电力生产人身伤亡事故学习案例

第一篇：电力生产人身伤亡事故学习案例

华能浩日格吐风电场“2.7”火灾事故

（一）事故简述

2月7日，南车株洲电力机车研究所有限公司工作人员在华能通辽风力发电公司浩日格吐风电场处理风机变频器故障时，人员违章操作，导致火灾事故，造成2人死亡。

（二）事故经过

2月7日0时45分，华能通辽风力发电有限公司科左中旗朱日河浩日格吐风电厂79号风机发生故障。八时，由值班员刘X签出（生产区域外包工作联系单），告知负责维修的南车株洲电力机车研究所风电事业部驻通辽售后服务部（下称南车售后服务部）进行检修。8：45售后服务部张经理指派维修工陈X、张XX进行故障排查。经排查发现：690V电源处两个350A熔断器熔断，电容柜内一处电容损坏，需更换。二人回到南车售后服务部向张经理做了汇报。13:20张经理安排维修工程师蒋X和张XX进行维修更换工作。14:35，司机喻XX将蒋X和张XX送到79号风机下，两人进入塔筒中作业，15:02司机喻XX发现机舱与塔筒连接处有烟冒出，并随起火，立即向张经理报告，张经理分别给蒋X和张XX打电话，但电话无法接通，随后立即联系浩日格吐风电厂升压站监控室断掉79号风机所在集电线路组所有电源，并拨打119和120报警，同时奔赴现场进行急救，15:40在第一平台发现张XX死亡，16:20消防车救护车到达事故现场，消防员进入塔筒内进行救援，因三层平台以上（共四层）火势过大无法施救，经消防人员认定，另一人蒋X无生还可能，停止搜救，2月8日4时，在靠近79号风机塔筒外发现随风机燃烧物一起坠落的一句烧焦的尸体，经认定是蒋X。

（三）事故原因 1.直接原因

（1）由于检修人员在检修作业时未断开全部电源，违章操作造成机舱电源短路，引起火灾，使二人致死。

（2）经科左中旗公安局法医鉴定，出具证明：“两具尸体烧伤致命因素，张XX、蒋X系被烧中毒、摔落死亡”。2.间接原因

（1）企业安全主体责任落实不到位，管理人员未尽职尽责。

（2）安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，出现违章作业。（3）安全管理不到位，未严格执行操作规程，监护人员未起到监护作用

（四）防范及整改措施

1.事故单位立即停止维修作业，利用7天时间进行安全教育和培训。2.认真落实岗位责任制，严格执行作业操作规程。

3.今后凡类似维修作业前必须全部断电，消除各种安全隐患。4.制定严格的监护制度，配备尽职尽责的作业监护人。5.严格执行三级培训教育制度，考核合格者方能上岗作业。6.制定切合实际的应急救援预案，并加强演练。

