杭州市基本医疗保险服务协议书（五篇模版）

第一篇：杭州市基本医疗保险服务协议书

杭州市基本医疗保险服务协议书

第一章 总则

第一条 甲、乙双方应共同遵守《杭州市基本医疗保障办法》以及相关的配套政策，按照劳动保障行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围，优化医疗保险服务工作，提高管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

第二条 甲、乙双方应共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作，可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应向乙方及时通报有关基本医疗保险的最新政策，协助乙方根据有关政

策及时调整操作办法。

第四条 乙方应在医疗机构的醒目位置悬挂甲方统一制作和定点医疗机构标牌，以方

便参保人员辩认

第五条 乙方应根据有关法律、法规及本协议，为参保人员提供基本医疗保险服务，制定并执行与基本医疗保险政策相配套的措施，为参保人员提供方便。

第六条 乙方应有一名院级领导分管基本医疗保险工作，明确内部医疗保险管理，配

备相对固定的工作人员，协助处理相关事宜。

第七条 乙方有关基本信息资料发生变更时应及时通知甲方，并持经市劳动保障部门

确认的变更资料至甲方办理信息变更手续。甲方在收到变更资料后应及时更新相关信息。

第二章 医疗服务管理

第八条 乙方应使用甲方统一印刷的《杭州市基本医疗保险证历本》、《杭州市基本医疗保

险规定病种专用门诊病历》和相关表册，以及卫生行政部门规定的处方和结算凭证。乙方在为参保人员提供医疗服务时，应认真校验其本人基本医疗保险就医凭证，并根据甲方提供的有关住处查验其证件是否真实有效，如发现基本医疗保险就医凭证涂改、毁损、冒用的，应不予提供基本医疗保险服务，并及时告知甲方。在接受参保人员就诊时，应在《杭州市基本医疗保险证历本》或《杭州市基本医疗保险规定病种门诊病历》中按《病历书写规范》规定完整、清楚记载就诊服务情况。在参保人员使用市民卡或医保卡结算时应按规定由参保人员输入个人密码，如乙方擅自跳过密码，所引起的纠纷，由乙方负责。

第九条 参保人员治疗终结时，乙方应根据国际疾病分类（ICD--10），及时上传参保人员的疾病诊断信息及处方医生信息。

第十条 乙方有义务为甲方至少保存2年与基本医疗保险相关的材料和数据，甲方如需调

阅、查看参保人员的病历及相关资料，询问当事人时，乙方应予积极配合；甲方应保持资料的完整性，并予以保密。

第十一条 乙方在诊过程中应严格执行因病施治的原则，根据病情需要，合理检查、合理治

疗、合理用药。凡需登记备案的药品及医疗服务项目，应由诊治医师提出意见，按规定备案。

第十二条 参保人员在其他定点医疗机构所做的各项检查资料，乙方应予以充分利用，避免

不必要的重复检查。乙方因疾病治疗需要，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。乙方向参保人员提供超出基本医疗保险开支范围的医疗服务，需由个人承担费用的，应事先征得本人或家属同意。

第十三条 乙方应严格掌握住院和出院标准。如将不符合住院条件的参保人员收住入院，其

发生的医疗费用甲方不予支付，对符合出院条件的参保人员，乙方应及时为其办

理出院手续，如故意拖延参保人员的住院时间，所增加的医疗费用甲方不予支付，对符合出院条件但参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时把有关情况告知甲方。乙方如遇参保人员在办理住院手

续时末出示就医凭证，而在住院过程中或出院结算时出示的情况时，应与甲方联

系以确定其待遇享受期，否则由此造成的损失由乙方负责。

第十四条 乙方应收治各种外伤的参保人员时，应在其病历中详细记录外伤的时间、地点和

受伤原因，属于符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，乙方应按规定予以记帐。

乙方有异议且当时无法确定其外伤性质或参保人员未能提供有关部门相关证明的，不得使用医保方式记帐。

第十五条 乙方应允许参保人员持乙方执业医生开具的卫生行政部门规定的处方（外配处方）

到市医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员的购药行为。其中，手写的外配处方应书写规范，字迹工整，并应加盖相应定点医疗机构的有效印章。

