第一篇：门诊大病服务指南
门诊大病服务指南
发布日期：2010-12-21
1、参保人员如何办理门诊大病证？
参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家医保定点医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊病历或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到区市医保中心综合业务窗口办理。
恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病患者请提供：因诊治患相应病种住院的出院小结、病理报告单、申请人一寸照片，填写《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》，报综合业务窗口初审。
2、申办门诊大病证需要多长时间？
申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、儿童血友病、儿童糖尿病、心脏瓣膜置换抗凝治疗和心、脑血管内支架植入术这17种大病和需要增加病种的，可以即时办理；其余病种办理时限为10个工作日。
3、办理门诊大门选择定点医院机构应注意哪些问题？ 办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人
病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在第七人民医院、广济心理医院、麦岛精神病院、胶州心理康复医院中任选一所；肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院或401医院任选一所；结核病患者定点需大胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、白血病和上述特殊病种外，定点必须是其签约定点社区。
4、什么是医疗年度？如何界定医疗年度的开始日？
医疗年度是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗年度从住院之日起算；办理门诊大病证前，未住过院的，医疗年度自门诊大病证批准之日起计算。
5、如何申请增加门诊大病病种? 除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》、专用病历，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口初审。
6、持《门诊大病证》的人员，如何就诊及报销? 门诊大病的医疗费不是患者每次看完门诊后直接给予报销。目前，主要采取两种结算报销方式：
一是办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异和白血病四种大病的参保患者实行记帐结算，门诊大病医疗费每月在定点医院结算一次。结算时，患者只须支付个人应负担费用即可。二是除实行记帐管理的门诊大病病种外，其余门诊大病病种的门诊医疗费，由个人垫付，一个医疗年度期满后，患者携带门诊大病专用病历、双处方、化验检查报告、发票等材料，到定点医疗机构门诊大病窗口报销。如果患者医疗费花费较大，资金周转困难，医疗年度又不到期，按我市医保规定，医疗费达到3000元以上，在一个医疗年度内，可以中途在定点医疗机构报销一次。
7、《门诊大病证》如何年审? 患者门诊大病证医疗年度期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。
个人办理年审的，请提供定点医疗机构出具的费用结算单（未结算的携带报销回执单）到各区医疗保险经办机构办理。
8、办理门诊大病业务应注意哪些问题?(1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。(2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗年度内不能变更，医疗年度期满需变更的，应在年审同时填写《变更申请表》。(3)门诊大病证年审必须在医疗年度期满后60日之内办理，未经过年审的门诊大病证无效。(4)办证以后发生的与核定病种相关的门诊医疗费用可以纳入报销范围。
9、门诊大病证丢失如何补办？
患者补办时，需携带本人的身份证原件及复印件、劳动和社会保障卡（居民医保卡）、一张一寸近期免冠照片，到市医保中心综合业务窗口办理即可。
10、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？
自2009年1月1日起，门诊大病专用病历及双处方免收工本费。门诊大病患者医疗年度期满后或门诊大病病历和双处方中途用完，应持门诊大病证及使用完的门诊大病病历、双处方，到各自的定点医疗机构门诊大病窗口领取。
11、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？ ⑴一个医疗年度内起付标准为300元；
⑵起付标准以上的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金报销支付92%，城镇居民报销支付70%；
⑶医疗费超限额且符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金支付70%，城镇居民不支付； ⑷门诊大病选择社区定点的城镇职工，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。
12、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？如何办理？
按照我市医保有关规定，门诊大病患者定点医院确定后，一个医疗年度原则上不得变更，但有两种情况可以办理：
⑴为鼓励适合在定点社区治疗的患者选择社区定点，允许在医院定点的距本医疗年度期满3个月以上的门诊大病患者，中途变更到社区定点。⑵定点在社区的，由于患者的病情、病种发生变化（如：患者原审批病种为高血压、冠心病，后又确诊为恶性肿瘤的），社区医疗机构无法提供治疗的，允许其中途变更到定点医院。上述符合变更条件的门诊大病患者，需首先到市医疗保险管理中心提出变更申请，经审批通过后，即可到新定点医疗机构签订定点协议。
