腰大池持续引流在神经外科中的临床应用(一).

第一篇：腰大池持续引流在神经外科中的临床应用(一).

腰大池持续引流在神经外科中的临床应用(一)

作者：李运龙葛玉杰司海锳李万超

【关键词】腰大池持续引流颅脑疾患神经外科临床应用

腰大池持续引流（lumbarContinueddrainage，LCD）在神经外科疾病的治疗过程中，运用已十分广泛。技术操作简单、安全，在颅内感染，脑脊液漏及蛛网膜下腔出血等疾病的治疗中，取得了良好的辅助疗效，现总结142例神经外科疾病的治疗过程中，在采用LCD后的临床资料，报道如下。1资料与方法

1.1资料本组病人142例，男94例，女48例，年龄15-70岁，平均39.1岁。其中外伤性蛛网膜下腔出血48例，颅内感染80例，脑肿瘤术后脑脊液漏24例，高血压脑出血50例。

1.2方法患者取侧卧位，应用硬脊膜外腰麻穿刺包行L3-L4间隙腰穿，皮肤穿刺点和棘突间隙错位进针向头侧蛛网膜下腔置入硬膜外麻醉导管4-7cm，引流管导管尾端通过三通管连接无菌引流袋，根据病情不同，特别是颅内压水平及引流液情况，灵活调整引流袋高度，采用连续放液法，通过阀门调节流量，脑脊液量每日控制在80-400ml之间。拔管前夹闭管子1d，无局部脑脊液漏后拔管。2结果

本组所有病人均穿刺引流成功，平均置管3-10d，最长14d。引流量为（80-400）ml/d，平均155ml/d，无医源性感染发生。44例外伤性蛛网膜下腔出血病人行LCD后治愈率为：91%（40/44），临床头痛症状缓解效果明显，最早2h后头痛缓解，最迟60h，平均10h，头痛完全缓解平均为12d，4例并发脑积水。颅内感染病人治愈率为：80%（16/20），平均3d后体温恢复正常，7d后脑脊液细胞基本正常，4例病人死于全身衰竭。脑肿瘤术后脑脊液鼻漏及耳漏病人治愈率为：100%（24/24），在3-7d后，脑脊液漏停止。高血压脑出血治愈率为：80%（40/50），36例高血压破溃入脑室内出血患者7d后复查，脑室内血液基本清除，有4例脑室内铸形者血液亦有明显减少，症状明显好转，10例患者症状无明显变化。3讨论

腰大池持续引流是采用腰穿方法将导管置入蛛网膜下腔腰大池处，达到持续引流脑脊液的目的，可在多项神经外科领域发挥作用，并且操作简单，创伤小，其安全性已得到多方论证，结合文献及我们实践的应用体会，LCD可应用于下列疾病：（1）蛛网膜下腔出血：出血可造成脑血管痉挛、脑积水，并使病人长期头痛[1]。脑血管痉挛的主要原因是：出血造成了脑动脉壁过氧化脂质含量上升，抑制了前列环素的合成，同时由于动脉壁有破口反射性致动脉痉挛，加上血液刺激脑膜是病人头痛的主要原因。尽早进行LCD，可大量引流血性脑脊液，减低脑脊液中过氧化脂质含量，减轻病人症状，改变脑血管痉挛程度，缩短病程。与反复腰穿进行脑脊液置换相比具有损伤小，易被患者接受的优点，同时也可减少反复腰穿引起感染的机会。值得注意的是自发性蛛网膜下腔出血往往是动脉瘤破裂所致，脑脊液压力的改变，可造成动脉瘤的再出血，尽管LCD可控制地缓慢改变脑脊液压力，但不能减小动脉瘤再出血的危险，在诊断未明确前，对新鲜出血的病人应慎用。本组44例病人经LCD治疗后头痛症状改善较常规治疗时间明显缩短。（2）颅内感染：本组颅内感染病人均为开颅术后的患者，其中12例为经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后，2例大脑半球胶质瘤术后，6例后颅凹肿瘤术后，14例病人合并脑脊液漏。颅内感染发病急，病情进展快，严重影响预后，由于血脑屏障的影响，感染不易控制[2]，是临床的一个急症，我们采用了LCD直接对感染液进行引流，及时排除颅内的细菌、炎性细胞及其释放的炎性物质，降低脑脊液中的细菌浓度，同时行鞘内抗菌药物的注射使药物直接到达感染灶，明显缩短了病程。同时减少了蛛网膜粘连、脑积水、癫痫的发生。本组16例颅内感染病人在常规应用全身抗生素及细菌培养后选择敏感抗生素的基础上7d内感染基本控制，脑脊液培养无细菌后拔管，病人病程有所缩短，体温在3d内基本恢复正常。术后随诊3月未见明显脑积水及癫痫发作。（3）脑脊液漏：本组病人有18例为经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏，4例为外伤性脑脊液耳漏及2例伤口漏。对于脑脊液漏非手术治疗，在无感染的情况下，大多数患者在2周愈合，漏液时间超过10d感染机会明显增加，所以在急性期当务之急是尽量缩短病程。行LCD可持续均匀放出脑脊液，造成暂时性颅内低压状态，使脑脊液外漏方向发生转移，减少脑脊液对漏口处的浸泡，为肉芽组织封闭漏口创造条件，并且可同时治疗多个漏口。过去认为有脑脊液漏行腰穿可能会造成逆行感染而列为禁忌症，经实践证实LCD可持续放出脑脊液，进行不间断的脑脊液置换，在使用强力抗生素的条件下，不但不易导致颅内感染，反而能使漏口早期愈合，对治疗颅内感染起到积极作用。本组24例病人在1周左右，脑脊液漏完全治愈，取得较好疗效。（4）脑室内积血：外伤性或高血压性脑室内出血一般采用脑室外引流术治疗[3]。由于脑室外引流管放置时间有限，同时无脑脊液冲刷作用，反复冲洗易导致脑室粘连或癫痫发作。LCD可较好解决以上弊端，本组36例脑室内出血均LCD后，脑室积血均完全清除。（5）外伤性硬膜下积液通常采用颅骨钻孔引流术，但由于大部分由蛛网膜破裂形成活瓣导致脑脊液流入硬膜下腔所致，外引流后不易使蛛网膜破口愈合，术后易复发，LCD可形成积液外颅内压下降，相对硬膜下腔压力在积液后局部压力上升。而形成反向压力差，可阻止脑脊液流入硬膜下腔，同时给蛛网膜破口的早日愈合创造条件[4]。在治疗时需将引流管高度调节到外耳门下方20cm处，争取达到最大的反向压力差，在最短的时间内形成最好的效果。4结论

