《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

第一篇：《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

东社保［2000］10号 2000年4月9日

根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。

一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拨款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。

二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的衽养老保险行业统筹单位）。

三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。参保人员是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。

四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。

（一）《暂行规定》第四条第（一）款所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续，并领取“东莞市社会保险卡”；《暂行规定》

第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取“东莞市社会保险卡”。

用人单位领取“东莞市社会保险卡”后必须及时发给每位参保人。

（二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续：

1、持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。

2、提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的身份证复印件等有关证明材料。

3、填报《参加社会保险人员增减表》。

4、领取“莞市社会保险卡”。

5参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办理变更手续。

（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：一个子女的，原则上随男方可公务员方（含参照、依照公务员毓的人员，下同）参保；两个子女的，父母各还一个参何；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。父母因公、因病去世的，子女由用人单位为其继续投保；父母因其他原因退保的，子女随其退保。凡违反计划生育超生的子女不得参何。

符合国家有关规定领养的子女，可参加基本医疗保险，其基本医疗保险费由父母承担，其中无生育能力的夫妇领养的子女，由用人单位承担一个子女的基本医疗保险费，其他子女可由父母为其投保。

在父母应参加综合基本医疗保险前出生的子女，须从父母应参保之日起开始参保；在父母参保后出生的子女，应从出生之日起开始参保，必须在入户后30天内办理参保缴费手续，其应缴纳的基本医疗保险从出生之日起开始计征；逾期办理的，从出生之日起开始补缴基本医疗保险费及滞纳金，基本医疗保险待遇从办理参保缴费手续之日起按新参保人计算。

（四）基本医疗保险费由用人单位（包括由财政拨款的用人单位）按规定逐月缴纳。

（五）用人单位新增的职工，以本人参保当月工资作为月缴费工资标准。

经市人民政府确认的特困用人单位，可申请按不低于本市（镇）上年度职工月平均工资的60%为月缴费工资标准缴纳基本医疗保险费。

（六）用人单位连续2个月未缴纳基本医疗保险费的，社会保险部门暂停该用人单位参保人的基本医疗保险待遇（不包括使用个人帐户已有的金额），用人单位和参保人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后可享受基本医疗保险待遇。用人单位3连续个月以上（含3个月）未缴纳基本医疗保险费的，除须补缴全部基本医疗保险费和滞纳金外，其用人单位参保人的基本医疗保险费按新参保人计算，在此期间发生的一切医疗经济责任由该用人单位和参保人分别承担。中断缴费前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。参保人异地变更工作关系、死亡或因其他原因退保的，在办理退保手续的同时收回其所持的“东莞市社会保险卡”，并终止基本医疗保险关系。

（七）参保人的个人帐户，由市社会保险管理局负责建立，委托银行办理。市社会保险管理局在收到用人单位和参保人缴纳的基本医疗保险费后，按《暂行规定》第二十条有关规定将个人帐户的金额逐月划入个人帐户。

用人单位在2000年3月1日前已为职工建立个人帐户的，可将个人帐户金额结转到“东莞市社会保险卡”上继续使用。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金或挪作他用。

参保死亡后，其个人帐户余额按法定程序继承，继承人为参保人的，并入继承人的个人帐户；继承人为非参保人的，则以现金方式一次性结付。无人继承的，将其个人帐户全额划入统筹基金。

参保人异地变更工作关系，其个人帐户金额应随同转移。如果工作关系迁入地尚未建立“统帐结合”基本医疗保险制度的，则可一次性发给本人。

异地安置的参加综合基本医疗保险的退休人员，个从帐户金额每月通过用人单位转发给个人。

（八）用人单位和参保人基本医疗保险费的征缴，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》及省、市有关规定执行。

（九）社会保险部门应为用人单位和参保人查询本单位或本人的基本医疗保险情况提供方便。

用人单位必须定期向本单位参保人公布基本医疗保险费缴费及使用情况，接受参保人的监督。

5、职工基本医疗保险待遇和管理。

（一）参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病受诊治可享受基本医疗保险待遇，基本医疗保险范围按以下规定执行：

1、《东莞市职工基本医疗保险用药范围》；

2、《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）》；

3、《东莞市职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》；

4、《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》；

5《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》；

6、国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。

（二）因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定转到非定点医疗机构治疗的，报社会保险部门备案后，统筹基金各段支付比例均减少20%。

在市区定点医疗机构住院的参保人，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付减少30%，否则，不予支付。

在医疗机构高收费病区住院的，参保人如能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收费标准计报；不能提供的，统筹基金各段支付比例均减少40%。

（三）在市外医疗机构住院或特定门诊的参保人所提供的报销资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

（四）参保人住院期间因医疗机构设备故障而需要其他医疗机构检查的，其检查费用由所住的医疗机构承担；因所住医疗机构没有该项检查设备而需到其他医疗机构检查的，参保人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明以及“东莞市社会保险卡”复印件，在出院后30天内到社会保险部门办理待遇支付手续。

（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

1、在医疗机构构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的：

2、未经市内定点医疗机构开具转院证明自行到非定点医疗机构就医的；

3、家庭病床的医疗费用（如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规

定支付）；

4、超过七天的出院带药，住院期间的自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非

当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用；

5、违反国家和省、市医疗收费标准规定的一切费用；

6、职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。

（六）住院的参保人，病情治愈或可以医疗终结而拒不出院的，经社会保险部门调查核

实后，从确认之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付；病情未达到出院标准的，未经本人同意，医疗机构不得强制病人出院。

（七）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床

位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人安排在超标准病房时，应首选征得参保人或家属的同意。

（八）交通法规所指的交通事故以及交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任），不属于基本医疗保险范围。

（九）职工基本医疗保险实施之日起1个月后参保的人员，参保时间不足1年的，其住院基本医疗费的报销限额参保期内最高支付限额计算；参保时间满1年以上的，其基本医疗费报销限额在自然年度内累计不超过最高支付限额。

（十）参保人发生特定门诊的基本医疗费用，由统筹基金按规定支付，衽病种费用限额管理，以申报批准的日期开始按月计算其当年的实际封顶额，不跨自然年度，即：当年实际封顶金额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。

六、职工基本医疗保险待遇的申报手续。

（一）参保人患《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：在市内定点医疗机构就诊的，首选由一级以上（含一级）定点医院的主诊工程师填定《东莞市职工基

本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准，并加盖公章后随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）送交当地社会保险部门办理申报手续；因病情需要申请到市外定点医疗机构门诊就医的参保人，需持市外定点医疗机构门诊病历、疾病诊断证明书、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）到当地社会保险部门办理申报手续。特定门诊统一由市社会保险管理局审批，经批准后生效。特定门诊的参保人原则上应在原申报医疗机构就诊，其特定门诊的基本医疗费由统筹基金按规定支付。

