心理咨询预约登记表（5篇）

第一篇：心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表

尊敬的消费者：

如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。

如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。

如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。

心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。

咨询协议如下：

1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。

3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。2.自愿原则（消费者强烈的求助动机是保证心理咨询顺利进行，并获得满意疗效的重要前提，因此到心理咨询室求求助的消费者必须出于完全自愿，没有咨询愿望和要求的人，咨询师不应该去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助，才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的）。３.时限性原则（咨询时间一般规定为每次50分钟，只有对时间进行限制，才能让消费者充分珍惜并有效利用这一时间；再次可以使消费者进行现实原则的学习；还可以使消费者产生分离的体验。电话咨询不超过30分钟）。4.感情限定原则（存在即合理，每个人做任何事必有他自己的苦衷。心理咨询师要站在一个客观的立场上，不以道德的标准，对消费者进行无条件的积极关注，帮助来访者走出心灵的雨季，心理咨询师与消费者之间的沟通和接近也是有限度的，尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲人、同事建立咨询关系）。

4.请您准时赴约。这不仅是对咨询师尊重的表现，也是您认真对待自己及自己的问题的标志。这也是咨询师判断您是否适合接受心理咨询的评价指标之一。有时，甚至可以预估您最后可能取得的效果。另外，因为心理咨询是以租用时间的方式提供服务的，即使您迟到，咨询师也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，您的迟到将给您带来诸多损失，所以务必遵守时间，通常在约定的时间之前5分钟左右到达比较合适。消费者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间并预付咨询费。消费者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询。消费者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。5.首次会谈没有特殊要求，并不要求做特别的准备，尽可能真实客观就可以了。心理咨询要求消费者在会谈中，尽可能反映自己的真实情况（我们重视的是真实性而不是全部性），您可以做必要的隐瞒，比如，您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位，咨询师会尊重您的隐私权。但您尽量不要做不必要的虚假陈述，比如，修改事情的真实经过、修改问题的客观性、修改自己与其他当事人的真实感受，等等，否则可能会妨碍咨询师对您的问题做出判断，直接影响到对您咨询效果。

6.咨询意味着咨询师将陪同消费者一起走过消费者对于自我探索、自我发现、自我成长和超越的心理历程。但咨询协议生效后，您仍有权利在任何时刻终止咨询，但我在此慎重提醒您，咨询过程中情绪有时会起伏剧烈，或短暂性的症状恶化，所以最好不要贸然做任何重大决定，如有重大决定最好和咨询师详细探讨后再进行。

7.在咨询途中消费者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。

消费者签字：

.咨询师签字：

._____年__月__日

消费者（仔细阅读协议内容后）必填

姓名（可化名）联系方式 手机：

固定电话：

性别 住

址

年龄 职

业

学历 婚姻状况

咨询方式 电话咨询还是当面咨询：

来询问题

您困惑或难以摆脱的问题是什么。请详细写清:

描述问题的主要症状和发生过程。请详细写清:

您的主要烦恼.起始持续时间.您的应对方式.曾经治疗情况。请详细写清:

家庭情况

您认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的您。请详细写清:

您的家庭背景：童年成长经历.父母兄妹感情.家庭经济情况。请详细写清：

家庭遗传病史，您的受教育的经历.当前生活处境.曾受挫折事件.身体健康状况.重疾外伤病历。请详细写清：

咨询目的说明想通过咨询达到的目的和效果。请详细写清: 以前有没有做过咨询，咨询效果如何。请详细写清:

心理测试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果。请详细写清：

备注：1.邯郸市第一家心理咨询公益电话（0310）8895120.2.中华人民共和国注册“心理咨询师”李俊岐医师：证书编号为***3。

第二篇：预约说辞

预约客户问题说辞

怕选不上房

王总，我觉得您完全没有必要担心这个问题，因为我们现在具体的选房方式都没有出来，到时候怎么选房我再通知您就好了，但是您现在先要预约，只有预约您才能享受优先选房的权利，不预约连选房的机会都没有，只有预约的客户先选完房您才能选，到时候有没有房子都很难说了，而且您现在预约还可以享受三重优惠，刚小周都给您介绍说了，第一：3000抵5000，第二：购房日进百金，您从现在开始预约每天都得100元的优惠，截止到开盘当天，优惠下来差不多都壹万了，这是难得的机会啊！恒泰从来就没有过这么大的优惠活动，这也是公司为了回馈广大客户对我们恒泰丽园的支持和等待，另外您购房后还可以参加我们的抽奖活动，说不定就抽到丰田小车了，让您享受名车优居的生活！再说，您担心选不到房子，也是因为喜欢我们恒泰丽园的房子，既然都这么喜欢，小周也给您说的很详细了，您还担心什么？这么好的房子，看的见的品质，实在的优惠，不用考虑了，小周这边带您去办预约手续，到时候王总您一定会选到称心如意的房子！

再考虑比较

王总，买房子这么大的事情当然是要比较的，但是小周敢说恒泰丽园的房子在武鸣应该是一个标杆项目了，我们公司追求的是给客户带来一个优质生活，注重的是对生活的享受，现在人人都有房子住，无非想给自己一个舒适的生活环境，那什么样的房子能让我们真正享受到不一样的生活，当然是小区环境好，配套齐全，物管精良，品质优良的房子才能满足现代人的居住要求，你看我们恒泰丽园小区高达40%的绿化，3亩的皇家中心广场，回家就能让您看到满目的翠绿，让您一天工作下来得到一个充分的放松，卸下一天的疲惫，感受家的温馨，晚饭后您还可以和家人到中心花园或标营中心广场去散步聊天，享受悠闲的户外生活，小区特色的商业步行街能为业主提供一个便利的服务，平常要想出去购物逛街什么的，您可以足不出户在小区就可以满足您的这些生活需求，另外周边学校、市场、医院、银行等一应俱全，可以说让您的生活毫无后顾之忧，出行方便，门口就有2、4路公交车直达县城中心，同时我们公司花重金聘请南宁中联金牌物业来担当我们的物业管理，24小时贴心服务，全智能化管理，采用五重安保，电子门禁系统、电子监控系统、红外报警系统、电子巡更系统、保安24小时巡逻，为您提供一个舒心、放心的居家生活，现在南宁高档住宅翡翠园就是由他们管理，受到广大业主的认可和肯定，您看现在武鸣哪个小区会有这么好的物业，在品质上我们更为讲究，框剪结构、日立电梯、王力防盗门、南南铝窗、五一管材、TCL开关电器等等，为您筑造一个品牌家居，（自由延续，举例说明）。这么好的房子不知道您还要去哪里比较，现在预约还可享受三重优惠，预约一辈子的幸福您还考虑吗？小周这边带您去交钱办手续。

担心价格贵

王总，价格贵不贵我先不说，这个是每个客户都关心的问题，那您觉得多少不贵呢？现在整个武鸣房产市场均价都在3300-3500了，这个价格不是任何人说了算的，价格是根据市场和品质来决定的，是不是现在看到房子价格便宜就掏钱去买，那肯定不行的，那也得看小区的环境、地段、物业等等来决定，您看我们恒泰丽园无论是环境、配套、地段、物业来说都是没得说的，40%的绿化率，底层架空的绿化休闲场所、老年活动中心、儿童游乐场、紧邻的标营中心广场，让您在居家的同时享受一个悠闲的户外生活，不会像其他小区吃完晚饭后想出来散步聊天都没个地方去，去个广场散步什么的还要走老远，小区的物业采用全智能化管理，重金聘请南宁中联金牌物业管理小区，电子门禁系统、电子监控系统、红外报警系统、电子巡更系统、保安24小时巡逻，五重安保为您和业主提供一个星级的管理服务，周边学校、医院、银行、市场等一应俱全，小区还设有一个特色的商业步行街，给您带来一个便利的生活，另外我们小区处于标营新区的核心地段，紧靠南武城市大道，南武城市大道是南宁与武鸣政府的一个重点工程，它拉近了两地的距离，带动了两地的经济，为武鸣的发展架起的一座桥梁，武鸣也将成为南宁的一个后花园，您以后去往南宁仅需半个小时，同时标营新区将成为武鸣一个集商贸、行政、娱乐休闲为一体的新中心，到时候您买在恒泰丽园的房子远远不是现在的价格能买到了，在品质上恒泰丽园力求精益求精，匠心打造的3亩皇家园林，让您尊享庭院式的花园生活，框剪结构使您的居家空间更为开阔宽广，方便您的装修美观和实用性，日立电梯、、王力防盗门、南南铝窗等等为您筑造品质居家，即使贵一点也物有所值、物超所值！真正让您享受不一样的居家生活，这么好的房子您还会觉得贵吗？没问题，小周这边带您去交钱办手续。

