邯郸市基本医疗保险规定

第一篇：邯郸市基本医疗保险规定

邯郸市基本医疗保险规定

2007-1-4 11:40 提问者： tianfang0928

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请问邯郸市基本医疗保险规定怎么样，缴纳额度，起付标准以及最高限额等？负责部门是哪一个。我来帮他解答

2007-1-4 11:52 满意回答

邯郸市城镇职工基本医疗保险 实 施 方 案（试行）

第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。

第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。

第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第二章 医疗保险管理和经办机构职责

第六条 市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定；

（二）拟定本市医疗保险的有关政策规定；

（三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；

（四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等；

（五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；

（六）受理有关医疗保险的争议；

（七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；

（八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。

第七条 成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算；

（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理；

（四）办理参保单位和职工参保的有关手续。

（五）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；

（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；

（七）做好相应的配套服务工作；

（八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。

第三章 医疗保险基金的征缴

第八条 城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上年度职工工资、收入总额的6．5％缴纳，职工按本人上年度工资总额的2％缴纳。

退休人员个人不缴纳医疗保险费。

医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。

第九条 用人单位必须按月或按季向保险经办机构足额缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位取得营业执照或准设立30天内，必须办理医疗保险登记手续，不按规定办理医疗保险手续的，用人单位及个人应承担相应的责任。

第十一条 用人单位必须按照规定向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度工资、收入总额，经医疗保险经办机构核定后执行。若单位不按规定审报，由医疗保险经办机构暂按本单位上年度缴费额的110％做为其应缴数额。

第十二条 医疗保险费按时足额缴纳，由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。

职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，应责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。

第十四条 职工个人工资总额超过全市上年社会平均工资300％以上的，按300％作为基本医疗保险费的缴费基数。参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的，其单位职工（含退休人员）仅限使用个人医疗帐户资金，到用完为止，不享受社会统筹医疗基金支付的有关待遇，欠缴期间的医疗费仍由职工所在单位负责。

第十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位上缴和个人缴费，均由行业或企业再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

第十六条 依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和缴足退休人员以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第十七条 缴费单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳或补缴职工基本医疗保险费。

第十八条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工监督。

第十九条 用人单位缴纳的医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。

第四章 基本医疗保险统筹 基金和个人帐户的建立

第二十条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

（一）个人帐户的设立

1、医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户，并统一进行管理。经办机构要为参加基本医疗保险的职工设立医疗保险号码，个人帐户使用医疗保险智能卡（IC卡），通过计算机网络管理。

个人帐户由两部分组成：①在职职工个人按本人工资总额的2％缴纳的基本医疗保险费。②用人单位缴纳医疗保险费的30％中应划入个人帐户的部分；退休人员的个人帐户计入金额高于同等在职职工个人帐户计入金额的20％。

2、在职职工实足年龄的确定以当年7月1日前的实足年龄为准，申报花名册时一次性核定。当年个人帐户记入比例不作变动，如有变动在下年度核定时统一调整。

3、在职职工到达法定退休年龄，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗待遇。

（二）统筹基金的构成

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按上款规定的比例划入职工个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，个人帐户结余额随之转移。

第五章 医疗保险服务

第二十二条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构；所有国营、集体持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》经药品监督管理部门年审合格零售药店，愿意承担城镇基本医疗保险服务的，都可以申请定点资格。

第二十三条 定点医疗机构和定点药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”，能用国产药不用进口、合资药的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的基本医疗服务。

第二十四条 市劳动和社会保障行政部门根据申报单位的申请，对其资格进行审查，对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。

第二十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第二十六条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预定金后，应当及时安排住院治疗。

享受医疗保障待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。

第二十七条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

第二十八条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定，超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险机构不予支付。

第二十九条 参保职工可以选择3－5个定点医疗机构就医，也可自愿选择按医院开据的处方到定点药店购药。

第三十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。

第三十一条 定点零售药店对参加医疗保险的提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改配处方的配伍和剂量。

第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上备核查。所配药品必须经药剂师签字后方可发药。

第六章 个人帐户和统筹基金的支付

第三十三条 医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法，做到合理收费，项目清楚。

第三十四条 统筹基金和个人帐户分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗起付标准以下的医药费，统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病所需医药费。