（二）参保人在市内定点医疗机构办理出入院手续时必须出示“东莞市社会保险卡”和本人身份证，出时在定点医疗机构直接办理基本医疗费报销手续。

（三）有下列情况之一的，其医疗费先由参保人垫付，然后在出院后30天内持出院诊断证明、医疗收费收据、转院申请表（仅限转院诊治者）、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件等有关资料到社会保险部门办理基本医疗保险待遇申报手续：

1、在市外医疗机构及非定点医疗机构住院的。

2、因电脑故障不能在市内定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的；

3、“东莞市社会保险卡”遗失，参保身份不明确，不能在市内定点医疗机构办理基本

医疗费支付业务的。

（四）除《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第三十条中所列情况以外的受伤，以及用人单位拒付、缓付基本医疗保险费的参保人的医疗费先由本人垫付，在出院后30天内持出院诊断证明、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件（其中受伤的需提供受伤经过报告），送交社会保险部门核实，明确其医疗费是否属于统筹基金支付。

七、职工基本医疗保险结算管理办法。

（一）社会保险部门与定点医疗机构、定点零售药店的结算分别按《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法》与《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》等有关规定执行。

（二）参保人按以下办法办理各项结算：

1、合基本医疗保险的参保人，在市内定点医疗机构普通门诊、定点零售药药时，可持“东莞市社会保险卡”在医疗机构门诊或药店收费处现场进行结算，从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。因POS机（收款机）故障或在市外定点医疗机构普通门诊就诊，无法使用“东莞市社会保险卡”时，参保人的医疗费先由本人垫付，然后在30天内持医疗收费收据、门诊用药记录、检查报告、“东莞市社会保险卡”等有关资料到社会保险部门和指定银行办理冲卡（将IC卡中个人帐户金额划入普通金融帐户中）手续，但只能划出个人帐户的现有金额。

2、到市内定点医疗机构住院的，个人自付部分由参保人用现金与医疗机构结算，其余

部分由社会保险部门与医疗机构结算。当本人个人帐户存款余额超过1000元时，其超过部分金额可用来支付每次住院时的起付金额。

3、按规定转到市外医疗机构住院的参保人，出院时先垫付医疗费，再将出院诊断证明

书、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患

者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件、转院申请表等有关资料送交社会保险部门办理结算支付手续。

（三）参保人在门诊留院观察、诊治的基本医疗费用，按普通门诊支付办法结算。因病

情危重不能及时转住院而在门诊抢救无效死亡的，其基本医疗费用由统筹基金按特定门诊报销比例支付。

（四）特定门诊的参保人，其医疗费用先由本人垫付，然后持门诊病历复印件、处方复印件、检查报告单、医疗收费收据、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续。

（五）参保人住院期间使用自费的药品和诊治项目时，其医疗费用结算单需经本人或家属签字认可，并有权向医疗机构查询住院费用的明细项目。

八、职工基本医疗保险医药管理。

（一）医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。依据《东莞市职工医疗保险

定点零售药店管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法

（暂行）》等有关规定办理申请、审批和管理。

（二）由市内定点医疗机构转往市外医疗机构就医的，需按《东莞市职工基本医疗保

险转院诊治及异地就医管理办法》规定的程序和办法办理。

九、职工基本医疗保险的监督管理。

（一）参保人有权向用人单位和社会保险部门了解本人基本医疗保险费缴情况。

（二）参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人“东莞市社会保险卡”转借

给他人就医，不得伪造、涂改处方、单据、诊断证明等，一经发现，社会保险部门除追回所涉及的金额外，并视情节轻重，暂停该参保人享受基本医疗保险待遇3至6个月，直至按有关法律、法规处罚。

（三）市社会保险管理局建立群众来信、来访、投诉和举报制度。

用人单位和参保人对基本医疗保险待遇支付或处理有异议的，可向社会保险部门查询、反映；对违反社会保险规定的用人单位、定点医疗机构及其工作人员，参保人可向市社会保险管理局投诉；对社会保险部门有其工作人员有意见的，参保人可向市社会保险委员会投诉。

参保人的反映或投诉要有事实依据，如经调查核实无事实依据的，视情节轻重给予警告或按有关法律法规处理。

十、市社会保险管理局可针对医疗保险实施过程中的具体情况及问题，及时提出和制定补充意见或办法，报请市人民政府批准后执行。

十一、本实施细则中所指的截止日期如遇国家法定节假日则顺延。

十二、本实施细则由市社会保险管理局负责解释。

十三、本实施细则自发布之日起实施。

第二篇：《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。

一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拔款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。

二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的实行养老保险行业统筹单位）。

三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。参保人是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。

四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。

（一）《暂行规定》第四条第（一）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续,并领取“东莞市社会保险卡”；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取“东莞市社会保险卡”。

用人单位领取“东莞市社会保险卡”后必须及时发给每位参保人。

（二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续：

1.持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。

2.提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的身份证复印件等有关证明材料。

3.填报《参加社会保险人员增减表》。4.领取“东莞市社会保险卡”。

5.参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办理变更手续。

（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：

一个子女的，原则上随男方或公务员方（含参照、依照公务员系列的人员，下同）参保；两个子女的，父母各带一个参保；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。父母因公、因病去世的，子女由用人单位为其继续投保；父母因其他原因退保的，子女随其退保。凡违反计划生育超生的子女不得参保。

符合国家有关规定领养的子女，可参加基本医疗保险，其基本医疗保险费由父母承担,其中无生育能力的夫妇领养的子女，由用人单位承担一个子女的基本医疗保险费，其他子女可由父母为其投保。在父母应参加综合基本医疗保险前出生的子女，须从父母应参保之日起开始参保；在父母参保后出生的子女，应从出生之日起开始参保，必须在入户后30天内办理参保缴费手续，其应缴纳的基本医疗保险费从出生之日起开始计征；逾期办理的，从出生之日起开始补缴基本医疗保险费及滞纳金，基本医疗保险待遇从办理参保缴费手续之日起按新参保人计算。

（四）基本医疗保险费由用人单位（包括由财政拔款的用人单位）按规定逐月缴纳。

（五）用人单位新增的职工，以本人参保当月工资作为月缴费工资标准。

经市人民政府确认的特困用人单位，可申请按不低于本市（镇）上职工月平均工资的60%为月缴费工资标准缴纳基本医疗保险费。

（六）用人单位连续2个月未缴纳基本医疗保险费的，社会保险部门暂停该用人单位参保人的基本医疗保险待遇（不包括使用个人帐户已有金额），用人单位和参保人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后可享受基本医疗保险待遇。用人单位连续3个月以上（含3个月）未缴纳基本医疗保险费的，除须补缴全部基本医疗保险费和滞纳金外，其用人单位参保人的基本医疗保险待遇按新参保人计算，在此期间发生的一切医疗经济责任由该用人单位和参保人分别承担。中断缴费前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。参保人异地变更工作关系、死亡或因其他原因退保的，在办理退保手续的同时收回其所持的“东莞市社会保险卡”，并终止基本医疗保险关系。