13、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？ 按照我市医疗保险有关规定，门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊医疗费。对发生的费用，医保经办机构不予支付。
14、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？ 门诊大病患者突发急诊，且急诊病种属于门诊大病核定病种的，原则上应到本人门诊大病定点医疗机构就诊（特殊情况：如“120急救”例外）。急诊治疗在24小时内，病情好转后，应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料，到本人定点医疗机构的门诊大病窗口办理审核登记。医院工作人员核准后，将其相关材料存入患者门诊大病专用袋备查，待医疗年度期满后，将急诊费用与门诊大病费用一并报销结算。急诊观察治疗在24小时以上或急诊转住院，其发生的费用按住院相关规定结算。若120急救车送到不是本人门诊大病定点医院的，其急诊发生的费用结算办法同上。
门诊大病患者非核准病种急诊和门诊也不能使用门诊大病专用病历。
第二篇：大病门诊报销政策
(2014/4/4)您好，来信收悉。工作人员已与您电话联系，向您解释了门诊大病定点在社区的相关报销政策：
1、签约门诊统筹参保人同时在该社区办理了门诊大病，其统筹起付标准均为300元，统筹支付范围内的自负比例为8％，超过最高支付限额符合统筹支付范围部分报销70%；使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。签约参保的老年居民、重度残疾人和非从业人员的门诊大病医疗费在规定限额以内的部分，统筹支付比例为75%，每超过病种限额标准以上部分不予支付。社区医疗机构无法完成的检查检验、治疗项目，经治疗医师在病历上写明，并经机构负责人同意，可以到其他医保定点机构就诊，其外诊的发票经机构负责人签字后应纳入结算。
2、门诊统筹签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。在一二三级医院使用医保卡买药不报销。
感谢您的理解与信任。
第三篇：门诊大病办理须知
青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知
办理门诊大病证的材料要求及办理流程
（一）申办材料：
1、参保人员申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带资料;
①
有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院;其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。② 没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。
2、申请办理其他慢性门诊大病病种需提供：
①
相关病种出院记录；② 两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；③ 相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据；④ 一张一寸照片；⑤ 青岛市社会保障卡。
3、恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供：
①
相关病种出院记录；②
相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告；③
一张一寸照片；④
青岛市社会保障卡。
4、须依赖胰岛素治疗的I型糖尿病参保患者，经住院确诊为I型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。
（二）办理流程：
① 首次办证：填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，参保患者根据病情及就诊需要自主选择定点医疗机构，其中传染病、精神病、结核病必须选择相应的专科医院。市、各区（市）医疗保险服务大厅门诊大病窗口确认符合受理范围且初步认可申请材料完备后受理，工作人员对上述材料进行审核，按政策要求核定病种及统筹金支付限额；
② 增加病种、重新办证：申请增加病种的、被取消门诊大病资格的参保人办理《门诊大病医疗证》，申报材料及审批程序与初次办理相同；
③
审批时限：恶性肿瘤等23种特病病种可申请即时办理，增加病种审批时限为7个工作日，其他病种为10个工作日。
（三）门诊大病患者就医流程：
门诊大病患者就诊时，凭《门诊大病医疗证》到其定点医疗机构专门窗口登记，领取本人病历档案，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费、卡证是否相符等。
（四）门诊大病资格年审：
①
年审时间及程序
《门诊大病医疗证》期满后由市、区（市）社会保险经办机构实行网上年审。门诊大病患者每年1月份到其所在的定点医药机构年审并打印门诊大病证。凡期满后无上医疗费结算信息的，系统自动终止其门诊大病资格。
②
变更定点医疗机构的患者，变更前需先与原定点医疗机构结算医疗费用，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续，然后到拟转入的定点医疗机构办理转入手续。迁出后，患者在非转入定点医疗机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。办理迁出、转入手续在一个内有效。因病种变化，原定点医药机构无法提供治疗，确需变更定点的与原定点医药机构结算医疗费用后，个人提出申请，经参保地所在的市、区（市）社会保险经办机构审核通过后给予变更。
第四篇：门诊慢性病资格确认服务指南
门诊慢性病资格申请服务指南
一、事项名称
门诊慢性病资格申请。
二、受理依据
（一）《关于建立门诊慢性病准入机制等有关问题的通知》（淄人社〔2015〕62号）；
（二）《关于印发血友病等12个门诊慢性病病种鉴定标准的通知》（淄人社发〔2016〕63号）；
（三）《关于进一步做好门诊慢性病鉴定经办工作等有关问题的通知》（淄医险字〔2016〕20号）。
三、受理单位及受理地点
受理单位：市及各区县医疗保险经办机构；
