张家界市基本医疗保险定岗医师管理办法范文

第一篇：张家界市基本医疗保险定岗医师管理办法范文

张家界市基本医疗保险定岗医师管理办法

（征求意见稿）

全市基本医疗保险定点医疗机构及其具有定岗医师资格的执业医师或第一章 总则

第一条 为加强对基本医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为，根据国家、省有关“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”的要求，并结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于执业助理医师。

第三条

基本医疗保险定岗医师（以下简称定岗医师）是指经市人力资源和社会保障行政部门注册登记，在定点医疗机构中为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师或执业助理医师。

第二章

注册登记

第四条

实行定岗医师注册登记制度。定岗医师注册登记应当符合下列基本条件：

（一）熟悉并自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定；

（二）取得执业医师资格或执业助理医师资格；

（三）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（四）愿意接受人力资源和社会保障行政部门及其医保经办机构的监督检查；

（五）两年内未出现医疗责任事故；

（六）没有滥检查、滥处方、滥用药或推诿病人的行为；

（七）参加市人力资源和社会保障行政部门统一组织的基本医疗保险政策、业务培训及相关知识考试，且成绩合格；

（八）市人力资源和社会保障行政部门规定的其他条件。第五条

定岗医师注册登记程序：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构医师，向所在定点医疗机构报名，填写《张家界市基本医疗保险定岗医师报名登记表》（附件一）。

（二）由定点医疗机构按照定岗医师基本条件对申请者进行资格初审，并报当地人力资源和社会保障行政部门复审。符合条件的，参加市人力资源和社会保障行政部门统一组织的医疗保险政策法规、业务培训及相关知识考试。

（三）考试合格者，填写《张家界市基本医疗保险定岗医师注册审核表》（附件二），由市人力资源用社会保障行政部门颁发《张家界市基本医疗保险定岗医师资格证书》（以下简称《定岗医师资格证书》，附件三）和胸牌（附件四）。

第六条

每年第三季度，市人力资源和社会保障行政部门组织定岗医师资格培训考试。其中，申请人男年满55周岁，女50周岁以上可实行开卷考试。

第七条

定岗医师在定点医疗机构间流动，《定岗医师资格证书》有效。

第八条

《定岗医师资格证书》有效期五年。有效期内实行年检制度。每年12月份，市人力资源和社会保障行政部门集中年检，逾期不年检的，《定岗医师资格证书》自动失效。

第九条

定点医疗机构不得安排非定岗医师为参保人员开展医疗服务，否则，发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十条

建立全市统一的定岗医师管理数据库。各级医疗保险经办机构将定岗医师编码（附件五）导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS系统，形成全市统一的定岗医师管理数据库。定岗医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和定岗医师编码一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。

第三章

培训管理

第十一条 岗前培训，定点医疗机构医师在取得《定岗医师资格证书》前，应参加基本医疗保险政策、业务及相关知识培训。

第十二条 定期轮训，定岗医师在有效服务期内，每年不仅于一次基本医疗保险政策、更新培训。

第十四条

定岗医师培训，由市人力资源和社会保障行政部门统一组织。

第四章

考核管理

第十五条 定岗医师实行积分制管理，原始积分为100分。第十六条 出现下列 情形一次扣10分：

（一）通过故意编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

（二）故意为参保人员提供虚假证明材料，协助他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

（三）为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗责任事故的；

（四）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

（五）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的。第十七条 出现下列情形一次扣5分：

（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险政策规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的；

（二）挂床住院、人为分解住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

（三）推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；

（四）病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

（六）为非定岗医师签名开具医疗保险处方的。第十八条 出现下列情形一次扣3分：

（一）不核验参保人员身份信息，或核验参保人身份信息有出入不及时纠正、上传的；

（二）不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的；

（三）医嘱及处方有分解收费、变通收费以及滥检查等加重参保人员个人负担的；

（四）不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；

（五）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的；

（六）对不能列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；

（七）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，5 就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

