解析关于潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一篇：解析关于潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为建立和完善医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗权益，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)等有关文件精神，结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条 我市行政区域内所有机关、事业单位、企业(包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、社会团体和民办非企业单位，城镇个体经济组织，中央、省及部队驻潮单位(下称参保单位)及其职工(下称被保险人)，均应依本规定参加基本医疗保险。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，其医疗待遇制度另行制定。

国家公务员在参加医疗保险的基础上，享受医疗补助政策(具体办法另制定)。

第三条 市社会保险管理部门是我市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责对同级城镇职工医疗保险费的筹集、支付和管理。

第四条 基本医疗保险实行“市级统筹，统一政策，分级管理，按级负责，分步实施，逐步过渡”办法。

第二章 医疗保险基金的筹集和使用

第五条 医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。

第六条 医疗保险费由参保单位和被保险人共同负担，参保单位按职工工资总额的6.4%缴纳，被保险人按本人工资总额的2%缴纳。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

个人月工资总额高出上年度全市职工月平均工资300%部分不缴纳医疗保险费;低于上年度全市职工月平均工资的，以上年度全市职工月平均工资为基数缴纳。

国有企业下岗职工应缴的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费下岗期间均由原单位每月缴纳至3年。3年内下岗职工再就业的，由就业单位和职工按规定缴纳。

第七条 根据我市经济发展水平和医疗费用支出情况的变化，以及各方面的承受能力，医疗保险费的缴费率需作调整时，由市社保管理部门会同市财政局提出方案，报省批准后由市政府颁布执行。

第八条 被保险人应缴纳的医疗保险费，由所在单位从其工资中代扣缴。

单位和个人应缴纳的医疗保险费由各级地方税务部门每月征收。

第九条 单位应缴纳的医疗保险费按财、税部门的规定列支。被保险人应缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。

第十条 单位因破产、撤消、解散或其他原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员一次性缴纳医疗保险补偿金。具体为：退休人员按上年度全市职工平均工资总额的6.4%为标准计算交纳15年，但单位已为退休人员缴纳医疗保险费的年限可予以核减。

单位合并、分立、转让的，合并、分立、受让后的单位应负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

第十一条 单位在参加基本医疗保险并及时足额缴纳医疗保险费的基础上，允许在被保险人工资总额4%以内建立补充医疗保险，解决基本医疗保险支付后的医疗费用。

第十二条 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户二部分构成：

(一)单位缴纳的医疗保险费，除按规定划入个人帐户外，剩余部分(含收取的滞纳金和利息等)为统筹基金。

统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，被保险人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。

(二)个人帐户由个人缴费额，单位缴费划入个人帐户部分以及本帐户利息组成。

个人帐户资金用于支付被保险人的门诊费用和住院医疗费用自负部分。

第十三条 单位为被保险人缴费部分分别按以下比例划入个人帐户：被保险人35(含本数，下同)岁以下的划入15%;被保险人36-45岁的划入20%;被保险人46岁至退休前划入25%;退休人员划入35%。

第十四条 个人帐户资金由社会保险经办机构委托金融部门办理IC卡，发给被保险人。个人帐户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。被保险人跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。被保险人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还其法定继承人。

第十五条 统筹基金和个人帐户的支付范围分别划定，分别核算，不得互相挤占。

第三章 医疗保险基金的管理

第十六条 统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十七条 社会保险经办机构的经费由各级财政预算解决，不得从医疗保险基金提取。

第十八条 社会保险经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 财政、审计、社保等部门要定期对医疗保险基金的收支情况进行检查和审计。

第二十条 市、县(区)政府要分别设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督小组，负责对医疗保险基金的收取、使用、管理进行检查、监督，并将情况定期向社会公布。

第四章 基本医疗待遇

第二十一条 基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保险的范围之内的，享受医疗保险待遇。

第二十二条 基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通知》及本省、市制定的有关办法确定。

第二十三条 被保险人凭社会保险经办机构发给的《潮州市医疗保险手册》、《潮州市医疗保险病历处方本》和IC卡到定点医院、定点药店就诊、购药。

第二十四条 被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支付，凭IC卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。

第二十五条 被保险人住院治疗须凭定点医院入院通知单办理住院手续。其医药费用采取记帐方式，由社会保险经办机构与医院结算。

第二十六条 被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。

统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：属三级(类)医院的，起付标准为上年度全市职工年平均工资的13%;属二级(类)医院的为9%;属一级医院的为6%。当年度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。统筹基金最高支付限额为被保险人上年度缴纳工资的4倍。

被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级(类)别，按以下比例支付：在一级(类)医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%;退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%;退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级(类)医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%;退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。

被保险人多次住院的，年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十七条 办理住院手续前发生的医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十八条 被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇：

(一)基本医疗范围以外的医疗服务;

(二)未征得社会保险经办机构同意，在非定点医疗单位就诊的;

(三)因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费;

(四)依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等;

(五)工伤、生育等医疗费用;

(六)医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用;

(七)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗;

(八)预防保健、康复、疗养等费用;

(九)其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。

第二十九条 被保险人住院后确需转院的，由病人家属(或单位)填报申请表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并报社会保险经办机构审核后，方可转院。费用负担按本规定第二十六条规定处理。

第三十条 被保险人因急病不能到定点医院就诊，可就近在公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社会保险经办机构，凭急诊病历及处方、医药费收款凭证等到所属社会保险经办机构领取相应基本医疗保险待遇。

第三十一条 被保险人市外住院(限于非营利性医疗机构)的，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构报销。社会保险经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。

第三十二条 被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构审核报销。社会保险经办机构按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。

第三十三条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人挽救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第三十四条 已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

第五章 医疗服务管理

第三十五条 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定点药店的申请、批准按上级有关规定执行，并向社会公布。

第三十六条 定点医院和定点药店必须与社会保险经办机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义务。

第三十七条 定点医院应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则。

定点医院和定点药店的医疗服务收费和药品价格应严格按物价部门核准的价格执行。

第三十八条 定点医院应严格按约定的基本医疗保险服务范围提供医疗服务。超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等，应先征得患者同意，费用由患者自负。