第十六条 乙方使用本院生产的医院制剂，需经市劳动保障行政部门备案且仅限本院使用，其费用按照乙类药纳入医保支付范围。

第十七条 乙方在提供《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品时，属于本市

医疗机构集中招标采购品种的，其价格不得高于市价格主管部门公布的中标临时

零售价；不属于集中招标采购药品但属于政府定价的，其价格不得高于价格主管

部门规定的最高零售价。乙方违反价格政策，所售药品价格高于省、市价格主管

部门规定价格的，差额部分甲方不予支付，已支付的如数追回，并向价格主管部

门反应。

第十八条 乙方不得自行向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施。

第三章 管理信息系统管理

第十九条 甲、乙双方应具有与基本医疗保险政策相配套的计算机硬件和软件系统，共同做好医保计算机程序的开发和信息的维护工作，确保医保系统的正常运行。

第二十条 乙方应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，按时完成规定的医保计算机接口系统改造，并配合甲方组织的测试验收工作。当乙方的医保计算机接口系统出现故障时，应尽快完成故障的定位和排除工作。未经甲方同意，乙方不得擅改动医保计算机接口

系统相关计算机软件、硬件设备和网络设备的配置参数及用途。

第二十一条 乙方需要将下属的分支机构联网接入医保计算机系统的，必须向市劳动保障行政部门申请。未经同意，乙方不得私自将任何分支机构以任何方式联网接入医保计算机系统。第二十二条 乙方应积极配合甲方对参保人员医疗费用实行计算机管理，将参保人员的医疗费用明细全部如实录入医疗保险信息系统中。

第四章 费用给付

第二十三条 乙方应在每月10日前，将上月发生的参保人员普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费，按《杭州市基本医疗保障办法》及其配套政策规定，报送甲方审核拨付，甲方应在每月20日前对上月申拨费用进行预拨。甲方可采取全面审核或随机抽样的方式对乙方医药费用进行审核。其中，采用随机抽样的方式审核的，当月剔除的医药费按以下公式计算：剔

除医药费=抽样部分剔除数×列支医药费总数× 申拨医疗费用总数；采用全面

抽样列支医疗费总数列支医疗费总数

审核方式审核的，当月剔除的医药费按以下公式计算：剔除医药费=全面审核剔除数×申拨医疗费用总数。每月剔除的医药费，在下下月拨款中扣除。

列支医疗费总数

第五章监督管理

第二十四条 甲、乙双方应共同做好基本医疗保险的监管工作，加强信息化监管系统的建设，及时发现和通报基本医疗保险违规情况。

第二十五条 乙方有严重违规情况的，甲方可在调查期间暂停拨付医保基金，经查实乙方存在虚报医疗费用或怂恿参保人员骗取医保基金等严重违规情况的，甲方应扣除相应费用，并可视情节暂停或终止服务协议，同时建议劳动保障行政部门予以处罚。

第二十六条 乙方因故被的关部门吊销《医疗机构许可证》或营业执照有，自吊销之日起终止服务协议。

第二十七条 甲、乙双方如有违反基本医疗保险有关政策的其他行为，按《杭州市基本医疗保障办法》及有关规定处理。

第五章 争议处理

第二十八条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》等有关规定，向劳动保障行政部门申请行政复议或向所在地人民法院提起行政诉讼。

第六章 附则

第二十九条 协议执行期间，如遇有关法律、法规调整时，甲、乙双方应按照新规定修改本协议，如无法达成一致意见，双方可终止协议。

第三十条 协议执行期间，甲、乙双方对协议有关内容需进行调整、修改的，或一方提出终止协议的，应提前30日通知对方。

第三十一条 除本协议第二十五条、第二十六条规定外，双方无论以何种理由终止服务协议，都必须提前30日通知对方。在办理服务协议终止手续的同时，乙方须将定点医疗机构标牌交回甲方。

第三十二条 本协议除第二十三条外同时适用于市本级离休干部和机关事业单位子女统筹的医疗保障。

第三十三条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。第三十四条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。协议有效期：2009年1月1日至2009年12月31日（1年），协议期满前30日内，甲乙双方可以通过协商，续签协议。

第二篇：杭州市基本医疗保险问题汇总

基本医疗保险问题汇总

问：基本医疗保险基金不予支付的范围

答：

1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其它应当由赔偿责任者支付的。

问：就医期间哪些费用应由个人承担？

答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如按照杭州医保规定，医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10％，药品目录中阿奇霉素5％等。

自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费。

问：如何办理登记备案手续？

答：在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住宁波登记备案手续，备案时需注明在宁波居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时出示代理人身份证。

问：何谓灵活就业人员？

答：灵活就业人员是指杭州市区户籍，法定劳动年龄段内，按规定参加城镇职工基本养老保险，尚未办理按月领取职工基本养老金手续的城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。

问:如何办理登记备案手续？

在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住上海登记备案手续，备案时需注明在上海居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时携带代理人身份证。

问：农民工医保待遇如何？

答：农民工的普通门（急）诊不享受医保待遇。发生的符合医保开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，按职工医保的有关规定结算。

其中，最高限额根据农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高

限额为2万元；累计缴费年限满1年，不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年，不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

