医疗保险协议

第一篇：医疗保险协议

医疗责任保险协议

甲方：

乙方：中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司

为贯彻旺苍县人民政府关于印发<<旺苍县医疗纠纷预防与处理暂行办法>>（旺府办发(2010)25号）文件精神，保护医患双方的合法权益，降低医疗风险，经甲乙双方协商达成以下一致意见：

一、保险范围

甲方投保医务人员在诊疗护理活动中，造成患者人身损害赔偿，在本保险期限内，乙方依法或根据甲乙双方合同约定负责赔偿。

二、甲方的义务:

1、提供该机构代码证复印件、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件、医疗机构等级证明、参保医务人员花名册、投保单、《医疗责任风险调查表》等，以上资料均需加盖鲜章，合同生效时交清保险费，在保险期限内，医务人员发生变动，需要加保或退保，应当书面报告乙方。

2、发生患者人身损害事故，应妥善保存相关的原始资料、药品和医疗器械，及时书面报告乙方说明事故发生的原因、经过和损失情况。

三、乙方的义务

（一）、本保险合同成立后，应当及时向甲方签发保险单或其他保险凭证。

（二）、保险事故发生后，患方要求协商解决的，乙方派人参与医患双方协商解决。

（三）、收到甲方赔偿请求后，对提供的有关索赔的证明和资料不

1完整的，应及时通知该医疗机构补充资料目录，对属于保险责任的，在与甲方达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起五日内向医疗机构发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

（四）、自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，待赔偿数额确定后，支付相应的差额。

四、保险费计算

1、二级医疗机构

标准保费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）+（病床数×8×30）

2、一级医疗机构

标准保费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）+50003、非一级医疗机构、有住院床位的社区医疗服务机构

标准保费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）+40004、社区卫生服务站、门诊部、个体诊所

标准保险费=（病床数×270）+（医疗人员数×405）

床位基准保费：270元/床位.年；

医务人员年度基准保险费：405元/人；

住院病人手术人次基准保费：30元/人次

五、赔偿处理

（一）、甲方提供医患双方赔偿协议复印件、医疗事故鉴定报告或医调委的调解书、保险金给付通知书、保险单、保险金申请人相关资

2料、公安部门或医疗机构出具的死亡证明、验尸报告，医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书、住院医疗费用清单和发票、住院病历及出院小结。

（二）、乙方接到医疗机构的索赔申请后，有权聘请专业技术人员参与调查、处理。

（三）、乙方对每位患者的赔偿金额以医患双方协商金额、医调委调解金额或者法院判决金额为准，但每次（每年累计）赔偿金额不得超出以下金额。

（四）、甲方在请求赔偿时应当如实向乙方说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。其他保险人应承担的赔偿金额，乙方不负责垫付。对未如实说明导致乙方多支付保险金的，乙方有权向甲方追回多支付的部分。

（五）、甲方请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

（六）、免赔规定

（1）、甲方给患者造成损害，未向该患者或其近亲属赔偿的，乙方不负责向医疗机构赔偿保险金。

（2）、医疗机构或其医务人员的故意行为和非执业行为；

（3）、战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；

（4）、核反应、核子辐射和放射性污染，但使用放射器材治疗发生的赔偿责任除外。

（5）、地震、雷击、暴雨、洪水、火灾、爆炸等灾害。

（6）、投保以外的医务人员从事医务活动发生事故的。

（7）、不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害。

（8）、从事诊疗科目以外造成损害的。

（9）、甲方或其医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作。

（10）、甲方的医务人员在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作。

（11）、甲方或其医务人员使用伪劣药品、医疗器械、被感染的血液制品或未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械造成损害的，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械除外。

（12）、甲方或其医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

（13）、甲方的医务人员或其代表人身伤亡。

（14）、直接或间接由于计算机2000年问题引起的损失。

（15）、罚款或惩罚性赔款。

（16）、本保险单明细表或有关条款中规定的应由医疗机构自行负担的免赔额。

（17）、甲方及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任。

（18）、甲方与患者或其近亲属签订的协议所特别约定的责任，但不包括没有该协议被保险人仍应承担的民事赔偿责任。

（19）、自甲方的医务人员终止在医疗机构的营业处所内工作之日起，所发生的任何损失、费用和责任。

（20）、保险费交清前发生的保险事故。

（21）、其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。

（七）、追溯期

新保业务无追溯期，连续承保业务的追溯期最长不超过3年，如果中间脱保，追溯期重新计算。

（八）、续保保费调整：本着有利于医疗过失的防范机制和激励机制，根据各医疗机构上年度的赔付率高低，对续保保费上浮或下调，调整规则如下：

六、赔款支付 甲方出具委托书后，保险公司转账给患者本人（或相关直系亲属）。本协议甲乙双方签字之日起生效，有效期为一年，如有不祥尽之处以<<中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款>>为准.甲方(签章)乙方（签章）

授权代表:授权代表:

年月日年月日

备注：医疗机构或医务人员故意行为：是指司法机构认定

第二篇：7.3医疗保险协议

乌海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：乌海市医疗保险管理服务局 乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发„1999‟14号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函„2000‟3号）以及自治区和乌海市职工医保、居民医保的有关政策规定，甲乙双方签订本协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区及乌海市制定的基本医疗保险法律法规及各项配套政策规定，共同为参保人员提供基本医疗保险服务。

第二条 甲方依据医疗保险法律法规和政策履行医疗保险基金管理职责，代表参保人员购买乙方医疗服务，并进行医疗费用结算和医疗服务质量监管。乙方按照基本医疗保险协议管理的规定和要求，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第三条 甲方应及时向乙方传达医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，接受乙方咨询，及时审核结算、拨

付医疗费用。甲方为加强医疗服务质量监管，可组织有关机构和专家等对乙方医疗服务质量进行监管和评价。甲方应开展参保人员满意度调查活动，对乙方医疗服务行为进行评价考核，对医疗服务违规行为进行调查核实，按照协议规定进行处罚。甲方按月通报乙方医疗服务信息。

第四条 乙方应依据国家、自治区和乌海市有关法律法规和政策及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险法律法规和政策的相应制度，规范医保服务行为。