第三十九条 定点医院和定点药店必须设立被保险人医疗保险服务窗口，便于被保险人的诊病、购药和结算。

第四十条 基本医疗保险费用的结算实行定额管理的办法(具体办法另行制定)。

第四十一条 各级社会保险管理部门应按照上级有关规定，定期或不定期对定点医院、定点药店、参保单位、被保险人等执行职工医疗保险的情况进行监督、检查。

第六章 监督与处罚

第四十二条 缴费单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处以1000元以上5000元以下罚款。情节特别严重的，处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十三条 参保单位不按时、足额缴纳职工医疗保险费，由地方税务部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的，除责令补缴欠款外，每日加收所欠款额2‰的滞纳金;并由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十四条 单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由地方税务部门申请人民法院强制征收。

第四十五条 没有正当理由，经社会保险管理部门责令限期缴纳保险费后，年累计欠缴3个月医疗保险费的，视为未参加医疗保险。并依法对有关责任人员予以处罚。

第四十六条 参保单位或被保险人享受医疗保险待遇后，不再缴纳医疗保险费超过3个月，且其已缴纳保险费不足支付已享受医疗保险待遇的，不足部分视为社会保险经办机构代垫付，社会保险经办机构有权追回代垫付金额，并按规定追究有关责任人的责任。

第四十七条 被保险人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险经办机构除追回所发生的费用外，并对以后1年内发生的住院医疗费用统筹基金不予支付。

(一)将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的;

(二)持他人《职工基本医疗保险证》就医的;

(三)伪造、涂改处方、单据等有关医疗资料的;

(四)其他违反医疗保险规定的行为。

第四十八条 社会保险经办机构应为每个被保险人建立医疗保险缴费档案。单位和被保险人有权向社会保险经办机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本规定的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询、查询服务。

第四十九条 社会保险经办机构工作人员有下列行为之一者，由所在单位或上级主管部门责令其改正，并对负责人和直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(一)未按规定将医疗保险基金及利息收入、滞纳金收入等存入专户的;

(二)截留、擅自减免、挤占、挪用、贪污医疗保险基金的;

(三)擅自增提参保单位和被保险人应缴纳的医疗保险费的;

(四)其他违反医疗保险规定的。

第五十条 社会保险经办机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计账等有关资料;有权检查定点医疗机构和药店在服务过程中执行医疗保险制度的情况;有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第五十一条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险经办机构除扣回不应由统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：

(一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的;

(二)将应由个人自付的医疗费用记入统筹基金的;

(三)非法获得统筹基金的;

(四)有条件收治病人而拒收的;

(五)不提供或减少提供被保险人所需的医疗服务的;

(六)医疗服务质量差，被保险人员多次投诉的;

(七)拒绝、阻挠社会保险经办机构检查医疗保险执行情况的;

(八)其他违反医疗保险规定的。

第七章 附则

第五十二条 本规定所称基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。

第五十三条 市社会保险管理部门可根据本暂行规定制定配套管理办法。

第五十四条 各县(区)人民政府可根据本规定制定实施办法，并报市社会保险管理部门备案。

第五十五条 本规定由潮州市社会保险管理局负责解释。

第五十六条 本规定自2001年4月1日起在市直机关事业单位和有条件的企业中实施;湘桥区和枫溪区自2001年7月1日起实施;潮安县和饶平县自2001年9月1日起实施。市政府原颁发的有关公费医疗和劳保医疗制度同时废止。文章来源：中顾法律网(免费法律咨询，就上中顾法律网）

第二篇：泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和山东省人民政府《关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》(鲁政发〔1999〕94号)，结合我市实际，特制定本规定。

第二条 本规定适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

第三条 职工基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案、统一筹资比例、统一个人帐户记入比例。具体实施以县(市、区)为统筹单位，条件成熟时过渡到以市为单位进行统筹。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险水平与本市生产力发展水平相适应，充分考虑财政、企业和个人的承受能力；基本医疗保险实行属地管理，城镇所有用人单位及其职工都必须参加本市基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险业务。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费缴费率，用人单位按本单位上职工工资总额的7%缴纳；职工个人按本人上工资收入的2%缴纳，由所在单位代扣代缴；退休人员个人不缴费。

职工缴费基数低于上全市职工平均工资60%的，按全市上职工平均工资的 60% 为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工，其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上职工平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位在办理社会保险登记时，必须如实申报有关参加基本医疗保险的情况，做到各项保险数据相一致。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条 基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式，按月征缴。用人单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报，医疗保险经办机构核准申报后的3 个工作日内按即定缴费方式缴费。

用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员应暂停享受基本医疗保险待遇。

第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体从社会保障费中列支；其他事业单位、民办非企业单位从事业支出中列支；企业从劳动保险费和应付福利费中列支。

第九条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗

保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

(一)职工年龄不满45周岁的,按本人上工资收入的3.5%记入，满45周岁及其以上的职工按4%记入。

(二)退休人员的个人帐户按本人上养老金的5%记入。本人养老金低于当地上社会平均工资的，按当地上社会平均工资为记入基数。

用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分建立统筹基金。

第十二条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。

第十三条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围，其中个人也要负担一定比例。具体办法另行制定。

第十四条 统筹基金起付标准原则上控制在当地上职工平均工资的10%左右，一个医疗内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。一个医疗内最高支付限额原则上控制在当地上职工平均工资的4倍左右。超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决，具体办法另行制定。

第十五条 职工和退休人员住院先由个人自付相当起付标准的医疗费，其后发生的超过起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算，其各自负担比例如下：(一)职工

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付80%，个人负担20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

(二)退休人员

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十六条 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额及个人负担比例，由各县市区政府按照以收定支、收支平衡的原则确定。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，由当地劳动保障行政部门按照医疗机构的不同级别确定后向社会公布。

第十七条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。

第十八条 参保人员患病需异地转诊转院的治疗，应由指定的医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构批准。未经批准，转诊转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，医疗保险经办机构不予报销。

第十九条 职工和退休人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

第二十一条 基本医疗保险基金不得减免，不计征各种税费。要完善征缴办法，保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第二十二条 根据国家规定，医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法进行：(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十四条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承，职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十五条 用人单位应于每医疗末向本单位职工和退休人员公布本单位该基本医疗保险费缴纳情况，并接受其监督。

第二十六条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。市、县(市、区)人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十七条 离休人员(含建国前参加革命工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助，在基本医疗保险支付范围内、个人自付超过一定数额的医疗补助，按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十九条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保

险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

第三十条 职工因工(公)伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工(公)伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第三十一条 市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的3-5家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第三十三条 积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十四条 定点医疗机构和药店应加强内部管理，规范医药行为，保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。

