2015烟台市基本医疗保险服务协议印刷稿资料

第一篇：2015烟台市基本医疗保险服务协议印刷稿资料

烟台市基本医疗保险服务协议

根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（烟台市人民政府令第123号）、《烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《烟台市基本医疗保险定点零售药店管理办法》（烟人社发〔2014〕20号）及《烟台市居 民基本医疗保险暂行办法实施细则》（烟人社发[2014]36号）等有关规定，甲乙双方协商签订本协议，并承诺共同遵守。具体如下：

第一章

总

则

第一条

本协议的甲方指医疗保险经办机构；乙方指与甲方签订本协议的住院定点医疗机构、门诊统筹病种定点医疗机构、门诊定点医疗机构和零售药店的本部，不包括其下属的分院、门诊部（诊所）、合作科室、“院中院”、社区卫生服务站及连锁等其他分支机构。

第二条

本协议所指参保人员是指在烟台市行政区域内参加基本医疗保险的人员（包括离休人员、一至六级残疾军人）。

第三条

甲乙双方应自觉遵守国家法律、法规，严格执行基本医疗保险有关政策规定；乙方应根据定点业务开展情况执行相关协议内容。

第四条

甲方的权利与义务：

（一）负责对乙方履行该协议情况进行监督、检查及考核，并建立分级管理卫生信用档案。

（二）根据相关规定，对医保医师的医疗行为进行监督管理，逐步建立医保医师数据库、信用档案和医保监控管理系统。

（三）及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程等的变化情况。

（四）按规定向乙方拨付符合基本医疗保险规定的相关费用。

（五）受理乙方实行联网结算的申请、审核，医保医师的申请、变更等事项。

（六）负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导及相关数据的确认。

第五条

乙方的权利与义务：

（一）对医保政策在执行过程中的相关问题提出意见与建议。

（二）有专（兼）职工作人员负责医疗保险管理工作。其中有住院业务的，应

— 1 — 有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并设立医保管理科室。

（三）在明显位置设置医保宣传栏，及时宣传医保政策，按甲方要求明示医保就医、结算流程，并公布医保投诉电话。

（四）制定执行医保管理配套规章制度及履行本协议的具体措施。

（五）负责本单位相关工作人员的医保培训及管理工作，制定详细、具体的医保培训学习计划并组织实施，有相应培训记录，规范相关工作人员的医疗行为。

（六）甲方对乙方的医保医师医疗服务行为、医保基金使用情况、医保管理情况等进行监控、审核、检查时，乙方应积极配合甲方，按要求报送各类报表及相关资料，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料，对存在的问题及时进行调查、核实、处理，记录处理结果，并提供书面整改意见。

（七）配备与医疗保险信息系统相匹配的硬件和软件管理系统，积极创造条件，与甲方的医疗保险网络管理系统实时连接，确保信息传输畅通、完整、准确、实时上传。由专（兼）职管理人员（二级以上专职）定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证系统的正常运转。

（八）财务管理制度健全，建立药品及医用耗材进、销、存信息数据管理系统。乙方的收支应按人员类别（离休、职工、居民）、就诊方式（住院、门诊等）分别核算，明确记录医保基金运行情况。会计账簿、凭证按《会计档案管理办法》要求保存，以备甲方检查。

第六条

乙方在执行本协议时，应遵守以下要求：

（一）根据甲方要求，及时维护数据库信息，保证数据库资料的真实、完整、准确，并做好各项数据的备份工作，确保不出现非客观原因导致的数据篡改及丢失。

（二）机构名称、法定代表人、负责人或经营者、所有制形式、经营地址、医保医师、药师、公章、发票专用章等相关信息发生变化的，应在相关信息完成变更后，及时到甲方进行备案。

（三）参加临床检验结果“一单通”的，应提高“一单通”认可项目检验报告的使用率，切实减轻参保人员负担。

（四）对照《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）、《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录》（简称《诊疗目录》），做好本单位药品、诊疗项目及服务设施的对应工作，并严格按照《药品目录》、《诊疗目录》规定执行。

乙方需新开展诊疗项目及服务设施，或新增医院制剂、高耗值医用材料，应按规定进行申请，待获得批准后，方可纳入医疗保险统筹范围。

（五）采购药品、医疗用品等的渠道应正规并有完整的购进记录，严禁从非法渠道进行采购。

（六）按要求安装医保刷卡设备，不得擅自将PSAM卡提供给其他医疗机构或零售药店使用，不得为其他医疗机构或药店提供医保刷卡服务。

（七）规范社会保障卡的使用管理，不得以任何理由推诿参保人员使用社保卡进行正常医疗消费，不得使用社保卡支付日用品、食品等非医疗用品的费用，不得使用社保卡违规套现。

（八）规范医保结算管理，不得以任何方式骗取或套取医疗保险基金，不得为其他医疗机构或零售药店提供结算服务（经认可的外院费用或异地代传费用除外），不得擅自将结算信息系统提供给其他医疗机构或零售药店使用。

（九）严格执行物价部门相关规定，落实医疗服务价格公示制度，自觉接受社会监督，不得自定项目收费、超标收费、分解收费等。乙方实施公立医院改革的，应严格按照相关规定执行。

（十）代传异地费用的定点医疗机构，应及时按费用明细审核上传异地医疗费用，并打印《异地医疗费用结算单》，按要求将相关材料汇总装订，及时办理结算报销手续。

（十一）提供门诊统筹病（慢性病）病种审核服务工作的定点医疗机构，应为符合条件的参保人员如实提供检查、诊断和治疗等相关资料，初审合格后按要求填写资料。甲方对乙方建立门诊统筹病（慢性病）病种审核通过率通报机制。

第七条

乙方医保医师应履行以下职责：

（一）熟悉基本医疗保险政策，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施范围，按医保管理要求书写疾病名称，自觉履行本协议相关规定。

（二）接诊过程中，认真核对参保人员相关证件，防止冒名就医、住院等现象。

（三）严格遵守因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得无故拒收、推诿就诊的参保人员，降低服务标准，虚报服务量，不得诱导参保人员过度消费，不得诱导参保人员在门诊开药用于住院治疗。