问:新农合的缴费标准有何规定？

答： 参保人员按一次性缴纳医疗保险费，同一结算内缴费标准不变。

2009杭州市区新农合的筹资标准为360元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳100元，市补助100元（含国家、省补贴），区、街道（镇）补助160元。城镇非从业人员每人每年缴纳360元。今后新农合的筹资标准原则上每两年调整一次，具体调整办法由市劳动保障行政部门提出意见，经市人民政府核准后公布执行。

问：由职工医保转为农民工医保，如何享受医保待遇？

答：原参加职工医保的转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户实际结余资金可按规定继续使用。

问：如何缴纳农民工医保费？

答：农民工医保费由用人单位以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。

地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时一并征缴。

问：在职人员如何办理住院手续？

答：因病需要住院治疗的，凭本人的《证历本》、市民卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》就诊。

问：在职人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在职人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。在一个结算内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。

个人承担的比例一般为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。

在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。

问：基本医疗保险住院起付标准有何规定？

答：参保人员在一个结算内，承担一个起付标准，具体为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。

问：在职人员住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？

答：一个结算内，发生的符合基本医疗保险开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，个人负担比例见下表：

2、一个结算内，家庭病床和规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。

问：参加职工基本医疗保险的在职人员个人账户使用有何规定？

答：个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

在职职工与用人单位终止劳动关系后，以灵活就业人员身份继续参加职工医保，或以非从业人员身份参加城居医保，其在单位参保期间划入个人账户的结余资金，可按规定继续使用。

问：到达法定退休年龄时，如何办理职工基本医疗保险手续？

答：在职职工到达法定退休年龄时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续的6个月后，方可享受医保待遇。

在职职工到达法定退休年龄时，在办理养老金领取手续后的3个月内，按3396元的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在3个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的6个月后，方可享受门诊医保待遇。

问：在职职工与用人单位终止劳动关系后，如何参加城镇职工基本医疗保险？

答：与用人单位终止劳动关系后，符合本市灵活就业人员参保条件的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至市或区社会保险经办机构办理继续参加职工医保的手续；符合本市非从业人员参保条件的，如选择参加城居医保的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至就近的街道（乡、镇）劳动保障站或医保经办机构办理参保手续。

问：城镇居民医疗保险转为职工医保后，医保待遇有何规定？

答：参加城居医保的非从业人员转为参加职工医保的，已缴纳的医保费不予清算。在按月缴纳职工医保费满6个月（等待期）后，可按规定享受职工医保待遇。等待期内按城居医保标准享受医保待遇。

问：退休人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在一个结算内，发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。

门诊起付标准以上部分医疗费，在三级医疗机构发生的，个人承担18%；在二级医疗机构发生的，个人承担15%；在其它医疗机构发生的，个人承担12%；在社区卫生服务机构发生的，个人承担8%。建国前参加革命工作的老工人个人承担分别为6%、5%、4%、4%。在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

问：参保单位如何缴纳职工医保费？

答：各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。

在职职工按本人上月平均工资的2%缴纳职工医保费，用于建立个人账户。本人上月平均工资低于上省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴。六级及以上残疾军人个人不缴纳。在职职工每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的免缴。参加医疗困难救助的在职职工每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

问：在职人员如何办理职工基本医疗保险参保手续？

答：在职职工由单位经办人员负责到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险参保手续。

灵活就业人员凭本人身份证和户口簿到市社会保险服务局或各城区社险办办理参保手续，并于参保当月的20日前到市商业银行各网点办理基本医疗保险费委托扣缴协议手续。办理参保手续的次月，持本人身份证和一寸近照一张，至医保经办机构办理《杭州市城镇基本医疗保险证历本》（以下简称证历本）。

持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》、《杭州市就业援助证》的灵活就业人员，应及时持本人身份证及上述证件的原件和复印件至市社会保险服务局或各城区社险办办理登记手续，并从登记的当月起享受相关的缴费优惠政策。

协缴人员由原单位经办人员凭劳动保障行政部门审批核准的《“协缴”社会保险费人员花名册》到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险协缴手续。

在职人员在参保期间出现姓名、身份证号码等基本信息变化时，应及时至市社会保险服务局或各城区社险办办理变更手续。

问：职工医保转为城镇居民医疗保险后，住院费如何结算？

答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，在一个结算内只设置一个住院起付标准，住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费累加计算，最高限额为10万元。

问：非从业人员从职工医保转为城镇居民医疗保险后，其门诊起付标准如何计算？

答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，其门诊起付标准按变更前后的月份累加

计算。其中，实际已承担的门诊起付标准超过应承担部分的差额，按80%的比例划入其历年账户。

问：城镇居民基本医疗保险参保范围和对象？

答：

1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）；

2、杭州市区非农户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中，2007年1月1日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满5年；

