五常整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案[范文模版]

第一篇：五常整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案[范文模版]

五常市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案

为加快建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《哈尔滨市人民政府关于印发哈尔滨市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（哈政发[2016]25号）的要求，结合我市实际，现就整合建立全市城乡居民基本医疗保险制度制定本实施方案。

一、目标任务

根据省政府《实施意见》，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）经办管理资源，统一医疗保障管理体制，到2018年1月1日全面实施我市管理体制统一、政策制度统一的城乡居民基本医疗保险制度。按照先整合管理体制、后整合政策制度原则，2017年5月底前将新农合职能、机构和人员、基金、信息系统、档案和资产整体移交给人社部门，完成经办管理整合工作，2017年7月底前出台整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法，2017年底前建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。

二、基本原则

（一）坚持统一领导原则。市政府成立五常市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组，成员单位由宣传部、人社局、卫计局、编委办、发改局、监察局、财政局、审计局、教育局、民政局、公安局以及各乡镇人民政府等相关部门组成，牵头部门为市人社局。

（二）坚持积极稳妥原则。全市同步开展原卫计部门新农合职能的移交工作，各有关部门按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成移交任务。移交期间做到思想不散、队伍不乱、工作不断、政策不变，不影响群众参保缴费和费用报销。

2．统一筹资政策。从2018年1月1日起，全市城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。

3．统一保障待遇。按照整合后城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的原则，合理确定城乡居民基本医疗保险待遇水平。

4．统一医保目录。按照国家医保目录管理有关规定，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

5．统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

6．统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

7．统一统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹制度。市级统筹实行市级风险调剂金制度，条件成熟后实行基金统收统支管理。加强基金分级管理和激励经费管理，充分调动经办机构基金管理的积极性和主动性。

8．统一大病保障机制。统一全市城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平。建立统一的大病保险委托承办招投标管理、基金运行监督和绩效考核办法。建立全市统一的“大病关爱”医疗救助制度。

四、分轨运行、平稳过渡

为保持政策连续性，新农合职能和编制人员在2017年5月底移交后，城镇居民基本医疗保险和新农合仍然分轨运行。分轨运行期间，原城镇居民医保和新农合政策保持不变，各

街道（乡镇）、社区（村）从事新农合工作的人员和职责不变，收支结算等经办工作保持不变，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。

整合期间，新农合按原规定结算支付参合人员医疗费用；整合期间暂时实行统一专户管理、分账核算的办法。

在整合工作完成前，城镇居民医保和新农合经办机构人员编制暂行冻结，除正常基金支付和办公支出外，不得借移交之机私分、瞒报和转移财产，突击支付基金和突击花钱。

五、组织实施和责任分工

（一）加强组织领导。为全面如期完成整合工作，市政府决定成立由市委副书记、市长张英波同志任组长，副市长唐艳坤任副组长，宣传部、人社局、卫计局、编委办、发改局、监察局、财政局、审计局、教育局、民政局、公安局以及各乡(镇)人民政府主要领导为成员的五常市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组，负责整合工作的组织实施，制定出台具体实施方案，确保在2018年医保费统收，医保待遇统一。领导小组办公室设在五常市人力资源和社会保障局，由人社局党委书记、局长程二雪同志担任。

（二）落实责任分工。按照职能分工，在整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组的统一领导下，人社局负责全市整合城乡居民基本医疗保险制度工作的组织实施、政策制定、经办服务、督促指导和宣传培训；卫计局负责做好相关的新农合职能、经办机构、人员基金等移交工作，参与做好城乡居民基本医保政策制定、调整及宣传引导工作，督促指导医疗机构做好城乡居民的医疗服务，督促指导基层机构继续履行原承担的新农合经办职责；编委办负责新农合管理和经办职能调整、机构编制划转工作；宣传部配合做好城乡居民医保整合工作的宣传工作，通过正面宣传，营造良好的社会舆论氛围；市发改局负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；监察局负责对违反组织人事纪律、财经纪律的，严肃追

第二篇：城乡居民基本医疗保险政策解答

城乡居民基本医疗保险政策解答

1、居民基本医疗保险参保范围是什么？

本县行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民。

2、居民基本医疗保险缴费期是什么时间？

我县2016居民基本医疗保险缴费时间为2015年10月9日至11月30日。3、2016参保居民缴费标准是多少？

居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年130元，二档为每人每年240元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。财政补助标准不低于380元/人。