第三十五条 门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。

第三十六条 住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的由社会统筹基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照“定额管理、总量控制”的办法与医疗机构结算（具体结算办法另文制定），属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的自付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由医疗机构根据病情确定。

第三十七条 支付办法：

（1）患者看病须持《医疗保险手册》在定点医院就诊。医疗费用在起付线以下时，凭本人IC卡支付。外购药品凭定点医院 开具的处方到定点药店购买，亦凭本人IC卡结算。

（2）因病情需转往外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。否则，由个人自付。

（3）因公差及请假赴外地人员患病，应到县以上医疗诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方和有效票据。经医保经办机构核实后，在起付线以上的按规定比例给予报销。

第三十八条 统筹基金的起付标准以本市市区上年度职工年平均工资为基数计算，各医院起付标准对不同级别和转往外地医院有所区别。在职职工在本市内一、二、三级医院每次住院的起付标准分别确定为8％、10％、12％，转往外地医院每次住院起付标准为15％。统筹基金年度内支付给个人的医疗费最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。超出最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，通过大额医疗费保险、补充医疗保险等途径解决（大额医疗费保险办法和补充医疗保险办法另文制定）。

起付标准以上，最高可付限额以下的住院医疗费用，按下列比例由统筹帐户和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担：

在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元的部分，在一级及其以下医院就医为18％，在二级医院就医为20％，在三级医院就医为22％；5000元以上至10000元的部分，在一级及其以下医院就医为13％，在二级医院就医为15％，在三级医院就医为17％；10000元以上至最高支付限额的部分，在一级及其以下医院就医为8％，在二级医院就医为10％，在三级医院就医为12％。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

第三十九条 参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理，因病情确需由定点医疗机构转非定点医疗机构，或由非定点医疗机构转入定点医疗机构治疗的，应由转出医疗机构住院科室提出书面申请，医务科签署意见，经医疗保险经办机构同意后，方可办理转院手续（急诊抢救的，可先就近治疗，三日内向医疗保险经办机构申报，在病情稳定后转入定点医疗机构治疗）。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。经批准转到市外住院治疗的，参保人员个人自付比例相应提高5个百分点。

第四十条 参保人员在年度内多次住院或紧急抢救，且第一次住院或紧急抢救的医疗费已进入统筹基金支付阶段，从第二次起支付起点依次递减20％。

第四十一条 参加保险人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品（简称贵重药品）所发生的费用，个人先负担20％，其余80％面由个人和统筹基金按比例支付。

第四十二条 异地安置，长期异地居住在一年以上的人员，按照属地由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，参加当地的基本医疗保险。

第四十三条 个人帐户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。

第四十四条 党政机关和财政供给的事业单位职工，“两院”院士，省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受相关的医疗补助政策。有关医疗补助办法，按国家和省的有关规定执行。

第四十五条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。

第四十六条 用人单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金暂停支付其医疗费用。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。

第七章 医疗保险基金管理和监督

第四十七条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段，原公费医疗费和劳保医疗费单独列帐管理。

第四十八条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

第四十九条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利息计算；上年结转的基金本息，按3个月整存取银行存款利息计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。医疗保险基金及利息不计征税费。

第五十条 建立统筹基金超支预警制度，当统筹基金超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障部门，统筹地人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。

第五十一条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。

第八章 附 则

第五十二条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由所在单位按着本市二等乙级以上革命伤残军人上年度医疗消费水平，向社会保险经办机构缴纳医疗保险基金，单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。