（四）病历记录客观、真实、准确、及时、完整、规范。检查、治疗、用药应与疾病诊断、病程记录及医嘱相符，医嘱应与病程记录相一致；处方记录完整、规范、字迹清晰且与就诊时间一致，处方合格率应达到95%。不得虚开大处方、不得借患者名义“搭车”检查、开药、治疗。

（五）严格执行告知签字制度。参保人员因病情需要，确需使用自费药品、诊疗项目和医用材料，或应用《诊疗目录》中自付30%及超过最高支付限额的诊疗项

— 3 — 目和医用材料，应事前征求参保人员或其家属意见，签订《使用自费药品、诊疗项目和医用耗材告知同意书》；使用物理治疗、中医及民族医诊疗项目时，应事前告知参保人员或其家属，签订《使用物理治疗、中医及民族医诊疗项目告知书》（内容包括项目名称、应用的部位（穴位）、双方签字（盖章）等）。治疗时，应填写《物理治疗、中医及民族医诊疗项目治疗日记录单》（内容包括项目名称、应用的部位（穴位）、治疗时间、双方签字（盖章）等）。告知书和日记录单保存至少2年。

第二章

住院管理

第八条

乙方应加强医疗服务管理。一是严格掌握参保人员入院、出院指征，不得以免自付、免起付线或降低起付线等方式诱导参保人员住院，不得办理变通住院、虚假住院，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得人为分解住院；二是按规定为参保人员提供日费用清单及住院费用汇总明细单。住院日费用清单、费用汇总明细单应与医嘱相符，项目名称、数量、价格等内容应真实、准确；三是患恶性肿瘤的参保人员因放、化疗住院的，乙方应为其维护“特殊放化疗”项目，确保参保人员同一医疗年度内因同样情况住院，报销待遇不受影响。

第九条

乙方临床科室医护人员应要认真审核住院参保人员的《身份证》、《医疗保险证》或《社会保障卡》，并与参保人员签订《参保人员住院协议》，督促住院参保人员在住院48小时内及时办理住院医保登记手续。住院协议应由主治以上主管医师（无主治以上医师应由科室负责人）签字，并按要求存档。

凡未在规定时间内办理医保登记手续的，乙方医疗保险管理人员应对参保人员住院情况进行核实，确认后，填写《住院补登证明》，办理补登手续。《住院补登证明》应加盖医保管理科室公章，保存至少2年。

第十条

乙方医保医师接诊意外伤害的参保人员住院时，应实事求是地详细记录意外伤害的时间、地点、原因、致伤机制及处理经过，病历书写完毕后，应有参保人员或家属签字确认。乙方首诊医师负责对受意外伤害住院的参保人员发放《意外伤害情况说明表》，参保人员填写后，由首诊医师将参保人员受伤害的具体情况简明扼要地填写后，及时报甲方备案。

医疗文书书写发生错误的，应由乙方业务主管部门出具证明。参保人员出院后，应根据相关规定及时将病历归档保存。

第十一条

乙方医保工作人员负责具体住院稽查管理工作。在参保人员入院2天内，按打印的《稽查名单》（该名单由医保审核系统中自动生成），对其身份、在— 4 —

院情况、协议签订情况、外伤情况、治疗用药情况等进行稽查，并将稽查情况录入稽查系统中，同时判断住院是否属于医保报销范围，进行稽查确认，乙方无法界定报销范围的，需在3个工作日内将相关材料报送甲方进一步核实确定，经甲方核实属医保报销范围的，乙方应及时进行稽查确认。参保人员的住院稽查率应达到100%，《稽查名单》要有稽查人员签字并加盖公章，保存至少2年。住院参保人员的在院率：肿瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。

第十二条

乙方应加强参保人员的住院管理，住院参保人员不得以任何理由在院外留宿，不得挂床住院，否则，相关费用由乙方承担，甲方不予支付。乙方或参保人员有下列行为之一的，视为挂床住院：

一是参保人员办理入院登记后，乙方无正当理由，在48小时内未上传住院信息的；

二是参保人员入院48小时内，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料中缺病历首页、入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的；

三是参保人员住院期间同一床位同时有两人及以上人员的；

四是参保人员住院期间无固定床位的或与主管医师、护士及参保人员提供的床位号不符的；

五是参保人员住院期间在单位上班或回家休养的； 六是其他被视为挂床住院行为的。

第十三条

乙方应加强参保人员的医疗费用管理。参保人员住院期间，凡是发生院内转科治疗的，其跨科室发生的医疗费用，由乙方负责合并计算，按一次住院费用报销，只扣除一个起付标准。

若乙方因检查治疗设备或药品不能满足参保人员医疗需求，经乙方建议由其他医疗保险定点医疗机构提供医疗服务的，发生的外院医疗费用，由乙方负责合并计入参保人员住院费用中结算；参保人员经门诊急诊、抢救后直接住院治疗的，门诊急诊、抢救医疗费用，应与住院费用合并计算。

第十四条

乙方应严格执行出院带药规定，控制出院带药范围、药量、剂型、种类。参保人员出院带药不应超出本次住院治疗疾病范围，原则上为《药品目录》内药品，带药量最多为7日量。参保人员出院时所带药品，在临时医嘱或出院小结中应有记录，并注明单日量和总量。此外，出院不得带检查治疗项目。

第十五条

乙方应加强参保人员住院费用结算管理。按甲方规定与参保人员实行即时结算，使用符合国家规定的机打发票，列明各项费用明细及金额，住院结算信息资料与实际相符，费用发票、报销单（三联）正面左下角应有参保人员本人或

— 5 — 委托人（委托人应注明与患者关系、身份证号、联系方式）的签名确认。参保人员的住院费用明细应与医嘱相符，乙方严禁将非统筹基金支付范围内的住院费用纳入统筹基金支付。

第十六条

乙方应加强转诊制度管理。确因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按医疗保险转诊的有关规定，及时为参保人员办理转诊手续。转诊率应控制在：三级医院不高于3%，二级医院不高于4%，一级医院不高于5%。

第十七条

乙方应按照国家医改“十二五”规划要求，积极配合甲方，改进医疗保险费结算办法，推行按住院人次付费、按总额预付费、按病种付费等结算办法。甲乙双方要签订具体的结算协议，明确结算办法、标准和要求。乙方要合理使用甲方核拨的人次费用或总额预付费用，每季度对住院费用的使用情况进行总结分析，并制定切实可行的落实措施。