（七）参保人的个人帐户，由市社会保险管理局负责建立，委托银行办理。市社会保险管理局在收到用人单位和参保人缴纳的基本医疗保险费后，按《暂行规定》第二十条有关规定将个人帐户的金额逐月划入个人帐户。

用人单位在2000年3月1日前已为职工建立个人帐户的，可将个人帐户金额结转到“东莞市社会保险卡”上继续使用。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金或挪作他用。参保人死亡后，其个人帐户余额按法定程序继承，继承人为参保人的，并入继承人的个人帐户；继承人为非参保人的，则以现金方式一次性结付。无人继承的，将其个人帐户余额划入统筹基金。

参保人异地变更工作关系，其个人帐户余额应随同转移。如果工作关系迁入地尚未建立“统帐结合”基本医疗保险制度的，则可一次性发给本人。

异地安置的参加综合基本医疗保险的退休人员，个人帐户金额每月通过用人单位转发给个人。

（八）用人单位和参保人基本医疗保险费的征缴，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》及省、市有关规定执行。

（九）社会保险部门应为用人单位和参保人查询本单位或本人的基本医疗保险情况提供方便。

用人单位必须定期向本单位参保人公布基本医疗保险费缴纳及使用情况，接受参保人的监督。

五、职工基本医疗保险待遇和管理。

（一）参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待遇，基本医疗保险范围按以下规定执行： 1.《东莞市职工基本医疗保险用药范围》；

2.《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）》；

3.《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》； 4.《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》； 5.《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》；

6.国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。

（二）因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定转到非定点医疗机构治疗的，报社会保险部门备案后，统筹基金各段支付比例均减少20%。

在市内定点医疗机构住院的参保人，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例均减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付比例均减少30%，否则，不予支付。

在医疗机构高收费病区住院的，参保人如能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收费标准计报；不能提供的，统筹基金各段支付比例均减少40%。

（三）在市外医疗机构住院或特定门诊的参保人所提供的报销资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

（四）参保人住院期间因医疗机构设备故障而需到其他医疗机构检查的，其检查费用由所住的医疗机构承担；因所住医疗机构没有该项检查设备而需到其他医疗机构检查的，参保人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明以及“东莞市社会保险卡”复印件，在出院后30天内到社会保险部门办理待遇支付手续。

（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

1.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的；

2.未经市内定点医疗机构开具转院证明自行到非定点医疗机构就医的；

3.家庭病床的医疗费用（如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规定支付）；

4.超过七天的出院带药，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用；

5.违反国家和省、市医疗收费标准规定的一切费用；

6.职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。

（六）住院的参保人，病情治愈或可以医疗终结而拒不出院的，经社会保险部门调查核实后，从确认之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付；病情未达到出院标准的，未经本人同意，医疗机构不得强制病人出院。

（七）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或家属同意。

（八）交通法规所指的交通事故以及交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任），不属于基本医疗保险范围。

（九）职工基本医疗保险实施之日起1个月后参保的人员，参保时间不足1年的，其住院基本医疗费的报销限额按参保期内最高支付限额计算；参保时间满1年以上的，其基本医疗费报销限额在自然内累计不超过最高支付限额。

（十）参保人发生特定门诊的基本医疗费用，由统筹基金按规定支付，实行病种费用限额管理，以申报批准的日期开始按月计算其当年的实际封顶额，不跨自然，即：当年实际封顶金额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。

六、职工基本医疗保险待遇的申报手续。

（一）参保人患《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：在市内定点医疗机构就诊的，首先由一级以上（含一级）定点医院的主诊医师填写《东莞市职工基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准，并加盖公章后随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）送交当地社会保险部门办理申报手续；因病情需要申请到市外定点医疗机构门诊就医的参保人，需持市外定点医疗机构门诊病历、疾病诊断证明书、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）到当地社会保险部门办理申报手续。特定门诊统一由市社会保险管理局审批，经批准后生效。特定门诊的参保人原则上应在原申报医疗机构就诊，其特定门诊的基本医疗费由统筹基金按规定支付。

（二）参保人在市内定点医疗机构办理出入院手续时必须出示“东莞市社会保险卡”和本人身份证，出院时在定点医疗机构直接办理基本医疗费报销手续。

（三）有下列情况之一的，其医疗费先由参保人垫付，然后在出院后30天内持出院诊断证明书、医疗收费收据、转院申请表（仅限转院诊治者）、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件等有关资料到社会保险部门办理基本医疗保险待遇申报手续：

1.在市外医疗机构及非定点医疗机构住院的；

2.因电脑故障不能在市内定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的；

3.“东莞市社会保险卡”遗失，参保身份不明确，不能在市内定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的。

（四）除《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第三十条中所列情况以外的受伤，以及用人单位拒付、缓付基本医疗保险费的参保人的医疗费先由本人垫付，在出院后30天内持出院诊断证明书、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件（其中受伤的需提供受伤经过报告），送交社会保险部门核实，明确其医疗费是否属于统筹基金支付。

七、职工基本医疗保险结算管理办法。

（一）社会保险部门与定点医疗机构、定点零售药店的结算分别按《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法》与《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》等有关规定执行。

（二）参保人按以下办法办理各项结算：

1.参加综合基本医疗保险的参保人，在市内定点医疗机构普通门诊、定点零售药店购药时，可持“东莞市社会保险卡”在医疗机构门诊或药店收费处现场进行结算，从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。因POS机（收款机）故障或在市外定点医疗机构普通门诊就诊，无法使用“东莞市社会保险卡”时，参保人的医疗费先由本人垫付，然后在30天内持医疗收费收据、门诊用药记录、检查报告、“东莞市社会保险卡”等有关资料到社会保险部门和指定银行办理冲卡（将IC卡中个人帐户金额划入普通金融帐户中）手续，但只能划出个人帐户中的现有金额。

2.到市内定点医疗机构住院的，个人自付部分由参保人用现金与医疗机构结算，其余部分由社会保险部门与医疗机构结算。当本人个人帐户存款余额超过1000元时，其超过部份金额可用来支付每次住院时的起付金额。

3.按规定转到市外医疗机构住院的参保人，出院时先垫付医疗费，再将出院诊断证明书、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件、转院申请表等有关资料送交社会保险部门办理结算支付手续。

（三）参保人在门诊留院观察、诊治的基本医疗费用，按普通门诊支付办法结算。因病情危重不能及时转住院而在门诊抢救无效死亡的，其基本医疗费用由统筹基金按特定门诊报销比例支付。

（四）特定门诊的参保人，其医疗费用先由本人垫付，然后持门诊病历复印件、处方复印件、检查报告单、医疗收费收据、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续。