第五条 乙方应根据国家、自治区和乌海市相关法律法规和政策，建立医疗保险管理服务组织机构，成立医保办公室，明确一名院级领导分管医疗保险工作，并配备相应工作人员。

第六条 乙方应建立医保医师制度，制定详细、具体的医师医保政策培训计划并组织实施，定期组织医保知识考核，并将医师名单及医师代码报甲方备案。甲方建立医保医师诚信评价制度，会同卫生行政部门对医保医师医保执业行为进行诚信评价和考核，建立诚信记录，并对医师医保违规行为按相关规定进行处罚。

第七条 乙方严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，规范财务管理。明确与甲方负责医疗保险按期对账、申请拨款、纠正错账工作人员，以确保甲方按时拨付医疗费用。

第八条 乙方应加强医疗保险政策的宣传。在显要位臵悬挂医疗保险行政部门统一制作的协议医疗机构标牌，公布医保

有关制度政策规定、就医流程，设臵医保政策咨询服务台、投诉台,利用宣传栏等多种形式宣传医保政策。

第九条 乙方应积极配合甲方对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，及时为甲方提供需要查阅的各类医疗档案（含电子病历等）及有关资料。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。乙方对参保人员投诉和甲方在检查中发现的问题应及时调查、核实和处理。

第二章 就医管理

第十条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行卫生行政部门管理标准和服务规范，强化首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，热心为参保人员提供优质服务。医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可。

第十一条 乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应全部、逐一“刷卡”，认真核验参保信息。办理住院登记等手续时，应及时、逐一发放《参保人员住院须知》。严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院等套取医保基金的违规行为。严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）或非适应症用药（诊治）或所用药品（诊治）与诊断不符等。

第十二条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符

合住院条件的参保人员收住入院。乙方不得以甲方总额控制为由，拒收有住院指征的参保人员住院、将未达到出院标准的参保人员办理出院手续。乙方因拒收危重参保人员所造成参保人员病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。参保人员达到出院标准但拒绝出院的，乙方应通知甲方并自通知参保人员出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起2个工作日内书面通知甲方，由此产生的医疗费用及其他责任由乙方承担。

第十三条 乙方需为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；收治外伤、酗酒及中毒患者，首诊医生必须将外伤及中毒原因(包括是否交通事故及斗殴、自伤、自杀、酗酒等情形)在病历中作详细记录，真实反映患者致伤或中毒的原因、时间和地点以及责任人；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五相符”。

第十四条 乙方应严格按照卫生行政部门核定并经人社部门备案的诊疗科目执业，严格遵循临床路径进行疾病诊疗。专业技术人员具备相应岗位的任职资格，遵循“专收专治”原则，不得发生未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付）。乙方应加强空白处方的管理，不得转让

使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。

第十五条 乙方应及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全、不准的费用，甲方和参保人员均有权拒付。

第十六条 乙方应严禁“开单提成”或业务收入与科室、个人收入挂钩；严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，缩减必须的医疗服务，该用的药品（材料）、检查和治疗不给使用，降低护理等级，缩短必要的住院天数等。对无住院指征但参保人员要求住院治疗的，乙方应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。对因乙方设备和技术条件所限，需要市内转院治疗的参保人员，乙方应按照卫生行政部门有关规定，取得患者同意后方可转院。否则，甲方均按照“推诿、拒收参保人员”处理。

第十七条 乙方不得转移住院费用。患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项（次）诊治的，所需费用由乙方承担，并计入乙方住院费用总额结算，除此情况外不得让参保患者外出购药、检查、治

疗。

第十八条 乙方应按照国家有关规定，加强社区卫生服务机构建设，提高社区卫生队伍素质，健全社区卫生服务标准体系，认真落实大医院对口支援社区卫生服务机构制度，逐步推行双向转诊制度。

第十九条 确因乙方医疗技术和设备条件限制需转往上级医疗机构就诊时，乙方应及时为参保人员办理转诊转院手续，并报甲方审核备案。乌海市人民医院、乌达中心医院转院率应控制在8%以内，其他医院不得超过去年水平。我市参保患者的转院手续由乌海市人民医院、乌达中心医院、市樱花医院（仅限神华职工）、市精神卫生中心、市传染病医院负责办理。

第二十条 乙方在收治住院服务对象时，确因参保人员有事需要外出（请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回，出具统一格式的书面请假条并由经治医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士有交班记录）的，应严格执行请销假制度；住院参保患者在院率不得低于85%。

第二十一条 甲方定期或不定期组织医疗机构医学专家审核乙方参保人员住院病历。为了维护医学专家的权威，医学专家审核意见为最终结果，甲方不再征求乙方反馈意见。对病历审核所涉及违规金额的2-5倍从付费控制总额中扣除。

第三章 三个目录管理

第二十二条 乙方应按照有关要求，加强基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准（以下

简称“三个目录”）管理，指定专人负责三个目录库的维护工作。乙方应首先使用自治区基本医疗保险三项目录规定的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材。不得擅自更改三个目录内容。

第二十三条 对药品监督管理部门批准的，按规定申报并纳入基本医疗保险支付范围的治疗性医院制剂，在乙方本院使用所发生的费用，甲方按规定给予结算。乙方应按三个目录管理要求进行医院制剂的维护工作。

第二十四条 乙方应完善必要的审批备案手续，包括大额、超量门诊处方（出院带药），血液、蛋白制品，高额诊疗项目、特殊医用材料等。乙方应认真执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》，诊断及病情摘要与用药要相符；处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于我市规定的门诊特殊病种需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过30天量。乙方不得为参保患者带检查和治疗项目出院。

第二十五条 乙方应严格执行《药品管理法》，严禁销售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品，不得变相串换药品（诊疗项目、特殊医用材料）、以药换药、以物代药等。应按照规定建立药品进销存信息管理系统，确保药品的进销存帐目与库存实物相符。

第二十六条 乙方应严格执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不

合理处方，及时干预不合理用药。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，控制药品滥用等不良行为。

第二十七条 医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。药品名称应符合规范；对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；使用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限。

第二十八条 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。乙方应严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症和规定剂量以外或《药品目录》限定使用范围外的用药，甲方不予支付费用。