第十八条

乙方实行住院结算周转金的，应合理使用和按时返还甲方拨付的周转金，住院结算周转金用于住院费用的即时结算，专款专用。乙方被取消定点资格或终止服务协议后，住院结算周转金应退还甲方，归并统筹基金。

乙方年终结余的住院保证金将按照管理考核办法要求，根据考核结果由甲方予以兑付。乙方因违规被取消定点资格或终止服务协议的，结余的住院保证金甲方不予退还。

第十九条

乙方应加强费用指标的调控管理：

（一）实行总额预付结算办法的，医疗年度内实际结算人次与规定的服务人次比不小于1；实行按住院人次结算的，要严格控制住院人次与人数比，不超过去年同期水平。

（二）次均住院费用、人均住院费用、平均住院日费用控制在上年度110%以内。

（三）检查检验费用占总医疗费用比例：三级医院不高于40%，二级医院不高于35%，其他医疗机构不高于25%。

（四）药品费用占医疗总费用的比例：三级医院不高于42%，二级医院不高于47%，一级医院不高于60%。

（五）自费药品占总药费的比例：三级医院不高于8%，二级医院不高于5%，一级医院不高于3%。

（六）范围外费用占总费用的比例：三级医院要控制在12%以下，二级医院应控制在8%以下，一级及以下医院应控制在5%以下，专科医院控制在10%以下。

（七）住院报销率：职工：三级医院不低于68%，二级医院不低于74%，一级— 6 —

医院不低于80%；居民：三级医院不低于44%，二级医院不低于55%，一级医院不低于68%。

（八）参保人员平均住院日(住院总天数/住院总人次)不高于同类同级别医院的平均住院日。

第三章

门诊管理

第二十条

乙方应按规定做好门诊职工统筹病、居民慢性病患者（统称门诊患者）的登记管理工作。与患者签订《门诊统筹病就医管理协议》（简称门诊协议），门诊协议必须由患者本人或家属签字，不得由乙方代签，并报甲方备案。乙方不得以任何理由拒绝与门诊患者签订门诊协议。服务协议满一年要求变更定点的，可与新的医疗机构签订门诊协议。

乙方应将门诊协议按时间顺序装订成册，妥善保管。要将患者姓名、医保编号、病种名称、居住地点、联系方式和协议日期等信息编制成统一电子档案。

第二十一条

乙方应保证工作人员上班时间在岗在位，认真审核就诊的门诊患者医疗保险证或社保卡，不得发生门诊患者死亡后或住院期间门诊医疗费用。

门诊患者无自主行为能力，应由患者本人或家属向乙方提出申请，经乙方书面报甲方备案后，由乙方提供登门服务。

第二十二条

乙方不得以任何理由留存门诊患者的门诊专用病历和专用处方；不得以免起付线、免自付等方式进行不正当经营和竞争。

第二十三条

乙方应严格执行门诊处方外配制度，对符合规定的，不得以任何理由拒绝开具外购药品处方，干涉参保人员到定点零售药店的购药行为。乙方属于一级及以下医疗机构的，医保医师开具的处方，不允许外配，只能在乙方使用。

第二十四条

乙方应加强药品管理，实行药品出入库微机化管理，定期进行盘点，确保账物相符。

第二十五条

乙方应严格执行门诊处方药量规定，每张处方不得超过五种药品。普通疾病一次处方量为7日量；急诊处方不超过3日量；慢性疾病不超过15日量。门诊处方应有发药人签字，保存期为2年。

第二十六条

乙方因技术和设备等限制，不能满足门诊患者基本医疗需求的，应根据患者病情需要，为患者提供转外检查指导及外院费用的代传，并建立外检登记台帐。

第二十七条

乙方应积极创造条件，为门诊患者提供即时结算服务，准确录入

— 7 — 相关信息，及时出具门诊发票并打印《烟台市基本医疗保险费用报销单》（简称《报销单》），患者按《报销单》内容与乙方结清自负部分。乙方不得将非统筹基金支付范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围进行结算。

第二十八条

乙方应加强门诊职工大病（居民甲类慢性病）不定额费用结算的管理，不得滥用或虚开不定额药品。

第二十九条

乙方必须使用相关部门规定的门诊发票，不得使用定额发票、手写发票和过期发票，发票存根应按《发票管理办法》要求保存。患者或家属需在门诊发票和报销单上签字确认并留联系方式，乙方不得代签。

第三十条

乙方应对门诊患者的治疗、用药情况进行定期回访、复查，并建立相关档案记录。甲方将对乙方相关记录或患者在乙方的治疗、用药情况进行不定期回访。

第三十一条

乙方应严格执行门诊定额预算、总量控制、弹性结算管理办法，合理使用甲方核拨的门诊医疗费用，不得将病种定额指标分解给患者，不得以定额预算指标推拒患者确需的医疗需求。

第三十二条

乙方的门诊保证金，按照管理考核办法要求，根据考核结果由甲方予以兑付。乙方因违规被取消定点资格或终止服务协议的，结余的门诊保证金甲方不予退还。

第三十三条

实行一体化管理的村卫生室由乙方（乡镇卫生院）统一进行监督管理，双方签订服务协议，明确责任与义务。

第五章

违约责任和争议处理

第三十四条

乙方违反协议相关规定，甲方将视情节轻重予以纠正、约谈、警告、扣分、暂缓结算、暂停服务协议、终止服务协议等处理；乙方医保医师违反协议相关规定，甲方将视情节轻重分别给予纠正、警告、暂停三个月至半年医保医师资格、取消医保医师资格等处理，并将违规情况记入信用档案，情节严重的，同时向当地卫生行政部门予以通报；乙方违反协议相关规定发生的医疗费用（简称违规费用），按照以下原则自保证金中予以扣除：

扣除费用（住院）=违规费用×（月结算人次÷抽查人次）；

扣除费用（门诊）=违规费用×（月门诊总支付额÷抽查门诊总支付额）； 月结算人次为甲方与乙方每月（或平均每月）实际结算的住院人次； 抽查人次为甲方当次检查所抽查的住院人次；