（五）参保人住院期间使用自费的药品和诊治项目时，其医疗费用结算单需经本人或家属签字认可，并有权向医疗机构查询住院费用的明细项目。

八、职工基本医疗保险医药管理。

（一）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。依据《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》等有关规定办理申请、审批和管理。

（二）由市内定点医疗机构转往市外医疗机构就医的，需按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》规定的程序和办法办理。

九、职工基本医疗保险的监督管理。

（一）参保人有权向用人单位和社会保险部门了解本人基本医疗保险费缴纳情况。

（二）参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人“东莞市社会保险卡”转借给他人就医，不得伪造、涂改处方、单据、诊断证明等，一经发现，社会保险部门除追回所涉及的金额外，并视情节轻重，暂停该参保人享受基本医疗保险待遇3至6个月，直至按有关法律、法规处罚。

（三）市社会保险管理局建立群众来信、来访、投诉和举报制度。用人单位和参保人对基本医疗保险待遇支付或处理有异议的，可向社会保险部门查询、反映；对违反社会保险规定的用人单位、定点医药机构及其工作人员，参保人可向市社会保险管理局投诉；对社会保险部门及其工作人员有意见的，参保人可向市社会保险委员会投诉。参保人的反映或投诉要有事实依据，如经调查核实无事实依据的，视情节轻重给予警告或按有关法律法规处理。

十、市社会保险管理局可针对医疗保险实施过程中的具体情况及问题，及时提出和制定补充意见或办法，报请市人民政府批准后执行。

十一、本实施细则中所指的截止日期如遇国家法定节假日则顺延。

十二、本实施细则由市社会保险管理局负责解释。

十三、本实施细则自发布之日起实施。附件一: 东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法

为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》等有关规定，制定本办法。

一、转院诊治医疗费的支付办法。

（一）转院诊治条件: 1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症； 2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。

（二）转院诊治的程序: 1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。

2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。

（三）转院诊治的要求: 1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。

2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。

3.市外转诊时间一般不超过60天，超过60天的应凭收治医疗机构的证明，经市社会保险管理局同意并办理延期手续。

（四）转院就医费用的审批支付办法: 1.住院医疗费用的审批支付办法。

（1）市内转院的住院医疗费，先由患者支付自付部分，其余部分按定点医疗机构定额结算办法结算：在规定的转院率以内的，由市社会保险管理局按规定偿付给收治医疗机构；在规定的转院率以外的，由转出医疗机构与市社会保险管理局各付定额减去参保患者自付金额后的50%。

（2）转市外医院的住院医疗费，先由患者垫付，再将医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、转院申请表、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等资料交社会保险部门审核，经审核确定的基本医疗费先由市社会保险管理局按规定支付，然后由市社会保险管理局和原转出医疗机构按《东莞市职工医疗保险定点医疗机构结算管理办法（暂行）》的有关规定分担结算。2.市外转诊期间，患者在门诊发生的基本医疗费用可从个人医疗帐户中支付，按《<东莞市职工医疗保险暂行规定>实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。

3.经审批转往定点医疗机构的住院基本医疗费用，由统筹基金按规定支付；经审批转往非定点医疗机构的，统筹基金各段支付比例均减少20%支付；未经审批转到市内定点医疗机构者，统筹基金各段支付比例均减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付比例均减少30%，否则，不予支付。未经审批到非定点医疗机构就医、自购药品、自行检查等的费用，统筹基金不予支付。

二、异地就医诊疗费用支付办法。

（一）支付范围: 1.因公出差或休假外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病的基本医疗费；

2.本市单位驻市外机构的工作人员在当地发生的基本医疗费； 3.长期在外地居住的人员，在居住地发生的基本医疗费。

（二）基本医疗费审批支付办法: 1.因公出差或休假（不含退休）外出期间患急病医疗费的支付办法。（1）门诊医疗费。因公出差或休假外出期间因急病在市外医疗机构门诊发生的基本医疗费，可从个人医疗帐户中支付。按《<东莞市职工基本医疗保险暂行规定>实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。

（2）住院医疗费。因急、危重病在市外医疗机构急诊住院者，须在住院后10天内到社会保险部门办理外地就诊登记手续（可通过电话、传真或通过所在单位办理），出院后30天内凭医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续，起付金额按本市二级医院的标准执行。超期不办理外地就诊登记手续及待遇支付手续或不能按要求提供报销材料者，社会保险部门不受理其待遇申请。个人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

市外急诊住院者因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理支付手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。

2.长期驻市外机构工作人员及外地居住人员的医疗费支付办法。（1）参加综合基本医疗保险的长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，其个人帐户金额每月结转后由单位交给本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补。

（2）长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，应在当地选定两家医院（一个三级医院、一个二级或一级医院），并将医院名单及级别报市社会保险管理局核定。

（3）上述人员因病到选定的医院住院时，按本办法第二条第（二）款第1项的有关规定办理外地就诊登记及医疗费支付手续。起付金额按市内同级医院的标准执行。

三、本办法由市社会保险管理局负责解释。

四、本办法与《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》及有关文件同时施行。

第三篇：荆州市职工基本医疗保险暂行规定

荆州市职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范我市医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）和省关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条 建立职工基本医疗保险制度的原则：

（一）职工基本医疗保险的水平要与本市经济发展水平相适应；

（二）职工基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

（三）职工基本医疗保险实行市级统筹和属地管理。

第三条 市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实职工医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度；

（二）编制职工医疗保险的发展规划；

（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；

（四）对定点医疗机构和零售药店进行定点资格认定；

（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行，会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；

（六）会同物价、卫生、食品药品监管等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第四条 医疗保险经办机构的主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的管理；

（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；

（三）编制医疗保险基金的预决算；

（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；

（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

（六）负责定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。

第五条

医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。

第六条

发展和改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织应当在各自职责范围内负责有关的职工基本医疗保险工作。

第二章 参保范围

第七条

职工基本医疗保险的参保范围：

（一）荆州市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；

（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

第三章

基金筹集

第八条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第九条

用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）用人单位按上本单位职工工资总额的8%缴费，职工按上本人工资的2%缴费。

（二）职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于统筹地区上职工平均工资300%的，以统筹地区上职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上职工平均工资的，以统筹地区上职工平均工资作为缴费工资基数；无法认定工资总额的用人单位，以全市上职工月平均工资乘以在职职 工人数为基数缴纳。

职工个人工资高于本地职工月平均工资300%以上部分不计入缴费工资基数，低于本地职工月平均工资的，按本地职工月平均工资作为缴费工资基数。

（三）退休人员缴费按最低缴费年限制度执行。

参保人员达到法定退休年龄办理退休时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男年满30年、女年满25年，且实际缴费年限满12年（即144个月），退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

我市实行城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作且经人社部门认定的工龄、退役士兵的服现役年限、转业军人的军龄，视同职工基本医疗保险缴费年限，但视同缴费年限男不高于18年、女不高于13年。