第二十九条 参保人员进行门诊大病治疗时，乙方要严格执行物价部门规定的收费标准，合理用药，不得超标准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专用处方开具与审批的门诊大病无关药品，不得将不符合支付范围的药品纳入支付范围。

第三十条 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将临床项目作为“套餐式”检查，不得过度检查、治疗，检

查检验费用占总医疗费用的比例不得超过40%；不能将彩超、CT、MRI和造影等项目列为常规检查，应建立特殊检查项目及高值医用材料使用等内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率：三级医院CT≥60%，MRI≥70%，二级及以下医院每项可降低3个百分点。要减少重复检查，充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做的检查结果。

第三十一条 乙方使用植入类医疗器械，应当建立登记台账永久保存并按规定向患者提供使用记录。

第三十二条 乙方应在甲方确定的病种范围内，严格遵循因病施治原则，参保患者单次住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类费用占住院总费用比率，定点综合医院不超过15%，定点中医（民族医）专科医院不超过25%。对于超过上述规定比例的费用，医保基金不予支付，并于年终考核中扣除相应分值。

第四章 医保付费方式及结算

第三十三条 甲方根据医疗保险基金情况，参考乙方既往的医疗费用、医疗服务量和考核情况，制订乙方的医疗保险基金预算总额指标。

第三十四条 实行总额控制，甲方按照“总额控制、超支分担、结余归己”的原则，在分析全市各协议医疗机构上参保人员的住院人次、次均费用、转院率、非医保费用占医疗费用比例、政策范围内报销比例等数据并剔除过度医疗等不合理费用后、结合医保基金收支预算，经过双方协商谈判，确定

乙方医疗保险费用总额控制指标。

第三十五条 根据乙方的总额控制标准总额的90%按月拨付给乙方，实行按月申报、审核拨付。在月度预算计划内的申报费用，经审核符合规定，甲方应按协议要求按时拨付。剩余的10%作为质量保证金，根据协议中考核内容和控制指标完成情况，年终予以清算。对低于预算总额并完成规定服务量和指标的，结余部分的20%奖励给乙方。对高于预算总额的，其超出预算10%以内部分由定点医疗机构承担20%，医保基金承担80%；超出预算10%至20%部分由定点医疗机构承担50%，医保基金承担50%；超出预算20%至30%部分由定点医疗机构承担80%，医保基金承担20%；超出预算30%以上部分由定点医疗机构全额承担。

乙方要保证医疗服务质量，防止出现推诿或拒收符合住院指征病人、减少服务质量、分解住院等情况的发生。经举报核实有推诿拒收参保病人行为的，按每举报一人次扣减1%的医疗服务质量保证金，同时按相关规定给予处理。推诿、拒收病人致其他医院使用总额增加的，增加部分的医疗费用在协议医疗机构应结算费用中扣减，同时按总额控制办法相应降低次年的总额控制指标。

第三十六条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应开具专用收据。

乙方对参保人员因同次疾病在门、急诊就诊，因病情需要

转为住院治疗的，本次门、急诊费用记入住院费用一并结算。

第三十七条 甲方根据医疗保险政策和本协议指标以及参保人员满意度等内容对乙方医疗保险医疗服务进行考核（具体办法另行制定）。考核结果与医疗保险医疗服务质量保证金（预留金）的返还、医疗机构信用等级评定等进行挂钩。

第三十八条 参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方，甲方应协助乙方处理。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。

第五章 信息系统管理

第三十九条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并与甲方医保信息系统有效对接。甲乙双方应满足对方信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲乙双方应实现参保人员持卡就医、即时结算。

第四十条 乙方应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息及时传输（节假日顺延），确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数

据备份。

第四十一条 乙方要做好计算机系统的维护工作，定期或不定期的对计算机硬件和软件系统进行检查，以保证计算机长期安全运行。

第四十二条 医疗保险结算系统在运行过程中出现故障时，要及时报告甲方，不可随意更改。因操作不当或其他原因发生故障的由乙方负责。网络故障应及时通报甲方，甲方将协助乙方督促尽快完成网络抢修。甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案，尽快抢修，确保参保人员尽快就医结算。

第四十三条 乙方应积极配合甲方实施网络监控，按要求传输参保人员就医信息和费用申报信息，无论采取何种付费方式，乙方都要将参保人员的全部就医信息完整地传输给甲方，包括电子病历、电子处方、病案首页信息等，保证信息的完整性、原始性、准确性。否则甲方不予结算。门诊大病收费信息要保证每日上传，以确保参保患者的医保待遇不受影响。

在医疗费用信息及清单中，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类及规格，并将医保医师代码一并上传。

第六章 违约责任

第四十四条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请上级医疗保险经办机构或社会保险行政部门督促甲方整改：

1.发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未

及时告知乙方的；

2.未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的； 3.为医疗费用结算、拨付设臵不合理条件的；

4.因甲方原因（如信息系统故障、人员信息、政策参数不准确）导致的医疗费用结算错误的。

第四十五条 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，采取通报批评、拒付费用、暂停结算、终止协议等措施。

第四十六条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评: 1.医疗服务质量和医疗费用控制未达到本协议规定的； 2.未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的； 3.不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方要求其提供相关资料的；

4.未保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

5.对参保人员投诉和社会监督行为未进行调查核实处理的。

第四十七条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例计算、拒付违规金额。

1.违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；违反物价政策、分解收费等情况；

2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3.将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；

4.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费； 5.其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。6.私自联网并申请结算有关医保费用的。

第四十八条 乙方有下列情形之一的，甲方可暂停结算并要求乙方限期整改: 1.发生上述第四十六条、第四十七条情况，造成医疗保险基金严重损失或造成不良社会影响的；

2.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；

4.为未取得医保协议资格的医疗机构提供医保结算服务的； 5.伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的。

第四十九条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可直接终止协议：

1.暂停结算期间，逾期没有进行有效整改的； 2.其他造成严重后果或重大影响的违规行为； 3.被卫生行政或其他管理部门吊销相关证照的； 4.内乙方发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的。第五十条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一 的，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。

1.滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；

2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的； 3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