第二篇：2017年全国电力生产人身伤亡事故统计

2017年全国电力生产人身伤亡事故统计 1、2017年1月5日，湖南四联电力建设有限公司作业人员在广西水利电业集团有限公司所属灌阳县水利电业有限公司进行农网升级改造项目施工过程中，拆除旧线时随断裂电杆摔落，造成1人死亡。2、2017年1月10日，华能集团所属上海电力检修有限责任公司作业人员在江苏华能金陵燃机热电有限公司2号机组LCI装置6千伏开关仓内工作时，发生触电，造成1人死亡。3、2017年1月11日，河南防腐保温开发有限公司作业人员在三峡集团所属湖北能源集团鄂州发电有限公司进行2号锅炉捞渣机检修时，因锅炉垮焦被压，造成1人死亡。4、2017年1月20日，大唐集团所属河南洛阳首阳山发电有限公司燃料质检部在对火车来煤进行采样过程中，瞭望人员被卡在采样机与水泥柱之间，后坠落至距采样机操作间4米的地面处，造成1人死亡。5、2017年2月12日，哈尔滨三发装卸运输有限公司作业人员在华电集团所属哈尔滨第三发电厂进行4号锅炉电除尘振打器检查工作中，打开保温箱时发生触电，造成1人死亡。6、2017年2月17日，广东重仪机械服务检修有限公司作业人员在粤电集团所属珠海发电厂进行石灰石卸料斗检修时，被卷入斗提机，造成1人死亡。7、2017年 2月23日，陕西汉中中航人力资源有限责任公司在陕西地方电力有限公司所属镇巴供电分公司进行35千伏开关跳闸故障处理过程中，由于长时间的暴雪天气导致线路拉力过大，作业人员在进行横担矫正和瓷瓶更换时，电杆倾倒，造成1人死亡。8、2017年2月24日，江苏常熟防腐保温工程有限责任公司在国电投所属常熟发电有限责任公司4号锅炉空气预热器顶部防雨棚进行防腐油漆作业时，作业人员从防雨棚顶部（标高约31米）滑跌至零米地面，造成1人死亡。9、2017年 3月1日，天津旭升电力安装工程有限公司在国网公司所属天津市送变电工程公司总承包建设的内蒙古锡盟-江苏泰州±800千伏特高压直流输电线路工程铁塔组立期间，作业人员在检查拉线地锚过程中坠落，造成1人死亡。10、2017年 3月10日，北京唐浩电力工程技术研究有限公司的分包单位河北光远电力实业有限公司作业人员，在大唐集团所属青岛海西风电项目中，进行带电线路旁搭设跨越架，在传递钢管时，钢管顶端靠近带电导线，导致触电，造成1人死亡。11、2017年3月18日，国电集团所属山东石横电厂2号斗轮机堆煤过程中，值班司机用铁锨清理旋转平台洒落的积煤时，被卷入附近辊筒与皮带之间，造成1人死亡。12、2017年3月20日，江苏万恒防腐安装有限公司作业人员在华能集团所属山东白杨河发电有限公司处理6号炉省煤器输灰缺陷期间，现场确认脚手架搭设方案时，从防雨棚彩钢瓦顶坠落，造成1人死亡。13、2017年3月26日，南网公司所属贵州电网有限责任公司望谟供电局纳夜供电所作业人员，在对10千伏纳夜线渡邑-纳夜交布AN10开关引流线故障进行抢修时触电，造成1人死亡。14、2017年4月5日，江苏环通建设工程有限公司在江苏国信集团所属江苏新海发电有限公司进行1号机组C级检修脱硫系统清淤施工过程中，5号浆液循环泵出口管道发生侧移，将作业人员压在管道下，造成1人死亡。15、2017年4月10日，葛洲坝集团所属乌东德工程施工局，在三峡集团所属金沙江川云水电开发有限公司乌东德水电在建工程左岸进水塔右闸墩作业面（高程925.5）施工时，作业人员被上方高程975马道坠落的铁皮空箱体砸中，造成1人死亡。16、2017年4月15日，中能建所属山西电力建设工程有限公司分包单位山西泰肥建设集团有限公司作业人员，在大同煤矿集团朔州热电有限公司空冷岛封闭作业施工现场发生高处坠落事故，造成2人死亡。17、2017年4月19日，四川中水成勘院测绘工程有限责任公司，在国开投集团所属雅砻江流域水电开发有限公司两河口水电站工程2号导流洞进口外测量作业过程中，作业人员被卷入2号导流洞，造成1人死亡，1人失踪。18、2017年4月20日，山东军辉建设集团有限公司在神华集团所属宁夏宁鲁煤电有限责任公司进行备用煤场平整作业时，推煤机发生侧翻，作业人员被卡在推煤机驾驶室内，造成1人死亡。19、2017年5月7日，国网公司所属江西省送变电建设公司分包单位四川强光电力工程有限公司，在500千伏抚州-罗坊输电线路工程中进行紧线作业时，181号塔折倒，连带造成151号塔塔头折裂，作业人员随塔跌落，造成4人死亡。20、2017年5月12日，广西水利电业集团所属广西昭平县水利电业有限公司樟木供电所凤凰供电组，在进行10千伏大同支线139号至140号断线抢修工作中，作业人员登杆紧线时随倾倒电杆摔落，造成1人死亡，1人重伤。21、2017年5月14日，青岛恒源电工集团有限公司所属青岛恒源送变电工程有限公司分包单位青岛普天电器有限公司，在国网公司所属山东省电力公司青岛胶州铺集110千伏输电线路工程施工导线展放过程中，发生倒塔，造成4人死亡。22、2017年5月15日，广西水利电业集团所属融水县水利电业有限公司输电线路维护班，在进行35千伏怀防线抢修工作中，作业人员登杆时随倾倒电杆摔落，造成1人死亡。23、2017年5月26日，国电集团所属宁夏石嘴山发电有限责任公司在2号甲输煤皮带积煤清理过程中，因积煤减少，皮带突然松动，将清煤人员挤在皮带和辊筒中间，造成1人死亡。24、2017年5月27日，中能建所属黑龙江火电第一工程公司在大连开发区热电厂2号机组6千伏配电室作业过程中，作业人员跨越隔离围栏，进入带电区域，发生触电，造成1人死亡。25、2017年5月28日，中能建所属山西省电力勘测设计院有限公司分包单位新洋国际电力集团有限公司，在国电投所属山西盂县刘家坡10万千瓦光伏项目作业时，围栏立柱倾倒砸到作业人员头部，造成1人死亡。