（八）因服务态度等原因造成不良社会后果被参保人员投诉的；

（九）拒绝参加医疗保险政策培训的；

（十）上岗期间不佩戴定岗医师胸牌的；

（十一）其他违反医疗保险规定的。

第十九条 定岗医师在有效服务期内累计扣分达3分的，建议单位不予评先评优；累计扣分达5分的，暂停医疗保险服务

个月的；累计扣分达10分以上的，取消定岗医师资格。

第二十条 凡被取消定岗医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得定岗医师资格。两次被取消定岗医师资格者，在本市行政区域内，将永久性被取消定岗医师资格，卫生行政部门暂停或吊销其行医资格。

第二十一条 协议年度内，定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到单位定岗医师总数的5%时，人力资源和社会保障行政部门将暂停该定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢复定点服务，否则，取消定点医疗机构资格。

第二十二条 各定点医疗机构要制定相应的管理办法，加强对定岗医师的管理，定期对定岗医师进行考核，并建立将考核结果与年度考核及职务职称晋升的挂钩机制，切实使定岗医师履行 6 好自己的职责，更好地为参保人员服务。

第二十三条 各区县人力资源和社会保障行政部门应定期或不定期组织对定点医疗机构定岗医师进行检查，发现违规情况，及时上报市人力资源和社会保障行政部门，并配合做好调查核实工作。调查核实结果以书面形式告知定点医疗机构及其定岗医师本人，且在年检时予以记录。

第二十四条 市、区县人力资源和社会保障行政部门设立投诉举报电话，及时掌握定岗医师为参保人员服务的情况；定点医疗机构应在单位显要位置上墙公布本机构定岗医师的个人信息和服务规范，公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十五条 市、区县人力资源和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对定岗医师的监督管理。

第五章

附则

第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第二十七条 本办法自2012年1月1日起实施，有效期五年。

第二篇：朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试 行）

第一章 总则

第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系

建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条、本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医

疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）为本办法具体管理和实施机构，负

责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。

第二章 资格条件和申报程序

第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：

(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；

(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；

(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医

师名单上报医保中心。

第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信

息管理库。

第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施

细则详见附件。

第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第三章 医保服务医师培训和签订医保服务协议

第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。

第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人

员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。

第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订

医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。

第四章 医保服务医师的管理

第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。

1.出现以下情况的扣3分：

（1）同一日院内重复开药或重复检查；

（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；

（3）单次开药超说明书用量；

（4）超适应证用药；

（5）出院不按规定剂量配药。

2.出现以下情况的扣4分：

（1）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；

（2）提供过度服务；

（3）治疗和收费项目及数量不一致。

3.出现以下情况的扣6分：

（1）自费药比例长期较高；

（2）次均费用长期较高；

（3）总费用长期较高；

（4）门诊或住院次均费用超考核指标。

4.出现以下情况的扣12分：

（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；

（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；

（3）伪造诊疗记录；

（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保

险支付范围的；

（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；

（6）办理虚假住院；

（7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；

（8）允许非医保服务医师用自己名义开处方；

（9）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。第十三条、违规扣分按协议累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保中心组

织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。

第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。

第十五条、内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。

第五章 医保服务医师工作的监管

第十六条、医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总

费用，以及各医师违规情况。

第十七条、对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医

师进行重点监控。

第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。

第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费

用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。

第六章 告知和申诉

第二十条、医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知

第二十一条、允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。

第七章 监督机制

第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人

单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。

第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。

第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医

保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。

第二十六条、加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。

第八章 奖励机制

第二十七条、建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基

金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。

第二十八条、建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。第二十九条、建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。

第三篇：妇幼保健院2016基本医疗保险管理管理办法

妇幼保健院基本医疗保险、新型农村

合作医疗保险管理制度

为贯彻落实省、市医保中心的有关政策规定，加强基本医疗、新型农村合作医疗的管理，规范医疗服务行为，根据安陆市基本医疗保险、新型农村合作医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合我院实际情况，制定管理制度如下：