4、我县居民如何参保？

遵循整户参保的原则，具有本地户籍的农村居民、城镇非从业居民及其他在本地长期居住的居民（不包含灵活就业人员），可凭户口簿参保。符合民政部门救助条件的居民，由县财政局根据有关文件规定按一档标准给予补助。

5、参保人员住院享受什么医疗待遇？ 从2015开始，参保人员发生的符合规定的意外伤害住院医疗费用纳入报销范围。

参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级、二级、三级定点医院住院，起付标准分别为200元、600元、900元。

选择二档缴费的，参保人员在潍坊市内可任意选择定点医院，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。

选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医院，一、二级定点医院的报销比例为80%、70%；到三级定点医院住院经二级医院按规定办理转诊证明并报居民医保中心审核备案的，支付比例为60%；参保人员未经转诊直接到三级医院住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。

参保人员在市外省内其他地市定点医院住院的，符合转诊条件的，按规定办理转诊转院手续，经居民医保中心备案后，发生的医疗费用通过省平台联网即时结算报销。未经转诊发生的医疗费用不予报销。

6、居民医疗保险有多少种门诊特殊慢性病？报销比例是多少？

从2015年实行城乡居民医疗保险制度以来，有29种门诊慢性病纳入了门诊特殊慢性病范围。在一、二、三级定点医院的起付线分别为200元、600元、900元，患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付线的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。

7、新生儿如何参保缴费、享受医疗待遇？

新生儿自出生之日起3个月内，凭户口簿或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。

8、普通门诊统筹报销标准是怎样规定的？怎样报销？

参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，报销50%，在一个医疗内，最高报销限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

报销办法。普通门诊统筹实行签约式医疗服务。参保人员可在公布的普通门诊定点医疗机构范围内，按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在居住地居民基本医疗保险定点医疗机构范围内确定一家普通门诊定点医疗机构。各类在校学生可以以学校为单位，统一选择一家定点医疗机构作为该校全体参保学生的签约医疗机构。参保人员持社保卡或身份证到签约的医院和下属的村卫生室进行门诊就医，发生符合规定的门诊费用当场联网结算报销。

9、参保人员因急诊在潍坊市外就医发生的医疗费用如何办理手续？

参保人员发生急危重病等因急诊（打工、探亲、旅游、学生实习等）在潍坊市外就医住院时，应在住院期间（住院后5日内，但需在出院前）到居民医保中心备案。参保人员住院期间不备案的，发生的医疗费用不予报销。

10、长期在外地居住的参保人员如何办理异地就医手续？ 在市外居住1年以上的参保人员，凭临时居住证等到参保地居民医保中心办理异地就医手续，在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构，其门诊医疗费用不予支付。患病住院（在居住地选定的定点医疗机构）后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地居民医保中心备案。

11、参保人员外地住院出院后报销需那些报销材料？

参保人员出院后，需携带住院病历复印件、费用明细汇总、发票原件、（打工、探亲、旅游、实习的需打工等地及参保地双方的证明，转诊的需带转诊证明）、户口本到社保中心大厅10号、11号办理报销手续。

12、居民大病保险享受什么补偿待遇？

从2015年开始，全省居民大病保险按每人每年32元的标准从居民医保基金中列支。补偿起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

联系电话：3210644 3097160

临朐县城乡居民医疗保险管理服务中心

第三篇：岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法

岳阳市城乡居民基本医疗保险实施办法

(草拟稿)

第一章 总则

第一条 为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）和《岳阳市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度和市辖区城乡居民基本医疗保险纳入市级统筹的实施意见》（岳政发〔2016〕7号）等有关文件精神，结合我市实际，特制定本办法。

第二条 建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条 本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。

第二章 组织机构与职责

第四条 各县市区人民政府为城乡居民医保工作的责任主体，负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作。乡镇人民政府、街道办事处具体负责本辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传和社会公示等工作。有条件的县市区可以采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级（社区）协管员制度。

第五条 市人力资源和社会保障部门是全市城乡居民医保工作主管部门，负责城乡居民医保发展规划、管理办法、相关政策的制定和组织实施，负责对全市城乡居民医疗保险经办机构、协议医疗机构进行监督管理。