26、2017年6月2日，河南省防腐保温有限公司在华电集团所属贵州华电毕节热电有限公司1号炉水平烟道（标高40米）处为旋风分离器检修塔搭设脚手架做准备工作时，作业人员跌落至旋风分离器回料处（标高10米），造成1人死亡。27、2017年6月7日，国网公司所属福建安溪县供电公司湖头供电所湖上营业所开展综合配电箱计量异常检查时，作业人员从梯子上坠落，造成1人死亡。28、2017年6月7日，天津六建建筑工程有限公司在大唐集团所属辽宁大唐国际沈东热电有限责任公司东部栈桥封闭作业过程中，作业人员从栈桥上部标高11米处坠落，造成1人死亡。29、2017年6月30日，四川华莹市南宁送变电有限公司在广西水利电业集团所属广西宁明县水利电业有限公司进行桐棉变至板烂10千伏线路施工过程中，施工队未经供电所批准私自停送电，导致作业人员触电，造成1人死亡。30、2017年7月6日，太原重工股份有限公司在华电集团所属华电山东乳山新能源有限公司完成A20风机风速风向仪更换后，下塔过程中，作业人员坠落至第一节塔筒平台上，造成1人死亡。31、2017年7月7日，陕西中洲电力建设公司在内蒙古电力集团所属阿拉善电业局10千伏智能断路器改造工程中，作业人员在更换9103市政一回线主线路20号杆真空断路器作业现场拆除副杆时，发生倒杆事故，造成1人死亡。32、2017年7月12日，华电集团所属陕西华电蒲城发电有限责任公司5号机组运行期间，除氧器备用管堵板爆开，导致正在现场确认轻微呲汽缺陷的外委单位陕西耐特科贸公司作业人员1人死亡，蒲电公司检修人员1人死亡，1人受伤。33、2017年7月24日，韶关市曲江锦州工程有限公司在粤电集团所属广东省韶关粤江发电有限责任公司进行脱硫废水澄清池清洗时，作业人员发生高处坠落，造成1人死亡。34、2017年7月30日，南网公司所属广东电网有限责任公司汕尾供电局输电管理所运行人员，在500千伏惠茅乙线故障巡线过程中进行砍树，因导线对树木距离不够放电，导致2名员工烧伤，其中1人轻伤，1人重伤。35、2017年8月9日，海南金盘电气有限公司在福建省能源集团有限责任公司所属福能（城厢）风力发电有限公司坪洋风电场进行箱变调试过程中，作业人员检查箱变高压室高压带电显示器指示灯故障缺陷时触电，造成1人死亡。36、2017年8月11日，湛江坤源机电物资公司在粤电集团所属湛江中粤能源有限公司测量5A输煤皮带机槽架数据过程中，皮带机启动，作业人员从皮带机上被甩落至地面，造成1人死亡。37、2017年8月19日，广西百色电力有限责任公司输电管理所运行人员在110千伏那比线N152-N153杆塔线行下砍树清障时，树木倒下过程中对导线安全距离不够，导线放电，造成1人死亡。38、2017年8月23日，江苏信实电气有限公司在中能建集团EPC总承包的大唐集团所属江苏大唐国际如皋热电有限责任公司工程中，进行除盐水泵变频柜盘柜顶部风扇接线时，作业人员碰带电母线触电，造成1人死亡。39、2017年 9月8日，河南省盛发电力工程有限公司在京能集团所属内蒙古京海煤矸石发电有限责任公司1号机组检修期间清理锅炉原煤仓贴壁积煤时，作业人员被坍塌的积煤埋压，造成1人死亡。40、2017年 9月16日，中能建所属天津电力建设有限公司在大唐集团所属山西昔阳西寨风电场一期项目主吊转场过程中，70吨汽车吊在卸20吨主吊配重时，汽车吊因左前方地面坍塌，枕木断裂发生侧翻，吊车操作室撞击到左侧平板车，造成汽车吊司机1人死亡。41、2017年 9月19日，山西省榆社县远东劳务有限公司在华能集团所属山西左权煤电有限责任公司处理4号乙皮带尾部积煤过程中，作业人员被夹在5号管状带尾部旁路倒三通挡板处，造成1人死亡。42、2017年