第七章 法律责任

第三十五条 城镇职工基本医疗保险实施范围内的用人单位，未按照规定办理医疗保险登记，参加基本医疗保险，或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正。并依照国家《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十六条 用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由劳动保障行政部门按规定给予处罚。

第三十七条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定和协议或协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费，或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，对直接责任人员给予行政处分;情节严重的，取消定点医院或定点药店资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十九条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议，或向人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第四十条 各县、市、区人民政府应依据本规定，结合当地实际，制定实施办法，报市政府批准后实施。

第四十一条 本规定实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第四十二条 本规定由市劳动保障部门负责解释。

二OO一年一月十六日

第三篇：银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定

银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为稳步推进银川市职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔98〕44号）、《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》（宁政发〔99〕90号），结合我市实际，制定本规定。

第二条 职工基本医疗保险实行属地管理。银川市城区、新城区、郊区内的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位及其在职职工、退休人员都要参加银川市城镇职工基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加，待条件具备时逐步纳入基本医疗保险。

第三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险社会统筹范围，其医疗待遇不变，医疗保险费用的筹集仍按原渠道解决。单位支付确有困难的，由同级财政审核同意后帮助解决。第四条 市劳动保障行政部门具体负责基本医疗保险的组织实施。市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）具体经办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章 基本医疗保险费征缴

第五条 参加银川市基本医疗保险的用人单位，应按自治区人劳厅《关于转发〈社会保险登记管理暂行办法〉和〈社会保险费申报缴纳管理暂行办法〉的通知》（宁人劳（险）字〔99〕123号）规定，向市医保基金中心申请办理基本医疗保险登记手续。新建单位应在批准成立之日起30日内申请办理基本医疗保险登记手续。

登记事项包括：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或者负责人、开户银行帐号以及国务院劳动保障行政部门规定的其他事项。

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位应当在每月10日前向市医保基金中心申报应缴的基本医疗保险费数额，经市医保基金中心核定后，于3日内缴纳本月的基本医疗保险费。用人单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由市医疗基金中心按该单位上月缴费基数确定应缴数额并按规定征缴，用人单位补办申报手续后相应调整。第七条 用人单位和职工应按下列规定以货币形式全额缴纳基本医疗保险费（缴费基数按国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算）：

（一）用人单位按本单位上职工月工资总额的6％缴纳；

（二）在职职工按本人上月平均工资收入的2％缴纳。工资收入高于自治区上职工平均工资300％的，按300％核定缴费基数；低于60％的，按60％核定缴费基数。

（三）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条 实行退休人员基本医疗保险最低缴费年限办法。符合国家规定退休条件的职工在办理退休手续时，必须足额缴纳基本医疗保险费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休医疗保险待遇。具体办法另行制定。

第九条 用人单位缴费的列支渠道：

（一）行政机关列“经常性支出”和“社会保障费”支出；

（二）事业单位列“事业支出”和“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；

（三）企业在职职工列支“应付福利费”。第十条 在职职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；停薪留职人员、待岗人员、内部离岗退养人员、请长假人员及长期病休人员由用人单位代收代缴基本医疗保险费；人事劳动部门所属的人才劳动力市场管理的流动人员，由代理单位以自治区上职工平均工资为基数，按8％比例代收代缴基本医疗保险费。

第十一条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由用人单位再就业服务中心按照自治区上职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，并享受基本医疗保险待遇。

第十二条 基本医疗保险费由市医保基金中心依据国家有关规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗保险基金；无故逾期三个月未缴纳的，市医保基金中心可申请人民法院强行划拨。

第十四条 用人单位的基本医疗保险登记事项变更，应当自变更之日起30日内到市医保基金中心办理变更手续。第十五条 用人单位接收职工，在办理手续时，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应由原用人单位补缴。

第十六条 用人单位分立、合并的，应在分立、合并后30日内到市医保基金中心办理基本医疗保险的变更登记手续，并缴清用人单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费。

第十七条 用人单位经批准破产、拍卖、撤销的，应到市医保基金中心办理单位注销手续；在清算财产时，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以银川市上退休人员人均医疗费为缴纳标准，缴足退休人员10年的基本医疗保险费。

第十八条 职工因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系（解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、自动离职、入伍参军等）之日起30日内，由原用人单位缴清应缴纳的基本医疗保险费，并及时办理基本医疗保险转移、注销等手续。

第十九条 市医保基金中心应当建立缴费记录，并按照规定记录个人医疗帐户，负责保存缴费记录，并保证其完整、安全。应当至少每年向缴费个人发送一次基金医疗保险个人医疗帐户通知单。

第二十条 用人单位应当每年向本单位职工公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。第二十一条 市劳动保障行政部门依法对用人单位缴费情况进行检查时，被检查的单位应当提供与缴纳基本医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，如实反映情况，不得拒绝检查，不得谎报瞒报。可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但要为用人单位保密。

第三章 建立基本医疗保险基金

第二十二条 基本医疗保险基金是按国家有关规定向用人单位和职工个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。

第二十三条 基本医疗保险基金的来源：

（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第二十四条 职工按本人上月平均工资收入2％缴纳的基本医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位按本单位职工上月工资总额6％缴纳的基本医疗保险费，以职工本人上月平均工资收入为计算基数，由市医保基金中心分年龄段按不同的比例划入个人医疗帐户：

（一）在职职工45岁以下的按1％划入；

（二）在职职工45岁以上（含45）的按2％划入；

（三）退休人员按本人退休金的4％划入。退休金低于自治区上职工月平均工资的，以上职工月平均工资为基数划入；高于的，以本人退休金为基数划入。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人医疗帐户后的其余部分建立社会统筹医疗保险基金，社会统筹医疗保险基金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊特定病种的补助及部分诊疗项目的费用。不符合基本医疗保险规定支付范围和标准的医疗费用，社会统筹医疗保险基金不予支付。

第二十六条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，基金专款专用，不得挪作他用，也不得用于平衡财政预算。

第二十七条 市医保基金基金中心要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度及统筹基金超支预警报告制度。其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十八条 完善监督检查制度，建立由政府代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的银川市城镇职工基本医疗保险基金监督管理委员会，定期听取市医保基金中心关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点零售药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。

审计部门要定期对市医保基金中心的基金收支情况进行审计。第二十九条 当年筹集的基本医疗保险基金按活动活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 个人医疗帐户