参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，以全市上职工平均工资为基数一次性缴纳医疗保险费到规定年限；一次性缴费的费率，用人单位的职工为全市用人单位和职工参保的费率之和（即10%），灵活就业人员可选择5%或10%的比例。因用人单位原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；因本人原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。

第十条

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上职工平均工资为基数，可选择按5%或10%的比例缴费，所需费用由本人承担。

第十一条

领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

第十二条

职工基本医疗保险基金的构成：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

个人账户与统筹基金的建立

第十三条

用人单位职工个人账户以本人缴费工资为基数，按3.5%的比例划入。

第十四条

灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户；按10%比例缴费的，以上职工平均工资为基数，按3.5%的比例划入个人账户。

第十五条

参加职工基本医疗保险年限达到规定最低缴费年限的退休人员，个人账户按以下标准划入：

（一）累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入；

（二）累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险）的退休人员，不划个人账户；

（三）累计参保年限内既以统账结合方式参加职工基本医疗保险，又以单建统筹方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占累计参保年限的比值划入。

第十六条

达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员，通过建立职工基本医疗保险普通门诊统筹制度解决其门诊医疗保险待遇。具体办法另行制定。

未达到规定的累计缴费年限且不愿一次性补缴医疗保险费的退休人员，可以按灵活就业人员缴费标准继续缴纳至规定年限。继续缴费期间，个人账户按不同缴费率对应的标准划入。

第十七条

用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂停划入。用人单位补缴后，按规定划入。用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间，职工发生的住院基本医疗费用由用人单位承担。

第十八条

统筹基金主要用于支付住院、门诊慢性病部分治疗项目和普通门诊统筹的医疗费用。个人账户资金主要用于支付门诊和定点零售药店发生的就医、购药费用，也可用于支付本人住院医疗费用的个人自付部分。

第十九条

参保人员在省内跨市流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接 续，个人账户资金随职工基本医疗保险关系一同转移，缴费年限按规定累计计算，重复参保期间的缴费年限不重复计算。

参保人员跨省流动就业的职工基本医疗保险关系转移接续，按国家规定执行。

第二十条

基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。

第二十一条

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第五章基本医疗待遇

第二十二条

按照用人单位职工缴费率参保的人员享受住院、门诊慢性病、个人账户待遇；按5%比例缴费参保的人员享受住院、门诊慢性病待遇；达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受住院、门诊慢性病和普通门诊统筹待遇。

第二十三条

起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内的住院医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

第二十四条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十五条

建立基本医疗保险参保职工门诊慢性病制度，医疗费用由统筹基金和个人支付。

门诊普通慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付65%、个人自付35%。

门诊特殊慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。

门诊慢性病病种及“定点、定药、定量、定额”管理办法另行制定。

第二十六条

统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

（一）起付标准：按我市上同等级医疗机构的医疗保险参保人员均次住院医疗费用的12%确定。转诊异地住院治疗住院起付标准为我市三级定点医疗机构起付标准，退休人员 在三级定点医疗机构住院的起付线比在职人员减少100元。精神病患者在精神病医院住院不设起付线。

住院期间，在市级统筹区域内由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构，仅支付住院起付标准差额部分。在市级统筹区域内由高等级定点医疗机构转往低等级定点医疗机构，不再支付住院起付线。

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上全市职工年平均工资的6倍。统筹基金最高支付限额以上的费用可通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等方式解决。

（三）职工住院基本医疗费用政策范围内的报销比例：三级定点医疗机构统筹基金支付85%、个人自付15%；二级定点医疗机构统筹基金支付87.5%、个人自付12.5%；一级定点医疗机构统筹基金支付95%、个人自付5%。

转诊异地住院治疗的，个人自付10%后，再按三级定点医疗机构报销比例报销。转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。

第二十七条

灵活就业人员异地自谋职业期间因急诊入院、转诊异地住院治疗及经医疗保险经办机构批准的异地居住退休人员异地就医发生的住院基本医疗费用,个人先自付10%后,再按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。异地居住退休人员应按照就近就医的原则，选择1至2所当地定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。

用人单位职工因公出差急诊入院和用人单位异地工作的人员，异地就医的住院基本医疗费用按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。

第二十八条

用人单位新参保人员从参保登记的次月享受待遇；灵活就业人员首次参保从参保并缴费的次月享受待遇；续保人员超过规定缴费时间在3个月内的，从足额补缴后的缴费当月开始享受待遇；超过规定缴费时间3个月及以上仍未缴费的人员，从足额补缴后的缴费当月起延迟3个月（含缴费当月）开始享受待遇。

第六章乙类诊疗服务项目和乙类用药规定

第二十九条

参保职工门诊使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品所发生的费用按基本医疗保险规定的门诊医疗待遇和管理办法执行。

第三十条

参保职工住院使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品的，应经诊治医生提出申请、临床科室主任签字、告知病人或者家属同意后进行，所发生的基本医疗费用由统筹基金支付75%、个人自付25%。乙类诊疗服务项目、乙类药品报销的费用纳入统筹基金支付累计。

第三十一条

门诊紧急抢救需使用职工医疗保险药品目录外的药品，所发生的费用按基本医疗保险门诊医疗待遇执行。参保职工住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，按乙类药品规定的报销待遇执行，并使用社会保障卡结算。临床科室应在使用后三日内将使用的药品及费用情况报本院医保科登记备案，医疗保险经办机构定期进行审核。

第三十二条

定点医疗机构应向人社部门提供有关特殊检查、治疗设备的购臵价格、临床适应症及疗效、物价收费标准等材料，由人社部门根据区域卫生规划要求统筹确认后，为参保职工提供服务，并使用社会保障卡结算费用。未经人社部门确认的特殊检查、治疗仪器，其所发生的一切费用，医疗保险基金不予支付。

第七章经办管理

第三十三条

用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证件。

用人单位的基本医疗保险参保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销基本医疗保险参保登记。

第三十四条

用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。用人单位应当自人员发生变动之日起30日内到医疗保险经办机构办理变更手续。

灵活就业人员应当向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。

第三十五条

用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法 定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。

灵活就业人员按直接向医疗保险费征收机构缴纳医疗保险费。

第三十六条

基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位、个人和医疗保险经办机构。

第三十七条

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。人社部门对符合条件的医疗机构和零售药店予以定点资格认定。医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店确定后签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范服务行为。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第三十八条

参保人员持社会保障卡可按规定在全市取得定点资格的医疗机构和零售药店就医、购药。

第三十九条

参保职工不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，临床医师不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用药的需报医疗保险经办机构批准。

第四十条

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过15天，如因病情需要增加出院带药量的，需报医疗保险经办机构批准。