9月24日，南方电网公司所属云南曲靖供电局罗平供电公司九龙供电所作业人员在拆除用户产权的220伏旧线过程中，在拉扯剪断旧线时，旧线反弹与带电的10千伏非格线马白庆支线安全距离不足，引起放电，造成1人触电死亡。43、2017年9月25日，国电投所属江西水电检修安装工程有限公司在浙江分公司常山雄狮工贸屋顶分布式光伏电站光伏组件清洗水系统安装后检查过程中，作业人员检查完第四栋屋顶水管再去第五栋检查期间，走四栋五栋之间的遮雨棚时，遮雨棚上的有机玻璃采光瓦碎裂，从11米高处坠落至地面，造成1人死亡。45、2017年 10月8日，中能建所属广东火电工程有限公司作业人员在粤电集团所属广东红海湾发电有限公司3号机组超低排放改造拆除烟囱过程中受到挤压，造成1人死亡。46、2017年10月9日，华能集团所属呼伦贝尔能源公司伊敏电厂作业人员在4号炉巡检过程中发生人身坠落，造成1人死亡。47、2017年10月15日，宜兴市锅炉密封工程有限公司作业人员在哈尔滨哈投投资股份有限公司热电厂维修3号70MW热水炉炉墙工程中，发生脚手架塌落，造成1人死亡。48、2017年10月22日，中能建所属浙江火电建设有限公司作业人员在浙能集团所属宁夏枣泉发电有限责任公司2号锅炉空预器上方23米处进行保温作业脚手架搭设时，从作业面坠落至15.5米平台，造成1人死亡。49、2017年10月24日，内蒙古电力建设集团公司作业人员在申能集团所属淮北申皖发电有限公司进行无损探伤跨越栏杆时失足坠落，造成1人死亡。50、2017年11月22日，陕西省地方电力（集团）有限公司所属商南县供电分公司市区供电所作业人员在更换低压刀闸及出线时发生触电，造成1人死亡。51、2017年 12月6日，国家电投集团所属清河电力建筑安装工程公司作业人员在国家电投集团所属辽宁清河发电有限责任公司9号机组灰库清灰作业时，由于积灰滑坡被掩埋，造成1人死亡。52、2017年12月17日，贵州省纳雍县鑫阳综合服务有限责任公司作业人员在国家电投集团所属的贵州金元股份有限公司纳雍电厂（一厂）燃料卸煤沟协助清拱作业时，被垮塌的挂壁煤掩埋，造成1人死亡。53、2017年12月22日，宁夏北纬三十八度商务服务有限公司作业人员在宁夏电力投资集团有限公司所属银川热电有限公司进行5号炉斜槽清灰作业时，由于干灰滑落被掩埋，造成1人死亡。