4.其他严重违反医保规定的行为。

第五十一条 甲方在医疗服务监管中如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险等法律法规和政策的，可向有关行政部门提出行政处罚和处理建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第七章 争议处理

第五十二条 协议执行过程中发生的争议应首先通过协商或调解解决。双方不愿和解、调解或者和解、调解不成的，可向市人力资源和社会保障局申请行政复议或向人民法院提起诉讼。

第八章 附 则

第五十三条 本协议适用范围包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等基本医疗保险（以下简称医疗保险）。

第五十四条 本协议有效期自二○一四年一月一日起至二○一四年十二月三十一日止。

第五十五条 协议执行期间，国家、自治区法律、法规和

政策有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第五十六条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前1个月通知对方；本协议期满前30天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。

第五十七条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第五十八条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：乌海市医疗保险 乙方：乌海市

管理服务局（签章）

医院（签章）法人代表：（签名）

法人代表：（签名）

年 月 日

年 月 日

第三篇：宿迁市医疗保险定点医院服务协议

定点单位编号：

宿迁市医疗保险定点医院服务协议

甲

方：

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乙

方：

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宿迁市社会保险基金管理中心

2018年

为保证医疗保险制度顺利实施，保障参保人员合法权益，规范协议医疗机构医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等法律法规，及国家、省市有关政策，甲乙双方经协商签订如下协议：

第一部分

总

则

第一条

甲乙双方应认真贯彻国家、省及本市医疗保险相关规定，保证参保人员享受医疗保险服务。

第二条

乙方提供医疗服务的对象包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇职工工伤保险的参保人员以及其他医疗待遇管理人群。

第三条

甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报医疗保险政策法规、管理制度及操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；

（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；

（三）组织乙方与医疗保险管理有关人员的培训。

第四条

乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全单位内部医疗保险管理服务部门，制定与医疗保险政策法规相适应的院内规章，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专职人员，履行管理职责；

（二）为参保人员提供合理的医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药，并采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；

（三）按卫计部门规定书写并规范保存各类医疗文书；

（四）向甲方提供与医疗保险有关的材料，并保证材料和信息的真实、准确、完整；

（五）定期组织本单位职工进行医疗保险相关政策、法规和知识培训；

（六）甲方以现场检查结果为准，需乙方提交补充材料或涉及申诉事宜的，乙方应在甲方要求的时间内向甲方提交相关材料。

第五条

甲方应建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供医疗保险服务的医保责任医师信息库。对纳入医师库的医务人员所发生的符合规定医疗费用，甲方予以支付。乙方未向甲方提供医师信息，及被暂停或取消资格的医师所发生的医保费用，甲方不予支付，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第六条

甲方建立对乙方的考核机制，考核结果与调整总额控制指标及监督检查频次等挂钩。

第七条

乙方应当在本单位的显要位置公示医疗保险主要

政策、本协议重点内容及就医流程，公布咨询和甲方监督举报电话。

第八条

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第九条

甲方应对乙方及乙方医保责任医师的医保服务行为、医保基金支付情况进行监督检查，并对乙方的违约行为进行处理。

第二部分

就医管理

第十条

参保人员就医时，乙方应对其进行身份登记和证件识别，审查社会保障卡，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。乙方发现就医人员有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

第十一条

乙方应严格按照卫计部门批准的诊疗科目和手术范围进行诊疗，不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；不得将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；不得为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算。

第十二条

乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。乙方向参保人员提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项

目和服务设施及特需服务等，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。未签自费协议的，参保人员可拒付相关费用。原则上不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

第十三条

乙方应严格执行出、入院和日间手术、床日付费、重症监护病房的收治标准，严格按照国际疾病分类编码填写疾病诊断名称，不提供虚假病程记录。不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院。

第十四条

乙方应及时准确上传参保病人住院信息，包括科室、病区、床号、入院诊断疾病名称、入院诊断疾病编码、出院诊断疾病名称、出院诊断疾病编码、出入院日期、责任医师信息等。

第十五条

乙方应在收治参保人员当日及时办理医保入院手续，因特殊情况乙方当天未及时上传备案的，备案时间可放宽至3日内。

乙方不得以甲方总额指标控制为由，要求未达到出院标准病人提前出院或办理自费住院。乙方为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十六条

乙方收治意外伤害参保人员时，应在24小时内将门诊抢救、住院外伤人员基本信息上传备案，超时率（超时上

传数/全部上传数）应控制在5%以内，未上传率（应上传未上传数/应上传数）应控制在0.5%以内。未备案的不得上传费用信息，如上传造成的结算费用由乙方承担。乙方在收到外伤结论确认书后，符合意外伤害范围的及时做好费用结算工作。

乙方应配合由甲方和商保方联合开展的外伤调查工作，建立与之匹配的协调、沟通机制，积极处理调查工作的各种问题。

第十七条

乙方应建立健全转诊、转院制度，明确相关制度流程，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。做好转诊引导和政策解释等工作，参保人员确需转诊、转院的，应在尊重其选择权的基础上，引导其合理选择就诊医疗机构。

第十八条 负责转诊管理的定点医疗机构，应严格执行转诊转院相关规定，控制转诊至市外就医的就诊率。

第十九条

乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十条

乙方经市人社局和市卫计委确定为产前筛查采血点、产前筛查机构、产前诊断中心的，方可开展产前筛查、产前诊断工作。乙方开展相关服务，应做好登记台账及档案管理。

第三部分

药品和诊疗项目管理

第二十一条

乙方应严格按照《江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目、— 6 —

医疗服务设施范围和支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用耗材目录》规定，指定专人负责药品和诊疗服务项目的对照工作。甲方完成省中心目录库维护后应通知乙方，乙方在接到通知后5个工作日内完成下载、对照、审核等工作。乙方对照错误的，甲方不予支付相关医保费用，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第二十二条

乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围，并留存用药依据便于甲方核查。

第二十三条

乙方应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条

乙方应执行《处方管理办法》限量规定。凡属我市医保政策规定范围内的门慢门特处方限量可适当延长，最长不超过一个月量，并在处方上注明理由。

第二十五条

出院带药为患者住院期间已计费但出院时未使用或未使用完的药物，出院带药以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与患者本次住院所患疾病无关的药品，限口服药物，出院带药同类药品不超过两种。