月门诊总支付额为甲方与乙方每月（或平均每月）实际结算的门诊费用； 抽查门诊总支付额为甲方当次检查所抽查的门诊总支付额；

乙方有严重违反服务协议规定行为的，将上报市人社局行政部门处理；乙方违反相关法律规定的，将依法移交司法部门处理。

第三十五条

参保人员在乙方就诊发生的医疗、药疗事故的，按照相关管理办法处理，相关费用甲方不予支付。

第三十六条

协议执行期间，乙方违反协议规定发生的下列医疗费用，由乙方承担。甲方未支付的，将不予支付；甲方已支付的，应当予以追回，归并医保基金，同时按照第三十四条原则自保证金中予以扣除：

（一）冒名发生的费用；

（二）挂床或分解住院等发生的费用；

（三）伪造病历、处方等发生的费用；

（四）其他应当追回的违规费用。

第三十七条

协议执行期间，乙方违反协议规定发生的下列医疗费用，按照第三十四条原则自保证金中予以扣除：

（一）无医嘱或与医嘱不符的费用；

（二）违反出院带药规定发生的费用；

（三）与疾病诊断无关的检查、治疗和用药发生的费用；

（四）无收费标准、分解收费或与收费标准不符的费用；

（五）通过变通、串换纳入医疗保险范围内结算的费用；

（六）超限制范围用药发生的费用；

（七）滥用或虚开不定额药品发生的费用；

（八）不具备医保医师资格的医师开具的处方、检查单等发生的费用；

（九）其他违反协议规定发生的费用。

第三十八条

本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第六章

附

则

第三十九条

纳入基本医疗保险管理的乡村医生可参照医保医师的相关要求进行管理。

— 9 — 第四十条

居民在乙方的普通门诊统筹管理参照本协议执行。

第四十一条

本协议有效期自2015年1月1日起至2015年12月31日止。第四十二条

协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方应按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

乙方如被吊销《营业执照》或《药品经营许可证》的，自吊销之日起终止协议；甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须以书面形式通知对方。

第四十三条

本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十四条

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：

（盖

章）

法定代表人（签字）：

****年**月**日

****年**月**日（盖

章）

法定代表人（签字）： 乙方：

第二篇：印刷资料协议

印刷资料协议

委印方（以下简称甲方）：

承印方（以下简称乙方）：

甲乙双方本着互惠互利的合作原则，就蜜柚技术管理、蜜柚病虫害综合防治培训资料印刷事项达成以下协议：

第一条印刷品名称、数量及交货日期：从2010年1月至12月整年

度根据甲方需要，分六批印刷，印刷数理12000册，总金额壹拾壹万壹仟贰佰元正（￥11.12万元）。

第二条付款方式：验收合格后一次性付清（附发货清单）。

第三条印刷内容

1、印刷所用文字素材等由甲方提供，乙方只提供打印、排版、组合、印刷及装订，回打印内容所引起的任何纠纷而产生的一切法律责任由甲方承担。

2、因甲方责任改版时，甲乙双方需另行签改版费补充协议，并支付相关费用，否则乙方有权暂时停止工作，因此造成的一切损失全部由甲方负责。

第四条印刷装订 印刷需明晰，不得多字少字、前后颠倒、上下颠

倒、字行歪斜及行间疏密不等，精致精装，不得颠倒或缺页。

第五条交付 乙方应按时交货，如遇特殊情况要及时向甲方提出，1

由双方协商解决。

第六条验收 收货时由乙方出示发货清单，经甲方收货时当场验收，核对不误后验收签字。

第七条违约责任 甲乙双方必须信守合约，违约方承担一切经济损

失，同时支付给守约方贰万元人民币。

第八条甲乙双方自签订盖章之日生效，本协议一式二份，甲、乙双

方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代理人（盖章）：代理人（盖章）：

2010年1月8日

第三篇：基本医疗保险定点零售药店服务协议文本

基本医疗保险定点零售药店服务协议文本

(定点零售药店类)

甲方： 张家港市社会保险基金管理结算中心 法定代表人或委托代理人： 地址： 张家港市华昌路3号 邮政编码：215600 联系电话：

乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码： 联系电话：

二0一四年六月

张家港市医疗保险定点零售药店服务协议

甲方：张家港市社会保险基金管理结算中心 乙方：（药店）

【依据】为保证医疗保险参保人员享受基本医疗服务，维护参保人员合法权益，加强医疗保险基金管理，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展；根据《社会保险法》的规定，结合部、省、市人力资源和社会保障、卫生药监、物价等部门关于医疗保险相关文件精神，就医疗保险服务有关事宜经甲乙双方协商一致，签订本协议。

第一章 总则

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规，严格执行《中华人民共和国药品管理法》相关实施条例及本市颁布的医疗保险相关管理办法和各项配套规定，共同为参保人员提供医疗保险服务。

【甲方义务】第二条

甲方应做好医保政策的宣传、告知、指导工作,并通过多种宣传形式让乙方及时了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况，并为乙方提供咨询服务，认真听取乙方意见。

第三条 甲方应加强医疗保险基金管理，完善医疗保险基金支付办法，及时审核结算、拨付医疗费用。经常深入乙方了解医保工作状况，听取意见和要求，优化流程,简化手续,不断改进和提高医保管理服务水平。

【组织领导】第四条 乙方应根据国家相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，由单位主要负责人全面负责医保工作，配备专（兼）职人员管理医保各项业务，有明确的职能和岗位责任制。同时加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规的相应措施。

第五条 乙方要充分认识医疗保险定点药店计算机远程监控工作的重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。同时应配合做好远程监控系统安装调试工作并保证设备正常运行。甲方要保证远程监管平台的实时联网、信息共享，从而实现对定点药店的配药行为和药品购、销、存情况的全面监控。

【从业人员】第六条 乙方应做好医疗保险政策培训，制定详细、具体的医保政策培训计划，甲方配合乙方做好医保工作人员的上岗培训。

【医保宣传】第七条 加强医疗保险政策宣传。乙方应在本单位显要位置设置医保政策宣传栏，药品价格公示栏，并及时更新内容。设立医保政策咨询服务台和投诉箱，并有专人负责。公开

向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，全部药品实行明码标价并在“商品标价牌”上对医保药品作规范化的明确提示。公布定点单位诚信服务承诺，医保举报奖励办法和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传医保政策和规定。