各县市区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内城乡居民医保的行政管理工作，指导经办机构做好业务经办工作。

第六条 市城乡居民医保经办机构负责对全市城乡居民医保经办工作进行管理和指导；负责全市城乡居民医保政策的落实；负责规范城乡居民医保经办程序；负责中央、省、市补助资金分配数据的核实；负责城乡居民医保工作的业务培训。

各县市区城乡居民医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的业务管理和经办服务，执行城乡居民医保相关政策；负责确认辖区内协议医药机构，并按协议实施管理；负责城乡居民参保信息管理。

第七条 财政部门负责补助资金的筹集，对城乡居民医保基金进行监督管理，参与城乡居民医保政策的制定、调整；配合人力资源和社会保障部门建立全市城乡居民医保风险调剂机制；负— — 责将城乡居民医保经办机构的人员经费、工作经费和网络信息系统建设费用、运行资金等列入同级政府财政预算。

第八条

编制管理、发展改革、教育、公安、民政、卫生计生、审计等相关部门按照各自职能，协助做好城乡居民医保相关工作。

第三章 参保范围

第九条

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。

第十条

按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保，但在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。农村居民、城镇非从业居民应以家庭为单位参加城乡居民医保；城镇居民没参加职工医保的，要在社区参加城乡居民医保。

第十一条

在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。

第十二条 按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

第四章 基金筹集

第十三条 城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集

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体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十四条 筹资标准按照省人力资源和社会保障厅的文件执行。其中，我市2017年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元∕人。

第十五条

城乡居民按一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。在校大中专学生、中小学生参加城乡居民医保，由所在学校统一办理，代收代缴基本医疗保险费。每年8月1日至12月31日为下一的参保缴费期，自下一1月1日起，开始享受基本医疗保险待遇。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。已经缴纳的当基本医疗保险费不予退还。

第十六条

城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（含28天）取得统筹地区户籍，并按当城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。鼓励城乡居民家庭为即将出生的婴儿提前参保缴费。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保等）导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当城乡居民— — 医保筹资标准（个人缴费标准+财政补贴）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。

第十七条

重度残疾人参加城乡居民医疗保险，其个人缴费部分由县市区人民政府（管委会）给予全额补助；

三、四级残疾人参加城乡居民医疗保险，其个人缴费部分由县市区人民政府（管委会）补助50%。其他农村建档立卡的贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分按照湘人社发〔2016〕78号文件要求，通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴，具体补贴标准由各县市区人民政府（管委会）确定。特困供养人员（农村五保户、城市三无人员、部分孤儿）通过医疗救助等渠道由民政部门全额资助。城乡低保对象通过医疗救助等渠道给予定额资助，具体资助标准，由各县市区民政部门自行确定。

第十八条

城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政预算安排，应当按规定及时足额拨付到位。

第五章 基金管理

第十九条 城乡居民医保基金由以下四部分组成：

（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集资金。

第二十条 城乡居民医保基金按照专户管理、独立核算、专款专用、收支两条线的原则进行封闭管理，任何单位和个人不得

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挤占挪用。城乡居民医保基金财政专户、收入户和支出户只能在市财政和人力资源和社会保障部门共同认定的商业银行开设账户。财政专户由财政部门管理，收入户和支出户由经办机构管理。城乡居民医保基金执行国家统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十一条 城乡居民医保原则上实行全市统一政策、统一经办流程和信息管理。基金管理分别采取县（市）统筹和市本级与市辖区（含岳阳楼区、云溪区、君山区、岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区）市级统筹的两种模式，市辖6县市及屈原管理区按城乡居民医保基金总额的5%上解市级风险调剂金，市本级与市辖区城乡居民医保基金由市级统筹管理，机构、编制、人员和经办由各区负责管理；具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。市人力资源和社会保障局要根据全市的经济发展状况、医疗服务水平、费用控制指标等因素，科学制定基金管理办法和考核标准，明确县市区人民政府（管委会）的管理责任，发挥医保管理和经办机构的积极性和主动性。

第二十二条

为实现省内跨市州、市内跨县市区异地就医即时结算，建立市级异地就医结算平台，实行异地就医周转金制度。异地就医周转金纳入财政专户管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。