第二十六条

乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应进销存台账，并留存销售凭

证。乙方应加强药品及医用材料进销存管理，确保药品进销存管理的真实性、准确性。

第二十七条

乙方在为参保人员进行彩超、CT、MRI等医用设备检查时，应由相关医技人员规范书写诊断报告，并按规定进行登记。检查结果为阳性的图片、报告必须进行档案存档管理，以备甲方查阅。

第二十八条

乙方应当建立植入类高值医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四部分

门慢门特、特药管理

第二十九条

乙方应做好门慢门特鉴定、特药政策宣传、业务受理等工作，同时做好鉴定医师管理，以及鉴定结果的复审工作。

第三十条 乙方承担甲方门慢门特、特药参保人员门诊治疗、用药医疗服务的，应按本统筹区门慢门特、特药管理的相关规定，规范门慢门特、特药医疗服务流程和标准。其中，门慢门特、特药处方单独管理，并加盖门慢门特、特药印章。不得出现超医保药品目录限定支付范围、超量、重复用药等现象。

第三十一条

对门慢门特、特药人员就诊购药，乙方必须查询以往购药记录，原则上参保人员累计持有药品量不超过一个月。

第五部分

医疗费用结算

第三十二条

乙方符合规定的收费项目名称、价格发生变动

时，应在3个工作日内凭批准文件和有关材料向甲方备案，未经备案的，其费用甲方不予支付。

乙方为我市实行基本药物制度的医院，须执行药品零差率销售有关规定，上传医保信息系统药品价格需与基本药物销售价格一致。

甲乙双方对部分项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定的标准支付。

第三十三条

乙方应当严格按照行政主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度要求，规范财务管理。

乙方应建立和完善住院预交款制度，根据参保人员身份、病情收取一定金额的住院押金（建档立卡低收入人口除外）。

患者出院时，乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员需交纳按规定应当由个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

第三十四条

乙方收治建档立卡低收入人口住院时，应核实其身份，并与其签订住院费用结算协议书，免收取住院押金，患者出院结算时结清相关费用。

第三十五条

甲方可通过智能审核、人工复审和组织专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在3个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方对随机抽查的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用不予支付。

第三十六条

参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当在院相关职能部门首次收到投诉后三个工作日内向甲方报备。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第三十七条 乙方应按月向甲方报送上月医疗费用结算申报表，甲方按月完成费用结算、审核、审批和支付工作。

第三十八条

甲方每月动态统计次均住院费用增长情况，按项目付费的协议机构次均住院费用较上增幅超过5%，且在10%以内的，予以警告；增幅超过10%的，超过部分在月度结算时暂不予支付。

第三十九条

乙方应建立按病种付费信息公示制度，对本单位按病种付费类别、结算标准、医保报销费用和个人负担金额等进行公示。

第四十条

乙方实行按床日付费的，对于急危重病例比值超标的，超出比例部分按照其他病人的疾病分类标准给予结算。特级、一级护理天数占急危重病例住院日超过50%的，超出部分按照III级护理给予结算。

第四十一条 甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本医保付费实行总额控制。对超标定点单位，可定期采

取“三级约谈机制”，即由经办机构分管主任、经办机构主任、局领导对定点单位负责人进行约谈，指出存在问题，并要求加强整改。未整改或情节严重的，超标费用不予支付。

第四十二条

甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合考核结果，乙方的（季度）医保费用超出（季度）总额控制指标的，甲方按以下标准与乙方进行清算：

甲方按季度对乙方医保费用总额控制指标使用情况进行通报，当住院累计发生额超过定额控制指标序时进度的，将其列为重点监管对象，乙方需对超标情况进行说明，并暂缓支付。年终清算时，超过总额控制指标部分不予支付。

第六部分

医疗服务监管

第四十三条

甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第四十四条

甲方建立和完善通报制度，对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用月通报制度，合理科学分解各项指标，每月初向甲方说明上月医疗费用管控情况。

第四十五条

乙方不得以医疗保险定点医院名义进行任何商业或广告宣传，不得以返还现金、礼券及赠送生活用品等进行营销活动。

第七部分

信息系统

第四十六条

乙方信息系统应与甲方医疗保险信息系统有效对接。乙方应配备相关医疗保险联网设施设备，保证与互联网物理隔离，与其他外部网络联网应采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构网络通过乙方信息系统接入医保结算系统。

第四十七条

甲乙双方应遵守信息安全管理规范，制定信息安全管理制度。乙方应保障参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方不得人为后台篡改医保数据。

第四十八条

参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

第四十九条

甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应与之有效对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

第五十条

甲方开发药品进销存监控系统，实现协议医院药品、诊疗材料进销存等各环节信息化监控。乙方应配合甲方将进销存监控系统嵌入医院信息系统。

第五十一条

根据甲方要求安装视频监控的，乙方必须按甲

方要求保持视频监控终端处于开启状态，不得遮挡监控镜头或蓄意干扰视频图像正常传输，并按甲方要求在监控视线内进行医保刷卡结算、药品配置。

第八部分

违约责任

第五十二条

乙方有下列行为之一，甲方第一次查实的，告知乙方，并限期整改；内再次查实的，乙方每次（例）应缴纳违约金1000元，并限期整改：

（一）未公布基本医疗保险主要政策、门诊和住院流程的；未设置“医疗保险政策宣传栏”及“医疗保险投诉箱”的；

（二）不按要求参加医保会议、培训，或协议期内未对本单位职工培训医疗保险相关政策的；

（三）未及时为参保患者办理出入院手续的；

（四）未建立住院押金制度，或未向参保人员提供医保结算票据、费用明细清单、出院病情证明等结算资料，医保费用未经参保人员签字确认的；

（五）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿参保病人的；

（六）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十三条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，由乙方承担，并限期整改：

（一）未按要求上传医保数据的；信息系统数据维护错误的（含药品及诊疗项目对照、录入不正确等）；未按规定上传意外伤害参保人员住院

信息的；

（二）未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、耗材的；使用药品超出适应症或特殊限定范围，缺乏相关依据的；产前筛查、产前诊断服务不符合有关规定的；彩超、CT、MRI等医用设备检查未按规定登记，或检查结果为阳性的图片、报告未存档的；