【信息系统】第八条 双方实行计算机联网。乙方应配备满足医保工作要求的计算机管理系统，包括硬件设备、通讯设备及附属设施。乙方的计算机管理系统软件应与甲方的信息系统相匹配，并按甲方规定的时间和技术要求，完成计算机信息系统调整、升级及维护工作，安装正版计算机防毒、杀毒软件并定期更新（至少每月一次），做好病毒防治工作；未经允许，乙方不得安装一切其他软件或私接外网，不得私自接驳医保专用线路及更换软件。

第九条 乙方应明确医保计算机信息管理责任人，对计算机信息管理系统提供技术保障。并应按照甲方相关规定，及时、准确地做好药品库的对照和维护工作。

第十条 双方应保证计算机信息管理系统24小时正常运行。乙方出现故障应主动及时排除，必要时通报甲方协调解决。

第十一条 乙方应维护参保人员的合法权益。参保人员合理要求退费时应予同意，并使用市民卡作退费处理，禁止不划卡直接退付现金，杜绝医保基金流失。

【配合监督】第十二条 双方应积极引导和构建医疗保险诚信服务体系，促进和维护医保患三方和谐发展的良好局面。双方均有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第十三条 乙方不得在店堂内和仓库内摆放生活用品，不得以定点药店的名义进行变相药品促销广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动。

第十四条 双方应严格执行《社会保险法》和苏州市及我市医疗保险相关政策法规，做到坚持原则，程序合法，处事有据，公开公平。甲方有权对乙方的医保服务行为、环节的合理性、必要性等实施检查，对检查中发现的问题及时指出，并根据医疗保险的相关规定进行处理，帮助整改，共同规范服务行为，努力营造诚信、规范、有序、和谐的医保环境。

第二章 配药管理

【基本要求】第十五条 乙方应认真贯彻国家、省、市规定的药品价格政策，严格执行本市医疗保险用药范围及其限价规定，推行配售平价药品，为参保人员提供质量合格、安全有效的药品，保障参保人员身体健康，使参保人员得到更多实惠。

【药师管理】第十六条

药师在为参保人员办理购药手续时，应认真进行身份识别，核对市民卡，发现配药者与所持的市民卡不符时，原则上应谢绝配药，特殊情况下，确需委托代配药的，要记录代配人姓名、身份号码、联系电话等基本信息备查。虚假冒名的购药费用，甲方不予支付,已结算的费用由甲方予以追回。

【约定服务】第十七条 医疗保险定点零售药店必须提供24小时的配药服务，定点零售药店的药品经营品种应达到1200种以上，其中基本医疗保险用药品种应占80％以上。（定点药店药品经营品种不包含中药饮片）

【知情同意】第十八条 乙方应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用部分自负或全自费的药品时，须在配售药品前向参保人员解释清楚，履行自费告知制度，其费用由参保人员个人承担，不得使用市民卡结算，已结算的予以追回。同时乙方应在每次配售药品时，核对上次购药记录，严禁重复、超量购药。

第十九条 乙方对外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由所开处方的医生修改后再给予调剂。若因具体原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员或帮助联系其他定点零售药店进行调剂。因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

【配药记录】第二十条 参保人员在购买非处方药品时，药师应提供必要的用药指导。参保人员持医保处方配药时，药师要核对处方是否规范，有无医师签名盖章，医保病历无记载的不予配售、处方明显不合理的不予配售。

【票据管理】第二十一条 甲方可定期或不定期通过业务经办、统计、调查获取医疗保险工作所需的数据，有权采取查阅、记录、复制与医保基金收支、管理相关的资料，有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关资料，有关单位应当及时、如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝调查或变相推诿（购药资料包括购药合法票据、加盖有供货单位印章的电脑销售清单、通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购货日期、购货数量、购进价格等），并将相关材料妥善保存两年以上，以备核查。连锁公司门店对公司配送的药品，应附配送清单、调拨单等规范票据。做到账目、发票、销售、库存相符。乙方在五个工作日内不按甲方要求提供全部的相关资料，甲方有权暂停支付相关医疗费用。

【处方管理】第二十二条 乙方应严格执行《处方管理办法》的相关规定，参保人员配售药品时，门诊处方量一般急性病3天，慢性病7天，中药煎剂不超过10剂；需长期服药的某些慢性病（如结核病、高血压、糖尿病等）可延长到30天；每张处方不得超过5种药品（同类药品不超过2种）。

【药品拆零】第二十三条 乙方根据病情需要对最小包装药品拆零的,应当做好拆零记录,并将包装、标签和说明书保存至药品销售或者使用完毕。药品拆零后的盛装物或者包装物表面应当注明药品通用名称、剂型、规格、批号、用法、用量、使用期限等内容。

第二十四条 甲方通过医保智能审核平台对乙方的配药服务行为进行监管。甲方主要通过性别、年龄、超品种数量、违反项目匹配、中药单复方支付审核及数量品种超量、重复用药、频繁取药、药品超量、处方药管理、频繁刷卡等方面进行监管，在监管过程中发现乙方有违反审核规则的将予以扣回。

第三章 结算与考核

【费用结算】第二十五条 甲方对符合规定的医疗费用结付95%，其余5％留存款按考核结果予以相应拨付。出现数据有误时，乙方应积极配合，及时核准。

【考核】第二十六条 甲方采取指标考核、日常检查（日常检查、举报查处及现场检查）考核和信息考核方式，对乙方进行考核。考核采取百分制，考核90分及以上的，甲方将5%留存款全额结付给乙方；考核90分以下，每降低1分甲方扣减5%留存款的3%。

指标考核主要包括小金额占比情况、医保药品经营数量情况、医保药品备药率情况、内刷卡次均费用情况、内医保率情况、处方药配售的规范情况等。

第四章 违约责任

【医保拒付、暂停结算】第二十七条 乙方应严格执行《社会保险法》，不得以欺诈、伪造疾病资料或者其他违规手段获取医疗保险待遇或医疗保险基金支出。甲方对乙方查实后的以下违规行为，有权责令退回获取的医疗保险基金，并可处予限期整改、扣除相应分值、暂停医保划卡结算、终止医保服务协议的处理。同时视情况处以违规费用2-5倍的经济处罚。情况严重的，提请人力资源和社会保障部门取消医保定点资格。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时发现一次扣除日常检查考核分5分。