第三十条 市医保基金中心为参加基本医疗保险的职工建立个人医疗帐户，并制发《银川市职工基本医疗保险卡》（ＩＣ卡），职工凭ＩＣ卡按规定选择定点医疗机构和定点零售药店就医购药并结算医疗费用。

第三十一条 个人医疗帐户资金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和在定点零售药店购药的费用及住院个人自付的费用。

个人医疗帐户资金及其利息归个人所有，利息计入个人医疗帐户。第三十二条 职工个人医疗帐户资金余额用完后，ＩＣ卡暂停结算医疗费用，医疗费用由职工现金支付。个人医疗帐户资金补足后，ＩＣ卡恢复正常使用。

第三十三条 用人单位和职工停止医疗保险后，个人医疗帐户资金余额可继续使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由职工本人保管。用人单位和职工重新参加基本医疗保险后，ＩＣ卡恢复使用。

第三十四条 职工调离本市时，个人医疗帐户结余资金随同转移至调入地的职工医疗保险经办机构继续使用，ＩＣ卡收回注销。调入地未开办基本医疗保险的，个人医疗帐户资金余额发给个人。

第三十五条 在职职工退休后，从办理退休手续的次月起个人不再缴纳2％的基本医疗保险费。用人单位在职工办理退休手续后的当月到市医保基金中心办理基本医疗保险变更手续。

第三十六条 在职职工或退休人员死亡后，本人ＩＣ卡收回注销。其个人医疗帐户结余资金可以依法继承。

第三十七条 职工应妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遗失毁损，职工要及时到市医保基金中心办理补领新卡手续，原卡注销。市医保基金中心应在接到职工补领新卡申请后一周内为其制发新卡。在此期间发生的医疗费用，由个人自付。未及时补办的，造成损失后果自负。

第五章 医疗费用支付 第三十八条 内职工就医发生的门诊医疗费用，应先从个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户资金用完后，由职工自付。其中，职工门诊治疗特定病种范围内疾病的医疗费用，由社会统筹医疗保险基金给予补助，具体办法另行制定。

第三十九条 职工在定点医疗机构住院的医疗费用，先自付住院起付额，再进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段。起付额收取标准原则上控制在银川市上职工平均工资的10％左右，一级医院为6％左右，二级医院为8％左右，三级医院为10％左右（具体数额另行发布，企业医院适当降低）。内住院两次以上的职工，个人自付的起付额降低20％。进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段后，个人须按医疗费用（不含起付额）分段累加计算负担一定比例，各段自付计算比例为：

（一）医疗费用在5000元（含本数）以内的，个人负担15％；

（二）医疗费用在5000元以上至10000元（含本数）的，个人负担10％；

（三）10000元以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用，个人负担5％。

退休人员个人负担比例为在职职工的70％。

当次住院跨的，按出院发生的住院医疗费用计算。第四十条 确定统筹基金最高支附限额。最高支付限额是指一个内从统筹基金中支付医疗费用的总额。最高支付限额为银川市上职工平均工资的4倍。最高支付限额由市劳动保障行政部门于统计部门发布银川市上职工平均工资后的次月公布。

第四十一条 超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病医疗救助基金、商业医疗保险等途径解决。大病医疗救助办法另行制定。

第四十二条 属于国家和自治区规定的基本医疗保险支付部分费用的住院诊疗项目及住院使用乙类目录药品的费用和职工转诊转院进行诊疗，个人负担费用比例在上述基础上适当提高，具体办法另行制定。

第四十三条 职工因工伤、生育支出的医疗费用按以下规定支付：

（一）参加银川市工伤、生育保险的企业职工，其医疗费按《银川市企业职工工伤保险暂行办法》和《银川市企业职工生育保险规定》支付；

（二）已参加基本医疗保险但未参加生育保险的用人单位，其职工符合基本医疗保险规定的计划生育手术费用，纳入社会统筹医疗保险基金支付范围；

（三）经有关部门鉴定，属于职工计划生育手术并发症的治疗费用，由基本医疗保险基金支付；

（四）未参加工伤、生育保险的职工，其工伤、生育医疗费用按国家有关规定由原渠道列支。

第四十四条 职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残等发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围。因交通事故及医疗事故等支出的医疗费，按国家和自治区有关规定办理。

第四十五条 市医保基金中心应定期与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用，结算办法另行规定。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第四十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保险行政部门依据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》及《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则》，审查定点医疗机构和定点零售药店。审查合格的，发给定点资格证书。

第四十七条 市医保基金中心根据综合与专科医院兼顾，方便职工就医的原则，在已取得定点资格的医疗机构和零售药店中统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险的协议，明确双方的责任、权利和义务，进行规范管理。第四十八条 职工应在市医保基金中心确定的定点医疗机构和定点零售药店就医购药。否则，所发生的医疗费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不予支付。

第四十九条 定点医疗机构及定点零售药店必须严格执行自治区基本医疗保险药品目录（本目录未出台前，暂执行自治区公费医疗药品目录）。定点医疗机构为患病职工诊治所开具的药品须在本药品目录范围之内，超出本药品目录范围的药品，其费用个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十条 定点医疗机构必须严格按照国家和自治区基本医疗保险诊疗项目管理办法、医疗服务设施范围和支付标准的规定，为患病职工提供医疗服务并收取医疗服务费用。超出基本医疗保险规定范围的医疗服务及其费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店要积极配合市医保基金中心对医疗费用进行审查审核，并提供职工医疗诊治资料及帐目清单。要向社会和职工公布收费标准，为职工就医提供各种便利条件，简化手续，提高服务质量。

第五十二条 社区卫生服务机构符合条件的医疗服务项目，可以根据需要纳入基本医疗保险范围。市劳动保障行政部门会同卫生行政部门制定基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理办法，加强监督检查，提高社区卫生服务质量。

第五十三条 市劳动保障行政部门组织卫生、物价、药品监督管理、医药行业主管部门等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，市劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报其主管部门给予批评，或取消其定点资格。

第七章 罚则

第五十四条 用人单位有《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十二条至第十五条所列违规行为的，从其规定，予以处罚。

第五十五条 定点医疗机构及其职工有下列违反职工基本医疗保险规定行为之一的，除追回已发生的不合理费用外，并予以通报批评，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）诊治、记帐不验卡或弄虚作假，将未参加基本医疗保险职工的医疗费用或自费范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，开超前或过时日期处方，开非治疗性药品处方，分解处方，虚报门诊，住院人次的；