一、经治医生未核实医保、农合保险患者的身份，出现冒名顶替、挂床住院、分解住院、轻病住院等现象，扣除责任人当月绩效工资100元，故意行为的，扣除责任人当月全部绩效工资。

二、收治城镇医疗保险、新农合住院患者，经治医生在患者入院三日内没有及时填写住院审批表，住院通知书导致患者不能享受医保报销、农合报销，每发现一例扣除管床医生当月绩效工资200元，因患者自身原因导致不能报销的责任由患者自负。

三、不规范使用医保、农合限用药的，按药品费用的50%扣除责任人当月绩效工资。

四、门诊处方药量超过社保政策有关规定的，按超过部分药品费用的30%从绩效工资中扣除。

五、门诊发现有分解处方的，按处方费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

六、农合患者严格按病种付费管理，超过按病种支付标准规定，超额部分由所在科室承担。如果该科室对参保患者按诊疗规范诊疗收费未超过按病种付费标准规定，结余部分返还到所在科室。

七、使用医保自费医疗项目，未签署知情同意书的，每例扣除该责任人绩效工资50元；使用《用药目录》外药品的费用超过药费总额5%的，超出部分按药品费用的30%从责任人绩效工资中扣除。患者自费率超过8%的，超出部分按30%从责任人绩效工资中扣除;农合患者住院政策范围外费用控制在15%以内，超出控制比例造成单位经济损失由责任科室承担。

八、基本医疗保险患者住院药占比不得超50%(特殊情况除外)；新农合患者住院药占比不得超过40%，对于超出部分的药品费用按30%从责任人当月绩效工资中扣除。

九、没有规范使用抗生素，没按照分级管理使用抗生素每发现一例扣除责任人绩效工资100元。

十、医保患者出院带药量超过规定的，按超过部分药品费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

十一、医嘱与清单不符缺项、有收费无医嘱的、医嘱与收费次数不符多收费的，有乱收费的，按收费金额的2倍从科室绩效工资中扣除。

十二、科室有义务为住院患者提供住院费用一日清单。

十三、及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续，对违规转诊转院，造成医院经济损失的由所在科室承担。

十四、基本医疗保险、新型农村合作医疗报销药物目录药品品种备药率每低1%，扣药剂科当月绩效工资的1%。

十五、参保人投诉经调查属实的为有效投诉，每1例有效投诉扣除科室当月绩效工资的1%。

十六、住院病人满意度调查<85%，每下降一个百分点扣所在科室当月绩效的1%。

十七、合管科工作人员在报销过程中没有收集全报销资料、住院发票和住院结算单金额不一致、住院通知书上信息没有填写完整、给病人多报或少报导致单位经济损失的费用的由经办人承担。

十八、合管科每月20日之前将上月科室医保、新农合违规情况进行统计，统计结果汇总后由分管领导签字，再交财务科执行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市妇幼保健院 2016年5月24日

第四篇：咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法

咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法（咸政发〔2012〕47号）

第一章 总则

第一条 为保障城镇居民基本医疗需要，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，不断提高城镇居民基本医疗保障水平，根据中省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

（一）自愿参保，政府补助；

（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；

（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接。

第三条 城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。

第五条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“收支两条线”管理，单独建账、单独核算、单独运行、单独管理，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用，更不得平衡财政预算。

第二章 管理机构及职责

第六条 市人力资源和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责有关行政管理工作。第七条 市医疗保险基金管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理机构，并指导各县市区医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险工作。

第八条 县市区医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡（社会保障卡）的发放、参保缴费登记和医疗待遇审核支付等工作。

第九条 街办（镇）、社区具有医疗保险管理职能，负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按规定时间到所在县市区医疗保险经办机构报送有关材料，办理相关手续。