LCD在神经外科疾病的治疗中应用范围广泛，创伤小，操作简单，并发症少，可缩短大多数患者的病程，减少医疗费用，对一些危重、耐受力差的患者尤其适用，是一种有效、重要、安全的治疗手段，值得推广。参考文献

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第二篇：腰大池持续引流术在神经外科中的应用

腰大池持续引流术在神经外科中的应用

杨岳炜，陈伟(浙江省新昌县人民医院脑外科，浙江新昌312500)[关键词] 腰大池持续引流；神经外科；适应证；并发症 腰大池持续引流(LCFD)是应用腰椎穿刺的方法向椎管 蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的，具有创伤 小、可控制引流速度、避免反复腰椎穿刺痛苦等优点，腰大池 持续引流不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药，现 在神经外科中得到广泛应用。随着科学的进步，人们对腰大 池持续引流术在神经外科各方面的应用进行了深入的研究，现将腰大池持续引流术的研究综述如下。1 腰大池引流术的适应证

1．1 脑脊液漏：脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外 伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏，是神经外科常见病症。脑脊 液耳鼻漏早期治疗包括应用抗生素、脱水降颅压、绝对卧床休 息并床头抬高20。一3O。等，对切口漏者，同时清创缝合伤口并 加压包扎。脑脊液漏如果经6—8 d以上保守治疗元效，就成 为难治性脑脊液漏，应行腰大池持续引流术。Waisman等分 析其机制，认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移，有效地分流脑脊液，使其处于持续低颅压状态，能持续保持漏 口干燥、张力下降，在漏口周围形成有利于其愈合的环境，促 进漏口愈合⋯。一般置管以1周为宜，最好不超过2周，超过 2周仍需引流者，应更换穿刺间隙重新置管。脑脊液漏停 止后夹闭引流管24 h，无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述 治疗4周无效，应考虑手术修补漏口。另外，对术后有可能发 生脑脊液漏者，可预防性地置管，对于开放性颅脑损伤致颅底 明显破损，尤其是根据颅骨X线片及颅底CT三维重建检查结 果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者，则应 立即行腰大池引流，以增加硬膜修复的可能性。

1．2 脑室内出血：发生脑室内出血后，单纯的侧脑室引流结 合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难，而 尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治疗及预后的关 键 】。有资料表明-61，脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰 大池持续引流术，能有效缩短脑室内血肿清除时间，减少颅内 感染和脑积水的可能。一般认为，脑室引流术后24—72 h可

行腰大池持续引流，同时结合脑室尿激酶灌注，待脑室内积血 清除，脑室系统梗阻解除及脑室圊缩时，则立即停止使用尿激

酶，并夹闭脑室外引流管24 h，若无急性颅内压增高、脑积水 等表现，则可拔除脑室引流管；腰大池引流管放置一般7— d，不超过14 d，待血性脑脊液变清后即可拔除。

1．3 蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或 脑外伤后，在颅内压突然增加的因素已解除、颅内高压已得到 控制，如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出 血血压得到控制，通过腰大池持续引流，可较快放出血性脑脊 液，减轻脑血管痉挛，减少脑积水的发生，促进患者早期综合