第四十一条

享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应遵守转诊制度。

因本市三级定点医疗机构及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点医疗机构或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医务科和医保科审核，医疗保险经办机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。

参保人员因病确需转往统筹区域外住院治疗的，须由统筹区域内最高等级定点医疗机构或专科医院提出转院申请，经医疗保险经办机构核准备案方可异地转诊、转院治疗。未经核准备案转诊、转院治疗的，所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十二条

参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，应在3个工作日内在医疗保险经办机构办理备案手续；逾期不办备案手续所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予 支付。

第四十三条

在外就医所发生的费用在审核报销时需出具社会保障卡、门诊病历（含检查单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。

第四十四条

定点医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

第四十五条

定点医疗机构和定点零售药店应对人社部门、医疗保险经办机构医疗保险管理工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第四十六条

医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的方式。具体办法另行制定。

医疗保险经办机构对在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用经审核符合规定的，按协议支付。

第八章统筹基金不予支付的范围

第四十七条

不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

其他不予支付的项目按国家、省有关规定执行。

第九章基金管理与监督

第四十八条

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡其他财政预算。

第四十九条

基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。

基本医疗保险基金预算草案由医疗保险经办机构编制，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

市人民政府要定期向本级人大常委会报告全市基本医疗保险基金的收支、管理及投资运营情况。

第五十条

基本医疗保险基金预算草案经市政府批准后，由医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行，并定期向人社、财政部门报告。

第五十一条

基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由医疗保险经办机构提出调整方案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

第五十二条

医疗保险经办机构应按有关规定编制基本医疗保险基金决算草案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

第五十三条

人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。

人社部门对医疗保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

第五十四条

财政、审计部门应当按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第五十五条

建立定点医疗机构的监督考核制度。人社部门会同有关部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核。

第五十六条

医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度 和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。

第五十七条

基本医疗保险基金的收支、管理等情况接受社会保险监督委员会的监督，同时，接受社会监督。

第十章

法律责任

第五十八条

用人单位在规定时限内不办理医疗保险登记的，由人社部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

第五十九条

用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收0.5‰的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第六十条

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的医疗机构、药品经营单位以及参保人员，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。属于医疗服务机构的，解除服务协议，取消定点资格；对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。

第六十一条

医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）其他违反医疗保险法律、法规行为的。

第六十二条

医疗保险费征收机构擅自更改医疗保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由有关部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗 保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六十三条

违反社会保险法律规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由人社、财政、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六十四条

人社部门和其他有关部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

第六十五条

国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，根据相关规定进行处理。

第六十六条

对检举、举报侵占医疗保险基金行为有功人员进行奖励，奖励资金纳入财政预算。

第十一章 附则

第六十七条

根据本市经济发展及基本医疗保险基金营运状况，市人社部门会同财政部门可以对基本医疗保险政策提出调整意见，经市政府批准后实施。市人社部门每年应定期公布职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额、起付线及灵活就业人员缴费标准。

第六十八条

职工基本医疗保险根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、离休干部医疗费保障等相结合的多层次医疗保障体系。相关具体办法另行制定。

第六十九条

本规定具体应用中的问题，由荆州市人力资源和社会保障局负责解释。

第七十条

本规定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人员最低缴费年限制度和领取失业保险金的失业人员医疗保险政策自2011年7月1日起施行。《荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通知》（荆政发„2008‟19号）同时废止。

湖北省职工基本医疗保险政策颁布实施后，本暂行规定与省职工基本医疗保险政策不一致的，按省职工基本医疗保险政策执行。

第四篇：泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和山东省人民政府《关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》(鲁政发〔1999〕94号)，结合我市实际，特制定本规定。

第二条 本规定适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

第三条 职工基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案、统一筹资比例、统一个人帐户记入比例。具体实施以县(市、区)为统筹单位，条件成熟时过渡到以市为单位进行统筹。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险水平与本市生产力发展水平相适应，充分考虑财政、企业和个人的承受能力；基本医疗保险实行属地管理，城镇所有用人单位及其职工都必须参加本市基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险业务。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费缴费率，用人单位按本单位上职工工资总额的7%缴纳；职工个人按本人上工资收入的2%缴纳，由所在单位代扣代缴；退休人员个人不缴费。

职工缴费基数低于上全市职工平均工资60%的，按全市上职工平均工资的 60% 为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工，其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上职工平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位在办理社会保险登记时，必须如实申报有关参加基本医疗保险的情况，做到各项保险数据相一致。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条 基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式，按月征缴。用人单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报，医疗保险经办机构核准申报后的3 个工作日内按即定缴费方式缴费。

用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员应暂停享受基本医疗保险待遇。

第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体从社会保障费中列支；其他事业单位、民办非企业单位从事业支出中列支；企业从劳动保险费和应付福利费中列支。

第九条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗

保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

(一)职工年龄不满45周岁的,按本人上工资收入的3.5%记入，满45周岁及其以上的职工按4%记入。

(二)退休人员的个人帐户按本人上养老金的5%记入。本人养老金低于当地上社会平均工资的，按当地上社会平均工资为记入基数。

用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分建立统筹基金。

第十二条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。

第十三条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围，其中个人也要负担一定比例。具体办法另行制定。

第十四条 统筹基金起付标准原则上控制在当地上职工平均工资的10%左右，一个医疗内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。一个医疗内最高支付限额原则上控制在当地上职工平均工资的4倍左右。超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决，具体办法另行制定。

第十五条 职工和退休人员住院先由个人自付相当起付标准的医疗费，其后发生的超过起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算，其各自负担比例如下：(一)职工

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付80%，个人负担20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

(二)退休人员

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十六条 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额及个人负担比例，由各县市区政府按照以收定支、收支平衡的原则确定。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，由当地劳动保障行政部门按照医疗机构的不同级别确定后向社会公布。

第十七条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。

第十八条 参保人员患病需异地转诊转院的治疗，应由指定的医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构批准。未经批准，转诊转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，医疗保险经办机构不予报销。

第十九条 职工和退休人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

第二十一条 基本医疗保险基金不得减免，不计征各种税费。要完善征缴办法，保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第二十二条 根据国家规定，医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法进行：(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十四条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承，职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十五条 用人单位应于每医疗末向本单位职工和退休人员公布本单位该基本医疗保险费缴纳情况，并接受其监督。

第二十六条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。市、县(市、区)人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十七条 离休人员(含建国前参加革命工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助，在基本医疗保险支付范围内、个人自付超过一定数额的医疗补助，按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十九条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保

险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

第三十条 职工因工(公)伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工(公)伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第三十一条 市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的3-5家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第三十三条 积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十四条 定点医疗机构和药店应加强内部管理，规范医药行为，保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。

第七章 法律责任

第三十五条 城镇职工基本医疗保险实施范围内的用人单位，未按照规定办理医疗保险登记，参加基本医疗保险，或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正。并依照国家《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十六条 用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由劳动保障行政部门按规定给予处罚。