3、杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

问：如何领取规定病种病历？

答：符合规定病种门诊治疗条件的，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需持由精神病专科医院出具的相关医疗证明）以及一寸近照一张，至市、区医保经办机构办理登记备案手续，符合规定病种门诊治疗规定的，由市或区医保经办机构核发《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》，参保人员可凭此病历在医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。

问：规定病种有哪些？

答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

问：中断参保1年以上医保待遇有何规定？

答：《办法》施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。

以普通门（急）诊为例：

问:出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

出国、出境期间发生的医疗费，医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，可在上海市定点医疗机构中配取最多不超过3个月的用于治疗相关疾病的药品。

问:临时外出期间急诊住院和普通门（急）诊的有何规定？

长住上海临时外出期间急诊住院治疗的，可在当地的医保定点医疗机构就医，并应在急诊住院后的15天内（遇节假日顺延）持急诊住院证明至上海市医疗保险事务管理中心办理登记备案手续。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。

临时外出期间普通门（急）诊的，可在当地的医保定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。

其中，在直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医保定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

问:转外地治疗有何规定？

长住上海参保人员因病需转外地（限北京）治疗的，可由上海市三级及相应的定点医疗机构开具转院证明，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，方可转北京就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料（委托他人办理的需同时携带代理人身份证），至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。其中符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

第三篇：咸阳市城镇基本医疗保险定点卫生所医疗服务协议书

医保编号：

咸阳市城镇基本医疗保险定点

卫生所医疗服务协议书

甲方(盖章)：咸阳市医疗保险基金管理中心法定代表人：地 址：邮政编码：联系电话：乙方(盖章)：法定代表人：地 址：邮政编码：联系电话：

（二○一六）

咸阳市秦都区渭阳西路6号 712000 33195909

为保证城镇广大参保职工、离休人员（指在市医保中心参保的）享受基本医疗服务，促进社会保障和卫生事业的发展，按照咸阳市人民政府关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》咸政办发[2012]188号、关于印发《咸阳市城镇基本医疗工伤和生育保险定点医疗机构管理办法的通知》咸人社发„2014‟228号、《关于调整城镇职工居民医疗保险有关政策的通知》咸人社发[2014]262号、《咸阳市离休干部医疗保障实施细则》等文件的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，经甲乙双方协商，签订如下协议：

第一部分 城镇职工医疗保险相关内容

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关法律、法规、政策规定。

第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项政策规定，甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保职工提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，配备兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据。甲方如需查看参保人员病历和相关资料、询问当事人时，乙方应予以配合。

第四条 甲方应及时向乙方提供参保人员数据库及相关资料，及时通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方在本单位显要位臵设臵“医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险投诉箱”及“居民医疗保险费代缴业务”宣传海报、横幅等，将医疗保险政策规定向参保人员公布。

第六条 乙方所购臵的计算机、配套设备、操作系统、数据库软件和网络线路必须满足甲方医保管理软件的使用条件，并满足甲方的信息统计要求。甲方负责培训医保软件的使用和操作。

第七条 甲方负责委托定点专业公司对乙方医保计算机软件及网络进行定期检查和维护，遇到问题及时处理解决。

第八条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热情为参保人员服务。参保人员投诉乙方工作人员各种违规情况，乙方应认真核查，如情况属实应立即纠正。

第十条 乙方应在参保人员就诊时认真审核人、卡，进行身份识别，发现就诊者所持医疗保险卡（或社会保障卡，下同。）与本人不符时应拒绝记帐暂扣医疗保险卡后及时通知甲方。

第十一条 乙方应为参保人员建立门诊病历。就诊记录 3

应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。门诊病历、处方保存时间执行国家卫生部规定标准。

第十二条 乙方必须为在本医院就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的必要设施。

第十三条 乙方应按照《药品目录》准备充足的药品，备药率甲类应达80%以上，乙类应达75%以上，以保证参保职工的临床治疗用药。

第十四条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、过期药、劣质药而发生的相关医疗费用由乙方承担。参保人员和甲方有权向药品监督管理部门反映。

第十五条 乙方应在每月5日前（节假日顺延）将上月门诊特殊病患者的处方、结算单报甲方审核。

第十六条 甲方与乙方每月结算一次，甲方每月25日前（节假日顺延）支付乙方上月审核后医疗费用的95%，其余5%留做质量保证金，根据考核结果，于2017年第二季度前结清。

第十七条 乙方月均门诊人次低于98人次；月均业务收入低于3500元者，终止协议。

乙方所在单位连续拖欠医保基金超过三个月者，暂停医保刷卡，超过半年以上者，甲方可终止协议。

第二部分 离休人员医疗保障相关内容

第一条 甲方负责提供离休人员定点医疗选择乙方的人员名单。

第二条 离休人员就医、购药参照《陕西省基本医疗保 4

险诊疗项目目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）和《陕西省基本医疗保险服务设施范围及标准》执行。