第二十三条

合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提— — 高基金使用效率。

第二十四条

城乡居民医保基金出现收不抵支时，县市区人民政府应当进行兜底。符合申请风险调剂金条件的，可按照风险调剂金管理办法有关规定申请调剂金。

第六章 基本医疗保险待遇

第二十五条

城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

（三）购买城乡居民大病保险；

（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；

（五）符合国家政策和省市人民政府规定的其他情形。第二十六条

城乡居民医保基金设置住院起付标准，住院起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元；县区级医疗机构500元；市级医疗机构1000元。市中医院起付线执行800元的标准。建立住院起付线标准动态调整机制，原则上当起付标准控制在上均次住院费用的10%-20%以内，由市人力资源和社会保障部门根据社会经济发展水平、医保基金运行状况确定。一个结算内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

第二十七条

参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上、最高支付限

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额以下的部分，由城乡居民医保基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构90%；县级医疗机构70%；市级医疗机构60%。

第二十八条

参保居民在省级定点医疗机构住院,原则上起付标准按照上各省级定点医疗机构住院次均费用的10%左右确定，且不低于1500元，政策范围内住院医疗费支付比例不低于50%，具体支付标准按省人力资源和社会保障厅的文件执行。

第二十九条

因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

第三十条

城乡居民医保基金设置最高支付限额。城乡居民医保结算为每年的1月1日至12月31日，一个结算内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。

第三十一条

参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构（含省级医院）相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢救除外），城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。在非基本医疗保险定— — 点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构（含省级医院）相关标准予以报销。

第三十二条

完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病（特殊病种门诊）医疗需求,按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金的管理办法另行制定。

第三十三条

完善城乡居民大病保险制度，提高参保居民重大疾病保障水平。城乡居民大病保险统一执行《岳阳市城乡居民大病保险实施方案》（岳政办发〔2016〕35号）。

第三十四条

城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元（其中含产前检查费300元），剖宫产最高补助标准为1600元（其中含产前检查费300元），按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

第三十五条

参保居民生育实行报备管理。参保居民应当在生育前凭夫妻双方社会保障卡（医保IC卡）、生育登记复印件、— —

B超等医学检查报告单到城乡居民医保经办机构办理报备登记，并选择定点医疗机构分娩，生育的医疗费用在定点医疗机构实行实时结算。

第三十六条

参保孕妇，因特殊原因在非定点医院分娩，凭生育登记复印件、出生证、住院发票、费用清单等相关资料到参保所在地城乡居民医保经办机构申请补助，享受定点医疗机构分娩同等补助标准。

第三十七条

违反计划生育政策、不孕不育和保胎治疗的医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

第三十八条

城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

第三十九条

城乡居民医保基金对“五保”对象等特殊困难群体，以及部分单病种、意外伤害等住院医疗费用的支付管理办法另行制定。

第四十条

参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家和我省规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第— — 三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。

第四十一条

根据湘发〔2016〕7号和湘人社发〔2016〕78号、湘人社发〔2016〕88号文件精神，参加城乡居民医保的农村建档立卡的贫困人口，低保户、特困供养人员的住院就医费用报销比例提高10%，大病保险补偿起付线降低50%。

第七章 医疗服务管理

第四十二条

完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

第四十三条 参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。

第四十四条 全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第四十五条 各级城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定

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点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。

第四十六条 支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第四十七条

执行全省统一的异地就医即时结算制度，做好本市城乡居民医保的全省范围内异地就医即时结算。按照国家、省统一部署，做好跨省、跨市州异地就医即时结算工作。各级城乡居民医保经办机构要密切配合，切实加强异地就医监管。

第八章 经办能力建设

第四十八条

各县（市）区人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，安排必要工作经费，确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。加大政府购买服务的力度，探索委托具有资质的商业保险机构参与城乡居民医保经办服务。

第四十九

条各级城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

第五十条

各级财政部门要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

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第九章 监督管理

第五十一条 人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。

第五十二条

各县（市）区人民政府要成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。设立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

第五十三条

建立城乡居民医保三级定期公示制度。城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村民（居民）委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第五十四条

切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险制度政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

第十章 附则

第五十五条

因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由所在县市区人民政府另行安排资金解决。

第五十六条 城乡居民医保筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整。调整方案由市

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人力资源和社会保障局根据上级政策规定，会同有关部门研究制定。