（三）医务人员违反规定利用职权之便搭车开药、串换药品的；明显重复检查的；

（四）用伪造或冒名顶替的手段将病人挂名住院，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（六）以医谋私，损害职工权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的行为。

第五十六条 定点零售药店及其职工经查实有下列行为之一的，除追回已发生的不合理费用外。并视情节轻重，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将处方治疗药品变换成其它药品、自费药品、生活用品等给患者的；

（三）不执行规定的药品零售价格及零售差价的。第五十七条 市劳动保障行政部门、市医保基金中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险基金流失的，由市劳动保障行政部门或市医保基金中心追回流失的基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第五十八条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第五十九条 本章所列各种处罚，经查实属于个人责任的，由个人承担，并由其单位代扣罚款；属于单位责任的，由单位负责承担罚款。

第六十条 本规定所列的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。第六十一条 当事人对市劳动保障行政部门的处罚决定不服的，可以依法申请复议，对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。

第八章 附则

第六十二条 本规定由银川市劳动保障行政部门负责解释。第六十三条 本规定自2000年7月1日起施行。

第四篇：聊城市城镇职工基本医疗保险暂行规定

聊城市城镇职工基本医疗保险暂行规定（聊政发[2000]88号二OOO年八月十六日）关键词：社会保障 医疗 规定 第一章 总则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗需求，建立适应社会主义市场经济体制的职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《山东省人民政府关于印发〈山东省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见〉的通知》（鲁政发[1999]94号），结合本市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

国家、省驻聊单位及其职工和退休人员按本规定参加基本医疗保险。

具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者可逐步纳入基本医疗保险范围，具体办法另行制定。

第三条 建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与大额医疗救助、公务员医疗补助和单位补充医疗保险相结合的多层次医疗保障体系。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度的原则：

（一）基本医疗保险的保障水平与我市经济和社会发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 聊城市劳动和社会保障行政部门负责城镇职工基本医疗保险的行政管理和监督检查工作，社会医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、审计、工商、药品监督等有关部门，应当按照各自的职责协同劳动和社会保障行政部门做好本规定的实施工作。第二章 基本医疗保险基金征缴

第六条 用人单位必须按月向社会医疗保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工的工资总额为缴费基数，按6%的比例缴纳；职工个人以本人工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。

为确保医疗保险统筹基金的收支平衡，用人单位参保3年内须按其退休人员养老金总额的6%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴费。

缴费基数低于全市职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险缴费标准的调整，由聊城市人民政府批准后公布。

第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从“社会保障费”中列支。

职工个人缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。

第九条 缴费单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，按当地退休人员上人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条 医改启动，同级财政部门需垫支一个月的周转金。用人单位首次缴费需一次性预缴两个月的基本医疗保险费，作为启动资金，由社会医疗保险经办机构按规定为职工记入基本医疗保险个人帐户。第十一条 用人单位应在本规定实施30日内，新建单位应在取得营业执照或获准成立30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位须在每月5日前，向社会保险经办机构报送医疗保险费申报表、代扣代缴明细表，社会保险经办机构核准其缴费申报后，用人单位必须在3日内足额缴纳医疗保险费。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会医疗保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

第十二条 用人单位确因不可抗力因素一时不能按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，要及时向社会医疗保险经办机构提出缓缴申请，由所在地劳动保障行政部门批准后可以缓缴，但缓缴时间最长不得超过2个月。缓缴期满后要如数补缴医疗保险费和利息，缓缴期内免缴滞纳金。缓缴期内职工仍按规定享受基本医疗保险待遇。

第三章 社会统筹基金和个人帐户

第十三条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构分别建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。

基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按照下列规定计入：

（一）在职职工45周岁以下的，按照本人缴费工资的3%计入；

（二）在职职工45周岁及其以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；

（三）退休人员按照本人养老金的5%计入。本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入基本医疗保险统筹基金。

第十四条 个人帐户金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负的部分，社会统筹基金主要用于支付住院医疗费和符合规定的长期慢性病及特殊病症在门诊治疗的部分费用。统筹金和个人帐户金分别支付、分别核算，不得互相透支、挤占。

第十五条 记入个人帐户的资金，由社会医疗保险经办机构委托承办金融机构按月划入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在本市内调动工作要办理医疗保险结转手续，职工调离本市时，个人帐户金随同转移或一次性退还本人。

第十六条 基本医疗保险基金的银行计息办法：

（一）当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。第四章 基本医疗保险待遇

第十七条 用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按时缴费的，职工享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

第十八条 参保人员的门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。

第十九条 统筹基金支付住院费用设置起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由本人承担一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付标准。超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算、累加支付”的办法支付。

内首次住院，一级医院的起付标准为上全市社会平均工资（以统计局公布的为准，下同）的7%，起付标准以上至5000元以内的医疗费用参保人员自负16%，5000元（含5000元）至10000元的参保人员自负14%，10000元（含10000元）至最高支付限额以内的参保人员自负12%；

二级医院的起付标准为上全市社会平均工资的9%，起付标准以上至5000元以内的参保人员自负18%，5000元（含5000元）至10000元的参保人员自负16%，10000元（含10000元）至最高支付限额以内的参保人员自负14%；

三级医院的起付标准为上全市社会平均工资的11%，起付标准以上至5000元以内的参保人员自负20%，5000元（含5000元）至10000元的参保人员自负18%，10000元（含10000元）至最高支付限额以内的参保人员自负16%。

参保人员住院，其中草药费用的自负比例在同等级别上降低两个百分点。

在一个参保内第二次住院，起付标准减半执行，进入统筹后自负比例不变；第三次住院起，不再设立起付标准。

用人单位自参保之月起，向下顺延12个月为一个参保。

第二十条 社会统筹基金在一个参保内最高支付限额为上全市社会平均工资的4倍。超过最高支付限额以上的医疗费，通过建立大额医疗救助金等方式解决，具体办法另行制定。

第二十一条 特殊疾病（如尿毒症的肾透析、恶性肿瘤放化疗等）门诊医疗费，个人自负部分按一级医院自负比例结算（不再设立起付标准），其余部分由统筹基金支付。具体办法另行制定。