功能的康复。有文献表明，术后早期(术后24 h内)行腰大

池持续引流术可显著降低脑积水的发生，改善患者的预 后。_9]。

1．4 颅内感染：由于血脑屏障的存在，颅内感染严重时单纯

静脉用抗生素效果欠佳，持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液 带走部分细菌、毒素及坏死组织，因而能短时间内迅速减轻脑 膜刺激症状，减轻颅内感染。有资料表明。，应用持续腰大 池引流脑脊液加鞘内注药，配合全身应用敏感抗生素是治疗 颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养 及药物敏感实验为依据，尽可能选用相对窄谱的抗生素，以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为，鞘内注射 时，应严格参照药物安全使用说明，以小剂量、低浓度、慢速 度、逐次增量为宜，通常给药量为静脉日用量的1／10— 1／20为宜，可用1O～20 ml 0．9％NaC1溶液稀释后鞘内注射，1～2 01／d，操作完毕后夹闭引流管，4 h后开放。对于不能确 定病原体或G 菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素，如罗氏 芬或头孢他啶，对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌引起的颅内感染，则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘 内注射。

1．5 进展型硬膜下积液：硬膜下积液的常规治疗包括保守及 手术治疗，对积液少、症状轻，观察积液量不增多，可保守治 疗。观察期间积液增多者则需手术，传统手术方法包括：①积 液腔外引流，于术后48～72 h，在积液腔已明显缩小，脑水肿 尚未消退之前，拔除引流管，以免复发；②采用骨瓣或骨窗开 颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交 通；③置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通；④积液腔一腹腔 分流；⑤必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔等。而腰大池持续引流，将脑脊液从腰大池引出，蛛网膜下腔压力 降低，脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力，且脑脊液引走 后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上，有利于硬膜下积液腔及“活 瓣”现象消失，促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生 长，蛛网膜漏口愈合。有文献表明[13-14]，持续腰大池引流是 治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。

1．6 脑膨出的治疗：临床上脑膨出有两种，一种是因为颅内 血肿、脑水肿、脑肿胀而引起颅内压增高，造成脑组织从骨缺 损口向外膨出，这种方法无法行腰蛛网膜下腔置管持续引流； 另一种是脑膨出同侧脑室扩大，可能因脑脊液循环动力学改 变或脑压高所致，此种行持续缓慢的脑脊液体外引流，可有效 的降低颅内压，减轻脑水肿，使膨出的脑组织还纳，恢复脑脊 液循环的动力学。

1．7 腰大池持续引流术用于神经外科常见疾病的疗效：重型

颅脑损伤去骨瓣减压术后或高血压脑出血去骨瓣血肿清除术__后联合持续腰大池引流、弥漫性轴索损伤行腰大池持续 引流配合鞘内注入甲泼尼松龙均可显著降低致残率和死亡 率，提高患者的生存质量 ”]。2 腰大池引流术的禁忌证

腰大池持续引流有下列情况时应列为禁忌证-l引：①有脑 疝征象者绝对禁忌；②颅内压明显增高者；③ 穿刺部位皮肤或

软组织感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者；⑤全身严 重感染(如败血症)、休克或濒于临床休克者；⑥躁动不安不能

合作者；⑦ 高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能完全丧失时，腰 椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止者；⑧脑脊液循环通 路梗阻者。导管种类及置管方法

临床上行腰大池持续引流常用以下三类导管：硬膜外导 管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。这三类导管各有优 劣，传统临床上多采用麻醉用硬膜外导管，该导管价格适中，置管方便，但管腔较小，易堵管，质地较硬，易刺激马尾神经引 起会阴部或下肢不适，且因硬膜外导管远细于穿刺针，在硬脊 膜上戳孔后，脑脊液易从导管壁外漏，较易形成医源性感染，而置管术后，更易因患者躁动或护理不当而出现导管脱落，导 致引流失败。中心静脉导管管腔大，质地柔韧适中，不易堵 管，置管后直接用丝线缝至皮肤加以固定，不易出现脱落，与 硬膜外导管相比，中心静脉导管组出现引流不畅、导管脱落、感染及脑脊液漏等不良反应明显降低n 驯，但中心静脉导管 在置管过程中需使用“J”形导引钢丝，也易刺激神经根而产生 下肢或会阴部异感不适，且单腔中心静脉导管只有端孔，躁动 患者由于肌肉挤压或扭折塌陷也会出现不同程度的引流不 畅，拔管时，由于管径较粗，留置时间长者容易形成瘘管，出现 脑脊液漏(拔管后常规缝合创口可防止脑脊液漏)。Medtronic EDM导管由浸渍硫酸钡(具射线不透性)的硅

橡胶管制成，质地柔韧适中，管径适中，有端孔和多个侧孔，其 尖端有一定的倾斜角，由一个带管帽的锁定接头与延长管相 连，通过三通开关与引流袋相接，可调节流速和流量。这比靠 调整引流袋高度要简捷、有效得多。置管后可用固定夹直接 用丝线缝至皮肤加以固定，并通过一个特制半透明硅橡胶支