第五十七条

本实施办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第五十八条 本实施办法自2017年月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度执行至2017年月日止。

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第四篇：茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

茂名市人民政府

关于印发《茂名市城乡居民基本医疗保险

暂行办法》的通知

茂府〔2012〕46号

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市人民政府十一届七次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请迳向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共广东省委广东省人民政府关于加强社会建设的决定》（粤发〔2011〕17号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，实行市级统筹，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务。

城乡居民基本医疗保险实行权利与义务相对应、待遇与缴费相挂

—1— 钩的原则。

第三条 城乡居民基本医疗保险，是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗保险为主，大额医疗补助为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民基本医疗保障制度。

第四条 每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险。

第二章 参保对象

第五条 城乡居民基本医疗保险的实施范围为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生（以下统称参保人）。下列人员不列入参保范围：

㈠ 正在服兵役的人员。

㈡ 正在服刑期间的人员。

第三章 基金筹集

第六条 城乡居民医疗保险基金的来源： ㈠ 参保人个人缴纳的城乡居民医疗保险费。㈡ 各级财政补助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社会捐赠。㈤ 集体扶持。

㈥ 依法纳入医疗保险基金的其他资金。

第七条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费标准为每年50元，各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。

—2— 第八条 低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其城乡居民医疗保险费个人缴费部分，政府予以全额补助。各级财政的具体补助标准按省统一规定执行。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社会保险经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入茂名市社保基金财政专户。

第九条 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准、以户为参保单位一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：

㈠ 农村居民缴费。由各村城乡居民基本医疗保险工作小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村工作小组社保协理员将农村居民本人户口簿、身份证参保登记名册汇总、初审后，报送县（市、区）社会保险经办机构审核。经审核后，县（市、区）社会保险经办机构出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证将本村收缴的城乡医保费存入当地社保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送县（市、区）社会保险经办机构审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。

㈡ 城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险经办机构办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年11月前到户籍所在地社会保险经办机构申报。未申报的，按社保缴费标准由商业银行直接代扣代缴。

㈢ 在校学生缴费。在校学生（含各类学校、科研院所及托幼机构）由学校统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保

—3— 险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。

第十条 城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由各县（市、区）社会保险经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由各县（市、区）社会保险经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。

第十一条 未在规定时间内办理参保或续保手续的（新生儿、新落户居民、非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外），只能在下一办理参保或重新参保缴费手续。城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。

第十二条 各县（市、区）财政补助按照城乡居民户籍地予以补助。辖区内在校就读非本市户籍的学生，其财政补助部分按参保地由各级财政予以补助。

第十三条 城乡居民医疗保险基金及其利息免征税、费。第十四条 根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和基本医疗保险基金支出等情况，需对城乡居民基本医疗保险缴费标准和待遇水平作出调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府批准，报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核同意后执行。

第四章 城乡居民基本医疗保险待遇

第十五条 参保人自缴费后的下一医保内享受相应的医疗保险待遇。新生儿（在一周岁内）随已参保的母亲享受医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。

参保人未缴交医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。

第十六条 参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断

—4— 期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工（含农民工）基本医疗保险的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。

第十七条 参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用，由个人和城乡居民医疗保险基金按第十八条规定负担。城乡居民医疗保险基金（资金）支付范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（含儿童用药增补品种）执行。

第十八条 参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付： ㈠ 起付标准：一级（含未定级，下同）医院100元；二级医院300元；三级医院500元；市外医院700元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

㈡ 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：

1.一级医院基金支付75%，二级医院基金支付65%，三级医院基金支付50%。转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点；未经转诊至市外就医的，支付比例统一为40%。

2.五保户在市辖内定点医疗机构住院享受零起付线，住院报销比例相应提高10个百分点。

3.符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险报销范围，按比例支付。

㈢ 最高支付限额：

城乡居民基本医疗保险最高支付限额16万元。最高支付限额含特殊病种门诊费用。

第十九条 城乡居民基本医疗保险大额医疗费用补助办法由人力资源和社会保障部门、财政部门另行制定。

第二十条 全市建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。

—5— 参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法报销：报销比例为50%，累计每人每年统筹支付限额为40元，每年限额当年有效。普通门诊统筹基金出现超支的，超支部分由当年的住院统筹基金补足。一般诊疗费收费标准确定为9元/次，参保居民的一般诊疗费由基本医疗保险门诊统筹基金报销70%，即每次门诊一般诊疗费报销6.3元，个人自付2.7元。