第二十二条 退休人员的住院和特殊疾病门诊治疗费的自负比例，在以上标准的基础上分别降5%。

第二十三条 参保人员转市行政区域以外定点医院住院治疗，其起付标准与本市三级医院相同，个人自负比例比在本市就诊提高8%。具体办法另行制定。

第二十四条 因公（工）出差、探亲或准假外出的参保人员因急、危、重病在市外住院发生的医疗费用，按本市三级医院结算标准办理。具体办法另行制定。

第二十五条 爆发性、流行性传染病等特殊病种以及自然灾害形成的大范围急、危、重病抢救发生的医疗费用由同级人民政府确认，财政部门拨专款解决。

第二十六条 有下列情形之一的，不得享受本规定的统筹基金医疗保险待遇：

（一）因工（公）出国或赴港、澳、台地区期间的境外医疗费用；

（二）未经市医疗保险经办机构批准到非约定医疗单位就诊、购药的；

（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

（四）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

（五）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗等费用；

（六）按照规定应当自负的医疗费用。

第二十七条 基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及相应的管理办法，按照国家、省和我市的有关规定执行。第五章 有关人员的医疗待遇

第二十八条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费不足支付时，由同级人民政府帮助解决。具体办法另行制定。

第二十九条 国家公务员（含参照国家公务员制度管理的单位工作人员和退休人员）在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助政策，具体办法根据国家及省有关文件另行制定。

第三十条 有条件的企业（含不参照公务员制度管理的的事业单位）应当建立企业补充医疗保险。补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从企业“应付福利费”中列支；“应付福利费”不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险费由用人单位按50%的比例交社会医疗经办机构记入职工个人帐户（包括退休人员），具体办法另行制定。

第三十一条 国有和县以上集体企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），均由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%为基数缴纳，社会医疗保险经办机构按规定为下岗职工建立个人帐户，享受基本医疗保险待遇。第三十二条 失业人员个人帐户余额可以继续使用，但不再享受医疗统筹待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，可以按规定向失业保险经办机构申领医疗补助金。

第三十三条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。

第三十四条 原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校管理。

第三十五条 职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。第六章 医疗服务管理

第三十六条 基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门根据国家规定审定。社会医疗保险经办机构应当按照中西医和基层、专科、综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同，明确各自的权利和义务。

第三十七条 定点医疗机构在对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时，应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。

劳动和社会保障行政部门及社会医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。对超出规定的治疗、服务或药品费用，社会医疗保险经办机构不予支付。

第三十八条 享受基本医疗保险待遇的人员持个人医疗保险证、卡，可以到本市任何一个定点医疗机构和药店就医购药。

第三十九条 享受基本医疗保险待遇的人员患病需异地转诊、转院的，应当由三级以上定点医疗机构或市级专科医院提出申请，经社会医疗保险经办机构核准后方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会医疗保险经办机构不予报销。

第四十条 社会医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，采取定额管理、总量控制、质量挂钩为主，并与项目审核相结合的方式。

第四十一条 医药卫生的配套改革办法，由市卫生、药政、物价、劳动和社会保障等行政部门制定。第七章 基本医疗保险基金的管理与监督

第四十二条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十三条 社会医疗保险经办机构负责编制基本医疗保险基金的预决算；负责基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付；负责基本医疗保险基金的会计核算以及基金节余额的存期安排；负责医疗个人帐户的记录、管理等工作。

社会医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，定期或不定期对基本医疗保险基金收支情况进行检查，并接受劳动和社会保障、审计、财政等行政部门的监督检查。

社会医疗保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基本医疗保险基金中提取。

第四十四条 劳动和社会保障行政部门负责审核社会医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预决算草案，并对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。

第四十五条 财政部门负责有关的财务会计制度的制定及监督检查、社会保障基金财政专户核算、审核社会医疗保险经办机构编制的预决算并报同级政府批准。

第四十六条 审计部门依法对职工基本医疗保险基金收入帐户、支出帐户和医疗保险基金财政专户收支情况进行审计，行使审计监督的职责。

第四十七条 银行负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时划款，对存入银行的基本医疗保险基金按照不低于国家规定的利率计息。

第四十八条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，依法对基本医疗保险基金收支管理以及上述各部门履行职责的情况进行监督。第八章 监督与处罚

第四十九条 基本医疗保险实行年检制度，纳入劳动和社会保障行政部门的年检范围，年检合格的发给劳动保障年检合格证。用人单位在办理劳动用工、职工调动手续和在工商行政部门办理工商年检手续时，应当提供劳动保障年检合格证；用人单位依法终止办理有关注销手续时，应当持由社会医疗保险经办机构出具的基本医疗保险注销登记证书。

第五十条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。由劳动和社会保障行政部门组织医疗保险经办机构会同卫生、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定和向参保人员提供医疗服务的情况进行考核，考核结果与费用拨付挂钩。

第五十一条 用人单位违反财务、会计、统计等有关法律规定，弄虚作假，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照相应法律规定给予行政处罚、纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十二条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正；情节严重的，按照《社会保险费征缴暂行条例》对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。

第五十三条 用人单位未按本规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳，迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，并由劳动和社会保障行政部门按照《社会保险费征缴暂行条例》对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

第五十四条 参保人员有下列行为之一者，由社会医疗保险经办机构向直接责任人追回已发生的医疗费用，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，并由劳动保障行政部门处以500元以上10000元以下的罚款，责成所在单位给予行政处分；违法者，依法追究刑事责任。

（一）将本人医疗保险证、卡转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的；

（五）其他违反城镇职工基本医疗保险管理规定的行为。

第五十五条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支付的医疗费，劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和直接责任人处以2000元以上20000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

（三）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；

（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不遵守出入院标准，重复做大型设备检查的；

（六）采用病人挂名住院或安排病人住特需病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（七）违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

第五十六条 基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列情形之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支付的费用，并由劳动和社会保障行政部门对定点药店和直接责任人处以2000元以上20000元以下的罚款，责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点药品供应资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不按处方剂量和配伍配药的；

（二）将自费药品与基本医疗保险可报销药品混淆计价的；

（三）将处方药品换成其他药品、生活用品、保健用品发给患者的；

（四）不执行药品价格有关规定的；

（五）向病人提供假冒伪劣或过期药品的；

（六）违反市基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

第五十七条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

（四）减免用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（五）擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；

（六）徇私舞弊、索贿受贿的。

第五十八条 建立举报奖励制度。劳动和社会保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。凡对定点医疗机构、定点药店、参保人员违反本规定的行为进行举报经查实的，可按罚款额20%的比例奖励举报人。

举报受理机关应为举报人保密。

第五十九条 当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。第九章 附则

第六十条 基本医疗保险费实行市级统筹，分步实施。市直和开发区的基本医疗保险费由市社会医疗保险经办机构统一负责筹集和管理；其他县（市区）由当地社会医疗保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