其他楼盘首付底

王总，现在确实有个别楼盘推出低首付购房，让人看了都很有吸引力，但是低首付真正给客户带来了实在的优惠吗？其实一点都没有，同样你还是要交那么多的首付，在房价上并没有给你们真正的优惠，几个月、半年的样子您还得把首付补齐，那开发商为什么要把首付降低来进行促销，无非两点，要么开发商实力不够，没有足够的资金开发，需加快回笼资金，要么房子不好卖，以此来吸引客户促进成交，因为现在房地产贷款的收紧、按揭贷款额度的紧缩，使得许多房企周转资金出现两头紧。虽然垫首付现象很能打动购房者，尤其是有迫切住房需求但资金不足的客户，但是仔细来看，垫首付现象还是容易产生买卖纠纷的。比如说如果后市房价大跌，你们还愿意补交首付尾款吗？再一个就是在交完部分首付款的时候是不是就可以签合同、做按揭。如果不是那么一旦房价上涨的话，开发商会不会毁约？毕竟垫首付是没有违反一些合同的相关法律，但是也存在一定的政策风险。所以这些问题都是您要考虑和注意的。您再看现在有实力的开发商和品质好的房子有没有降低首付来进行促销，没有吧！所以，我们恒泰丽园这么好的房子，这么好的环境，您还犹豫什么？现在预约还可享受三重优惠，看得见的实惠啊！走，小周这边带您去交钱办手续。

第三篇：预约书

【×××】房号预约书№ 001

甲方：名称：×××房地产开发有限责任公司预约日期：

地址：电话：0772-×××××

乙方：姓名/公司名称：职业：身份证/护照/公司注册编号：

住址/注册地址： 电话：购买用途：获知途径：认可因素：收入： 预约物业：

地址：柳州市××路【××××】

房号：栋单元号房（以下称“该物业”）

建筑面积：㎡（该建筑面积最终以房产部门测绘为准）

原总价：人民币拾万仟佰拾元整（￥元）优惠折扣：实际预约单价：元/㎡

实际预约总价：人民币拾万仟佰拾元整（￥元）

一、付款方式：一次性付款 / 银行按揭 / 住房公积金贷款

预约金：￥10，000元；须于签署本协议时付清；

第一期房款：％；人民币拾万仟佰拾元整（￥元）

须于签订《商品房买卖合同》时付清（已扣除定金）；

第二期房款：％；人民币拾万仟佰拾元整（￥元）

（1）须于签订《商品房买卖合同》之日起30日内付清；

（2）由乙方申请银行按揭 / 公积金贷款（贷款年限和额度以银行最终批复为准）

二、甲乙双方声明共同遵守如下约定：

1、乙方自签定本预约书之日起，至甲方正式通知乙方办理该物业换签（认购）手续之日止，甲方有义务为乙方保留该预约物业，除非乙方提出放弃该物业的保留权，甲方不得另行出售给他人。

