施行。

市长 王家瑞

二０００年六月五日

青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

国家、省驻青单位及其在职职工和退休人员按本规定参加基本医疗保险。

城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、非本市常住户口的外来从业人员的基本医疗保险办法另行制定。

第三条 建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险相结合的多层次医疗保障体系。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度应当坚持以下原则：

（一）基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第五条 青岛市劳动和社会保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、税务、审计、工商等有关部门，应当按照各自的职责协同劳动和社会保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的有关工作。

第二章 基本医疗保险基金征缴

第六条 用人单位必须按月向社会医疗保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以在职职工工资总额为基数，暂按照８％的比例缴纳，用两年时间过渡到７％。职工个人以本人工资收入为基数，按２％的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

基本医疗保险缴费标准的调整，由青岛市人民政府公布。第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从应付福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。

职工个人缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。

第九条 用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。第十条 用人单位和职工个人参加基本医疗保险时，应当预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金，由社会医疗保险经办机构按规定为职工记入基本医疗保险个人帐户。

第十一条 用人单位应当在本规定施行后３０日内，新建单位在取得营业执照或获准成立后的３０日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招用人员，应当在招用后的３０日内，到社会医疗保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

第三章 个人帐户和社会统筹基金

第十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户和社会统筹基金。

基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

（一）在职职工４５周岁以下的，按照本人缴费工资的２．７％记入；

（二）在职职工４５周岁及其以上的，按照本人缴费工资的３．５％记入；

（三）退休人员按照本人养老金的５％记入。本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入。

单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除记入个人账户部分后，全部划入社会统筹基金。

第十三条 个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自负部分。社会统筹金主要用于支付住院医疗费。部分更适合门诊治疗的特殊疾病的大额医疗费，经批准也可以纳入社会统筹金的支付范围。具体办法由市劳动和社会保障行取部门会同卫生、财政等部门制定。

第十四条 基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按规定用于医疗消费。

记入个人帐户的资金，由社会医疗保险经办机构委托金融机构按月划入。

参保人死亡，个人账户仍有余额的可以按规定继承。

第十五条 参保人在本市范围内跨区（市）流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会医疗保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性发给本人。第十六条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行，即当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章 基本医疗保险待遇

第十七条 用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按时缴费的，职工享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

第十八条 用社会统筹基金支付医疗费的起付标准，以一个医疗为基期、以上全市社会平均工资为基数、按医疗机构的等级确定：一级医疗机构６％、二级医疗机构８％、三级医疗机构１０％。

在一个医疗内第二次住院的，起付标准减半执行；第三次及以上住院的，不再设起付标准。

社会统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保人从个人帐户支付或自负。

从由社会统筹基金支付医疗费的第一次住院之日起满１２个月为一个医疗。

第十九条 社会统筹基金在一个医疗内的最高支付限额为全市上社会平均工资的４倍。超过限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决。具体办法另行规定。

第二十条 参保人住院治疗或患规定病种门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档计算累加的办法，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担；５０００元以下部分，个人负担１８％；５０００元至１００００元部分，个人负担１５％；１００００元至２００００元部分，个人负担１０％；２００００元至最高支付限额部分，个人负担５％。

退休人员的住院医疗费自负比例减半执行。

第二十一条 基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，按照国家、省、本市的有关规定执行。

第二十二条 因负工伤及生育所发生的医疗费，按照工伤保险和生育保险的有关规定处理，不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十三条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体办法另行规定。

第二十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。具体办法根据国家及省的规定另行制定。

第二十五条 有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）应当建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从企业应付福利费中列支；应付福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险由单位或行业管理，主要用于基本医疗保险社会统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。

第二十六条 国有和县以上集体企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），均由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的６０％为基数缴纳，社会医疗保险经办机构按规定为职工建立个人帐户，享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 失业人员个人帐户余额可以继续使用，但不再享受医疗统筹待遇。在享受失业保险待遇期间，患病就医的，可以按规定向失业保险机构申领医疗补助金。

第二十八条 原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第二十九条 基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门根据国家规定审定。社会医疗保险经办机构应当按照中西医和基层、专科、综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同，明确各自的权利和义务。