实行本级统筹的各县（市区）应当依据本规定结合当地实际，制定实施细则，报聊城市城镇职工医疗保险制度改革领导小组办公室批准后实施。

第六十一条 本规定实施前，职工享受的医疗待遇和管理办法不变。单位拖欠职工的医疗费一律由原单位按原渠道解决。本规定实施后，凡与本规定不一致的公费、劳保医疗管理办法以本规定为准。本规定由聊城市劳动和社会保障局负责解释。

第六十二条 本规定自2000年10月1日起施行。

第五篇：湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定

湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定 湛府［1999］51号 1999年11月9日

第一章 总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)，结合本市实际，制定本暂行规定。

第二条湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下简称单位)及其所属的在职职工或从业人员、退休人员都要参加基本医疗保险。

第三条基本医疗保险实行属地管理原则。中央、省及部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。

第四条按照“以收定支，收支平衡”的原则，确定本市职工的基本医疗待遇水平。

建立以基本医疗保险为主、补充医疗保险为辅的多层次的医疗保险体系。

第五条，建立城镇职工基本医疗保险基金，其费用由个人与单位共同负担，实行医疗保险个人帐户与社会统筹相结合的制度。个人帐户和统筹基金分别核算，不得互相挤占。

第六条全市建立统一的医疗保险制度，职工基本医疗保险实行市区(包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区)统一收缴，统一核算，分级管理；各县(市)实行单独核算和管理。

原享受公费医疗的人员与其他人员的医疗保险基金，实行分帐核算，分别管理，各自平衡。

第七条政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的筹集和医疗保险待遇的支付。

第八条社会保险机构主管城镇职工基本医疗保险工作。

第二章 基本医疗保险基金的征集

第九条基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，具体标准为：

(一)在职职工和个体从业人员，分别以上本人月平均工资总额(统计口径)或月平均收入为缴费基数。其基数低于当地统计局公布的上职工月平均工资(以下简称上年月平均工资)的，按上年月平均工资为缴费基数，超过上年月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。

(二)单位按在职职工或从业人员缴费基数的(6．2％缴纳；在职职工和从业人员按缴费基数的2％缴纳。

第十条在职职工和个体从业人员退休后，从领取养老金的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费按月征缴。单位和个人应缴纳的医疗保险费，由开户银行凭社会保险机构开具的托收单统一向单位扣缴，任何单位不得拒付。

个体经济组织可委托银行、办理代缴，也可直接到社会保险机构缴纳。

个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。

第十二条单位缴纳的医疗保险费，按财税规定列支。

个人缴纳的医疗保险费在征牧个人所得税前扣缴。

第十三条用人单位必须按期向当地社会保险机构缴纳医疗保险费。参加医疗保险时，社会保险机构提前一个月征收医疗保险费作为周转金，从第二个月起支付保险待遇。

第十四条单位因宣告破产、撤消、解散或其它原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为：统筹地区参加医疗保险的退休人员上人均基本医疗费乘以10年。

单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

第三章 基本医疗保险基金的管理

第十五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十六条社会保险机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险机构的事业经费不得从基金中提取，由当地财政部门在预算中解决。

第十七条基本医疗保险基金按国家有关规定计息。

第十八条由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成医疗保险基金监督小组，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险机构要定期向医疗保险基金监督小组汇报医疗保险实施情况，并于每年7月将医疗保险基金的筹集、支付、结存等情况向参保单位和个人公布。

第四章 个人帐户和统筹基金

第十九条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人缴纳的医疗保险费；全部划入个人帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入个人帐户，75％用于建立统筹基金。

第二十条在职职工和从业人员的个人帐户，由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。

个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为：

(一)在职职工和个体从业人员，35周岁以下的，按缴费基数2．4％划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的2．6％划入；46周岁至退休前的，按缴费基数的2．8％划入。

(二)退休人员的个人帐户，以上年万平均工资为基数，按3％划入。

个帐户的医疗保险金专款用于门诊医疗和住院医疗中需自付的费用。

个人帐户的医疗保险金由社会保险机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不能提取现金，不得透支。参保的在职职工或从业人员、退休人员(以下简称参保人)跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。参保人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还法定继承人。

第二十一条单位缴纳的医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后，余额划入统筹基金。

统筹基金专款用于住院医疗费用。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十二条参加基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的参保人患病就医，在基本医疗保险范围之内的，享受医疗保险待遇。

第二十三条医疗保险保障职工基本医疗。基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险医疗生活服务设施支付标准及管理办法》以及本省、市制定的相配套的管理办法确定。

第二十四条参保人的门诊医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自付。

第二十五条参保人的住院医疗费用，由个人和医疗保险统筹基金共同支付。统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。统筹基金起付标准为职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为职工年平均工资的4倍。

个人和统筹基金具体支付标准如下：

(一)统筹基金起付标准以下的住院医疗费用，全部由个人帐户支付，个人帐户不足支什时，由个人自付。

统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：三级(类)医院的，起付标准为上年平均工资(下同)的12％；二级(类)医院的，起付标准为10％；一级(类)；医院的起付标准为8％。当多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。

(二)参保人一次性住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，统筹基金累计支付为上年平均工资4倍以下的，按人员类别和就诊医院的级(类)别，确定支付比例。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付33％，统筹基金支付67％；退休人员个人支付26％，统筹基金支付74％。在三级(类)医院住院的统筹资金相应减少，支付5个百分点，个人增加支付5个百分点；在一级(类)医院住院的，统筹基金相应增加支付5个百分点；个人减少支付5个百分点。

(三)参保人累计的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金支付部分，累计超过上年平均工资4倍以上部分的，统筹基金不予支什，可以通过单位补充医疗保险或商业医疗保险等途径解决。

第二十六条办理住院手续前发生的所有医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十七条参加医疗保险前发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第二十八条参保人有下列情况之一的，不得享受统筹基金支付的医疗保险待遇；

(一)基本医疗范围以外的医疗服务；

(二)不到定点医疗机构住院或不符合转院规定擅自转院，以及用基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合本暂行．规定的就医行为；

(三)按法律、法规规定属责任人承担责任的交通事故、医疗事故、工伤事故等；

(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定应由个人承担责任所发生的住院医疗费用；

(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的；

(六)国家和省、市人民政府规定的其他不属于职工基本医疗保险承担责任的。

第二十九条突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第三十条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其费用由原渠道按社会保险机构核定的标准，按季转入社会保险机构为此类人员设置的医疗保险基金专户，单独列帐管理，实行专款，专用，可逐年结转使用。医疗费用不敷使用时，由当地政府解决。