2、甲方正式通知乙方办理该物业认购手续的方式为：

（1）根据乙方在本协议中所提供的联系电话以电话方式通知；

（2）根据乙方在本协议中所提供的地址以挂号信方式通知，邮戳时间即为正式通知时间。

3、自甲方通知乙方换签《认购协议书》之日起的七日内，乙方应携带此预约书、身份证及有关证明到柳州市××路【××××】售楼部与甲方相关工作人员办理有关认购手续。如因乙方在本协议中所提供的联系电话由于停机等原因或所提供的地址有误而乙方未能收到挂号信导致甲方未能通知乙方到场签定《认购协议书》的，甲方有权对该物业另行处置。

4、该物业的建筑工程按政府有关主管部门最后核准的设计图纸施工建设。

5、该物业只作住宅用途使用。

6、本协议一式叁份，甲方、乙方及相关手续办理人各执一份，具有同等法律效力。

8、本协议未尽事宜，双方可友好协商解决。

备注：乙方购房款存入以下甲方指定帐户——

乙方签署：甲方签署：

××××房地产开发有限公司

经办人：

日期：年月日

第四篇：预约协议--

（青岛）德州科技职业学院编号：2

2010级新生预约协议书

甲方：德州科技职业学院

家庭地址：省市县（市、区）乡（镇、街道）村（路）号 宅电：家长电话：学校：班级：特长：

为了确保有一定特长的考生能够就读本科班（含专本套读）或普通高职专科班，满足家长望子成龙的心愿，圆莘莘学子的大学梦，就提前录取乙方之事达成如下协议：

一、乙方应符合基本入学的资格：

1.乙方户口所在地为甲方有招生计划的省份。

2.乙方在校模拟考试成绩为省内400分以上，艺术类考生文化分在300分以上，虚报分数者后果自负。

3.乙方在参加高考后的成绩必须高出当地专科录取资格线60分以上。

4.乙方按甲方规定填报志愿或直接申请本科学籍被批准的。

二、乙方义务：

1.乙方向甲方预交学费400元，请汇入甲方农行帐号：95599 8024 22034 84918，姓名:王淑云,并保留回执单（注：汇入其它帐号一律无效）；也可请班主任或推荐人作为担保人代收，收款后签字，传真到学院招办盖章编号后传回，一式两份，学院招办留存一份，乙方一份，入学后凭银行汇款回执单原件和担保人签字学院盖章的协议书抵减400元学费。---注：签协议三天后可以通过学院招办电话查询：0532-82500388

2.作为对甲方提前录取的一种回报，也作为锻炼学生的一种社会实践方式，签定协议后乙方应作为甲方的义务宣传员，按照甲方的要求宣传学校、协助甲方驻当地办事处开展招生宣传工作。

三、甲方的义务：

1.免费义务指导乙方参加高考和选择热门专业。

2.邀请乙方到校参观，并提供优质服务，免费提供一天的食宿。优先参加学院组织的优秀生夏令营活动。

3.指导培训乙方成为特殊人才，优先加入《大学生创业成功训练营》，进入《特别人才库，供百强企业选聘》，优秀者提供5万元以内的创业基金。

4.在暑假期间优先提供社会实践或勤工俭学岗位，成绩优秀者入学后优先聘任学生干部。

5.按省招办规定，指导乙方办理专科入学学籍，符合本科标准的确保就读专本连读班。

四、其它约定：

1、若乙方达到当地普通专科录取资格线时，乙方需在本省公布录取线后10日内到甲方报到正式注册，过期学院不保证保留名额。

2、若乙方达不到我院普通专科录取线时，甲方帮助注册其它学籍（电大、双证专科、试点本科、高级技工等学籍，或协助注册其它大学学籍，费用由乙方自理。）选择何种学籍必须填写学籍申请表，确认后不得反悔。

五、违约责任：乙方违约甲方不退费，甲方违约加倍退还乙方所交费用或免费注册其它大专学籍。

六、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字盖章后生效，没有编号和公章的协议无效。

甲 方（盖章）：乙 方：

推荐担保人（签字）：电 话：

电话：

二○一一年月日乙方：同学手机：电子信箱：

第五篇：预约总结

预约总结

我院历年来围绕内涵建设和品牌拓展的发展思路，利用预约系统进行门诊流程的优化管理，体现“以病人为中心”的服务理念, 缓解患者“看病挂号难”的实际问题，从多种渠道研究预约挂号方式，更加方便、快捷、有效的服务患者，有利于患者进行就医咨询，提前安排就医计划，减少候诊时间，也有利于医院提升管理水平，提高工作效率和医疗质量，降低医疗安全风险，为门诊部的稳定发展做出了积极的努力。现将有关情况汇报如下。