第三十条 定点医疗机构在对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时：应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。

劳动和社会保障行政部门及社会医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单，收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。对超出规定的治疗、服务或药品费用，社会医疗保险经办机构不予支付。

第三十一条 享受基本医疗保险待遇的人员持个人医疗帐户卡，可以到本市任何一个取得定点资格的医疗机构和药店就医、购药。

第三十二条 享受基本医疗保险待遇的人员患病需异地转诊、转院的，应当由三级以上定点医疗机构提出申请，经市社会医疗保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会医疗保险经办机构不予报销。

第三十三条 社会医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，采取以总量控制、总额预付为主，定额结算与质量挂钩、项目审核相结合的方式。

第三十四条 医药卫生的配套改革办法，由市卫生、药政、物价、劳动和社会保障等行政部门制定。

第七章

基本医疗保险基金的管理和监督

第三十五条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。第三十六条 社会医疗保险经办机构负责基本医疗保险预决算的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。

社会医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，定期或不定期地对基本医疗保险基金收支情况进行检查，并接受劳动和社会保障、审计、财政等行政部门的监督检查。

社会医疗保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第三十七条 劳动和社会保障行政部门负责审核社会医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预决算草案，加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查。

第三十八条 财政部门负责有关的财务会计制度的制定及监督检查、社会保障基金财政专户核算、审核汇总社会医疗保险经办机构编制的预决算和按时拨付社会医疗保险经办机构的事业经费。

第三十九条 审计部门依法对职工基本医疗保险基金收入帐户、支出帐户和社会保障基金财政专户收支情况进行审计，行使审计监督的职责。

第四十条 银行负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时划款，对存入银行的基本医疗保险基金按照不低于国家规定的利率计息。

第四十一条 青岛市社会保险基金监督委员会依法对基本医疗保险基金的收支管理以及有关部门履行职责的情况进行监督。

第八章 监督与处罚

第四十二条 基本医疗保险实行年检制度，纳入劳动和社会保障行政部门的年检范围。对年检合格的，发给劳动保障年检合格证。用人单位在办理劳动用工、职工调动手续和在工商行政部门办理工商年检手续时，应当提供劳动保障年检合格证。用人单位依法办理有关注销手续时，应当持由社会医疗保险经办机构出具的基本医疗保险注销登记证书。

第四十三条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。由劳动和社会保障行政部门会同卫生、物价等部门对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定、向参保人提供优质医疗服务的情况进行考核，考核结果与费用拨付挂钩。

第四十四条 用人单位违反有关财务、会计、统计规定，弄虚作假，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任。人员可处以１０００元以上５０００元以下的罚款；情节特别严重的，可处以５０００元以上１００００元以下的罚款。

第四十六条 用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处５０００元以上２００００元以下的罚款。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

第四十七条 对冒名就医或者医务人员故意给冒名就医者开处方、诊疗的，由社会医疗保险经办机构如数追回违反规定支出的医疗费，并由劳动和社会保障行政部门对直接责任人处以５０００元以上１００００元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十八条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支付的医疗费，由劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构处以５０００元以上之２００００元以下罚款；对直接责任人可处以５００元以上１０００元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分：情节严重的，可以取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

（三）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

（四）违反收费规定，擅自提高收费标准：增加收费项目、不执行药品价格规定的：

（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不遵守出入院标准，重复做大型设备检查的；

（六）采用病人挂名住院或安排病人住特需病房并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（七）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第四十九条 基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列情形之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支出的费用，由劳动和社会保障行政部门对定点药店处以 ５０００元以上２００００元以下罚款；对直接责任人处以５００元以上

１０００元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不按照处方剂量和配伍配药的；

（二）将自费药品与基本-医疗保险可报销药品混淆计价的；

（三）将处方药品变为其他药品、生活用品、保健用品发给患者的；

（四）不执行药品价格有关规定的；

（五）向病人提供假冒伪劣或过期药品的；

（六）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第五十条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

（四）减免用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（五）擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；

（六）徇私舞弊、索贿受贿的。

第五十一条 建立举报奖励制度。劳动和社会保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。凡对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按罚款额２０％的比例奖励举报人。