第三条 乙方在离休人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别。其中离休人员医疗证（或享受离休待遇医疗证）是离休人员就医时必须提供的有效证件。发现就诊者所持医疗证与身份不符者（特殊情况除外），应拒绝就诊、扣留医疗证，并及时通知甲方。

第四条 乙方在离休人员门诊就医时，应为离休人员书写门诊病历，复式处方，对药品目录内外的药品分开处方，单独划价。门诊病历、处方、发票的内容必须一致。否则所产生的医疗费用由乙方承担。

第五条 乙方在离休人员就诊时，门诊开药量一般为7天常用量，慢性病不超过15天常用量，特殊情况须到甲方办理审批手续。各种检查、治疗等项目须以处方的形式反映。

第六条 门诊产生的医疗费用先由离休人员个人垫付，严禁挂帐或记帐，否则其发生的费用由乙方全额承担。

第七条 乙方向离休人员提供医疗服务，需由离休人员自费的，必须告诉本人或者家属，征得同意并签字。

第八条 离休人员在乙方发生的门诊费用，因乙方原因造成不符合规定的医疗费用，由乙方全额负担。

第九条 乙方应于每月3日前（节假日顺延），将上月离休人员门诊医疗费用统计台帐报甲方。逾期不报者，上月所产生的医疗费甲方暂停审核。

第十条 甲方不定期对离休人员就医情况进行检查，如需查看离休人员相关资料，乙方应予以配合。若有违反规定的费用，按协议相关规定从严处理。

第十一条 第二部分内容仅适用于参加市医保中心医疗保障的离休人员。

第三部分 其 它

第一条 甲方不定期对乙方进行随机抽查，发现有下列违规情况者，按下述规定扣除其违约金：

（一）经查实的下列违规医疗服务行为，除扣除医疗保险基金支付的费用外，每例扣除违约金3000-6000元，责令限期整改，整改期间暂停医疗服务协议，整改无效的中止其服务协议1-3个月。

1.所售药品中出现假药、过期药、劣质药； 2．以物易药；

3．为无定点资格的药店或卫生所代刷医疗保险卡套取个人帐户资金；

4．提供虚假资料用于参保人员报销； 5．刷医保卡套取现金的。

（二）经查实的下列违规医疗服务行为，除扣除医疗保险基金应支付的费用外，每例扣除1000-3000元违约金。

1．未按药品批零差价规定计价； 2．以药易药； 3．无处方售处方药；

4．处方内容与实际销售记录不符；

5．处方书写不规范； 6．多收费、乱收费； 7．未依照处方调剂；

8．持卡购药与现金购药价格不一致； 9．超量售药；

10．参保人员持涂改或外观上足以辨认为不实处方，仍予售药；

11．违反国家物价政策，擅自提高药品价格； 12．经查实的其他违规医疗服务行为。

（三）因乙方原因不能确保居民医疗保险费代缴业务正常开展，经举报，第一次查实的中止乙方个人帐户刷卡业务7天；第二次查实的中止定点医药机构个人帐户刷卡业务10天；第三次查实的中止乙方个人帐户刷卡业务一个月；第四次及以上查实的中止乙方个人帐户刷卡业务六个月。

（四）乙方在门诊特殊病患者购药过程中出现以物易药、以药易药、违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围等的，除追回违规医疗费用外，每例扣除3000-6000元违约金，暂停门诊特殊病业务，限期整改，整改无效的，终止其门诊特殊病业务；若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的，除追回违规医疗费用外，每例扣除3000-6000元违约金，终止其门诊特殊病业务。

第二条 参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷的，乙方应在发生之日起2日内通知甲方，并按照医疗事故管理办法处理。因医疗事故或后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

乙方发生医疗事故造成严重后果的甲方可单方面解除协议。

第三条 参保人员投诉乙方工作人员违反规定的不合理收费，经甲方查实后，乙方应负责退还，并扣除不合理收费2-5倍违约金。

第四条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员套取医疗保险基金的，除扣除违约金外，有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理。

第五条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并开具正式有效发票。

第六条 甲方平时检查情况占全年综合考核总分的70%。

第七条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。

第八条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九条 双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方。

中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第十条 本协议有效期为一年，自2016年1月1日至2016年12月31日。

第十一条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，未尽事宜，甲乙双方可以进行补充，其效力与本协议相同。

第四篇：xx市医疗保险服务协议书

xx市医疗保险

精神病定点医疗机构服务协议书

（2010年）

甲方： 乙方：

第一章

总

则

为促进定点医疗机构提供质优价廉的规范服务，切实保障精神病患者享受基本医疗服务的权益，按照国家、省和我市的有关规定，经甲、乙双方协商，签订如下协议： 第一条 甲乙双方应严格遵守国家的有关法律、法规，认真贯彻执行