撑的腰椎导管应力消除装置与锁定接头固定，能在锁定接头

结合处减少导管纽结的可能。与上述两种导管比较，Medtron— ic EDM系统置管无需导引钢丝，只需注意将腰椎穿刺针倾斜 角对着头部，导管直接导人，减少了对马尾神经的刺激，术后 引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减 少，从医学角度上讲最适合腰大池持续引流的需要，但 Medtronic EDM系统价格相对昂贵，低收入患者难以承受。

方法：① 硬膜外导管腰椎穿刺置管方法：患者取侧卧位，于 一，或L3一 椎间隙处消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺针穿 刺，进人腰大池见脑脊液后测初压，若压力>2．67 kPa(1 mill Hg=0．1333 la'a)，则快速滴人20％甘露醇250 ml后 将硬膜外管置人蛛网膜下腔间隙内约1O～12 cm处，边推进

吉林医学2012年5月第33卷第14期

硬膜外管边拔出穿刺针，以脑脊液呈流通状态(且无神经根刺 激症状)为止。将硬膜外管固定于患者一侧腋中线，末端接连

接器并与引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，引流管高度一般

于外耳孔上方0—25 cm处，根据颅内压水平及引流情况调整 高度。② 中心静脉导管腰椎穿刺置管方法：Tuohy针常规穿刺 成功后，从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J”形导 引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝退出腰椎穿刺针，用 Seldinger手法置人中心静脉导管。导管置入深度(导管没入 背部皮肤的刻度)为Tuohy针没入皮肤的刻度加3～5 cm。将 带有三通开关的延长管一端与导管相连，另一端接引流袋，用 三通开关调节引留速度。③Medtronic EDM系统腰椎穿刺置 管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，放低患者头部，将EDM导 管导入Tuohy针，从穿刺部位向头部进入8 cnl(导管自身有 刻度)，缓慢取出Tuohy针，用固定夹将导管固定。将腰椎导 管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定，锁定接头，接三通开关调节引流速度。

据文献报道 J，还有一种既可避免脑脊液引流管壁渗

漏，又不易造成引流管折曲致使引流不畅的腰大池引流方法，即同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术。该方法采 用ARROW 牌中心静脉置管包(Central VenousCathetefization Set，内含：16G中心静脉导管，管身直径1．8 mill，内径1．1 mm，尖端内径0．9 mnl，全长35 cm；“J”形导引钢丝直径0．81 mm，长62 cm)；一次性硬膜外麻醉穿刺包(内含：内衬弹簧钢丝的 硬膜外导管1．0 mill，内径0．5 mm，长70 cm)，延长管、三通开 关及引流袋。在无菌条件下对患者进行穿刺置管：① 嘱患者 弓背抱膝左侧卧，消毒铺巾后用Tuohy针侧入法经棘突间隙 穿刺至硬膜外，有突破感时即进入腰大池，拔出Tuohy针的针 芯，可见有脑脊液快速流出；②从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J，’形导引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝 退出Tuohy针，用Seldinger手法置入16 G中心静脉导管，导管 置入深度(导管没入背部皮肤处的刻度)为皮肤至硬膜外腔距 离(Tuohy针没入皮肤处的刻度)加3～5 cm，然后退出导丝。③观察导管末端有无脑脊液流出，用注射器回抽，若畅通，则 向管腔置入内衬弹簧钢丝的硬膜外导管，达相应深度后在距 中心静脉导管末端1 cm处截去多余的硬膜外导管，用3 M敷

贴妥善固定。④ 将带有三通开关的延长管一端与内撑硬膜外

导管的中心静脉导管相连，另一端接无菌引流袋，用三通开关 调节引流速度。该文献作者称，在临床应用中，无一例引流不 畅、导管阻塞及脑脊液漏的发生，加之所用导管均为抗菌型，导管外壁因有抗菌涂层而糙涩，亦无导管意外滑脱及感染发

生。腰大池持续引流要点 ①通过调整引流管高度控制引流速度，目前一般认为以

1O 一15 ml／h为宜，即引流量250～350 ml／d左右，使脑脊液 缓慢、持续引流，不至于造成引流过度。②严格无菌操作，每 天更换引流袋，每天行穿刺点消毒换药，对可疑颅内感染者应