第二十一条 城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种补助规定如下：

㈠ 特殊病种范围（共17种）。

(1)肝硬化失代偿期；(2)恶性肿瘤；(3)慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；(4)再生障碍性贫血；(5)系统性红斑狼疮；(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗；(7)精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）；(8)心脏病并心功能Ⅲ级以上；(9)中风后遗症；(10)癫痫大发作；(11)肾病综合症；(12)地中海贫血；(13)老年性痴呆症；(14)慢性结核病；(15)儿童先天性心脏病；(16)白血病；(17)原发性血小板增多症患者。其中“慢性肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神障碍性病症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。

㈡ 门诊特殊病种申请登记。

由个人填写《茂名市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照两张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。

㈢ 门诊特殊病种待遇支付。

门诊特殊病种的支付比例参照第十八第㈡条执行，累计限额标准为：白血病、恶性肿瘤（放、化疗）为10000元，白血病、恶性

—6— 肿瘤（非放、化疗）为800元，器官移植后抗排斥治疗12000元，尿毒症30000元，其他病种均为800元。

参保人如同时符合两个以上门诊特殊病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。特殊门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特殊门诊医保待遇。

第二十二条 下列医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围： ㈠ 明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

㈡ 应当由第三人负担的医疗费用（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）。

㈢ 各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。㈣ 在国外或港、澳、台地区就医的。

㈤ 国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第五章 医疗保险管理

第二十三条 建立城乡居民基本医疗保险信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实行社会保障一卡通统一管理，实现基本医疗保险信息化管理。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

第二十五条 定点医疗机构和零售药店的资格审查、管理由市人力资源和社会保障部门负责，确认定点统一由市社会保险经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由市级统一组织。

—7—

第二十六条 参保人的住院管理、办理异地就医手续、费用结算等由社会保险经办机构按照茂名市城镇职工基本医疗保险现行有关规定执行。

第六章 基金监督

第二十七条 财政部门、审计部门、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定，建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

第二十八条 社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金（资金）合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金（资金）等行为的发生。

第二十九条 城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。社会保险经办机构根据支付情况每月10日前向同级财政部门申请划拨，财政部门在10个工作日审核完毕并将款项拨付到同级社会保险经办机构，社会保险经办机构要在10个工作日内划拨待遇支出金到城乡医保定点医疗机构。财政部门要预拨两个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户。

第三十条 城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。

第三十一条 定点医疗机构、药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额处以二倍以上五倍

—8— 以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员或其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第三十二条 参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对构成犯罪的，除追回费用外，交司法机关处理。

㈠ 将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医。

㈡ 冒用他人身份证明或社会保障卡就医。

㈢ 私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据。

㈣ 伪造、变造有关证明材料参加城乡医保。

㈤ 其他违反医疗保险规定的行为。

第七章 各部门职责

第三十三条 各级人民政府对实施城乡居民基本医疗保险制度负总责，是本辖区内城乡居民基本医疗保险扩面征收工作的第一责任人，负责协调各有关部门，形成合力，为城乡居民基本医疗保险工作创造条件，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度的实施。城乡医保经办服务所需的机构设置、人员编制和工作经费按原渠道执行。

第三十四条 市人力资源和社会保障部门是城乡居民医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。

社会保险经办机构负责城乡居民医疗保险的组织实施、扩面征缴、信息化建设和管理、待遇支付、对定点医疗机构的监督管理等工作。

原新型农村合作医疗办公室经办机构并入同级社会保险经办机构，其原有职能不变，作为社会保险经办机构的内设机构，具体负责本区域内城乡居民医疗保险工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、医疗费用的初审和报销等相关工作。各县（市、区）社保

—9— 经办机构向各镇（街道）派出专职审核员，核报参保人住院医疗费用。镇（街道）人力资源和社会保障服务所（原劳动保障事务所）的主要职责：对城乡居民医保报销凭证进行审核、造册登记，参保人员基本情况电脑录入、网上结报、统计等相关工作；处理日常工作及业务咨询；完成上级城乡居民医保主管部门交办的其它工作。