《成都市城镇职工医疗保险办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及各项配套办法。第二条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规

程的变化情况，并应坚持实事求是的原则，兼顾参保人、定点医疗机构、政府宏观政策、经办机构之间的平衡关系，努力提高医保管理工作的水平和手段，切实做好各项服务工作。第三条 乙方应积极配合甲方医疗保险管理系统的升级改造工作，按照

新系统管理要求完善内部管理制度和理顺办事流程。乙方所使用的医院管理软件（HIS系统）须与甲方信息管理系统匹配，能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。

第四条 第五条 乙方应严格按照物价和医疗保险政策有关规定收取医疗费用。乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲

方查看参保人员病历及有关资料、询问当事人及相关人员等，乙方应予合作。

乙方所使用的医院管理软件（HIS系统），要留有同甲方信息还礼系统连接的接口，能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。

第二章

基本医疗保险服务管理

第六条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和出、入院标准，因病

施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。第七条 乙方对参保病人与非参保病人诊疗收费上应标准一致，若乙方

对参保病人在诊疗收费上高于非参保病人，该项目费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回所付医疗费用。第八条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。乙方应实行住院费用逐日或每日清单制，费用清单有本人或家属签字认

可，同时为患者提供费用查询窗口。自费项目的医疗费用需经病人或家属用以并签字认可（无行为判断能力的精神病患者除外）。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查社会保险卡，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持社 会保险卡不符时应拒绝记账并扣留其证件，及时通知甲方。

（三）乙方对收治的医保病人，其主管医生或护士长要认真检查其社

保卡，及时登入医保网络管理系统，同时在“病人一览表”和床头卡上标以“社保”字样。对收治的外伤、中毒患者，要求首诊医生在入院原因和病历中详细记录，真实反映患者致伤、病原因、时间和地点。第九条 乙方应为甲方患者有门诊特殊疾病的参保病人提供医疗服务

时，应单独开具门诊特殊疾病的专用处方，所填写的药品须单独划价。第十条 乙方应严格掌握出、入院标准，如将不符合住院条件的参保 人

员收入院，所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方应及时将符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间者，甲方将按本次住院平均床日费用乘以增加的住院天数扣除费用；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐。按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

甲方查实乙方出现挂床住院所发生的费用，甲方将按本次住院平均床日费用乘以挂床天数扣除费用。下列任一情形都属于挂床住院：

（一）住院期间内连续两次及两次以上抽查发现不在院治疗的;

（二）住院期间进行体检式的检查；

（三）连续向乙方请假2天以上或累计请假3天以上。

（四）住院72小时内无实质性检查治疗。

第十一条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应允 许充分利用，尽量避免不必要的重复检查。乙方使用的药品和诊疗项目以及医用材料，甲方可提出必要的控制指标和最高支付标准，经双方协商后在补充协议中确定。

第十二条 乙方新开展的诊疗项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险

诊疗项目范围内的，按以下程序处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方接到乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供

甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供资料，甲方应该保密；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），甲方组织相关部门在每季度的第一个月内集中讨论，如同意申请，应及时通知乙方，并说明理由。第十三条 乙方应严格按照医疗保险目录管理的相关规定进行对码和申 报，因确认失误导致的医保基金损失，由乙方自行承担。

第十四条 乙方在治疗疾病过程中应尽量使用卫生部门招标范围内的药 品。如乙方使用的药品不在招标范围目录内，而招标目录中又有同类、同性能的药品时，所发生的费用甲方不予支付。基本医疗保险报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，甲方可在通知乙方后，按该类药品中较低价格限定最高支付额度。

乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售 药店外购药品，不能干涉参保人员的外购药品行为。乙方外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，便于识别。

第三章

费用结算

第十五条 城镇职工精神病参保人员发生的住院医疗费用，乙方与甲方结 算时采取按日包干定额结算的方式。1、2010年1月1日至2010年7月31日的结算标准为：在 院城镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额60元； 2、2010年8月1日至2010年12月31日的结算标准为：在 院城镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额70元；

以上定额标准包括参保精神病人治疗精神疾病医疗费用 和合并躯体疾病医疗费用。

乙方与参保人员结算时，仍按基本医疗保险规定实行按服务项目付费的方式。

第十六条

城镇职工抑郁症住院病人和精神病人在院期间施行手术，其 从入院到出院发生的全部医疗费用实行按服务项目付费的结算方式。第十七条

参加我市基本医疗保险并患有精神病的患者，必须常年住院 治疗的，其住院医疗费每6各月结算一次。

第十八条

病情诊断符合精神疾病分类（CCMD——3）0——3类的城镇 职工参保人员，结算医疗费时不支付统筹基金起付标准，直接按基本医疗保险统筹基金支付比例支付。乙方如将不符合此项规定的医疗费用按不支付统筹起付标准结算，所发生的费用甲方不予支付。