市属受理地点：淄博广电医院（张店区柳泉路西二巷）；
区县受理地点：所在区县，后附咨询电话。
四、受理时间
上半年为5月15日至30日，下半年为11月15日至30日，节假日除外。恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等危重症疾病参保人，可随时受理。
五、办理条件
正常参加我市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，所患疾病在以下病种范围的参保人，可按规定提出门诊慢性病资格申请。
（一）职工医保门诊慢性病病种
1、恶性肿瘤（包括白血病）；
2、尿毒症；
3、脏器官移植；
4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；
6、类风湿病（活动期）；
7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；
8、脑出血（包括脑梗塞）恢复期；
9、慢性病毒性肝炎；
10、阻塞性肺气肿；
11、慢性心力衰竭；
12、慢性房颤；
13、冠心病；
14、心肌病（原发性）；
15、消化性溃疡；
16、肝硬化；
17、慢性肾小球肾炎；
18、肾病综合征；
19、慢性肾功能衰竭；20、再生障碍性贫血；
21、白细胞减少症；
22、骨髓增生异常综合征；
23、血小板减少性紫癜；
24、甲亢性心脏病；
25、甲状腺功能减退症；
26、皮质醇增多症；
27、原发性醛固酮增多症；
28、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；
29、系统性红斑狼疮；30、系统性硬化症；
31、多发性硬化；
32、震颤麻痹；
33、运动神经元病；
34、结核；
35、精神分裂症；
36、分裂情感性障碍；
37、偏执性精神病；
38、双相（情感）障碍；
39、癫痫所致精神障碍；40、精神发育迟滞；
41、血友病；
42、癫痫；
43、重症肌无力；
44、白塞氏病。
（二）城乡居民医保门诊慢性病病种
1、恶性肿瘤（包括白血病）；
2、尿毒症；
3、脏器官移植；
4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；
6、类风湿病（活动期）；
7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；
8、脑出血（包括脑梗塞）恢复期；
9、慢性病毒性肝炎；
10、冠心病（出现左心室衰竭）；
11、阻塞性肺气肿；
12、结核病；
13、再生障碍性贫血；
14、精神分裂症；
15、分裂情感性障碍；
16、偏执性精神病；
17、双相（情感）障碍；
18、癫痫所致精神障碍；
19、精神发育迟滞；20、血友病；
21、癫痫；
22、苯丙酮尿症。
六、申请材料及复核规定
（一）申请门诊慢性病资格应提供的基本材料
1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（可从淄博市人力资源和社会保障网下载）；
2、社保卡号或银行开户卡号（账号）；
3、身份证复印件；
4、住院病历复印件（A4纸）。无住院病历的需提供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。
（二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢性病病种材料。
（三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。
七、基本流程
（一）申请人提交相关材料；
（二）医疗保险经办机构组织专家鉴定；
（三）申请人领取结果并办理签约手续。
八、收费依据及标准
不收费。
九、咨询方式
（一）现场咨询：市及各区县医疗保险经办大厅
（二）电话咨询：
市医保处：0533-3177118；张店区：2856267；淄川区：5288442；博山区：4110545；临淄区：7213631；周村区：6186511；高新区：3598009；桓台县：8217785；高青县：6967330；沂源县：3252005；文昌湖区：6030027。
第五篇：上海市门诊大病医保有关规定
上海市门诊大病医保有关规定
门诊大病医保仅限于门诊范围，不包括住院和急诊。
门诊大病医保仅使用于上海普通医保患者，不包括自费患者及离休干部。
门诊大病医保的病人须在我院明确诊断（不能实施手术者）或在我院实施手术者。
一、门诊大病医保范围：
尿毒症需要血透、腹透、肾移植抗排异治疗者；恶性肿瘤病人在门诊进行化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
二、门诊大病医保期限
首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月。超过18个月后，确因疾病治疗需要继续进行恶性肿瘤相关的门诊大病医疗项目的（包括中医），可延长享受六个月门诊大病医疗待遇期限。
三、申请操作程序
1、先到相关科室就诊，须主治以上的经治医师根据上述条件开出门诊大病医保申请单（分为城镇大病医保申请单、小城镇大病医保申请单及个体大病医保申请单），申请单在科室区域护士台领取；
2、医师需在《就医记录册》上写明诊断和相应的治疗方案，叮嘱病人携带医保卡、《就医记录册》、出院小结（或诊断报告）、大病医保申请单等（小城镇病人还需携带当地医院的转院证明）相关资料到门诊接待办公室办理审核手续；
3、经服务总台总值班人员审核、登记后到方可到卢湾区医保办（重庆南路10号）办理大病医保登录手续（小城镇医保病人到户口所在地医保办办理）；
4、患者持医保办出示的大病医保回执单到挂号处登录大病项目及科室，如果登录成功，相关科室即可挂号享受大病医保待遇。
四、其他注意事项
1、恶性肿瘤病人门诊大病登记以2所为限。同一治疗项目限于在一所定点医疗机构登记。
2、每次登记的有效期为6个月。超过6个月，需重新上述按申请程序申请。
3、大病医保的病人仅限于在本病种的范围内使用，与大病不相关的科室就诊时，不能享受大病医保。
4、大病医保个人承担部分：退休 8%；在职 15%。
5、恶性肿瘤病人门诊大病医疗实行定点医疗制度，定点医疗机构为本市二、三级医疗机构。
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