（三）未经参保人员或其家属签字同意，提供超出医疗保险支付范围医疗服务的；

（四）乙方未实行门慢门特处方限额制度，或未登陆医保信息系统查询购药人月购药量，造成购药人月累计购药量超过一个月的；

（五）发生医疗纠纷，未在规定时间内报告的；

（六）不执行物价收费标准或医保支付标准的。

第五十四条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于5000元的，按5000元上缴，并限期整改：

（一）未有效核验参保人员就医凭证，造成冒名顶替门诊就医的；

（二）将应在住院期间进行的常规检查纳入门诊结算，增加参保人员负担的；或将应由门诊结算的费用计入或转为住院方式结算的；

（三）分解住院的；普通住院带检查、治疗项目出院，或违反出院带药规定的；

（四）减少医疗服务，将未达到出院标准的参保人员办理出院的；未按照政策规定上传结算符合按病种付费医疗费用的，或将不符合标准、未完成临床路径治疗全程的病例纳入按病种付费结算的；

（五）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构，对鉴定医师未依据标准进行鉴定把关不严的；

（六）将不符合住院指征的参保人员收治入院的；或对异常出入院费用采用住院方式结算的；违规减免医保政策规定个人应负担费用，或现金返还等方式诱导参保人员住院治疗的；

（七）未经备案擅自使用新增诊疗项目或变动医疗价格，并纳入医保基金结算的；

（八）混用养老与医疗床位的；

（九）患者住院期间，责任医师未规范书写住院病历的，包括书写不及时、不准确，及提前书写病历等。

第五十五条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务15天，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于1万元的，按1万元上缴，并限期整改：

（一）挂床住院的；

（二）未按甲方要求在规定时间内提供医保费用审核、调查所需资料或数据的；提供的处方、票据、费用清单、医嘱、检查结果、治疗单记录及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（三）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构为他人提供或协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

（四）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，并纳入医保结算的；

（五）未正常使用药品进销存管理系统保存真实完整的药品、耗材购

进记录，未建立相应进销存台账及留存销售凭证的。

第五十六条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务1个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用2倍缴纳违约金，违约金金额低于2万元的，按2万元上缴，并限期整改：

（一）检查发现乙方存在挂床住院行为，乙方将挂床住院的参保患者转为自费结算的；

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料等费用串换为医疗保险政策范围内费用，纳入医保基金结算的；

（三）患者出院后，责任医师未按规定完成住院病历，存在重度缺陷的。

第五十七条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务3个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用3倍缴纳违约金，违约金金额低于3万元的，按3万元上缴，并限期整改。情节严重的，解除协议。

（一）冒名住院、或虚假住院的；以伪造医疗文书（含自称丢失）、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的；

（二）乙方拒不配合甲方调查和询问的；无故拒绝在医保核查文书、材料上签字确认的；无理抗拒、阻挠甲方进行费用核查的；隐瞒事实真相、出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；

（三）为无医疗保险结算资格、中止协议的医疗机构提供结算服务的；

（四）发生其他造成严重后果或重大影响的违规违法行为。

第五十八条

乙方违反卫计、药监、物价等部门规定被查处的，涉及医保费用不予结算，已支付的由甲方从结算费用中扣除。

第五十九条

乙方发生上述违约情形，经告知后，仍拒不整改的，甲方可解除服务协议。

第九部分

医保责任医师管理

第六十条

纳入医保责任医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方可依据情节，予以警告、暂停、或取消其医保责任医师资格。

（一）乙方责任医师有下列行为之一的，一次予以警告，发生两次及以上或情节严重的，暂停医保责任医师资格3-6个月：

1、降低入院标准收治病人、或降低诊断标准开具疾病证明的；

2、分解住院的；

3、通过限价等违规手段误导、推诿参保病人的；

4、负责门慢门特、特药鉴定医师未依据标准进行鉴定的，或提供、协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

5、其他违反医保管理规定的情形。

（二）乙方责任医师有下列行为之一的，取消其医保责任医师资格，两年内不得重新申请：

1、为非医保责任医师签名开具医保处方的；

2、伪造各种材料、虚构医疗事实骗取医保基金的；

3、提供虚假诊断证明等材料，串通他人套取医保基金的；

4、其他严重违反医疗保险政策法规，造成基金损失的情形。

第六十一条

协议履行期间，乙方一科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止医保责任医师资格的，甲方可暂停该科室医保服务。

对于甲方暂停或终止乙方科室或医务人员的医保服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

第十部分

附则

第六十二条

协议履行期间，乙方的名称、经营地址、法定代表人、机构所有权、经营权等发生变更转让时，应自变更转让之日起30日内向市经办机构重新提交服务申请。经甲方确认符合协议医疗机构条件的，重新签订服务协议。未在规定时限内重新提交服务申请的，解除服务协议。

第六十三条

乙方发生违约行为，甲方下达处理告知书，乙方应在3个工作日内报送整改情况。整改规范后，经甲方核实后结算相关费用。

第六十四条 乙方及乙方的工作人员发生违规违约行为，涉嫌违反医疗保险法律法规应予行政处罚的，由甲方移送社会保险行政部门处理；涉嫌犯罪的，由甲方提请社会保险行政部门移送司法机关追究其刑事责任。

第六十五条

本市范围内的其他医疗保险经办机构，与甲方实行协议机构互认，根据本协议与乙方进行医疗保险业务合作。

乙方应按照本协议约定，对其他医疗保险经办机构辖区范围的参保人员，实行“一卡通”实时刷卡结算服务，确保参保人员待遇得到及时保障和落实。

乙方推诿、拒绝参保人员刷卡结算造成社会影响的，市级经办机构将在全市范围内予以通报并限期整改，未整改到位再次发现违规的，暂停医保费用结算。

第六十六条

协议执行期间，遇国家法律、法规或省市政策调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成共识，双方可终止协议。本协议未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本协议等同。

第六十七条

本协议期限自签订之日起至2018年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。甲方通知乙方续签新协议，乙方不续签的，视作自动放弃医保服务。乙方因违规被解除服务协议的，一年内不再签订服务协议。