第五十四条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。

第五十五条 对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。

第五十六条 各县（市）区按本方案精神，结合本地实际，制定实施方案并与市医疗保险改革同步进行。

第五十七条 本实施方案由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。

第五十八条 本实施方案从发布之日 起试行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。

负责部门是社会劳动保障中心、邯郸市医保基金管理中心。参考网站：http://yb.hd.gov.cn/zcfg/zcfg7.htm

第二篇：基本医疗保险转诊转院规定

基本医疗保险转诊转院规定：

1、二、三级医疗保险定点医疗机构，根据病情需要可以办理转诊转院手续。

2、医疗保险参保人员转诊必须转往医疗保险定点医疗机构就诊，不得转往非医保定点医疗机构就诊。

3、医疗保险参保人员可以直接到自已选定的二、三级医院及定点中医及专科医院就诊，不需要办理转诊。参保人员如发生以下情况需办理转诊转院手续：

（1）因病情需要转往参保人员未选定的二、三级定点医疗机构就医；

（2）参保人员在我院住院期间病情需要转往其他定点医疗机构连续住院时（不另收起付线）。

4、转诊时须由科主任或副主任医师以上的医师填写全市统一的《北京市医疗保险转诊单》，医院医疗保险办公室盖章核准后方可办理转诊手续。

5、《北京市医疗保险转诊单》由转诊医生逐项填写齐全，一式两联。

6、海淀区公务员医疗补助人员因病情需要转诊转院，除需在转诊医院盖章后，同时应到海淀区医疗保险办公室盖章核准后方可到接诊医院就诊。（在海淀区内各定点医疗机构就诊时的医疗费用采取记帐方式，不能发生现金）

7、对于外院转来的医疗保险参保人员应严格执行医疗保险管理的各项规定，使用“北京市医疗保险专用处方”、“住院费用结算单”。做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。

二、公费医疗转诊转院规定：

1、享受公费医疗人员，因我院条件限制，需转往上级医院或专科医院就诊时，须由科主任或副主任医师以上人员填写全市统一的《北京市公费医疗转诊单》，医疗保险办公室盖章核准后方可就诊。

2、《北京市公费医疗转诊单》一式三联。其中A联、B联由转诊医生逐项填写清楚，C联由接诊医院填写。

3、对于外院转来的公费医疗人员严格按照公费医疗管理的有关规定执行，使用“北京市公费医疗专用处方”、“住院费用结算单”，做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。

4、急诊转诊：对符合急诊范围并有治疗需要的患者，我院给予办理急诊转诊证明，应注明转诊目地、转诊期限及转往医院名称、经治医生签字，盖公费医疗转章后生效。

第三篇：邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案

第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。

第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。

第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第二章 医疗保险管理和经办机构职责

第六条 市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定；

（二）拟定本市医疗保险的有关政策规定；

（三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；

（四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等；

（五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；

（六）受理有关医疗保险的争议；

（七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；

（八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。

第七条 成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算；

（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理；

（四）办理参保单位和职工参保的有关手续。

（五）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；

（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；

（七）做好相应的配套服务工作；

（八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。

第三章 医疗保险基金的征缴

第八条 城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上职工工资、收入总额的6．5％缴纳，职工按本人上工资总额的2％缴纳。

退休人员个人不缴纳医疗保险费。

医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单

位不得擅自提高或降低。

第九条 用人单位必须按月或按季向保险经办机构足额缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位取得营业执照或准设立30天内，必须办理医疗保险登记手续，不按规定办理医疗保险手续的，用人单位及个人应承担相应的责任。

第十一条 用人单位必须按照规定向医疗保险经办机构申报参保人数及其上工资、收入总额，经医疗保险经办机构核定后执行。若单位不按规定审报，由医疗保险经办机构暂按本单位上缴费额的110％做为其应缴数额。第十二条 医疗保险费按时足额缴纳，由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，应责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。

第十四条 职工个人工资总额超过全市上年社会平均工资300％以上的，按300％作为基本医疗保险费的缴费基数。参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的，其单位职工（含退休人员）仅限使用个人医疗帐户资金，到用完为止，不享受社会统筹医疗基金支付的有关待遇，欠缴期间的医疗费仍由职工所在单位负责。

第十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位上缴和个人缴费，均由行业或企业再就业服务中心按照本市上职工平均工资的60％为基数缴纳。

第十六条 依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和缴足退休人员以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第十七条 缴费单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳或补缴职工基本医疗保险费。

第十八条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工监督。

第十九条 用人单位缴纳的医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。

第四章 基本医疗保险统筹 基金和个人帐户的建立

第二十条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

（一）个人帐户的设立

1、医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户，并统一进行管理。经办机构要为参加基本医疗保险的职工设立医疗保险号码，个人帐户使用医疗保险智能卡（IC卡），通过计算机网络管理。