作脑脊液常规及生化检验，必要时作细菌培养、药物敏感试验，确定感染，可选用敏感抗生素经引流管行鞘内注射。③ 常

规使用能透过血脑屏障的抗生素，能有效预防颅内感染 ]。④为观察引流液的动态变化，引流液性状是引流通畅与否的 主要原因，若引流不通可用0．9％ NaCI溶液冲洗，并保持引流 管通畅，引流用麻醉导管可开四方向侧孔，避免引流管道扭 曲、折叠。⑤ 穿刺置管部位引起脑脊液从穿刺口外溢时，必须 拔管并缝合或更换引流部位。⑥最佳引流时间是7～10 d，一 般不超过2周，若需继续引流，也应拔管另选椎间隙重新置管 引流，如有可能，尽量缩短置管时间。⑦ 注意患者体位，绝对 卧床，但可左右翻身，积极消除引起颅内压急剧变化的因素。防止脑疝发生的注意事项 J：① 置管过程中采用头低脚 高位；② 置管之前测颅内压，如高于300 mm H 0，穿刺针改用 小号(注意麻醉导管应与穿刺针内径基本相符)。置管过程中 注意避免脑脊液过多过快流出，如果脑压过高，测量穿刺点到 枕大孔的距离，由 一，向头侧置管，引流管末端达到枕大池。5 腰大池持续引流的并发症

常见并发症有以下几点：①颅内感染：穿刺或更换引流袋 时无菌操作不规范、带管时间过长、反复逆行冲洗是主要原 因，应注意监测体温及观察脑脊液的性状变化。②引流管不 通畅：是最常见的并发症，若无引流管扭曲、折叠则可冲洗或 更换引流管。③ 颅内出血：脑脊液引流过快，造成颅内压过低 致桥静脉撕裂所引起，若脑脊液颜色由淡黄突然变为血性，单 位时间内引流量异常增多，且颜色鲜红，应怀疑颅内出血可 能，可立即复查头颅CT；同时观察意识、瞳孔及生命体征的变 化，防止颅内血肿或再出血引起脑疝形成。④神经根刺激症 状：部分患者可出现下肢不适或疼痛，可镇痛对症处理，该症 状拔管后可自行消失。⑤ 低颅内压：脑脊液引流速度过快或 引流量过多引起，表现为头痛，头部抬高时加剧，放低头位时 减轻，有时伴有眩晕、呕吐，严重者可出现意识障碍。可监测 脑脊液引流量和引流速度，去骨瓣减压术后的患者可观察骨 窗区是否凹陷加剧。⑥穿刺部位脑脊液漏：若发现脑脊液漏 应及时拔管或另选椎间隙重新置管。⑦ 颅内积气：由于更换 引流袋时气体逆行进入椎管或引流过度所致，可造成颅内压 升高。

综上所述，现阶段腰大池持续引流术在神经外科中有广 泛应用，熟练掌握其适应证，灵活选用导管和置管方法，充分 了解引流要点和注意事项，可有效地促进疾病的痊愈，减少并 发症的发生。6 参考文献 [1] Waisman M，Sehweppe Y．Postoperative eerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operations：conservation treatment[J]． Spine，1991，16(1)：52．

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吉林医学2012年5月第33卷第14期

[23] Maurine A，Leve~tein—van Hal1．A bun~e appwach to reduce the incidence of extemM ventfieular and lumbar drain—I℃． 1ated infections[J]．J Neurosurg，2010，112(2)：345． [24] 程启龙，宋国红，朱广廷，等．腰蛛网膜下腔置管持续 引流在神经外科的应用研究[J]．中华神经外科杂志，2007，23(1)：54．

[收稿日期：2011—1O—O8 编校：潘宏竹]

第三篇：腹腔引流管在腹腔引流中的临床应用

腹腔引流管在腹腔引流中的临床应用

摘要：目的：研究腹腔引流管在临床腹腔引流中的应用效果。

方法：收集130例普外科腹腔引流患者，采取腹腔引流管腹腔引流并分析疗效。

结果：130例患者中，有126例患者拔管顺利，引流取得满意效果，有4例患者产生病情发现不及时、延长拔管、切口感染等并发症，发生率为3.08%。

结论：本研究结果表明，腹腔引流管在腹腔引流患者中的应用效果比较明显，在临床上具有较高的应用价值。

关键词：腹腔引流管腹腔引流普外

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.122

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0082-02

为满足临床治疗需要，患者通常要采取各种引流管进行引流治疗，一些患者因手术需要将胃管、留置导尿管等在术前置入体内，并将引流管留置在术后切口，用于将切口的血脓性分泌物引出，使术后感染发生率明显降低，使手术切口早日愈合。因普外科患者具有疾病种类多、应用引流管率高、发病率高、手术量大等众多特点，使腹腔引流引发并发症的发生率也明显升高。该问题使医护人员工作量及难度都明显增加，在一定程度上也影响患者的疗效。为研究腹腔引流管在临床腹腔引流中的应用效果，收集2010年5月-2012年5月期间普外科收治130例采用腹腔引流管进行腹腔引流的患者资料，现将具体情况总结如下。

1资料与方法

1.1患者资料。收集的130例普外科腹腔引流患者中，有85例男患者，45例女患者，年龄在23-67岁之间，平均年龄为48.7岁。患者疾病分布为，腹部枪伤或刀伤的患者5例，外伤脾破裂的患者15例，外伤肝破裂的患者5例，肠梗阻的患者25例，腹膜炎合并胃肠穿孔的患者25例，坏疽阑尾炎穿孔的患者55例。