病情诊断为上述疾病的城乡居民参保人员，结算医疗费用时按相关规定计算起付标准。

第十九条

甲方原则上应在接到乙方费用申报后十五个工作日内拨付医 疗费用，特殊情况导致逾期不能拨付，应向乙方说明原因。

第二十条

乙方应严格按项目向甲方报送住院医疗费用。个项目的收费 标准应符合《成都市医疗服务价格》（试行）及补充文件的规定。乙方医

疗项目中另有物价局核定标准，应及时将该收费标准报告甲方。第二十一条

参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办 法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。第二十二条

精神病患者住院期间发生意外伤害所致的医疗费用，经核实 实属乙方责任，乙方应承担相应责任。

第四章

违约责任

第二十三条

乙方有下列情形之一的，应立即纠正，并按甲方要求进行整 改，整改不合格的，甲方可解除乙方的服务协议，后果特别严重，甲方可单方停止执行协议，并提请市劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格：

（一）将基本医疗保险应支付的药品和诊疗项目费用转嫁给个人自 费；

（二）对参保病人与非参保病人在诊疗收费上标准不一致的；

（三）不按规定验证患者身份导致他人冒名住院的；

（四）将不符入院指征的参保人员收治入院的；

（五）串换药品或诊疗项目，虚设或分解收费，将不应由基本医疗统 筹基金承担的费用转为统筹基金结算的；

（六）未按要求开具特殊疾病专用处方，经甲方查实责任在乙方的；

（七）经审查认定为滥用药品或检查以及过度提供医疗服务的；

（八）费用清单清单项目部真实或病历记载内容部相符的；

（九）违反《处方管理办法（试行）》规定开具处方；

（十）强行要求不具备出院指征得参保患者出院的；

（十一）经社保人员投诉，社保机构查实拒收符合入院志征的患者；

（十二）挂床住院，搭车开药和检查的；

（十三）经查实不合理收取其他医疗费用的；

（十四）其他违反政策规定，造成严重影响或医保基金损失的。对上述情况，甲方同时按违规费用金额的3倍扣减乙方基本医疗保险的保证金，保证金不足支付时，由乙方另行补差。

第二十四条

乙方有下列行为之一的，甲方有权要求乙方限期整改，如未 按期整改的，甲方可暂停乙方的服务协议：

（一）经查实个人或科室收取药品、检查、治疗、材料的提成或回扣 行为的；

（二）不履行服务协议，阻扰或不接受调查、检查、考核的；

（三）经参保人员投诉，社保机构查实拒收符合如愿指征得患者的；

（四）计算机网络部按甲方规定要求上传数据的。

第二十五条

甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用、假造证明或医护 人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，甲方有权追回已经支付的医疗费用，扣除当保障金，限期整改；情节严重的，甲方有权中止协议，并报市劳动保障局处理；触犯刑法的，甲方可向司法机关举报。

第五章

附

则

第二十六条

本协议中涉及的重复住院时指在同一医院同一参保人员同 一病因（主要疾病ICD——10编码相同）两次住院时间隔小于14天。第二十七条

本协议有效期1年，自2010年1月1日起至2010年12月

31日止。协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，按新的规定执行；若新规定与本协议不一致时，甲乙双方可按照新规定修改本协议；若按新规定双方无法达成协议，本协议终止。

第二十八条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与 本协议相同。

甲方：

（签章）法人代表：

2010年

月

乙方：

（签章）法人代表：吴书和

2010年

月

日

日

第五篇：杭州市基本医疗保险门诊透析费用结算管理办法》(修订稿

附件：

杭州市基本医疗保险门诊透析费用

结算管理办法

为进一步完善我市基本医疗保险门诊透析费用结算管理工作，切实维护参保人员的合法权益，根据《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2013〕68号）、《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（杭政办函〔2009〕403号）和《杭州市基本医疗保险单病种结算管理办法》（杭政办函〔2012〕7号）有关规定，制定本办法。

一、本办法适用于市医保经办机构与主城区门诊透析定点医疗机构（以下简称透析定点医院）之间的费用结算。

二、主城区范围内具备门诊透析服务功能的定点医疗机构，可申请加入透析定点医院管理。本办法实施前已纳入透析定点医院管理的定点医疗机构不需再次申请。

三、因患慢性肾功能衰竭须进行门诊透析治疗的职工基本医疗保险参保人员（以下简称透析人员），应凭透析定点医院提供的疾病诊断报告、规定病种门诊治疗建议书和本人有效身份证件等材料，至市、区医保经办机构办理定点透析治疗备案手续，其透析定点医院可根据本人意愿按季度调整。