第十条 相关部门职责：财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理和由财政负担部分资金筹集、基金划拨工作；卫生部门负责医疗机构建设和管理，协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督；教育部门按管辖权组织所属大中小学生及儿童参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织引导低保人员参保，同时配套开展医疗救助工作；残联和老龄办负责有关补贴对象身份确认、补贴政策宣传和组织参保；审计部门负责对医疗保险基金收支和管理情况进行审计等工作。

第三章 参保与缴费 第十一条 咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：

（一）未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民；

（二）新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生；

（三）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）；

（四）统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，由市人民政府报经省人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险；

（五）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工，可参加城镇居民基本医疗保险；

（六）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；

（七）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员（上述四、五、六条涉及到的人员除外），原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险；

（八）其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。

第十二条 城镇居民（在校学生除外）按自然缴纳基本医疗保险费，在校学生按学年缴纳基本医疗保险费。

第十三条 参保居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前（含12月31日）转出或死亡的，由本人或其家属持相关证明，于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。

第十四条 参保居民内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的学生，当年缴纳的基本医疗保险费不予退还。参保内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的，参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第十五条 已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险后转为城镇职工基本医疗保险的，其原参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限可折算成城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，具体折算办法按流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法执行。

第十六条 城镇居民首次参保时须提供以下资料：

（一）居民身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）；

（二）低保人员本人身份证，上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折；

（三）重度残疾人本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码），二级以上（含二级）《中华人民共和国残疾人证》；

（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件，下同）本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）、社区、街办（镇）、县市区民政部门出具的证明；

（五）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）居民本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）、社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的低收入证明；

（六）丧失劳动能力的残疾人《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的证明；

（七）统筹区内的大中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料；

（八）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前公示，并提供公示证明。

第十七条 城镇居民续保缴费时，需提供医疗保险卡（社会保障卡），下列人员续保缴费时还需提供以下资料：

（一）低保人员上月领取低保金发放存折；

（二）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）居民本人身份证（无身份证的居民提供身份证号码），社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的低收入证明；

（三）重度残疾人提供二级以上（含二级）《中华人民共和国残疾人证》，本人身份证（无身份证的提供身份证号码）；

（四）“三无”人员本人身份证，社区、街办（镇）、县市区民政部门出具的证明；

（五）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》，本人身份证、社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的证明。

第十八条 新参保城镇居民参保时应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，并由工作人员审核参保人员资格。

第十九条 医疗保险经办机构对符合参保条件，已缴纳医疗保险费人员印制医疗保险卡（社会保障卡），并通知参保居民领取医疗保险卡（社会保障卡）。

在校学生由学校统一按上述程序办理。第二十条 医疗保险基金来源：

（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补贴和社会捐助；

（三）基金利息收入和增值收入；

（四）法律、法规规定的其他收入。第二十一条 缴费标准：

（一）城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费标准分为两档，由参保居民自愿选择。Ⅰ档：65元/年；Ⅱ档：160元/年。

其中，低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的，个人缴纳5元/年；选择Ⅱ档的，个人缴纳100元/年。完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费，按Ⅱ档缴费标准筹集。对低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人、完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员选择相应档次筹集标准不足部分，中央财政补助30元，省级财政补助18元、市级财政补助4.8元，县市区财政补助7.2元。对完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员经各级财政补助后不足筹集标准部分，由县市区城市医疗救助资金承担。

（二）城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）参保人员个人缴纳20元/年。其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾（二级以上，含二级）的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳10元/年。筹集标准不足部分由政府按以下标准给予补助：对中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）中央财政补助5元，省级财政补助3元、市级财政补助0.8元，县市区财政补助1.2元；对中央部属高校大学生，中央财政补助10元；对省属高校大学生，中央和省级财政分别补助5元；对市属高校大学生，中央和市级财政分别补助5元。

缴费标准按医疗保险实际运行情况适时调整，相应补助标准随国家政策适时调整。第二十二条 城镇居民基本医疗保险费用于建立城镇居民医疗保险基金，不建个人账户。

第二十三条 财政补助资金随国家政策适时调整，由各级财政按直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险个人缴费标准需要调整时，由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案并适时调整。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十五条 城镇非从业居民（18周岁以上）按照缴费档次享受相应的医疗保险待遇。按Ⅰ档标准缴费的，享受Ⅰ档医疗保险待遇；按Ⅱ档标准缴费的，享受Ⅱ档医疗保险待遇。