1.2治疗方法。上述130例普外科患者都采取常规手术方法进行治疗，术前认真做好准备，其中置多根引流管的患者有5例，置双引流管的患者有17 例，置单根引流管患者有27例，采取安全观察引流的患者有35例，采取治疗性腹腔引流的患者有46例。患有十二指肠胰外伤、多发性腹腔囊肿及复合外伤的患者需留置多根腹腔引流管，其中，实施脾窝引流的患者有7例，实施小网膜囊引流的患者有12 例，实施陶氏腔引流的患者有13例，实施右结肠旁沟引流的患者有24 例。引流管在患者体内留置最长时间为半个月，最短为36小时，外伤性胰瘘患者置管时间最长。

2结果

在130例患者中，共有126例患者达到预期引流效果，在腹腔引流过程中，有4例患者产生临床并发症，并发症发生率为3.08%。

3讨论

3.1腹腔引流特征。可将腹腔引流按照不同目的分为预防性与治疗性两种引流情况，坏死组织、异物与瘘、积脓、积气、积血、积液等需要进行治疗性引流，监测患者腹腔胆道、内胰、胃漏或活动性出血等情况需要进行预防性引流，预防性引流的早期预测比较困难，所以在术后较容易发生并发症。尽管在实施腹部手术后是否需要留置预防性引流管具有较大的争议，但一般要结合腹腔情况、术后效果、疾病及手术方法等方面继续考虑。若在术中出现任何问题，要结合实施腹腔引流进行考虑，以体现预防性引流的特征。

3.2选择腹腔引流管及引流分类。腹腔引流包括主动性与被动性两种引流，主动引流是指利用外源负压装置吸引作用将体内液体吸除，而被动性引流是指在重力及腹腔流体压力差作用下，通过引流管将腹腔内液体引出。当前，引流装置被动性吸除液体方法在临床上比较常用。而咳嗽、呕吐等因素都会影响被动性腹腔引流效果，有效引流管要具备以下条件：①不能被X 线穿透，通常在临床上常采用硅橡胶管与乳胶管作为引流管，硅橡胶管应用较多；②对组织不具有刺激性或只具有较小的刺激性；③不易发生堵塞、变质、断裂、受压等情况；④具有光滑的表面，质软并可随意弯曲。

3.3腹腔引流管放置方法。①引流管放置要符合低位、捷径原则，尽可能将引流置于盆腔、结肠旁沟等需引流的邻近或较低位置，确保患者处在半卧或平卧姿势的最低位；②引流保持通畅，避免引流管扭曲或受到压迫。腹腔感染且积液严重的患者，一般不能利用单一引流管得到理想引流效果，应采用三腔管或双套进行引流，严重者实施多管灌洗引流方式；③戳孔引流时要确保最低位，使引流保持通畅，若在胃手术后进行引流，不能从前腹壁引出，而要在侧腹壁的腋中线部位引出。

3.4腹腔引流并发症类型。术后加强管理，降低并发症的发生率。腹腔引流并发症通常由以下几种，①腹腔感染，②引流管落入腹腔或脱出，③肠粘连，④消化道瘘，⑤由其它原因造成的引流管位置不当等。

4结语

综上所述，130例普外患者采取腹腔引流方法进行治疗，明显改善了临床症状，在腹腔引流过程中有4例患者产生并发症，发生率为3.08%，其中病情发现不及时的有2例患者，切口发生感染及延长拔管的各有1例患者，总体疗效比较理想。腹腔引流管在腹腔引流患者中的应用，可有效巩固疗效，使患者减轻痛苦，在临床中如果操作不规范就会产生一些并发症，使患者康复时间延长，增加患者的痛苦，所以，采用腹腔引流管实施腹腔引流前，要认真进行权衡，才会使引流满意的效果。

参考文献

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[2]沈霞.引流管护理在普外科护理工作中的重要性[J]，中华疝和腹壁外科杂志，2011.5

[3]宋艳红.98 例普外科患者术后引流护理体会[J]，中国当代医药，2011.18

[4]王红光.浅谈腹腔引流管在普外手术中的应用[J]，医药前沿，2012.2

第四篇：评判性思维在神经外科临床护理教学中的应用

评判性思维在神经外科临床护理教学中的应用

詹昱新

华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科，武汉，430022 ［摘 要］ 目的 探讨评判性思维在神经外科临床护理教学中的应用效果。方法 选择神经外科护理专业实习生40名，随机分为试验组20名和对照组20名，分别按照评判性思维能力培养模式和灌输式思维培养模式进行护理教学，探讨教学效果差异。结果 评判性思维能力培养模式的教学效果明显优于灌输式思维培养模式，前者能明显提高护生的临床综合能力。结论 评判性思维能力培养模式在神经外科的护理教学中作用显著。