四、透析人员须变更透析治疗方式或暂停定点透析治疗的，应及时至市、区医保经办机构办理相关手续。

五、本办法所称的门诊透析费用是指职工基本医疗保险参保人员在透析定点医院发生的下列门诊费用：

（一）血液透析费：含血液透析术、血路管(套)、透析液(透析粉)、血液透析器、肝素钠针（注射液）费用。

（二）血液滤过费：含血液滤过术、血路管(套)、透析液(透析粉)、血滤器（含血液滤过器和细菌滤过器）、置换液管路、肝素钠针（注射液）费用。

（三）腹膜透析费：含腹膜透析液、腹透九寸短导管、碘氟帽。

（四）透析治疗期间必要的检验、检查项目费用。检验、检查项目包括：血常规、电解质常规、肝功能、肾功能、血脂常规、血糖测定、肝炎系列、凝血功能测定、钙磷测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、超敏C反应蛋白测定、血清转铁蛋白测定、血清前白蛋白测定、铁测定、血清总铁结合力测定、血清铁蛋白测定、β2微球蛋白测定、网织红细胞计数、心电图、胸部X线检查和心脏超声检查。

（五）透析治疗期间的相关药品费（以下简称透析药品费），限以下几类药品：

1、维生素及矿物质缺乏症用药物，限维生素B类药物、复合维生素B、维生素C类药物、水溶性维生素；

2、胰岛素及其它影响血糖的药物；

3、钙代谢调节药物；

4、降压药物；

5、调血脂药物；

6、抗凝血药物（限华法林）及溶栓药物；

7、抗贫血类药（限铁剂、叶酸和重组人红细胞生成素）；

8、用于肾病的静脉用氨基酸制剂;

9、人血白蛋白；

10、静脉补液用药（限葡萄糖注射液、氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、静脉钙剂和甘露醇）。

六、透析人员透析治疗期间发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊透析费用由基本医疗保险统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和透析人员个人共同承担。其中，透析人员个人承担5%，其余按规定应由个人承担部分医疗费，由医疗困难救助资金提前救济。

七、参保人员自愿选择在社会保险行政部门公布的门诊透析定点医院范围以外的其他本市定点医疗机构进行门诊透析治疗的，其发生的相关费用按规定病种门诊费用结算。

八、医保经办机构对透析定点医院发生的除透析药品费以外的门诊透析治疗费用（以下简称透析治疗费）实行单病种定额考核。考核标准根据透析人员透析治疗费实际发生情况和基本医疗保险基金收支情况适时调整公布。2014年透析治疗费考核标准为：血液透析每人每月6500元，腹膜透析每人每月5000元。

九、透析人员在本人透析定点医院发生的按单病种结算的透析药品费，纳入该定点医院总额预算管理范围，并按规定病种门诊费用考核结算；透析人员在普通门诊结算的透析药品费，纳入就诊医院总额预算管理范围，并按普通门诊费用考核结算。

十、透析定点医院应加强门诊透析管理，在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，不得出现推诿患者的情况。

十一、透析人员在本人透析定点医院透析治疗期间，因故需临时外出，并经本人透析定点医院同意的，发生的由个人现金垫付的上述相关医疗费，由透析定点医院按规定记入结算，并纳入相关考核办法结算。

十二、市医保经办机构按规定对透析医疗费进行审核，并对违规费用予以剔除。

十三、透析人员发生的透析相关医疗费实行按月结算。透析定点医院应在每月10日前上报《杭州市基本医疗保险医疗机构单病种医疗费申请核拨表》，经市医保经办机构核对确认后，按95%的比例预拨，其余5%部分在年终清算时根据考核情况予以拨付。

十四、每年年初，市医保经办机构按以下规定与透析定点医院清算上一结算的门诊透析费用。

（一）透析定点医院实际发生的透析治疗费低于全年透析定额（全年累计月人头数×考核标准）20%（含）以内的，差额部分由医保基金按60%的比例予以支付；低于全年透析定额20%以下部分医保基金不予支付。

（二）实际发生的透析治疗费高于全年透析定额20%（含）以内的部分，由医保基金按透析治疗基金支付比例（95%）的60%予以支付；高于全年透析定额20%以上部分，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

（三）透析人员在透析治疗期间，因病需住院治疗的，其在住院治疗期间发生的透析相关医疗费按住院费用结算。

十五、本办法自2014年1月1日起施行，原《杭州市城镇基本医疗保险门诊透析费用结算暂行办法》（杭劳社医〔2005〕267号）同时废止。