个人帐户由两部分组成：①在职职工个人按本人工资总额的2％缴纳的基本医疗保险费。②用人单位缴纳医疗保险费的30％中应划入个人帐户的部分；退休人员的个人帐户计入金额高于同等在职职工个人帐户计入金额的20％。

2、在职职工实足年龄的确定以当年7月1日前的实足年龄为准，申报花名册时一次性核定。当年个人帐户记入比例不作变动，如有变动在下核定时统一调整。

3、在职职工到达法定退休年龄，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗待遇。

（二）统筹基金的构成用人单位缴纳的基本医疗保险费，按上款规定的比例划入职工个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，个人帐户结余额随之转移。

第五章 医疗保险服务

第二十二条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构；所有国营、集体持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》经药品监督管理部门年审合格零售药店，愿意承担城镇基本医疗保险服务的，都可以申请定点资格。

第二十三条 定点医疗机构和定点药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”，能用国产药不用进口、合资药的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的基本医疗服务。

第二十四条 市劳动和社会保障行政部门根据申报单位的申请，对其资格进行审查，对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。

第二十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第二十六条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预定金后，应当及时安排住院治疗。

享受医疗保障待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。

第二十七条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

第二十八条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定，超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险机构不予支付。

第二十九条 参保职工可以选择3－5个定点医疗机构就医，也可自愿选择按医院开据的处方到定点药店购药。第三十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。

第三十一条 定点零售药店对参加医疗保险的提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改配处方的配伍和剂量。

第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上备核查。所配药品必须经药剂师签字后方可发药。

第六章 个人帐户和统筹基金的支付

第三十三条 医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法，做到合理收费，项目清楚。第三十四条 统筹基金和个人帐户分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗起付标准以下的医药费，统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病所需医药费。

第三十五条 门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。

第三十六条 住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的由社会统筹基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照“定额管理、总量控制”的办法与医疗机构结算（具体结算办法另文制定），属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的自付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由医疗机构根据病情确定。

第三十七条 支付办法：

（1）患者看病须持《医疗保险手册》在定点医院就诊。医疗费用在起付线以下时，凭本人IC卡支付。外购药品凭定点医院 开具的处方到定点药店购买，亦凭本人IC卡结算。

（2）因病情需转往外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。否则，由个人自付。

（3）因公差及请假赴外地人员患病，应到县以上医疗诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方和有效票据。经医保经办机构核实后，在起付线以上的按规定比例给予报销。

第三十八条 统筹基金的起付标准以本市市区上职工年平均工资为基数计算，各医院起付标准对不同级别和转

往外地医院有所区别。在职职工在本市内一、二、三级医院每次住院的起付标准分别确定为8％、10％、12％，转往外地医院每次住院起付标准为15％。统筹基金内支付给个人的医疗费最高限额为本市上职工平均工资的4倍。超出最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，通过大额医疗费保险、补充医疗保险等途径解决（大额医疗费保险办法和补充医疗保险办法另文制定）。

起付标准以上，最高可付限额以下的住院医疗费用，按下列比例由统筹帐户和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担：

在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元的部分，在一级及其以下医院就医为18％，在二级医院就医为20％，在三级医院就医为22％；5000元以上至10000元的部分，在一级及其以下医院就医为13％，在二级医院就医为15％，在三级医院就医为17％；10000元以上至最高支付限额的部分，在一级及其以下医院就医为8％，在二级医院就医为10％，在三级医院就医为12％。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

第三十九条 参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理，因病情确需由定点医疗机构转非定点医疗机构，或由非定点医疗机构转入定点医疗机构治疗的，应由转出医疗机构住院科室提出书面申请，医务科签署意见，经医疗保险经办机构同意后，方可办理转院手续（急诊抢救的，可先就近治疗，三日内向医疗保险经办机构申报，在病情稳定后转入定点医疗机构治疗）。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。经批准转到市外住院治疗的，参保人员个人自付比例相应提高5个百分点。