参保城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）享受Ⅰ档医疗保险待遇。第二十六条 中断缴费期间和医疗保险待遇等待期内不得享受城镇居民医疗保险待遇。大、中专、技校学生毕业当年未就业的，医疗保险待遇期延长至当年12月底。

第二十七条 参保居民到定点医疗机构就医，凭医疗保险卡（社会保障卡）结算医疗费用，在统筹区定点医疗机构未持医疗保险卡（社会保障卡）就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付（有另行规定的除外）。

第二十八条 城镇居民基本医疗保险设立起付标准金和最高支付限额，起付标准金、基金支付比例、年最高支付限额等基本医疗保险待遇由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门，按经济社会发展和基金收支情况确定，并适时调整。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和政策规定支付范围以外的医疗费用，通过大额医疗补助保险、补充医疗保险、商业健康保险、社会救助和慈善捐助等方式解决。

第三十条 城镇居民基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。

第三十一条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹、门诊大额慢性病和门诊特殊病制度，保障参保居民的门诊就医需求。病种范围、待遇及鉴定标准按规定执行。

第三十二条 参保内参军或就业后随单位参加职工医疗保险的，不得重复享受城镇居民医疗保险待遇。第三十三条 参保居民在一个参保内，转为城镇职工基本医疗保险后又失业（领取失业金人员除外），其城镇职工基本医疗保险断保期间，可继续享受本参保城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五章 医疗管理

第三十五条 参保城镇居民就医实行定点管理。

第三十六条 市人力资源和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险定点机构的资格认定。市医疗保险基金管理中心在资格认定基础上确定定点机构，并与之签订服务协议，明确双方责任、义务及结算办法等。第三十七条 城镇居民基本医疗保险定点机构，要严格遵守城镇居民基本医疗保险《药品目录》、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的费用不予结算。

第三十八条 医疗保险经办机构对统筹区定点医疗机构医疗费用实行“总量控制下的复合式结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

第三十九条 参保居民在统筹区内定点医疗机构住院实行双向转诊制度。

第四十条 定点医疗机构有下列行为之一的，医疗保险经办机构追回不合理费用外，按协议的有关条款扣除违约金，市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重责令限期整改，直至取消其定点资格。直接责任者由有关部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）参保居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；

（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；

（三）挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的；

（四）将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；

（五）以医谋私增加参保患者的医疗费用，损害参保城镇居民权益的；

（六）捏造病历，套取医疗保险基金的；

（七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；

（八）其他违反基本医疗保险政策规定的。

第四十一条 参保人有下列行为之一的，人力资源和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇6—12个月。

（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；

（二）将本人医疗保险卡（社会保障卡）转借他人就医的；

（三）私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；

（四）其他违反基本医疗保险规定的。

第四十二条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的；

（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其他违法违纪行为。

第四十三条 定点机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。

第四十四条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构违反医疗保险政策的投诉人。

第四十五条 参保居民及家属、亲友等，有权对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，按照投诉事实中违规总费用10%的比例奖励投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。

第四十六条 定点机构监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第四十七条 城镇居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第四十八条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金收支管理，并接受人社、财政、审计等行政部门的监督检查。

第四十九条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第六章 附则

第五十条 各级政府要加强医疗保险经办机构和街办（镇）社区社会保障平台建设，确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。

第五十一条 自然灾害、突发性流行性疾病和其他突发因素造成的大范围危、重、急病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。

第五十二条 市人力资源和社会保障行政部门可根据本办法制定相应的实施细则。

第五十三条 本办法自2013年1月1日起施行，有效期五年。咸阳市人民政府2007年9月29日印发的《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（咸政发„2007‟75号）、咸阳市人民政府办公室2009年7月28日印发的《咸阳市大学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法》（咸政办发„2009‟107号）同时废止。