第三十一条 进入再就业服务中心并签订协议的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，以统计局公布的上年月平均工资60％为缴费基数，按8．2％(个人与单位缴费比例之和)缴纳，费用来源按规定的渠道解决。职工个人不缴费。

第三十二条按国家原规定计算连续工龄不足一年或参加社会养老保险累计缴费不足一年的人员，必须参加医疗保险满一年后，才能享受统筹基金支付的住院医疗待遇。

第三十三条参保人生育、节育的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。在生育保险实施前，由单位在原渠道按原标准支付。

第三十四条本暂行规定实施前的破产企业的退休人员，待退休人员医疗保险补偿金划入基本医疗保险基金专户后，纳入我市基本医疗保险，并享受退休人员相同的医疗保险待遇。

第三十五条拖欠社会保险费的单位及其所属的在职职工或从业人员、退休人员，应分期分批纳入医疗保险统筹；统筹前的医疗费用，由单位按原渠道解决。

已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

第三十六条国家机关公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按省人民政府有关规定执行。

有条件的企、事业单位在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费，在工资总额4％以内部分，从职工福利费用中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十七条本暂行规定确定的参保人的基本医疗保险待遇，视医疗保险基金筹资水平

和医疗保险消费水平的变化，由市人民政府适时调整。

第六章 基本医疗保险的医疗服务管理

第三十八条，参保人就医，实行定点医疗制度。医疗保险定点医疗机构和药店，必须达到国家规定的标准，取得有关证、照。定点医疗机构和定点药店的资格审定由国家规定的有关部门负责。

第三十九条凡具有合法资格的医疗机构、药店，均可向当地社会保险机构申请承办职工基本医疗保险的医疗服务业务，定点医疗机构和药店由社会保险机构确定，并每年向社会公布一次。

第四十条社会保险机构按照国家劳动和社会保障部、卫生部、国家药品监督管理局联合制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构和药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行合同管理。

第四十一条市社会保险机构会同卫生、医药、财政、物价等有关部门依据国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相关规定，制定具体实施办法。

第四十二条参保人患病治疗不需住院的，凭医疗保险个人帐户卡，到定点医疗机构就医或到定点药店购药。

第四十三条参保人患病需住院治疗的，必须到定点医疗机构住院(危、急病人除外)，其费用由参保人与统筹基金按本暂行规定第二十五条第二款规定共同负担。

第四十四条参保人在定点医疗机构住院期间，确因病情需要转到市外公立医疗机构住院的，由当地最高级(类)别的定点医疗机构提出，经社会保险机构批准，其住院医疗费用实行定额管理，参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构等级相应增加5个百分点。

第四十五条参保人因公出差或因私事(如探亲、休假、旅游、退休后异地居住)在市外住院(限于公立医院)的，其医疗费用先由单位或个人垫付，出院后，凭当地公立医院的病情资料到社会保险机构审核报销。社会保险机构按本市同级定点医院的定额标准结算，达不到人平／次定额标准的，按实际费用报销，超过定额标准的，按定额标准支付。因私事的参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构级(类)别相应增加5个百分点。

第四十六条参保人因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间的住院医疗费用，社会保险机构凭单位提供的病情资料按本市二级(类)定点医院人平／次的定额标准，与单位结算。

第四十七条定点医疗机构和药店要严格按照基本医疗范围提供基本医疗服务，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构的医疗服务和用药，原则上不能超出基本医疗的范围，如确需超出基本医疗范围的，要先向参保人说明其费用自付，并办理有关自付手续。

第四十八条定点医疗机构和药店要配备医疗保险管理人员，制定相应的管理措施和制度，与社会保险机构加强协作和交流，做好有关的审核、结算等业务工作。

第四十九条建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩，社会保险机构对定点医疗机构预留应付额的5％作为考核资金，按考核办法考核合格的，社会保险机构应全部支付预留的医疗费用；考核不合格的，则不予支付。

第五十条社会保险机构不定期对定点医疗机构和药店执行医疗保险制度的情况进行检查，对不符合医疗保险规定的，按检查比例从结算费中相应扣减，扣减的费用转入医疗保险统筹基金。

第七章 医疗保险的监督与处罚

第五十二条单位拒不参加医疗保险或不按规定缴纳医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)进行处罚，罚款并入医疗保险统筹基金。

第五十二条参保人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险机构有权追回所发生的费用，并在统筹基金中停止支付1年发生的住院医疗费用：

(一)将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的；

(二)持他人《职工基本疗保险证》就医的；

(三)私自伪造涂改处方、单据等有关医疗保险资料的；

(四)其他违反医疗保险规定的。

第五十三条社会保险机构应为每个参保人建立医疗保险缴费档案。单位和参保人有权向社会保险机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本暂行规定的实施。社会保险机构应提供相应的咨询、查询服务。

第五十四条社会保险机构的工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：

(一)未按本暂行规定将医疗保险费转入个人帐户的；

(二)利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

(三)贪污挪用医疗保险基金的；

(四)擅自更改医疗保险待遇的；

(五)其他违反医疗保险规定的。

第五十五条社会保险机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构和药店在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第五十六条定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险机构除扣回不应由医疗保险统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：

(一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的；

(二)将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险统筹基金帐内的；

(三)利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金的；

(四)有条件收治病人而拒收的；

(五)不提供或减少提供参保病人所需的医疗服务的；

(六)医疗服务质量差的；

(七)拒绝、阻挠社会保险机构检查医疗保险执行情况的；

(八)其他违反医疗保险规定的。

第 八章附 则

第五十七条本暂行规定所称的参保人不包括外籍员工和港、澳、台地区的人员，所称的退休人员是指由社会保险机构办理按月领取养老金的人员以及机关、社会团体、事业单位的退休人员。

第五十八条市社会保险机构可根据本暂行规定制定配套管理办法。

第五十九条各县(市)在调查测算的基础上，确定参保人医疗保险的个人帐户划入比例、住院医疗费用的起付线和自付比例。县(市)社会保险机构可根据本暂行规定制定实施细则，报同级人民政府批准后实施。

第六十条本暂行规定由湛江市社会保险管理局负责解释。

第六十一条本暂行规定自1999年12月1日起施行。