举报受理机关应当为举报人保密。

第五十二条 当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以依法申请人民法院强制执行。

第九章 附则

第五十三条 基本医疗保险费实行市级统筹，分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区的基本医疗保险费由市社会医疗保险经办机构统一负责筹集和管理；其他区（市），由当地社会医疗保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

实行本级统筹的区（市），应当依据本规定结合当地实际制定实施细则，报青岛市医疗保险改革办公室批准后实施。

第五十四条 本规定具体执行中的问题，由青岛市劳动和社会保障行政部门负责解释。第五十五条 本规定自二０００年七月一日起施行。本规定实施前本市有关医疗保险和医疗管理的规定同本规定相抵触的，以本规定为准。

发布部门：青岛市政府 发布日期：2000年06月05日 实施日期：2000年07月01日(地方法规)

第五篇：厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定

【发布单位】81308

【发布文号】厦门市人民政府令第83号 【发布日期】1999-07-01 【生效日期】1999-07-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定

（厦门市人民政府令第83号1999年7月1日颁布）

第一章 总则

第一条 第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《 中华人民共和国劳动法》、《 社会保险费征缴暂行条例》和《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。

第二条 第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。

（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；

（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；

（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；

（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；

（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。

办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。

离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。

第三条 第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。

第四条 第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第五条 第五条 市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第六条 第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工上工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

基本医疗保险费不得减免。

第七条 第七条 职工个人工资总额超过上全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。

本参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上全市职工平均工资作为缴费基数。

第八条 第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。

1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

第九条 第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第十条 第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。

依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。

第十一条 第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。

第十二条 第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：

（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；

（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。

第十三条 第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。

第十四条 第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。

第十五条 第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十六条 第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。

第十七条 第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。

第十八条 第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。

第十九条 第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户

第二十条 第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。

第二十一条 第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；

（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；

退休人员按本人上养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。

第二十二条 第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。

按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。

第二十三条 第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险ＩＣ卡。医疗保险ＩＣ卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

第二十四条 第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十五条 第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险ＩＣ卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。

第二十六条 第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险ＩＣ卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十七条 第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。

第二十八条 第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算。在内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按计算，自付金额在职职工为上全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：

（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7．5％；

（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；

（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2．5％。

第二十九条 第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。

第三十条 第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

第三十一条 第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。

第三十二条 第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。

转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。

第三十三条 第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。

第五章 基本医疗保险服务与管理

第三十四条 第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险ＩＣ卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。

第三十五条 第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。

第三十六条 第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十七条 第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。

第三十八条 第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。

第三十九条 第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。

第四十条 第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；

（二）不核验医疗保险ＩＣ卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；

（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险ＩＣ卡结算医疗费用；

（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；

（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；

（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十一条 第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）不按处方剂量配药；

（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；

（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十二条 第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为：

（一）将本人的医疗保险ＩＣ卡转借他人就医和购药；

（二）冒用他人的医疗保险ＩＣ卡就医和购药；

（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。

第六章 基本医疗保险基金管理和监督

第四十三条 第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。

第四十四条 第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十五条 第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。

第四十六条 第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。

第四十七条 第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。

第四十八条 第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表。医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。

第四十九条 第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。

第五十条 第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。

社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。

第五十一条 第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第五十二条 第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。

用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。

第五十三条 第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：

（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；

（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；

（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；

（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。

第五十四条 第五十四条 市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

第七章 罚则

第五十五条 第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《 社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十六条 第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《 社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十七条 第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。

定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十八条 第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。

定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十九条 第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十条 第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。

用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十一条 第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险IC卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险IC卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十二条 第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，殉私舞弊，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十三条 第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十四条 第六十四条 本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。

第六十五条 第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。

第六十六条 第六十六条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。

第八章 附则

第六十七条 第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。

第六十八条 第六十八条 本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。

第六十九条 第六十九条 本规定所称的职工不含用人单位聘用的港、澳、台员工及外籍员工。

第七十条 第七十条 本规定自1999年7月1日起施行。本市有关规定与本规定不一致的，以本规定为准。

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