第三篇：电力人身伤亡事故反思总结

----------电力人身伤亡事故反思总结

通过深入开展全国第六个以“综合治理、保障平安”为主题的“安全生产月”活动中，要求主动提起今年来该局系统发生的两起安全事故，勇于揭短，并要求在全网开展一次“反思”人身重伤事故，安全从细节抓起”为主题的大讨论，使全网员工时刻牢记事故惨痛的教训，时刻不忘安全生产。

截止到到现在，又通报了几起恶性违章事故“xxx变电站误操作事故”“xxx变电站误操作事故”“xx力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故”“xxx变电站误操作事故”。这几起事故是由于主管部门对安全生产严抓不牢，工作负责人及监护人对各自岗位玩忽职守，对安全规程的学习不够，操作人没有严格执行“操作票制度”不能履行“倒闸操作六项把关制度”，不安解锁程序私自乱用解锁钥匙，而湖南电力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故，对新近设备质量把关不严，未对地猫做机械拉力试验。事故发生后，我们班组积极组织学习反思讨论。“为什么这么简单的事情就发生了事故？”并从中吸取教训，结合工作实际查找差距，进一步落实公司“一切事故都可以预防”的安全理念，加强了技术防范措施，强化安全管理，大大增强了员工安全防范意识。

“通过讨论，我们清醒地认识到，员工自身既是安全生产的最大受益者，又是直接实施者，只有人人自觉做好自主保安、相互保安，杜绝“三违”现象，安全工作才能搞好”。

这四起事故犯了一个典型的低级错误。通过讨论，我们查到了思想....................----------中存在的安全隐患，摆出了安全管理中存在的问题，坚定了强管理、除隐患、保安全的决心和信心。大家一定要把嘴上说的和心里想的，写成心得体会并落实到工作的每个环节，保证我们的人身安全，保证安全生产。

还有工作人员对《安全工作规程》“两票”管理规定不严，不熟悉。从发生的事故分析可以看出，每次事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心造成。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。管理上也存在漏洞，留下了事故隐患。在此次事故中，工作太随意，给安全留下事故隐患。要解决这个问题，就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒随意，要心细，求真务实，切实为生产一线创造良好的工作环境。

习惯性违章日益严重，这几起事故，监护人未完全履行监护程序，操作人员也未对两票认真执行，依赖相互信任，把安全生产抛掷脑后，对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延，关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育，充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用，形成良好的安全生产氛围。

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第四篇：一起典型人身触电伤亡事故案例

一起人身触电伤亡事故案例

一、事故经过

2014年8月25日7时55分，陕西某发电公司运行人员发现#5 机除尘 A变压器温控仪故障，通知检修人员处理。10 时 37 分，变配电班刘某开具工作票，16 时 20 分，办理开工手续。19 时 40 分，变配电班刘某（工作负责人）和钟某（死者，男 32 岁）到现场开始工作。由于该变压器温控器和 4个冷却风机共用一个 16A 空气开关（见附图），初步判断某个冷却风机故障造成空气开关跳闸，温控器面板电源失去。为便于今后检修和故障判断，将 4 台冷却风机电源改为由 4个 3A 空开分别控制。工作中进一步确认，一台冷却风机风扇卡死且电机线圈开路。21 时 20 分许，刘某回班组找风机备品，离开时向钟某交代让其休息等待。22 时 10 分，刘某回到配电室，发现钟某趴倒在地，面部周围有血迹，左手拿一根导线，身下压有一根导线。刘某判断其触电，立即切断电源并打电话呼救，随后同赶到现场的运行人员轮流用心肺复苏法进行抢救。22 时 23 分，公司值班医生和救护车到达现场进行急救，并随即送往医院，在第三陆军医院抢救后，确认钟某已无生命体征，诊断死亡。