[关键词] 评判性思维；护理教学；神经外科

评判性思维是个体在复杂的情景中,能灵活地运用已有的知识经验,对问题及解决方法进行选择、识别假设,在反思的基础上进行分析、推理,作出合理判断和正确取舍的高级思维方式[1]。随着护理教育的不断创新与进步，评判性思维能力的培养得到越来越多护理教育者的重视，这种以培养护生综合能力的教学模式也得到较广泛的应用[2]。神经外科的护理教学是大外科教学的重要组成部分，也是培养护生综合能力的重要平台。我们对2008年8月-2009年4月期间在神经外科实习的护理专业学生40名，按照评判性思维能力培养模式和灌输式思维培养模式进行护理教学，现将教学体会及效果报告如下。1 对象与方法 1.1 对象 选择2008年8月-2009年4月期间在神经外科实习的护理大专生40名，男2名，女38名。随机分为试验组20名和对照组20名，两组学生在年龄、基础知识、年级上均无差异。

1.2 方法 对试验组20名学生实施评判性思维能力培养模式，在教学中以学生为主；对照组20名实施灌输式思维培养模式，在教学中以教师为主。我们选择护理查房、基本操作、急诊病例观察与护理三方面进行评价。护理查房是对病区已知病例进行讨论，如病史采集、护理评估、护理诊断、护理计划等；基本操作是指神经外科病例护理的基本技能，如静脉输液、置胃管、导尿、吸痰、心肺复苏等；急诊病例观察与护理是指对急诊病例进行观察与判断，提出病例特点、护理诊断、护理问题等。评判性思维教学模式的实施 2.1 护理查房

护理教学查房是临床护理教学的重要组成部分, 也是帮助护生积累临床护理经验的一种方式。对试验组20名学生，我们采用评判性思维能力培养模式进行教学查房；对照组20名学生采用灌输式思维培养模式进行教学查房。在此，我们选择神经外科常见颅内肿瘤病例，如鞍区肿瘤、听神经瘤、脑膜瘤等疾病，对围手术期护理的相关问题进行床边教学查房。试验组在查房过程中始终以护生为主体，包括查房前相关资料的收集、与患者的沟通、病史的采集、神经系统体检等，查房过程中护生通过分析个案中的护理资料，对患者的病情进行分析、推理、质疑和假设，讨论患者现存的或潜在的护理问题，最后结合已掌握的理论知 识，通过综合性推理决定哪些护理措施可用来解决患者现存的健康问题，以及如何预防潜在的护理问题。对照组在查房过程中始终以教师为主体，由带教老师进行主要资料的收集，护生只进行查房前的预习。查房过程中教师将疾病相关知识进行灌输式的讲解，提出相关护理诊断、护理措施及护理评价，并且由教师负责病例总结。以鞍区肿瘤为例，患者术后常见并发症主要有尿崩、水电解质紊乱、高热、癫痫及消化道出血等，术后护理较为复杂。试验组中护生通过主动查找资料、病情观察及判断、综合分析等，能迅速掌握鞍区肿瘤术后并发症的相关护理内容，并且根据并发症产生机制能提供有效的护理措施，解决患者的健康问题。如尿崩症的判断，除了24小时尿量大与4000ML或每小时大于170ML外，还需观察尿色等，并且根据患者的入量综合判断。试验组护生还能讲明尿崩症产生机制及相应治疗方法。而对照组中护生仅仅通过带教老师的讲解来掌握这些并发症的判断与护理，不能做到举一反三融会贯通，缺乏主动学习意识。通过这两种教学模式的实施，在护理教学查房中评判性思维教学模式能更好地培养学生主动学习意识，掌握有效的学习方法和综合分析能力。2.2 基本操作

基本操作的训练是护理临床教学必不可少的组成部分，熟练地掌握护理技术操作，是提高护理质量的重要前提。试验组中护生主动思考技术操作的关键技巧，并能结合带教老师的指导进行正确的操作。对照组中护生通过带教老师演示，机械地执行操作。我们选择神经外科重型颅脑损伤的病例进行操作教学。其相关操作如输液、输血、输液微泵、吸 痰、导尿、鼻饲、褥疮护理、心肺复苏等，给护生提供了一个很好的操作训练平台。例如，吸痰是神经外科最常见的护理操作之

一，也是保持昏迷患者呼吸道通畅的关键措施，是神经外科护生必须掌握的重要操作内容。试验组中我们以护生操作为主，带教老师进行指导，让护生主动找出吸痰操作过程中正确与不当之处，并分析总结操作目的及关键所在，结合操作对象的实际情况从而实施正确的吸痰护理。对照组中以带教老师操作为主，护生进行操作模仿，并且由带教老师讲解吸痰目的及注意事项。通过对基本护理操作不同方式的训练，试验组中护生能更迅速更牢固的地掌握神经外科基本护理操作，而对照组中护生只能机械掌握操作程序和要领，缺乏深入理解。2.3 急诊病例观察与护理