第六十八条

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，原协议自动废止。甲乙双方各执一份，另一份报社会保险行政部门存档。本协议最终解释权归甲方所有。

甲方：（签章）

乙方：（签章）法定代表人：

法定代表人：

****年**月**日

****年**月**日

相关术语注释

1、推诿、拒收参保人员：包括以医保定额指标为由，推诿、拒收符合入院标准的参保病人，特别是急危重症患者的；参保人员投诉乙方存在推诿、拒收行为，而乙方没有记录说明未收治该患者原因的；以“没有床位”或“受设备、技术限制”等为借口未收治参保人员；一个统筹内因乙方没有合理解释，发生参保人员投诉推诿、拒收行为3例/次的（每投诉3例/次，视同发生1次“推诿、拒收参保病人”）；动员或误导参保人员转为自费病人的；参保患者向乙方提供医保凭证要求享受参保人员待遇，乙方不按参保人员结算的；乙方相关科室或工作人员建议参保人员转诊转院又不予办理相关手续的。

2、虚假住院：包括有入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或病历及相关病程记录、护理记录、手术治疗记录、检查检验资料，不在病房诊疗的；有病历记录、无实人住院的；有加床记录、无床无人的；有床位，但申报结算费用中存在未实际实施相关诊疗的；一床多人或床与人不相符的；用医保凭证为参保人员办理入院手续而参保人员本人不知晓的。

3、挂床住院：包括有入院登记、医疗收费记录、病历记载，而实际上患者只有诊疗时在病房，其他时间不在病房的空床住院；病人夜间不在病房住宿的；病人住院期间床头柜内无日常生活用品，病床上无被褥的；病人在医保巡查过程结束前非诊治原

因未返回病房的；经医保核查，病人于“住院期间”仍正常上班（单位考勤正常）或从事其他活动的；检查时病人不在院,院方解释说已出院，但病历中无出院医嘱及出院记录、出院登记簿没有记录或未及时结算费用的；医保检查时病人不在病房，医院不能当即提供病人有效请假手续、资料的，或请假时间超过6小时的，或累计离院时间一周内超过24小时的（请假时间限定为6小时以内，且当晚22：00前必须返回。书面请假条应使用统一格式，并由经治医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士交接班应进行记录）；住院科室一天内请假病人数超过该科室总住院病人数五分之一的，超出部分记为挂床病人。

4、冒名住院：指在定点协议医疗机构或其工作人员知道或应当知道的情况下发生的违约行为，包括冒用参保人员身份住院的；核查发现住院参保人员人、证不一致的。

5、分解住院：包括病人未达到出院标准，为病人办理出院手续，接着再次办理入院的；违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院的；将院内转科作为再次入院的；办理虚假出院和再入院手续的；在同所医院因同一疾病或同所医院同一科室因非同一疾病连续或短暂间隔后，重新办理出入院手续的（急诊抢救除外）；让不符合出院标准的病人出院，转为自费病人后，再重新转为医保结算，或以超指标为由，动员不符合出院标准的病人出院再重新办理入院手续，造成患者不满投诉的。

6、违反入院标准：包括入院指征不明确，或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性治疗的；违反临床路径管理规定的；擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的。

7、违反出院标准：达到临床治愈或好转、一段时间内（3-5天）病情稳定、无针对性治疗、完成治疗周期或疗程已满，或非手术治疗的参保病人，在医院治疗后可以自行离院的，视为达到出院标准，应及时办理出院。否则，视为违反出院标准。

8、异常出入院：指以检查、配药为目的，或住院费用过低等未经规范住院治疗的异常出入院。

9、重度缺陷病历：参保患者出院后，责任医师未规范书写住院病历，按照《江苏省住院病历质量判定标准》存在重度缺陷。

10、伪造病历（含自称丢失）等医疗文件：包括违反《病历书写基本规范》等文件规定，伪造、篡改、隐匿病历、处方、帐目、资料、医药费用单据、上传数据等；病程记录及医嘱与病情不符；病历与处方（诊治申请单）、医嘱、护理记录、药品价格清单、费用清单、收据等记录内容不符；病程记录与护理记录为同一笔迹等。

第四篇：2012年城乡居民补充医疗保险协议

秀山县城乡居民合作医疗补充保险协议书

投保人(甲方)：重庆市秀山县医保局

保险人(乙方)：中国人民财产保险股份有限公司秀山支公司

为了有效推进我县医疗保险制度改革，建立起多层次的医疗保障体系，甲、乙双方在遵循•保险法‣、保险监督管理部门有关规定以及当地政府有关城乡居民合作医疗保险政策的前提下，引进商业保险参与社会管理，用企业手段协助管理社会公益事业基金，使城乡居民医疗保险资金切实用在城乡居民身上。经甲、乙双方协商，就秀山县城乡居民补充医疗保险达成如下协议:

一、协议各方职责

第一条 甲方作为投保人，就重庆市秀山县2012城乡居民合作医疗保险全部参保居民（包括参保农村居民、城镇居民）向乙方投保“城乡居民合作医疗补充保险”(以下简称“补充保险”)；甲方承担向乙方支付保险费的义务。

第二条 重庆市秀山县2012城乡居民合作医疗保险全部参保居民个人作为补充保险的被保险人，享有获得保险赔偿的权利。

第三条 乙方作为补充保险的保险人，依照本合同约定对被保险人承担保险赔偿责任。

二、保险

第四条 城乡居民医疗补充保险期间为12个月，自2012年

01月01日零时起至2012年12月31日二十四时止。

三、保险责任

第五条 以•秀山土家族苗族自治县人民政府关于调整†秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‡有关政策的通知‣（秀山府发„2011‟23号）、•秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‣（秀山府发„2009‟47号）以及•社会保险法‣的规定为基础，乙方就“补充医疗保险制度”的部分依照下列约定向被保险人承担赔偿责任：

本补充医疗保险仅对入院时间在该保险内，被保险人发生的住院医疗费用（含特殊疾病门诊）中符合报销范围内的累计费用金额超过6000元以上的部分，乙方按照下列办法分段按比例在限额内向被保险人赔偿。