第四十条 参保人员在内多次住院或紧急抢救，且第一次住院或紧急抢救的医疗费已进入统筹基金支付阶段，从第二次起支付起点依次递减20％。

第四十一条 参加保险人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品（简称贵重药品）所发生的费用，个人先负担20％，其余80％面由个人和统筹基金按比例支付。

第四十二条 异地安置，长期异地居住在一年以上的人员，按照属地由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，参加当地的基本医疗保险。

第四十三条 个人帐户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。

第四十四条 党政机关和财政供给的事业单位职工，“两院”院士，省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受相关的医疗补助政策。有关医疗补助办法，按国家和省的有关规定执行。

第四十五条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。

第四十六条 用人单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金暂停支付其医疗费用。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。

第七章 医疗保险基金管理和监督

第四十七条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段，原公费医疗费和劳保医疗费单独列帐管理。

第四十八条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

第四十九条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利息计算；上年结转的基金本息，按3个月整存取银行存款利息计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。医疗保险基金及利息不计征税费。

第五十条 建立统筹基金超支预警制度，当统筹基金超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障部门，统筹地人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。

第五十一条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。

第八章 附 则

第五十二条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由所在单位按着本市二等乙级以上革命伤残军人上医疗消费水平，向社会保险经办机构缴纳医疗保险基金，单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。

第五十四条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。

第五十五条 对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。

第五十六条 各县（市）区按本方案精神，结合本地实际，制定实施方案并与市医疗保险改革同步进行。第五十七条 本实施方案由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。

第五十八条 本实施方案从发布之日 起试行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。

第四篇：医疗保险基本问题解答

医疗保险基本问题解答

1、如何在急诊就医？

参保人员突发疾病看急诊，应持医疗保险证卡和病历本到定点医疗机构就医。若未在定点医疗机构就诊，须在3个工作日内（节假日顺延）由病人

家属或所在单位凭急诊证明到省医保中心办理审批手续，待病情稳定后须及时转入定点医院继续治疗。

2、如何住院治疗？

经定点医疗机构门诊检查后，需要住院治疗的参保人员，应持医疗保险证、卡和病历本办理住院手续。

3、如何转诊、转院治疗？

参保人员在定点医院住院治疗时，需要转往本地其他定点医疗机构治疗的，须经所在医院副主任以上医师或科主任同意，报医院医保科（室）核准，方可转院诊疗。

需要转往省外就医的，须经省及省级以上定点医疗机构专家会诊，诊治医院医保科（室）审核并填写《吉林省省直单位职工基本医疗保险转诊、转院申请表》，到省医保中心审批。

4、特殊疾病、门诊慢性病如何处理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在门诊治疗的参保人员，可向所在单位提出申请，由单位持其就诊定点医疗机构的诊断证明、病历资料、具体治疗意见以及单位意见和本人申请材料，向省医保中心申请特殊疾病、部分慢性病门诊医疗待遇。符合条件的，由省医保中心发给专用的《特殊（慢性）疾病门诊处方本》。

5、如何省外就医？

参保人员在国内（不含港、澳、台地区）因公出差、学习、经批准探亲期间患病需住院治疗的，须在当地非营利性医疗机构就诊，并在住院后10日内向用人单位报告，由用人单位到省医保中心办理登记手续。病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，超过时需在3日内由所在单位到省医保中心办理延期手续。

派驻外地或退休后异地居住半年以上的参保人员可申请在居住地就医。申请异地就医须由单位到省医保中心办理核准手续。

6、门诊费用如何结算？

参保人员的门诊（含急诊3日内留观未收住院）医疗费用，属于基本医疗保险支付范围之类内的，由定点医疗机构和定点零售药店从个人帐户中划扣，参保人员划卡结算，不足部分个人自付。

应由公务员医疗补助资金支付的门诊医疗费用，先由个人垫付，由单位统一汇总后，凭参保职工的医疗保险证件、医疗费用明细清单和结算单据每季到省医保中心按规定结算一次。

7、住院费用如何就算？

住院（含门诊特殊疾病）及急诊留观治疗费用，属基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金和大额医疗补助资金支付范围的，由定点医疗机构记帐，属于个人支付的费用，划卡结算，不足部分个人自付。