第三十七条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定和协议或协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费，或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，对直接责任人员给予行政处分;情节严重的，取消定点医院或定点药店资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十九条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议，或向人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第四十条 各县、市、区人民政府应依据本规定，结合当地实际，制定实施办法，报市政府批准后实施。

第四十一条 本规定实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第四十二条 本规定由市劳动保障部门负责解释。

二OO一年一月十六日

第五篇：银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定

银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为稳步推进银川市职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔98〕44号）、《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》（宁政发〔99〕90号），结合我市实际，制定本规定。

第二条 职工基本医疗保险实行属地管理。银川市城区、新城区、郊区内的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位及其在职职工、退休人员都要参加银川市城镇职工基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加，待条件具备时逐步纳入基本医疗保险。

第三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险社会统筹范围，其医疗待遇不变，医疗保险费用的筹集仍按原渠道解决。单位支付确有困难的，由同级财政审核同意后帮助解决。第四条 市劳动保障行政部门具体负责基本医疗保险的组织实施。市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）具体经办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章 基本医疗保险费征缴

第五条 参加银川市基本医疗保险的用人单位，应按自治区人劳厅《关于转发〈社会保险登记管理暂行办法〉和〈社会保险费申报缴纳管理暂行办法〉的通知》（宁人劳（险）字〔99〕123号）规定，向市医保基金中心申请办理基本医疗保险登记手续。新建单位应在批准成立之日起30日内申请办理基本医疗保险登记手续。

登记事项包括：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或者负责人、开户银行帐号以及国务院劳动保障行政部门规定的其他事项。

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位应当在每月10日前向市医保基金中心申报应缴的基本医疗保险费数额，经市医保基金中心核定后，于3日内缴纳本月的基本医疗保险费。用人单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由市医疗基金中心按该单位上月缴费基数确定应缴数额并按规定征缴，用人单位补办申报手续后相应调整。第七条 用人单位和职工应按下列规定以货币形式全额缴纳基本医疗保险费（缴费基数按国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算）：

（一）用人单位按本单位上职工月工资总额的6％缴纳；

（二）在职职工按本人上月平均工资收入的2％缴纳。工资收入高于自治区上职工平均工资300％的，按300％核定缴费基数；低于60％的，按60％核定缴费基数。

（三）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条 实行退休人员基本医疗保险最低缴费年限办法。符合国家规定退休条件的职工在办理退休手续时，必须足额缴纳基本医疗保险费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休医疗保险待遇。具体办法另行制定。

第九条 用人单位缴费的列支渠道：

（一）行政机关列“经常性支出”和“社会保障费”支出；

（二）事业单位列“事业支出”和“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；

（三）企业在职职工列支“应付福利费”。第十条 在职职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；停薪留职人员、待岗人员、内部离岗退养人员、请长假人员及长期病休人员由用人单位代收代缴基本医疗保险费；人事劳动部门所属的人才劳动力市场管理的流动人员，由代理单位以自治区上职工平均工资为基数，按8％比例代收代缴基本医疗保险费。

第十一条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由用人单位再就业服务中心按照自治区上职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，并享受基本医疗保险待遇。

第十二条 基本医疗保险费由市医保基金中心依据国家有关规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗保险基金；无故逾期三个月未缴纳的，市医保基金中心可申请人民法院强行划拨。

第十四条 用人单位的基本医疗保险登记事项变更，应当自变更之日起30日内到市医保基金中心办理变更手续。第十五条 用人单位接收职工，在办理手续时，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应由原用人单位补缴。

第十六条 用人单位分立、合并的，应在分立、合并后30日内到市医保基金中心办理基本医疗保险的变更登记手续，并缴清用人单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费。

第十七条 用人单位经批准破产、拍卖、撤销的，应到市医保基金中心办理单位注销手续；在清算财产时，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以银川市上退休人员人均医疗费为缴纳标准，缴足退休人员10年的基本医疗保险费。

第十八条 职工因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系（解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、自动离职、入伍参军等）之日起30日内，由原用人单位缴清应缴纳的基本医疗保险费，并及时办理基本医疗保险转移、注销等手续。

第十九条 市医保基金中心应当建立缴费记录，并按照规定记录个人医疗帐户，负责保存缴费记录，并保证其完整、安全。应当至少每年向缴费个人发送一次基金医疗保险个人医疗帐户通知单。

第二十条 用人单位应当每年向本单位职工公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。第二十一条 市劳动保障行政部门依法对用人单位缴费情况进行检查时，被检查的单位应当提供与缴纳基本医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，如实反映情况，不得拒绝检查，不得谎报瞒报。可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但要为用人单位保密。

第三章 建立基本医疗保险基金

第二十二条 基本医疗保险基金是按国家有关规定向用人单位和职工个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。

第二十三条 基本医疗保险基金的来源：

（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第二十四条 职工按本人上月平均工资收入2％缴纳的基本医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位按本单位职工上月工资总额6％缴纳的基本医疗保险费，以职工本人上月平均工资收入为计算基数，由市医保基金中心分年龄段按不同的比例划入个人医疗帐户：

（一）在职职工45岁以下的按1％划入；

（二）在职职工45岁以上（含45）的按2％划入；

（三）退休人员按本人退休金的4％划入。退休金低于自治区上职工月平均工资的，以上职工月平均工资为基数划入；高于的，以本人退休金为基数划入。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人医疗帐户后的其余部分建立社会统筹医疗保险基金，社会统筹医疗保险基金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊特定病种的补助及部分诊疗项目的费用。不符合基本医疗保险规定支付范围和标准的医疗费用，社会统筹医疗保险基金不予支付。

第二十六条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，基金专款专用，不得挪作他用，也不得用于平衡财政预算。

第二十七条 市医保基金基金中心要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度及统筹基金超支预警报告制度。其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十八条 完善监督检查制度，建立由政府代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的银川市城镇职工基本医疗保险基金监督管理委员会，定期听取市医保基金中心关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点零售药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。

审计部门要定期对市医保基金中心的基金收支情况进行审计。第二十九条 当年筹集的基本医疗保险基金按活动活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 个人医疗帐户

第三十条 市医保基金中心为参加基本医疗保险的职工建立个人医疗帐户，并制发《银川市职工基本医疗保险卡》（ＩＣ卡），职工凭ＩＣ卡按规定选择定点医疗机构和定点零售药店就医购药并结算医疗费用。

第三十一条 个人医疗帐户资金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和在定点零售药店购药的费用及住院个人自付的费用。

个人医疗帐户资金及其利息归个人所有，利息计入个人医疗帐户。第三十二条 职工个人医疗帐户资金余额用完后，ＩＣ卡暂停结算医疗费用，医疗费用由职工现金支付。个人医疗帐户资金补足后，ＩＣ卡恢复正常使用。