各村委会指定一名城乡居民基本医疗社保协理员。负责本村城乡医保的组织、宣传、发动和指导工作，并及时将收缴的城乡医保费存入基金财政专户。

第三十五条 发展改革部门负责将城乡居民医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

第三十六条 公安部门负责会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时提供城乡居民医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

第三十七条 财政部门负责做好城乡居民医疗保险基金的监督，负责国有资产管理,将医保经办管理人员经费和信息系统建设、维护以及启动等各项经费列入财政预算。

第三十八条 审计部门负责依法对基金收支情况进行审查监督。

第三十九条 卫生部门负责加强对医疗机构的行政管理，加快卫生服务建设，规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。

第四十条 教育部门负责做好在校学生的参保组织工作。

第四十一条 民政部门负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接，及时向社会保险部门提供低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者的名单，保证基本医疗救助金的及时拨付。

第四十二条 食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监管工作。

第四十三条 物价部门负责医疗服务价格、药品价格的制定和监督管理工作。

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第四十四条 残疾人联合会负责做好丧失劳动能力残疾人身份的确认，并向社会保险经办机构、财政部门提供确认后的名单。

第八章 附 则

第四十五条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医疗保险当期基金出现“入不敷支”时，由县级以上人民政府给予补贴。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十七条 本规定自发文之日起执行，原《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《茂名市新型农村合作医疗管理办法》及相关配套政策不再执行。但2011年已经缴纳2012年新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按《茂名市新型农村合作医疗管理办法》（茂府〔2008〕91号）、《茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定》（茂府办〔2010〕30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日。

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第五篇：揭西县城乡居民基本医疗保险业务知识

揭西县城乡居民基本医疗保险业务知识

参 保 缴 费

一、参保范围

（一）城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下统称参保人）；

（二）本市行政区域内各高校、中等专业学校、中小学校在校学生和少年儿童；

（三）在本市暂住一年以上，且未参加城镇职工基本医疗保险的非本市户籍外来务工人员。

二、缴费办法、标准、缴费时间

（一）缴费办法：城乡居民按（1-12月）缴纳医疗保险费；

（二）缴费标准：城乡居民参加基本医疗保险每人每年按30元标准缴费。大额医疗保险费由统筹基金支付；

（三）缴费时间：每年的9月1日至11月30日，在规定的缴费截止日期前缴交下一的城乡居民医保费；

（四）城镇户籍低保对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、优抚对象等所需个人缴费部分，除省级财政和当地社会医疗救助金补助后的差额部分，由县财政分担。农村户籍的五保户、低保对象、优抚对象参保需个人缴纳的基本医疗保险费，由县财政和社会医疗救助金分担。

三、参保缴费所需资料、程序

（一）所需资料

1、城乡参保居民的身份证和户口本的原件、复印件;

2、近期免冠彩照1张（1寸）；

3、以前已参保的，还应携带原《医保证》或《城乡居民医保缴费记录卡》。

（二）办理程序

参保人原则上按户籍所在地参保。带齐以上资料，城镇居民的到社区（居委）办理，农村居民到村委办理。2013年起新参保的,由各乡镇（街道）劳动保障所发给《城乡居民医保缴费记录卡》。

医 疗 待 遇

一、享受医保待遇条件

参保人按缴费后，享受缴费城乡居民医保待遇。

二、定点医院的确定

（一）定点医院：揭西县人民医院、揭西县第二人民医院、揭西县中医院、揭西县妇幼保健院、揭西县骨伤科医院和县内其它15个乡镇（街道）基层卫生院（含市内其它县、市定点医疗机构）；

（二）市外定点医院：市人力资源和社会保障局在市外确定的医疗机构。

三、参保人住院申报程序、住院费用结算手续

（一）参保人就医实行住院申报制度。当事人或委托人在定点医院填写《揭西县城乡居民医疗保险住院即时结算审批表》（一式两份）；同时需当事人提供以下资料：

1、参保人身份证（户口本）复印件；

2、《城镇居民医保证》、《新农合医保证》或《城乡居民医保缴费记录卡》复印件；

3、符合计划生育政策、已领取生育服务证（手册）的参保产妇，需提供结婚证、生育服务证原件及复印件；符合计划生育政策，确实无法提供生育服务证原件及复印件的，需提供村（居）委证明，并经乡镇（街道）计生部门加情况属实意见；