8、转诊转院及省外就医费用如何结算？

经批准转诊、转院、异地居住及因公出差、学习、法定探亲期间发生的住院（含门诊抢救后收入院或死亡的）医疗费用，由个人垫付，参保单位定期汇总后，持参保人员医疗保险证件、病历复印件、处方、医疗费用清单、有效结算单据等资料，在规定时间到省医保中心申请结算。经审核符合基本医疗保险支付范围的，予以报销。除此之外，转诊转院的还须提供《转诊转院审批表》，因公出差、学习、法定探亲的须提供急诊证明和单位证明。

9、门诊

享受省直国家公务员医疗补助待遇的参保人员在一个内个人自付（不含个人帐户支付部分）的门诊（不含门诊特殊疾病和部分慢性病）医疗费用累计超过2000元以上部分，符合公务员补助条件的，按下列标准补助：

内个人自付门诊医疗费用累计超过2000元以上公务员医疗补助资金支付%在职和退休人员自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%

10、住院

参保人员住院设起付标准和最高支付限额

统筹基金支付的起付标准，以上一省直单位职工平均工资为基数，省及省级以上医疗机构为10%，市级医疗机构为8%，区及区以下医疗机构（含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构）为6%，具体金额一年一定。内多次住院的，起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。

统筹基金在一个内累计支付医疗费用的最高限额，大体为上一省直单位职工平均工资的4倍以内，具体金额一年一定。

11、统筹基金支付标准

住院（含门诊特殊疾病和慢性病）及急诊留观治疗所发生的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。退休人员（含省内异地安置退休人员）分别支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费，由所在单位开具证明，经省医保中心审核后，按本条规定支付。

12、公务员医疗补助支付标准

省直国家公务员和按规定享受公务员医疗补助的省直单位工作人员在一个内发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病和部分慢性病费用），在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含起付标准），在职及退休人员均补助60%累计超过基本医疗保险统筹基金内最高支付限额以上1元至4万元的，在职及退休人员均补助80%。

13、大额医疗补助支付标准

省直单位职工因患大病发生的医疗费在基本医疗保险最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上1元至3万元的，符合基本医疗保险有关规定的费用由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助75%，个人负担25%；在30001元至6万元的，由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助85%，个人负担15%。

14、转诊转院及省外就医

经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用（含门诊检查费用），职工由统筹基金支付70%，退休人员（含省外异地安置的退休人员）由统筹基金支付80%。

15、离休人员

省直单位离休干部不参加基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，按规定实报实销。省直离休干部实行定点医疗，其定点医疗机构和定点零售药店与省直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店相同。具体办法按《吉林省直离休干部医疗费管理办法（试行）》规定执行。

16、保健对象

省直保健对象在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴待遇。具体办法按《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法（试行）》规定执行。

17、其他特殊人员

原享受公费医疗的省直机关、事业单位中建国前参加革命工作的退休人员，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定由个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中工伤人员治疗工伤部位发生的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中经国务院和省政府命名的劳动模范，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定应由其个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，2001年10月10日以后经国务院和省政府命名的劳动模范，不再享受医疗照顾待遇，按照省直基本医疗保险的规定执行。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中的上述人员，由单位按照省直公务员医疗补助标准缴纳费用后，享受同等待遇。原享受公费医疗的省直机关、事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由单位按规定标准缴费后，享受同等待遇。

二、不予支付的生活项目和服务设施费用 医疗费报销范围及标准： 基本医疗保险诊疗项目、用药范围和医疗服务设施标准按照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省基本医疗保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。超出规定发生的医疗费用，个人自付。

职工在住院期间所发生的属于《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费，在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%，余额再按住院报销规定执行。

职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费，按《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。

1、就（转）诊交通费、急救车费

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费

4、膳食费

5、文艺活动费以及其它特需服务费用

三、不予支付费用的诊疗项目范围

1、服务项目类：

1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等 2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务