二、原因分析

现场勘查发现，事故地点位于#5 机除尘配电室走廊，距离工作地点除尘 A 变约 2.5 米（见附图）。钟某左手握着一根试验导线的接线柱，手心有坑状电击伤，接线柱有烧焦痕迹；右胸前压有带鳄鱼夹的另一根试验导线，右手握拳在右胸，右胸有电击伤。导致触电的导线为临时试验用导线，一侧通过硬导线插入临时电源插座孔，另一侧分别为接线柱和鳄鱼夹，临时电源取自附近的检修电源箱。从现场情况判断，该导线用来接取变压器冷却风机试验电源。

事故直接原因:当事人钟某违章作业，违反先接线后送电的作业程序，在取电试验过程中，身体接触导线带电部分形成回路，发生触电。

事故间接原因：工作失去监护，工作负责人没有按照安规和反措要求，将工作班成员撤离作业现场，工作班成员在没有监护的情况下作业，并且在低压带电设备工作，没有按照要求带手套。

三、暴露问题

1.检修工艺标准不高。事故现场接取临时电源的导线不规范。由于距离较长，电源转接过程中试验导线没有使用专用插头，而是两根硬导线分别与两根软导线接长后，直接插在插座上。接线方式严重违反安全用电要求，由于存在接触不良问题，工作中会影响工作人员的判断和作业过程，分散注意力，特别是在无人监护情况下，存在严重安全隐患。

2.检修组织管理有差距。除尘 A 变温控器缺陷于当日早晨发现，工作票计划消缺时间 2 天，本可以充分利用白天进行。但因检修提出的工作内容、措施有误等问题一直拖至晚间进行工作，作业人员于 19 时 40 分才进入现场。车间、班组对回路改造的安全措施及工作准备考虑不充分，没有准备冷却风机备件，致使工作负责人长时间离开现场。回路改造未办理相关设备异动申请手续，工作随意性强。

3.安全教育有待加强。工作负责人安全意识不高，办理工作票不细致，设备名称、编号有误，两次被运行人员退回。作业人员遵章守纪意识不强，对低压带电作业可能导致危害认识不深，主观上存在侥幸心理，思想麻痹大意，没有对采取必要措施。

4.安全关爱意识不够。班组对员工情绪、状态以及个人问题关心不够，在安排布置任务时，没有充分考虑员工的思想动态，采取措施。事故前，钟某婚姻状况发生了变化。事故当日，钟某计划在转天早晨休班返回市区，对当天任务急于完成，最终导致事故发生。

四、措施要求

1.严格执行规章制度。认真落实《电业安全工作规程》，严格执行现场监护工作要求。工作间断时，工作人员必须从现场撤出；工作时确保各类安全措施、防护用品落实到位，严格按规定作业程序开展工作。加大反违章查处力度，牢固树立“违章就是事故”的理念，对不认真执行监护制度、不穿戴安全防护用品，未落实安全措施等违章行为，要坚决查处。

2.加强检修组织和工艺管理。要按照检修任务加强协调组织，严格工作票签审把关，提高工作票在开工前做好人力和备品配件准备工作，条件不具备时不要开工，尽量缩短检修时间。大力推行检修作业质量标准化，并把工器具、试验器具、临时线使用等纳入质量标准化重要内容，严格按标准执行。对破损、不规范、不符合安全技术要求的，要严禁使用，并及时清理出现场。现场检修电源箱、电动工器具未配臵漏电保护器的，要尽快完善。严格规范用电接线方式，禁止用导线直接在插座上取电。