第五篇：浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法

各市、县（市、区）人力社保局、卫生局，嘉兴市社会保障事务局：

根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会

2014年2月21日

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

第三条 县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作。其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。

定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

第二章 签订协议

第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。

第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。

新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。

第六条取得服务编码的医师，由当地医疗保险经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。

第七条经卫生行政部门许可多点执业的医师，应当向执业的所有定点医疗机构提出申请，分别与执业地医疗保险经办机构签订服务协议。

第八条 医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的，所在定点医疗机构应当及时到当地医疗保险经办机构办理服务编码注销手续，解除医保医师服务协议。

第三章 管理与考核

第九条 医保医师医疗服务要求：

（一）严格履行医疗保险服务协议；

（二）施诊时应核验参保人员的医疗保险证历本和社会保障卡（居民健康卡），确保人、证、卡相符；查看既往就诊记录，避免重复诊疗；规范书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、完整，且与发生费用相符；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不降低服务质量，不诱导过度医疗；

（四）坚持首诊负责制和双向转诊制，不得推诿、拒收病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

第十条 定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。定期对医保医师进行医疗保险政策培训，每年不少于2次，每次不少于2课时。

第十一条 各统筹区医疗保险经办机构应当建立医保医师档案信息库。省级医疗保险经办机构应当建立全省医保医师档案信息库，与各统筹地区医保医师档案信息库对接，实行网络化、动态化管理。

各级医疗保险经办机构应当建立医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案，接受其他医疗保险经办机构和定点医疗机构的查询。

第十二条 定点医疗机构应当将本单位医保医师信息录入HIS系统，费用结算时按要求将相关信息传送至医疗保险经办机构进行匹配。不得将未建立或中止医保医师协议关系的医师处方和医嘱纳入医疗保险结算。

第十三条 对医保医师的医疗服务实行积分累计考核制度，对医保医师的违规行为进行扣分。具体扣分标准及相应的处理办法由省级医疗保险经办机构负责制定。

第十四条 医保医师有以下情形的，医保经办机构应中止或解除其服务协议；情节严重的，可注销其医疗保险服务编码：

（一）被卫生行政主管部门吊销医师执业证书的；

（二）严重违反医保政策相关规定的；

（三）注销注册、收回医师执业证书的；

（四）医保经办机构定期考核不合格的；

（五）卫生行政主管部门医师定期考核不合格，责令暂停执业活动期限内的；

（六）被定点医疗机构停止处方权的；

（七）其他应当终止医保医师服务协议的情形。

第十五条 中止服务协议的，待中止期满，经考核合格后恢复履行服务协议；解除服务协议的，本协议签订期内不再签订服务协议；注销服务编码的，解除服务协议，医疗保险经办机构按管理权限分别报当地行政主管部门和省级医疗保险经办机构备案，本省医疗保险经办机构五年内不得与其签订医保医师协议。

第十六条 医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和考核范围。定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的，该医疗机构的医保医师所签订的服务协议同时中止或解除。

医保医师为医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。中止服务协议的医保医师和非医保医师提供医疗服务产生的相关费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。

第十七条 医疗保险经办机构对医保医师考核扣分的，应当书面告知本人及其所在定点医疗机构；医保经办机构作出中止、解除医保医师服务协议或注销服务编码，应当提前15个工作日书面告知本人及其所在定点医疗机构。

第四章 监督与奖励

第十八条 医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受医疗保险参保人员和社会各界的监督。

第十九条 定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

第二十条 各地应当建立优秀医保医师激励机制。通过开展优秀医保医师评选活动，对执行医疗保险政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师给予表彰和奖励。

第五章 附则

第二十一条 全省异地就医联网结算医保医师纳入就医地统筹地区统一管理。

第二十二条 本办法由省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会负责解释。

第二十三条 本办法自发布之日起施行。