3)省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用

2、非疾病治疗项目类：

1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等 2)各种减肥、增胖、增高项目 3)各种健康体检

4)各种预防、保健性的诊疗项目 5)各种医疗咨询、医疗鉴定

四、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料

五、治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植

3、近视眼矫形术

4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目

六、其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目

2、各种科研性、临床验证性诊疗项目

第五篇：基本医疗保险考试题

基本医疗保险考试题答案

一、填空题

1.参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行(身份核实制度)（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其(身份)与(社会保障卡)进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行(医疗保险结算)；有骗保嫌疑的，应当及时报告(医保局)。

2.参保人员因急症未携带（社会保障卡）的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于（72）小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。（72）小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由（个人）负担。

3.执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供（门诊）、（住院费用结算清单）和（住院日费用清单）, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。

4.执行自费费用参保人员知情确认制度。使用（自费的药品）和（诊疗项目）应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字(（急诊抢救或手术)除外）。

5.城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用(现金)垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经(医保局)审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到(医保局)报销。(未经审核)及(不符合医保政策规定)的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实(意外伤害)的原因，病历资料记载(详实清楚)，合理(检查)，合理(用药)。

6.应当做到住院(医嘱)、(病程记录)、(检查结果)、(治疗单记录)和（票据）、（费用清单）等相吻合。

7.入院基础检查项目是（血常规）、（尿常规）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）测定、（艾滋病）筛查、（心电）、（胸部X光照相）。

8.根据参保人员的病情按照诊疗常规进行（辅助检查），（近期内）做过的检 查，如非必要，不再（重复）检查。对其他（同级别）或（高级别定点）医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行（互认），充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录（辅助检查）的必要性并有(结果分析)。

9.严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将（CT）、（MRI）、（彩超）作为入院常规检查项目。

10.医师按照先（甲类）后（乙类）、先（口服）制剂后（注射）制剂、先（常释）剂型后（缓（控）释）剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不（过度用药）和（重复用药）。

11.门诊药品处方一般不得超过（7）日用量；急诊处方一般不得超过（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至（一个月），但医师应当（注明理由）。

12.住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过（7）天量，长期慢性病不得超过（30）天量，品种数不得超过（3）个；金额不能超过（100）元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院（不得）带药。不得带（检查）及（治疗）项目出院。

13.不得事先将（检查)和(治疗)项目预先在住院时按住院费用结算，在(门诊）完成；也不得将住院前已在（门诊检查）和（治疗）的项目纳入住院结算。14.《药品目录》中规定要求审批的（药品）及（高精尖诊疗项目），要经过科室医疗（负责人）审批后使用。因（紧急抢救）可先使用，（24）小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到（门诊）或（药店）购药（除外（本院无药））。15.参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方（姓名）、（身份证号码）、（联系方式）、(购药药品名称)、(单价)、(数量)及(购买时间)等。

16.应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得(推诿)和(拒绝)符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备(入院指征)的参保人员收治住院。17.医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者(无故离院)、(挂床住院)、(携带注射药品)离院，一张床位只能收治(一)名患者。住院治疗的 药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。

18.使用(辅助)治疗项目、(中医)治疗项目、(康复)治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗(部位)、(次数）、（疗程）和（治疗目的）。（吸氧）、（监护）、（手术）等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗（时间）、使用的（卫生材料）、（医用内置（植）物数量）和（器械）。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的（生产厂家）、（型号）、（数目）等，并将（合格证）、（产品标识)粘贴在手术记录纸背面。

19.转诊转院制度，及时为(符合条件)的参保人员办理转诊转院手续。确因(医疗技术)和(设备条件)限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关规定办理。

21.严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品(适应症)或(特殊限定)范围、缺乏(相关依据)的费用，医保不予支付。

22.城镇职工基本医疗保险起付标准（1100）元；城镇居民医疗保险起付标准（800)元，享受对应的基本医疗保险待遇。

23.医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过(网络监控)、(日常检查)、(专项检查)、(暗访)、(突击检查)等形式对医院协议履行情况进行监督检查。

24.医保对医院及医院工作人员违规行为按照(不合理行为)、(违约行为)、(违规行为)、(违法行为)做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。