（一）工作人员未挂牌上岗的；

（二）夜间拒绝为参保人员提供配药服务的；

（三）不记录或不核实配药情况，导致重复、超量购药的；

（四）药师不按规定审方、验方，擅自更改处方配售药品的；

（五）未按医疗保险相关规定上墙公示的；

（六）工作人员不了解或曲解医疗保险政策及管理规定，或进行错误宣传的；

（七）检查时无法提供或提供不全医保相关资料的；

（八）检查时医保药品备药率不达标的；

（九）店堂内处方药、非处方药、外用药、内服药摆放混乱的。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算一个月，扣除日常检查考核分10分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。

（一）疑似以药易药、以药易物的；

（二）内部管理不善，制度混乱的；

（三）店堂内发现非本店工作人员市民卡的；

（三）对检查不配合、不提供相关原始材料或凭证的；

（四）采用空划卡、小金额划卡，故意拉低次均费用的；

（五）检查时发现ＧＳＰ税控系统库存与实际库存不相符的；

（六）医保药品财务台帐混乱，票据不全的；

（七）检查时无药师在岗的；

（八）未认真查验市民卡，导致冒名购药；或因特殊情况委托配药，未做好登记备查工作的；

（九）店堂或仓库内发现摆设生活用品等超范围经营物品的；

（十）首次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位的；因非主观原因造成监控离线，拖拉维修申报或拒不维修的；

（十一）未按规定安装计算机防毒、杀毒软件并定期更新的；

（十二）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据，但未造成严重后果；

（十三）变更银行账号未及时申报导致医保结算费用无法下拨的；

（十四）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚的。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算三个月，扣除日常检查考核分15分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。

（一）与参保人员串通冒名购药的；

（二）销售物品未按规定纳入GSP税控系统的；

（三）检查时发现ＧＳＰ税控系统库存与实际库存严重不相符的；

（四）店堂存放大量市民卡的；

（五）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚两次及以上；

（六）内第二次被甲方予以暂停医保划卡结算的。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算六个月，扣除日常检查考核分20分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。

（一）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据造成较严重后果，或将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；

（二）被卫生、药监行政部门审核暂缓校验药品经营许可证的；

（三）内第三次及以上被甲方予以暂停医保划卡结算的。

【中止结算关系】甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，终止医疗服务协议，暂停乙方医保划卡结算，违规费用及当考核款不予支付。同时提请人力资源和社会保障部门取消其医保定点资格。

（一）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品和医疗器械，以及从非法渠道购进药品和医疗器械危害参保人员健康的；或违规销售含麻制剂、抗菌药物造成严重不良后果的；

（二）违反规定以药易药，或采取以药易物手段直接或变相销售家用电器、化妆品、食品（含保健食品）、生活日用品、医疗器械等，套取医疗保险基金数额巨大的；

（三）伪造涂改相关医疗保险凭证,弄虚作假，或采用空划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金的；

（四）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点药店使用或者代非定点药店POS刷卡，套取医疗保险基金的；

（五）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

（六）经查实，以社会基本医疗保险定点零售药店的名义进行药品促销广告宣传；或以现金、礼券及商品等进行医疗消费促销活动的；或药店销售的药品、医疗器械等在电视、电台等大众媒体上发布违法广告的以及店堂内有未经批准发布的涉及药品、医疗器械广告的。

（七）拒绝安装并使用定点零售药店进销存GSＰ税控系统的；医保内两次发现药品进货记录、销售记录、实时库存记录、台账资料及电脑数据不符的；

（八）拒绝安装定点药店远程监控系统的；或不经同意擅自移动、改装或变更监控系统设备的；两次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位的；

（九）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十）被行政主管部门注销或吊销药品经营许可证的；

（十一）药店变更事项未经市食品药品监督管理及工商行政管理部门审核确认或未及时到市人社部门或市社保中心办理变更手续的；

（十二）GSP认证证书到期后未通过GSP再认证的；或在张家港市药品经营企业信用等级评定中连续两年评定为二星级（含二星级）以下的；或未按规定办理年审手续的；或医疗保险服务协议到期后未按规定续签的；

（十三）经市人社部门认定的其他严重违反医疗保险规定的行为。

【个人处罚】第二十八条 甲方若发现乙方的从业人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以通报；对情节严重或有下列行为之一的，可提请相关部门取消其从业资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算:

1、协助非参保人员冒充参保人员配售，并结算医保费用的；

2、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

3、其他严重违反医保规定的行为。

【处罚建议】第二十九条

甲方在医疗服务监管中，如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向人力资源和社会保障、卫生行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第五章 争议处理

【争议处理】第三十条 本协议履行过程中双方发生争议，可以协商解决；协商未达成一致意见，可以依法向我市仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。

第六章 附则

【时效】第三十一条 本协议有效期自2014年7月 1日起，至2015年6月30日止。【相关调整】第三十二条 本协议执行期间，国家、省、市医疗保险法规、政策有重大调整的，双方按照新规定协商修改本协议。若无法达成一致，双方协商后可提前终止协议。在协议期间，乙方单位名称、地址、法人代表等发生变化时，应在10个工作日内通知甲方。乙方若2个月以上

不发生、不核准结算费用且未办理相关手续的，甲方暂停向乙方结算费用。乙方超过六个月不发生、不核准结算费用且仍未办理相关手续的，甲方报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

【解除、续签协议】第三十三条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前一月通知对方。协议期满前一个月，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。

【补充】第三十四条 本协议未尽事宜，双方协商一致后，以换文形式进行补充，双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

【备案】三十五条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。

甲方：张家港市社会保险

乙方：

基金管理结算中心

（盖章）

（盖章）法定代表人（签名）：

法定代表人（签名)： 年 月 日

年 月 日

第四篇：三门基本医疗保险定点零售药店服务协议

三门县基本医疗保险定点零售药店服务协议

甲方：三门县社会保险事业管理中心（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）

为保障职工的基本医疗，贯彻基本医疗保险的政策和法规，保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，进一步方便三门县职工医保参保人员，甲方确定乙方为三门县职工医保参保人员提供医疗保险服务的定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条 甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发[2015]17号）、《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》（台人社发[2015]159号）、《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（台人社发[2016]141号）及相关法律、法规，严格执行国家、省、市规定的药品价格政策。