一、预约挂号工作开展情况

我院是一所妇幼专科医院，许多患者都由张掖各县市区前来，过去由于预约挂号机制不健全，造成许多患者要在医院待很长一段时间才能挂到自己想看的医生，不但浪费了患者的财力，也耽搁了患者的治疗时间。因此，从2017年6月年开始，我院开始着手推行预约挂号机制，经过1年多的不断探索和完善，现共建立了3种预约挂号方式，并取得了一定成效。弹性管理预约时间，根据个别专家教授的复诊需求扩大预约期限，为患者提供最大的方便。

二、预约方式

1、网站预约。公众城登陆我院官方网站即可预约 7日内的专家门诊及教授、普通号。

2、电话预约。患者可通过手机或固定电话实现足不出户进行预约挂号，无需任何费用即可提前3天预约相关专家、教授号。

3、现场预约。现场预约时我院最早推出的预约方式，患者可以到门诊部一楼大厅的院前预中心处进行现场预约，并同时缴纳相应的挂号费。就诊时需在预约中心免费再次登记确认。

4、微信预约。患者可关注我院的微信公众号，进入页面后预约诊疗时间和专家。

三、预约流程

预约挂号系统可以通过以上4种方式实现,但不论是哪种方式其基本流程都是一致的。现以电话预约为例进行说明。

（1）患者拨打电话到预约中心进行预约挂号，预约中心工作人员根据患者需要预约的时间和诊疗的病症，进行相关诊室的预约。

（2）就诊当天患者凭预约单到预约中心或各诊区分诊台进行预约确认，预约确认后患者信息进入HIS系统并打印出挂号单;患者信息进入排队叫号系统,然后进入诊室进行就诊。

（3）在预约后患者如需要退号可取消预约。

四、预约挂号机制存在的问题

1、目前我院门诊部的预约患者只占总挂号人数的12%，即仍有相当多的患者需要一早前往门诊部进行排队挂号，造成了挂号处人流拥堵，患者在漫长的排队之后仍不一定能挂到想看的专家、教授。

2、预约患者和当日挂号患者都在早上前来就诊，使得候诊区早上患者等待时间特别长，而下午又人流稀少。

五、下一步工作打算

1、门诊部现已和信息科积极的改进预约系统，设计的新系统将在现有预约制度的基础上，细化预约具体时间，错开患者看病的高峰期，实现高峰分流工作。

2、根据患者的需求不断地开展新的预约方式，目前我院准备对预约系统进行全面的升级，升级之后的平台通过互联网、电话、移动终端等技术手段，向社会公众提供医疗机构宣传、健康信息、健康咨询、健康教务、就医指导、医疗服务、等等综合信 息服务，并向社会公众提供的提前预定诊疗的服务，解决患者“挂号难、挂号慢”的问题。

3、加强对预约挂号的宣传工作，让更多的患者了解我们所有的预约挂号方式及流程，尽全力为患者提供方便，减少患者在院的无效逗留时间。

4、持续加强对预约挂号处各种能力的培训，包括礼仪、对初次就诊患者的分诊能力等，努力建设一支业务精湛、讲求效率、亲近患者的预约队伍，培训将成为我院的一项常抓不懈的工作。

5、创造良好的门诊部预约文化，把人性的预约就诊管理渗透到医疗服务的全过程。主动收集病人反馈意见，并及时改进，逐步完善医院就诊服务、把人性预约管理渗透到预约服务的全过程。我们诚恳地期盼各位领导、各位专家指出我们的不足和缺点，促使我们把预约工作做的更好，我们有决心、有信心全面提升预约水平，使我院成为一所名副其实的二甲妇幼保健院。