4、入院患者属意外受伤的，需提供村（居）委会证明书；

5、随母报销的，需提供婴儿出生证及父母亲结婚证复印件（上年12月1日后出生的，其医疗保险待遇按母亲的待遇标准执行）。

以上所需复印件，由定点医院专职人员校对与原件无误后，原件退还参保人。

（二）参保人就医时，实行定点医疗制度。必须持本人身份证、《医保证》或《城乡居民医保缴费记录卡》到定点医疗机构就医（危、急病人不受此限制）；

（三）医疗费用实行即时结算。

1、参保人因病在本市定点医院就医的，住院费用实行即时结算。出院时只须结清个人应付的医疗费用（含住院统

筹基金和大额医疗保险支付范围以外的费用、起付标准和个人按比例自付部分）；其余部分医疗费用由定点医疗机构垫付，然后由定点医疗机构定期与县社保局结算；

2、参保人异地住院或在非定点医疗机构发生的医疗费用，仍按原办法执行。先由个人垫付，出院后60天内由当事人或委托人向参保缴费所在地的乡镇劳动保障事务所办理费用报销手续，需带齐下列资料：①参保患者身份证、医保证或《城乡居民医保缴费记录卡》；②住院申报表；③就诊医院出具的《疾病诊断证明书》；④住院医疗费发票；⑤住院费用明细清单；⑥参保患者在农村信用社开户的银行存折账号复印件（未开户的要先开户）。

各乡镇（街道）劳动保障事务所应于每月15日、30日将辖区内城乡居民住院医疗费用汇总后报送县社保经办机构，社保经办机构应在20个工作日内支付城乡居民医疗保险待遇。

四、城乡居民医保待遇的起付标准、支付比例

参保的城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，统一按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》核定。若因病情需要，确须使用自费药品、贵重材料、自费诊疗项目的，定点医疗机构须向患者或其家属说明并经患者或其家属签名确认，费用由患者个人承担，医疗保险基金不予支付。

参保人住院就医，持参保证件到定点医院就医（危、急病人不受此限制）。参保人在定点或非定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险范围内的医疗费用，在起付标准以上，最高限额6万元以下的由个人、统筹基金按比例承担，具体如下：

（一）起付标准

（1）市内定点医疗机构就医起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元；

（2）市外定点医疗机构（我市在市外确定的医疗机构）就医起付标准：一级医院300，二级医院400元、三级医院600元；参保人当年患病多次异地住院的，从第二次起，起付标准统一为400元。

（3）本市或市外非定点医疗机构就医起付标准：一级医院400元，二级医院600元，三级医院800元；参保人当年患病多次异地住院的，从第二次起，起付标准统一为600元。

（4）城乡医疗救助对象在市内定点医院住院治疗的，实行零起付。其个人自付的医疗费，按市城乡医疗救助有关规定执行。

（二）报销比例

（1）本市定点医疗机构就医报销比例分别为：一级医疗机构75%、二级医疗机构65%、三级医疗机构60%。

（2）在市外定点医疗机构就医（包括本市转诊）报销比例分别为：一级医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%。

（3）在本市或市外非定点医疗机构就医报销比例分别为：一级医疗机构65%，二级医疗机构55%，三级医疗机构45%。

（4）对特殊病种（只限恶性肿瘤、透析疗法、器官移植）的医疗费用给予照顾，报销比例不分市内或市外，定点或非定点统一为80%。

（三）报销限额

参保人累计可报销的住院、门（急）诊抢救无效死亡的基本医疗费用限额（含大额补充医疗保险应支付的限额）为16万元，其中，基本医疗保险统筹基金实际报销6万元，超6万元以上部分由大额补充医疗保险按75%比例赔付，累计实际赔付限额10万元。

五、城乡医保基金不予支付的情形

（一）明确由工伤保险基金支付的医疗费用；

（二）交通事故（能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外）、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律法规规定的其他不予支付的费用。

以上政策执行时间：2013年1月1日

揭西县人力资源和社会保障局联系电话：5591251

揭西县社会保险基金管理局联系电话：5581823