二、问答题

1.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用的违约行为有哪些？

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；

（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资 料的；

（四）未及时处理核实参保人员投诉和社会监督反映问题的；

（五）拒绝为参保人员提供外配处方的；

（六）不按时开展费用分析或进行院内自查的；

（七）未及时、准确、完整提供医保要求提供资料的；

（八）被医保拒付的医疗费用，医院未及时作相应财务处理的；

（九）未按规定为参保人员提供必要医疗服务的；

（十）未按规定建立药品、诊疗项目购销台帐的；

（十一）病历首页、床头卡、护理卡无医保标识的；

（十二）医院基础信息录入不及时、不准确的；

（十三）未按协议为参保人员办理转诊转院的；

（十四）未按协议时限及时进行医疗费用结算的。

2.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理的违约行为有哪些？

（一）未及时上传参保人员就医信息的；

（二）按协议规定应审批未审批的；

（三）未征得参保人员或家属同意使用自费或部分自付药品、诊疗项目的；或要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的；

（四）允许、默许参保人员挂床住院的；治疗期间或连续查房3次(天)参保患者不在院的；患者出院无出院医嘱，病程记录无记载的;

（五）将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的；

（六）发生健康体检住院的；

（七）未经医保允许私自将辅助检查项目委托其他医疗机构或体检机构、检验机构进行检查的；

（八）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；参保患者住院治疗期间，为家属或他人搭车开药或检查提供便利的；

（九）发生重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目等违规诊疗行为的；

（十）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（十一）违反出院带药规定的；

（十二）未按住院医嘱建立或保存注射卡的；

（十三）未按规定及时书写病历、未真实描述病情、回避或不详实描述外伤病史、诊断依据不足的；

（十四）临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单不一致的；

（十五）医护、医技人员谎报数据、伪造辅助检查报告单的；

（十六）医师违反处方管理规定重复用药、超量用药、处方缺项的，药师违规调剂的；

（十七）为使用特定药品或辅助检查项目，虚造诊断或虚构夸大病情的；违反医疗技术应用管理规范和乙方内部规定的医师执业等级权限，违规临床应用医疗技术和药品的；

（十八）因费用管控拒绝或婉拒应在医院住院治疗的参保人员住院的；（十九）诱导或强迫参保人员使用自费或部分自付药品，不及时对照应报销药品进入药品管理信息库的；

（二十）医院或医院科室突击、集中使用同一药品或诊疗项目的，违规使用大型检查设备的；

（二十一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的；

（二十二）未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的；（二十三）医院或医院医师超出执业范围进行医疗服务的；

（二十四）辅助治疗项目在病历中未明确使用部位、次数、诊疗目的的；（二十五）住院期间参保人员携带注射药品离院的。

3.医保对医院作出拒付涉及的全部医疗费用；暂停医院或涉及科室3个月医疗保险服务处理的违规行为有哪些？

（一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；

（二）挂床住院或将可门诊治疗的参保人员收治住院占抽检人次30%以上的；

（三）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的；

（四）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药占抽检医疗费用30%以上的；(五)未经许可更改涉及医保体系的信息系统网络架构、盗用用户、私接终端、扩展服务范围、移动或扩展终端地理位置或采取其它方式借助信息系统结算的；

（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；为非协议单位、团体或个人提供划卡服务的；

（七）采取暴力形式拒绝医保检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿医保检查中要求其提供的相关资料的；

（八）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

（九）未及时按照医疗保险服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的；

（十）信息系统故障期间未采取有效应急措施、推诿病人、虚假解释、激化矛盾的；

（十一）泄露医疗保险数据、信息系统参数、用户名和口令等行为；未经许可更改涉及医保信息体系的信息系统参数、设置等；

（十二）将医疗保险信息系统接入其它网络或利用医疗保险服务设备进行与工作无关事宜的；

（十三）故意破坏或致使监控系统不能正常工作的；

（十四）故意避开监控系统监控范围进行医保就医购药操作的；

（十五）不收取应由参保人员承担的医疗费用；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；

（十六）将聘请专家的费用变通为基本医疗保险支付费用的;（十七）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的；

（十八）攻击、入侵以及其它危害医疗保险信息系统和网络行为;（十九）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

2015年5月8日