第三十三条 用人单位和职工停止医疗保险后，个人医疗帐户资金余额可继续使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由职工本人保管。用人单位和职工重新参加基本医疗保险后，ＩＣ卡恢复使用。

第三十四条 职工调离本市时，个人医疗帐户结余资金随同转移至调入地的职工医疗保险经办机构继续使用，ＩＣ卡收回注销。调入地未开办基本医疗保险的，个人医疗帐户资金余额发给个人。

第三十五条 在职职工退休后，从办理退休手续的次月起个人不再缴纳2％的基本医疗保险费。用人单位在职工办理退休手续后的当月到市医保基金中心办理基本医疗保险变更手续。

第三十六条 在职职工或退休人员死亡后，本人ＩＣ卡收回注销。其个人医疗帐户结余资金可以依法继承。

第三十七条 职工应妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遗失毁损，职工要及时到市医保基金中心办理补领新卡手续，原卡注销。市医保基金中心应在接到职工补领新卡申请后一周内为其制发新卡。在此期间发生的医疗费用，由个人自付。未及时补办的，造成损失后果自负。

第五章 医疗费用支付 第三十八条 内职工就医发生的门诊医疗费用，应先从个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户资金用完后，由职工自付。其中，职工门诊治疗特定病种范围内疾病的医疗费用，由社会统筹医疗保险基金给予补助，具体办法另行制定。

第三十九条 职工在定点医疗机构住院的医疗费用，先自付住院起付额，再进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段。起付额收取标准原则上控制在银川市上职工平均工资的10％左右，一级医院为6％左右，二级医院为8％左右，三级医院为10％左右（具体数额另行发布，企业医院适当降低）。内住院两次以上的职工，个人自付的起付额降低20％。进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段后，个人须按医疗费用（不含起付额）分段累加计算负担一定比例，各段自付计算比例为：

（一）医疗费用在5000元（含本数）以内的，个人负担15％；

（二）医疗费用在5000元以上至10000元（含本数）的，个人负担10％；

（三）10000元以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用，个人负担5％。

退休人员个人负担比例为在职职工的70％。

当次住院跨的，按出院发生的住院医疗费用计算。第四十条 确定统筹基金最高支附限额。最高支付限额是指一个内从统筹基金中支付医疗费用的总额。最高支付限额为银川市上职工平均工资的4倍。最高支付限额由市劳动保障行政部门于统计部门发布银川市上职工平均工资后的次月公布。

第四十一条 超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病医疗救助基金、商业医疗保险等途径解决。大病医疗救助办法另行制定。

第四十二条 属于国家和自治区规定的基本医疗保险支付部分费用的住院诊疗项目及住院使用乙类目录药品的费用和职工转诊转院进行诊疗，个人负担费用比例在上述基础上适当提高，具体办法另行制定。

第四十三条 职工因工伤、生育支出的医疗费用按以下规定支付：

（一）参加银川市工伤、生育保险的企业职工，其医疗费按《银川市企业职工工伤保险暂行办法》和《银川市企业职工生育保险规定》支付；

（二）已参加基本医疗保险但未参加生育保险的用人单位，其职工符合基本医疗保险规定的计划生育手术费用，纳入社会统筹医疗保险基金支付范围；

（三）经有关部门鉴定，属于职工计划生育手术并发症的治疗费用，由基本医疗保险基金支付；

（四）未参加工伤、生育保险的职工，其工伤、生育医疗费用按国家有关规定由原渠道列支。

第四十四条 职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残等发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围。因交通事故及医疗事故等支出的医疗费，按国家和自治区有关规定办理。

第四十五条 市医保基金中心应定期与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用，结算办法另行规定。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第四十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保险行政部门依据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》及《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则》，审查定点医疗机构和定点零售药店。审查合格的，发给定点资格证书。

第四十七条 市医保基金中心根据综合与专科医院兼顾，方便职工就医的原则，在已取得定点资格的医疗机构和零售药店中统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险的协议，明确双方的责任、权利和义务，进行规范管理。第四十八条 职工应在市医保基金中心确定的定点医疗机构和定点零售药店就医购药。否则，所发生的医疗费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不予支付。

第四十九条 定点医疗机构及定点零售药店必须严格执行自治区基本医疗保险药品目录（本目录未出台前，暂执行自治区公费医疗药品目录）。定点医疗机构为患病职工诊治所开具的药品须在本药品目录范围之内，超出本药品目录范围的药品，其费用个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十条 定点医疗机构必须严格按照国家和自治区基本医疗保险诊疗项目管理办法、医疗服务设施范围和支付标准的规定，为患病职工提供医疗服务并收取医疗服务费用。超出基本医疗保险规定范围的医疗服务及其费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店要积极配合市医保基金中心对医疗费用进行审查审核，并提供职工医疗诊治资料及帐目清单。要向社会和职工公布收费标准，为职工就医提供各种便利条件，简化手续，提高服务质量。

第五十二条 社区卫生服务机构符合条件的医疗服务项目，可以根据需要纳入基本医疗保险范围。市劳动保障行政部门会同卫生行政部门制定基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理办法，加强监督检查，提高社区卫生服务质量。

第五十三条 市劳动保障行政部门组织卫生、物价、药品监督管理、医药行业主管部门等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，市劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报其主管部门给予批评，或取消其定点资格。

第七章 罚则

第五十四条 用人单位有《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十二条至第十五条所列违规行为的，从其规定，予以处罚。

第五十五条 定点医疗机构及其职工有下列违反职工基本医疗保险规定行为之一的，除追回已发生的不合理费用外，并予以通报批评，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）诊治、记帐不验卡或弄虚作假，将未参加基本医疗保险职工的医疗费用或自费范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，开超前或过时日期处方，开非治疗性药品处方，分解处方，虚报门诊，住院人次的；

（三）医务人员违反规定利用职权之便搭车开药、串换药品的；明显重复检查的；

（四）用伪造或冒名顶替的手段将病人挂名住院，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（六）以医谋私，损害职工权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的行为。

第五十六条 定点零售药店及其职工经查实有下列行为之一的，除追回已发生的不合理费用外。并视情节轻重，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将处方治疗药品变换成其它药品、自费药品、生活用品等给患者的；

（三）不执行规定的药品零售价格及零售差价的。第五十七条 市劳动保障行政部门、市医保基金中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险基金流失的，由市劳动保障行政部门或市医保基金中心追回流失的基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第五十八条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第五十九条 本章所列各种处罚，经查实属于个人责任的，由个人承担，并由其单位代扣罚款；属于单位责任的，由单位负责承担罚款。

第六十条 本规定所列的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。第六十一条 当事人对市劳动保障行政部门的处罚决定不服的，可以依法申请复议，对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。

第八章 附则

第六十二条 本规定由银川市劳动保障行政部门负责解释。第六十三条 本规定自2000年7月1日起施行。