3.加强员工安全互保。贯彻“以人为本”理念，安排工作时，要充分尊重人的生物节律，关注员工情绪状态，尽量避开夜间工作。夜间安排检修工作时，要加强监护或安排得力工作负责人，不安排情绪不稳的员工从事危险性工作，班长和工作票签发人要认真把关。工作组成员工作前，要相互检查安全保护用品是否穿戴齐全、规范，工器具是否完好，共同确认安全隔离措施是否到位。工作中要相互提醒，相互监督。

4.提高员工安全意识。对照本次事故暴露问题，认真排查现场安全管理漏洞，加强员工安全教育和技术培训，要利用班前会、班后会和安全日活动，对事故案例进行警示教育，克服侥幸心理，认真做好危险源点分析和事故预想，切实提高人员安全技能水平。

第五篇：华能金陵电厂人身伤亡事故案例

会议纪要附件1

华能金陵电厂人身伤亡事故案例

案例一

2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。（具体情况详见附件2）

【事故简况】

金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位臵。经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。

3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位臵时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。

【事故原因】

试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位臵,进而又错误地推入工作位臵。

值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为 冷备用状态。

【应吸取的教训】

1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：

（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。

（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。

（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。特别要防止检修后的开关推至间隔试验位臵的情况下，送电人员图省事或者想当然的认为既然已经在试验位臵就不必检查开关本体和绝缘测试。

2、各企业要结合安全标准化建设，认真分析研究这次事故各个环节上所暴露的问题，对照本单位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在类似的习惯性违章现象，积极在有关班组组织学习，新兴能源公司将检查落实情况。

案例二

该厂曾于2011年5月1日19点26分，在6KV厂用系统发生了一起运行人员恶性误操作事故，导致人身伤亡。【事故简况】

5月1日，该厂计划进行“1#机组6KV 61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作。监护人填写了操作票，经操作人签字并经值长审核批准后，开始进行操作。

61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁，打不开柜门，于是监护人联系上海检修公司检修人员用检修班组保存的解锁钥匙打开了柜门。随后未经验电，即开始挂设接地线，19:26发生了电弧短路，造成现场的两名电厂运行人员电弧烧伤，其中一人经医治无效于5月2日死亡。

【事故原因】

1、监护人、操作人不熟悉进线PT接线方式。未认识到母线停电，并不等于进线PT停电。

2、监护人对“母线转冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，增加了挂地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。

3、监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。值长也未严格审核。

4、操作人员在执行操作任务时，未携带验电器、绝缘手套等安全防护用品。

5、未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明1#机6KV 61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作，未进行验电即挂设接地线。运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。

6、监护人在操作中发生疑问（6KV 61C段备用电源PT柜门打不开）时未向值长汇报。擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。

【应吸取的教训】

1、必须由操作人填写操作票，并通过操作人自检及监护人、机长（班长）、值长审查。

2、实际操作前必须进行模拟操作。

3、操作人执行操作任务时，应携带验电器，使用绝缘手套等安全防护用品。

4、加强防误闭锁装臵解锁钥匙等专用钥匙管理，使用防误闭锁钥匙，必须通过有关负责人审批。严禁非当班值班人员和检修人员使用解锁钥匙。

5、封（挂）接地线前，必须使用合格的验电器验明设备确实无电。

6、加强青年职工的岗位技能培训，明确运行操作人上岗资格。

同一电厂、同一机组、同一配电系统、同一岗位人员，在短短的11个月时间里，连续发生两起恶性人身事故。其中，“两票三制”执行不规范、安全责任落实不到位、人员安全技术水平低等问题，层层设防了却屡禁不止，亡羊补牢后仍漏洞百出，这些不能不引起我们深深的思考……