赔付段次的认定

A段：＞6000-20000元（含）； B段：＞20000元-40000元（含）； C段：＞40000元-80000元（含）； D段：80000元以上。

一档缴费人员赔付方式，按档次进行累加赔偿

1、凡符合A段医疗费用报销金额的，按10%的比例进行赔偿。即，A段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%

2、凡符合B段医疗费用报销金额的，按15%的比例进行赔付 即，B段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元

(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%

3、凡符合C段医疗费用报销金额的，按20%的比例进行赔偿： 即，C段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%

4、凡符合D段医疗费用报销金额的，按25%的比例进行赔偿： 即，D段赔偿金额=（当年累计符合报销医疗费≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%+（＞80000元-80000元）×25%

（三）二档缴费人员赔偿方式：按一挡的计算公式，A段赔付比例为15%，B段赔付比例为20%，C段赔付比例为25%，D段赔付比例为30%。

每位参保居民，当年居民补充医疗保险累计报销金额一档不超过4万元，二档不超过5万元。未成年人患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、血友病等七种重大疾病的，报销比例在上述基础上提高10个百分点，年累计报销限额一档为5万元、二档为8万元。

四、保险除外责任

第六条 凡属•社会保险法‣以及秀山县城乡居民医保政策不纳入支付范围的医疗费用乙方不负责赔偿。

五、保险费

第七条 保险费按照参加2012年秀山县城乡居民合作医疗

保险的居民总人数结合保险费率确定。2012参保居民总人数为536920人，保险费率为14元/人〃年，保险费总金额为7516880元。

第八条 自本协议签订之日起5个工作日内，甲方将保费全额划至乙方指定账户。甲方按协议付清保险费后，乙方开始履行保险责任。

六、赔偿处理

第九条 参保人员在定点医疗机构设臵的居民医保服务窗口申请赔偿时，保险赔款由定点医疗机构先行垫付，定点医疗机构上月垫付的保险赔款乙方在次月10日内结清。县外就医部份，由乙方先支付10万元保证金至甲方指定账户，保险赔款乙方委托甲方代为支付，乙方在次月10日内结清。乙方委托甲方每月支付的保险金，不足以支付被保险人赔款时，乙方应及时与甲方结算。履约保证金甲方应于2012年12月31日退还至乙方指定账户。

第十条 乙方向各定点医疗机构支付了保险赔款后，应按月向县医保局书面报告赔款支付的情况并附•保险赔款支付凭据‣。

第十一条 被保险人最迟应在保险结束后三个月内提出赔偿，逾期乙方不承担赔偿责任。

第十二条 乙方指定专人于每月10日（如遇节假日顺延）与甲方交接赔案事宜，主要包括接收甲方提供的被保险人索赔资料以及移交已结赔款等。

七、新增人员及人员变更管理

第十三条 对于基本医疗保险的新增人员，甲方应自其参加基本医疗保险当月起为其办理补充医疗保险投保手续并缴纳补充医疗保险费，被保险人自缴费当月起享受补充医疗保险待遇。

第十四条 新增人员保险期间的终止日期与该保险其它参保人员一致。

第十五条 在保险有效期内涉及被保险人姓名、性别等相关信息的变更以甲方提供的被保险人数据为准。

八、其他方面

第十六条 乙方应全力协助甲方对定点医疗机构以及参保人员弄虚作假行为的监控。

第十七条 乙方应协助甲方做好相关宣传、培训、咨询等工作，所需费用由乙方承担。

第十八条 乙方发现定点医疗机构、居民医保具体经办人、参保人员弄虚作假或其他违规行为的，一律不予赔偿。

第十九条 该合作项目若在2012年实现了双盈局面，乙方将在下一续保该项目时给予一定的费率调整。

第二十条 双方应本着诚实互信的原则切实履行协议。如一方违反本协议，另一方可向违约方提出书面通知，违约方应在15日内给予书面答复并采取补救措施，如果该通知发出15日内违约方不予答复或没有采取补救措施，对方可以终止履行，并有权要求赔偿损失。

因不可抗力导致无法正常履行或延误履行本协议的，不属违约行为。

第二十一条 因城乡居民合作医疗保险进入市级统筹政策调整导致协议无法继续实施和因执行本协议产生的一切争议，甲乙双方均应友好协商解决。如协商不能解决的可提请县城乡居民合作医疗保险领导小组协调解决，协调不成的，可提请仲裁部门裁决或向人民法院提起诉讼。在争议处理过程中，除争议部分外，协议的其他部分应继续履行。

第二十二条 协议有效期为12个月，自2012年01月01日至2012年12月31日。

第二十三条 •秀山土家族苗族自治县人民政府关于调整†秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‡有关政策的通知‣（秀山府发„2011‟23号）和•秀山土家族苗族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法‣（秀山府发„2009‟47号）、•社会保险法‣为本协议的附件，其相应部分内容为本协议组成部分。

第二十四条 本协议经双方签字盖章后生效，本协议一式两份，协议双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：重庆市秀山县医保局

负责人或授权签字人：

乙方：中国人民财产保险股有限公司秀山支公司

负责人或授权签字人：

二○一二年三月二十日

第五篇：XXX医疗保险清算协议(个人)

XXXXXXX医疗保险清算协议

甲方：XXXXXX

乙方：

经甲、乙双方协商，XXXXX改制后医疗保险问题达成如下协议：

1.XXX，女，XXXX年XX月XX日出生，XXXX年XX月XX日在XXXXXX参加工作，XXXX年XX月XX日退休。甲方经向市、区医保中心申请，为XXX解决医保遗留问题。一次性缴纳医保费用叁万陆仟元，由甲方提供相关材料为其办理医保手续。

2.2014年7月以后每年120元大病救助费用的缴纳，从乙方职工医保卡扣除。

3.乙方在市医保定点医院因病住院的相关手续与费用的报销结算等事项按照市医保相关政策执行。XXX市医保定点医院以外的医院因病住院，由XXXXX出具介绍信，提供住院费用的公司对公账户为结算账户，负责结算相关事宜。

4.乙方无工伤。

5.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：乙方：

年月日