2021年家庭医生签约服务及部分重点人群免费体检工作

2021年家庭医生签约服务及部分重点人群免费体检工作

为认真贯彻党的十九届五中全会精神，推进《健康中国行动（20192030年）》，创新“互联网+”公共卫生服务，优化“互联网+”家庭医生签约服务，促进公共卫生服务均等化，努力提高全镇人民群众的健康水平和生活质量，镇卫生院组织健康体检服务团队和家庭医签约服务团队，分别进村集中开展家庭医生签约服务、65岁及以上老年人等重点人群健康体检、老年健康与医养结合服务、家庭医生签约服务工作，现将有关事项通知如下：

一、目标任务

2021年，XX镇辖区内65岁及以上常住居民健康体检率达70%以上，65岁及以上老年人医养结合服务率达80%以上，严重精神障碍患者健康体检率达80%以上，计划生育特扶家庭成员体检率达100%，精准扶贫对象一般体检率达95%以上。基本公共卫生服务的重点人群家庭医生签约率达到95%以上，计划生育特殊家庭成员、精准扶贫及肢体残疾等贫困人口签约率达到100%。通过健康体检、健康指导及家庭医生签约服务传播健康知识，提高辖区居民健康素养水平。

二、健康服务内容、时间安排与服务对象

（一）健康体检服务内容

本次卫生院组织健康体检团队为XX镇辖区内常住65岁及以上居民（1956年12月31日前出生）、纳入管理的严重精神障碍患者和计划生育特殊家庭成员开展年度健康体检，体检内容包括一般健康体检（生活方式和健康状况评估、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺听诊等），辅助检查（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、肝胆脾黑白B超）。同时为65岁及以上老年人提供中医药健康服务。

（二）老年健康与医养结合服务内容

1.为65岁及以上老年人提供医养结合服务。结合老年人健康体检，对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行2次医养结合服务，本次集中服务内容主要是针对健康管理情况提供康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。

2.为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。服务内容包括初筛、能力评估、健康评估、健康服务四个步骤。为经过健康评估的失能老年人及照护者每年提供至少1次个性化健康服务，服务内容包括压疮预防及护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、窒息/误吸风险预防及护理指导、坠床预防及护理指导、脑卒中健康指导、吞咽功能障碍健康指导、管路滑脱预防及护理指导、创伤护理指导、慢性病健康管理、用药指导、功能锻炼、饮食指导、心理支持等。

（三）家庭医生签约服务内容

为辖区内常住居民未与家庭医生签约的居民进行家庭医生签约服务，居民凭户口簿或身份证免费参加签约服务，本次进村集中签约以未签约的建档立卡贫困户、低保、五保、残疾等贫困人员，计划生育特扶对象及65岁以上老年人、高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者、孕产妇及06岁儿童等基本公共卫生服务重点人群为重点。服务内容包括签约服务、随访服务、健康知识宣传及政策咨询等。

（四）集中体检及签约时间安排

集中服务时间：2021年3月16日-4月23日，对辖区内20个村（居）委会，分设20个服务点集中老年人等重点人群健康体检、65岁以上老年人医养结合服务及家庭医生签约服务工作。具体服务日程安排见附件1。

（五）集中体检及签约服务对象

1.本次集中在各村开展的65岁及以上老年人等重点人群体检、65岁及以上老年人医养结合服务及签约服务工作均系免费服务，为保证服务质量，每天体检及签约人数控制在100人以内，参加体检对象及监护人均须做好佩戴口罩，携带居民身份证或户口簿，做好个人防护措施。

2.本着自愿参与原则，对高龄、行动不便老年人、残疾人及严重精神障碍患者必须有家属（或监护人）陪同方可参加体检。

三、健康服务方式

本次健康体检、老年人医养结合及家庭医生签约服务以卫生院体检服务工作团队、家庭医生服务团队分村、定时、定点、入村进行集中健康服务。为确保安全，各村（居）委会负责做好健康服务当天的组织协调、安全保障、个人防护、秩序维护、突发事件处置及服务场所现场准备工作。对未按预约时间参加体检、签约的居民，由村委会另行安排时间与家庭医生签约服务团队联系，组织再次集中签约及健康体检或者动员群众到卫生院享受签约及体检服务。

四、服务流程

1.登记：各村村医、保健员通过村委会的户口簿登记和入户调查，对本村2021年65岁以及上老年人、严重精神障碍患及计划生育特殊家庭成员登记造册，向村委会提供重点人群服务名单，确保信息准确。

2.通知：各村委会采取纸质通知单、电话、微信、广播、中心户通知等多种方式，告知符合条件人群在做好疫情防控前提下，携带身份证或户口簿在预约时间和地点集中进行签约和体检。

3.体检：体检对象由各村村医和体检团队负责核准人员身份后登记，发放《健康体检表》及辅助检查申请单，体检团队医务人员按照体检流程实施体检项目，并规范填写《健康体检表》《老年人生活能力评估表》《老年人中医药健康管理服务记录表》。

4.老年人医养结合服务及家庭医生签约服务：由各村家庭医生服务团队长负责开展老年人医养结合服务和家庭医生签约服务工作，居民凭户口簿或居民身份证、《家庭医生签约服务手册》进行签约服务。

5.健康指导：由各村家庭医生团队现场告知居民健康体检结果并进行相应健康指导，并开展“慢阻肺”“肺气肿”“慢性支气管炎”初筛，对诊断不明确患者预约肺功能检测。

6.结果反馈：所有的健康体检结果以村（居）为单位反馈，村卫生室负责信息登记、健康档案录入、汇总及上报，并将《XX镇卫生院体检报告单》于体检结束后1个月内反馈给服务对象。对异常结果由村卫生室登记后，交家庭医生团队进行异常结果追踪。

7.为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务：由各村家庭医生团队负责对辖区内高龄、失能、行动不便老年人上门评估与服务，并将健康评估与健康服务信息录入个人健康档案。

五、工作要求

（一）加强领导。

为切实加强组织领导，特成立以镇委副书记杨欣为组长，镇卫生院院长和各村（居）委会书记、主任为成员的领导小组，明确责任，确保各项任务落到实处。

（二）分步实施。

第一阶段(宣传发动阶段，3月中旬)：组织家庭医生团队、村医培训。各村认真做好宣传发动工作，对辖区户籍居民进行摸底登记，及时上报登记情况，制定体检工作计划，根据时间安排向体检对象发放体检通知单。

第二阶段(组织实施阶段，3月中旬至4月下旬)：进村开展健康体检、老年健康与医养结合服务暨家庭医生签约服务工作。

第三阶段(完善分析阶段，5月上中旬)：各村将体检结果和健康指导意见反馈给体检对象，并将体检结果录入居民电子健康档案，对体检结果汇总分析。对重点人群和贫困人口健康状况及影响健康因素进行分析评估，制定老年人群疾病谱干预工作方案和健康扶贫措施。

（三）明确分工。

组建健康体检、签约服务工作团队，开展健康体检、老年健康指导与家庭医生签约服务工作，各村（居）委会要与卫生院加强工作配合，确保应检尽检、应签尽签，努力提高群众参与率。

（四）广泛宣传。

各村（居）委会利用广播、微信群、标语、板报、宣传资料等多种形式，广泛推介宣传此次重点人群健康体检、老年健康与医养结合服务及家庭医生签约服工作，营造良好氛围，确保工作顺利开展。