第二条

乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险外配处方药和非处方药购买服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备一名专（兼）职管理人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，并配备与基本医疗保险相配套的计算机系统，以满足甲方的信息统计要求。

第三条

甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策调整、管理制度等变化情况。乙方应准确地向甲方传送参保人员在本药店购药发生的医药费

等有关信息。

第四条 乙方应按照医保系统要求配备相应的计算机软件、硬件、网络设备、刷卡设备以及通信线路，其中通信线路应专线专用。乙方应对药品的进、销、存实行信息化管理,并按甲方要求安装视频监控系统。

第五条

乙方应完善其计算机软件系统的管理功能，及时将本单位的药品、项目及疾病名称与甲方对应目录进行准确匹配,因匹配错误造成的责任由乙方自行承担。

第六条

为了保证定点药店前置机和社保中心服务器数据的安全性和一致性，乙方前置机必须与Internet网物理隔离，且不能安装与医保无关的应用软件。

第七条 甲乙双方必须采取必要的安全措施保证服务器、前置机和网络通信的安全，保证医保数据的安全性。如一方造成对方数据丢失、服务器瘫痪等后果的，损失及维修费用由责任方承担。

第八条 乙方应具备及时供应基本医疗保险常用药品、24小时提供售药服务的能力，并保证营业时间内至少有一名相关药师在岗，设有明显的夜间售药标志和售药窗口。

第九条 甲方为审核、稽查医药费，请乙方提供说明或派人赴乙方查看处方、售药清单、药品进销存台帐等有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合，并按要求如实提供相关资料。

第十条

乙方应在药店的显要位置悬挂定点零售药店标牌，以方便参保患者辨认购药。乙方必须在药店醒目地方放置医保监督举报牌，并要建立医保配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，在醒目的位置进行公示。

第十一条

乙方要确保基本医疗保险目录用药的品种和质量，医保目

录内药品品种占总药品品种的比例达到60%以上。

第十二条 乙方提供的非处方药品的品种、剂型、用量等应符合基本医疗保险用药的相关规定。

第十三条 乙方应严格执行省发改委相关政策，符合省物价政策的《浙江省基本医疗保险药品目录》内药品，其费用可列入基本医疗保险支付范围。未经国家发改委和浙江省物价局定价的《浙江省基本医疗保险药品目录》内药品的费用不得列入基本医疗保险支付范围。

同一医保药品划卡记账价格不高于现金购药价格，实行会员价的医保病人优先享受。并在药店醒目位置进行公示。

第十四条 乙方应有独立的药品经营场所，不摆放、销售保健品、日常百货、食品、副食品、生活用品、化妆品等。

第十五条 乙方所售的药品必须明码标价。应将医保用药（甲、乙类）分别明确标识，在价格标牌上标明“医保”字样。

第十六条 乙方在为参保人员配药或售药时应认真核查《医疗保险证历本》、社会保障卡（IC卡），准确无误后才能予以调剂或售药。若发现人、证、卡不符时应拒绝配药或售药并有权扣留医疗保险证件，还应及时通知甲方。

第十七条 根据台食药监市[2012]7号文件要求，乙方配售规定处方药时必须凭参保人员持本人经本统筹区定点医疗机构医生开具的处方（以下称外配处方）。对未列入范围的处方药按文件要求进行登记销售。

第十八条 参保人员因行动不便等原因确需他人代配药的，乙方凭甲方的特殊情况代配药证明配药，并做好登记备案工作。

第十九条 乙方在配售基本医疗保险用药范围内的处方药或非处方药

时，除查验医保证件外，还须在“医保证历本”上如实、详细记载药店名称、配药日期、药品名称、规格、数量、药师姓名等信息。

第二十条 参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第二十一条 乙方向参保人员提供非处方药品自购服务时，应当有药师对参保人员购买和使用非处方药进行指导。

第二十二条 乙方应对外配处方、售药清单等有关资料实行单独管理、存放、建帐，外配处方及相应资料保存期限为2年以上，以备核查。

第二十三条 乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂和购买非处方药的要求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开具处方的医生修改后再给予调剂。

第二十四条 乙方应当提供与外配处方相符的药品，不得擅自更改或代用，不得多配或重复配取；乙方药师要对外配处方进行审核并签字，凡发现外配处方中存在配伍禁忌或字迹不清、涂改，以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并告知甲方。

第二十五条 参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员到其他定点药店或定点医疗机构进行调剂。

第二十六条 乙方调剂外配处方完毕或在参保人员购买非处方药后，应刷卡结算医药费，按甲方要求出具售药清单并请参保人员签名，乙方留存一份以备核查。

第二十七条 乙方应严格执行基本医疗保险用药范围和配药剂量的有

关规定，最小包装药量超过配药限量标准的以最小包装药量为准，药品种类原则上不超过五种。

第二十八条 乙方应指定专人负责日对账工作。由于乙方未进行日对账而导致的后果由乙方负责。

第二十九条 甲方定期对乙方上传的参保人员购药费用进行审核，对违反规定的费用按项目剔除后在给付时扣除。

第三十条 乙方在对账成功后于每月10日前报送上月的申请核拨表，由甲方进行审核。如未及时上报或报表数据与甲方系统数据不符，甲方将暂缓拨付该月申拨费用。乙方收到甲方剔除费用表后应在医疗费用发生后4个月内（包括节假日，以下同）核对完毕，逾期未反馈的，视作认可，甲方按有关规定予以结算，并及时给付结算款。

第三十一条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，给予告诫并限期改正：

（一）同一医保药品划卡记账价格高于现金购买价格,实行会员价的药品医保病人未优先享受的。

（二）营业时间药师不在岗，有配取处方药记录的。

（三）拒绝提供完整的药品等“购、销、存”信息的。

（四）不配合社会保险行政部门及其经办机构的日常管理、审核稽查、信息化改造等监管工作的。

（五）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的。

（六）随意更改零售药店端医保前置机系统参数，或经查发现上互联网的。

（七）无医保前置机维护记录（维护内容主要有：前置机的查杀毒记

录、数据备份记录、日常检查记录等），或医保前置机感染病毒未及时清理的。

（八）不按要求规范管理社会保障PSAM卡和读卡机具，未按要求上传社会保障PSAM卡内置信息的。

（九）乙方故意调整监控位置或对监控数据进行破坏的。

（十）其他违规行为的。

第三十二条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予责令限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停医保服务协议1-6个月等处理，对已支付的违规费用予以追回:

（一）对所经营的全部商品未实行实时电子台账管理的，或未做到账账相符、账证相符、账物相符的。

（二）违反医保政策规定，把非医保目录药品列入医保范围，并予医保结算的。

（三）摆放、兼营保健品、日常百货、食品、副食品、生活用品、化妆品等物品。

（四）违反药品管理规定，向参保人员销售假药、劣质药或过期药品的。

（五）不校验“人、证、卡”，放任冒用他人社会保障卡刷卡购药的。

（六）药品等“购、销、存”信息被篡改的，信息化管理过程中录入虚假信息的。

（七）从非法渠道购入药品（连锁门店从所属连锁总部以外其他渠道购入药品）数量较大的。

（八）无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的。

（九）蓄意违规超量配药、重复刷卡支付的。

(十)未按规定在“医保证历本”上记载相关购药信息或记录与实际购药情况不一致的。

(十一)乙方的名称、法人代表、医疗服务范围等发生变更，未在变更后15日内向甲方履行变更备案手续的。

（十二）被告诫处理两次的。

（十三）其他较严重的违规行为。

乙方按要求整改后，经甲方验收合格的，继续履行医保服务协议；验收不合格的，终止医保服务协议。

第三十三条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予立即解除医保服务协议，对已支付的违规费用予以追回：

（一）不具备《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》第八条规定条件的。

（二）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当医保药品，进行医保结算，骗取医保基金支出情节严重的。

（三）伪造虚假进货单据、财务凭证、发票、配送单等购销单据的。

（四）存在恶意盗用、空刷社会保障卡等方式骗取医保基金支出的。

（五）将定点药店承包、出租给其他单位或个人经营的。

（六）为非定点医药机构提供医疗保险费用结算的。

（七）连续停业三个月以上，或一个内累计停业六个月以上的。

（八）被暂停医保服务协议两次的。

（九）其他严重违规行为的。

第三十四条

乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请人力社保

行政部门进行行政处罚；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

第三十五条 协议期间，乙方的名称、法人代表、地址、开户银行、银行账号等信息发生变化的，应当在15个工作日内，持变更申请表、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向甲方申请变更。

第三十六条 甲、乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方（协议明确立即终止的除外）。

第三十七条 本协议执行过程中如发生争议，甲、乙双方本着相互理解、共同促进医疗保险事业稳健可持续发展的愿望协商解决。不能协商解决的，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级人力社保行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第三十八条 协议执行期间，国家省市法律、法规、规范性文件有调整的，甲、乙双方按照新规定修改本协议。如无法达成协议，双方可终止协议。如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第三十九条 本协议未尽事宜，甲、乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十条 本协议有效期自2017年5月1日起至2018年4月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第四十一条 本协议一式三份，甲、乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级人力资源和社会保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。

甲方：三门县社会保险事业管理中心 法定/授权代表（签字）：

（盖章）

年 月 日

乙方：（盖章）

法定/授权代表（签字）： 年 月 日

第五篇：基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本（试行）

甲方： 地址：

邮政编码： 联系电话：

乙方: 地址： 邮政编码： 联系电话：1

抚顺市社会保险事业管理局

2016年1月 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。

第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。

第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。

第五条 甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第七条 本协议确定的量化指标与人社局组织的考核挂钩，甲方结合对乙方的考核实行分级评价与分级管理。

第八条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣传。乙方应当在本机构的显要位臵悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询 问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第二章 就医管理

第十条 社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到上传信息一致，病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十二条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十四条 乙方制定门诊特殊病种临床指南，确定专门的科室及专职医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务，并建立专门的档案，单独保管特病处方、病志，严格按照特病药品和诊疗目录合理检查治疗。第十五条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊结算清单，建立自费项目参保人员知情确认制度。

第十六条 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

第十七条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，设立基本医疗保险投诉箱，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章 药品和诊疗项目管理

第十九条 乙方应当严格执行本省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准。超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

第二十条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

第二十一条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第二十二条 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。

第二十三条 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊 治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则合理用药。

乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条 乙方的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。

第二十五条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第二十六条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。所作检查应保存电子版原件至少两年。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到 75 %以上。

第四章 医疗费用结算

第二十七条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计 生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第二十八条 乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，药品销售价格不得高于进价的15%，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

第二十九条 乙方应当在每月初10个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。

第三十条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可予以拒付。

第三十一条 甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在15个工作日内向乙方支付应付金额的90%，剩余的10%作为医疗服务质量保证金，根据考核结果支付。

第三十二条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方 应当及时作相应财务处理。

第三十三条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行考核，考核结果与质保金返还挂钩。

第三十四条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设臵管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第三十六条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保定点结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第三十七条 双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信 息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

第三十八条 双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。

第六章 违约责任

第三十九条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设臵不合理条件的；

（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

第四十条 乙方发生下列情况但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停结算等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供资料的；

（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单等资料的；

（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反应问题的。第四十一条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用等处理：

（一）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

（三）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务。

（四）门诊特殊病、门诊统筹患者年底集中开药的。

（五）其他造成医疗保险基金损失的行为。

（六）其他违反本协议约定的行为。

第四十二条 乙方发生本协议第四十一条中行为，情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算等处理。

第四十三条 乙方发生第四十一条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或发生下列情形的，甲方可对乙方作出终止协议处理。情节严重，造成基金损失，依法移送人力资源和社会保障行政部门处罚。触犯法律的，由行政主管部门移送司法机关处 罚。

（一）暂停结算期间未及时、有效整改的；

（二）内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；

（三）收到卫生行政部门吊销《医疗机构执行许可证》处罚的；

（四）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

（五）代不具备医保定点结算资格医疗机构进行费用申报结算的行为。

第四十四条 乙方药品销售价格高于进价15%的部分，甲方予以5倍拒付。情节严重的，甲方可对乙方做出暂停结算或终止协议等处理。

第四十五条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方提请行政部门进行行政处罚。

第七章 附则

第四十六条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。

第四十七条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四十八条 协议期间，乙方发生违反本协议第四十三条情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；本协议期满前 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核情况，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。

中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第四十九条 本协议有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。

甲方： 乙方：（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日