急诊病例的观察与护理是神经外科护理临床教学中重点与难点。神经外科是急诊病例较多的科室，主要以颅脑损伤和脑血管病为主，病情危重且变化迅速，如果观察不及时，会延误患者最佳治疗时机，这对神经外科专科护理人员是很大的考验，也是神经外科护理临床教学的重要内容。对于急诊病例，我们让试验组中的护生主动评估与判断患者病情，如生命体征的监测，瞳孔的观察，意识的判断等，然后针对病例提出患者现存的护理问题，并提出需要优先处理的护理问题。而对照组中护生仅根据带教老师的指令机械地执行护理内容，以被动的方式进行病情观察与护理。以脑血管病中的脑出血为例，此病起病急、病情重、发展迅速，常以急诊收入神经外科。试验组中护生在患者入院后主动进行病情评估和相关护理，如心电监测、氧气吸入、观察意识与瞳孔等，及 时发现护理问题，如呼吸不畅、烦躁等，找出相关因素，提出正确护理措施。而对照组中护生在患者入院后仅根据带教老师的指令进行病情评估与相关护理，没有主动地发现护理问题并分析其原因。通过对急诊病例的观察与护理教学，试验组中护生能主动对急诊病例进行病情观察与护理，在学习过程中提高了应急应变能力，而对照组中护生对急诊病例的应急应变能力则相对较弱。3 评价方法与结果

我们采用试卷、护理查房及病例讨论三种形式来评价教学效果。试卷中有选择题及简答题，选择题为十个单选题，简答题三个，满分100分，闭卷考试，时间40分钟。考试为临时决定，没有事先通知。护理查房是对术后病例的查房，学生有一定的准备时间，查房时试验组和对照组中均以学生为主体。病例讨论是对未知病例的临场讨论，提出护理问题护理诊断及护理措施。在试卷测试结果中试

验组90～100分2人，80～90分5人，70～80分8人，60～70分4人，50～60分1人，平均分79.5；对照组80～90分3人，70～80分6人，60～70分8人，50～60分2人，40～50分1人，平均分68.5。按正态分布数据的t检验，p＜0.05，差异有统计学意义。在护理查房中，试验组20名学生有16名能按要求顺利地进行，思路明确，逻辑清楚，对相关护理掌握牢固；对照组20名学生只有10名能按要求顺利地进行。在病例讨论中，试验组有17名学生能回答出护理问题、护理诊断及护理措施，而对照组只有12名能回答。三种形式的测试中，试验组教学效 果明显优于对照组，表明评判性思维能力培养模式能明显提高护生的临床综合能力。表1 两组 小 结

评判性思维能力的培养是高等护理教学的主要教学目标之一,也是国内外护理教育界共同关注的问题[3]。评判性思维能力的特点有主动性、独立性、反思、全面审查及有说服力的评判等，它的优点在于能综合全面地培养学生的思维能力，并能将这种能力应用到临床护理工作中[5]。神经外科作为外科的一个重要分支，其专业性很强，护理工作多而复杂，对护理人员是一个很大的考验。随着神经外科的不断发展，对护士的需求也越来越大，给神经外科临床护士的培养提出很大挑战。护生从实习开始就应该培养这种评判性思维能力，将其应用到临床实践中，提高自己的综合能力，以便更好地从事临床护理工作。我们通过在神经外科护理教学的研究发现，评判性思维能力培养模式比传统的灌输式思维培养模[4] 式，能更好地培养护生的综合能力，为以后的临床护理工作打下良好的基础。

评判性思维及在临床护理实践中的应用 苏 惠 明

美国纽约大学护理教育硕士 美国普渡大学护理学院副教授 美国危重症协会会员 学习目标

描述评判性思维的定义 评判性思维和护理程序之间的区别 观察护理实践中应用评判性思维的技巧 案例分析,如何在临床护理工作中应用评判 性思维

应用于临床推理的评判性思维技能

介绍 普通思维与评判性思维的区别 为什么注重评判性思维 初学者与有经验者思考问题的不同之处 为什么要注重评判性思维

我们期望的护士更有责任心，具有团对合 作精神及能独立处理各种问题的能力。护士经常参与许多需要深入思考的复杂场 合。我们必须像做学问那样，考虑问题全面而 不单一。评判性思维是解决问题的金钥匙。

如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题 初学者与有经验者思考问题的对比

初学者 知识分散 注重执行 制度约束人 根本问题不明确 缺乏自信 注重过程、忽视患者反应 资料肤浅 死板遵守制度 有经验者 知识有组织、有结构 执行前充分思考 知道如何完善制度 根本问题明确 自信、有重点 考虑问题全面 资料恰当、具有说服力 分析问题时不断使其得到 提高

评判性思维的定义

是一种思考过程；能明确目的和目标；能 准确划分出问题；能分辨资料的完整性及 资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资 料所涉及的含义及其影响，亦 能体会多元性看法。简而言之，它是一种 不断训练、自我修正的思考方法。学习评判性思维的意义

我们要教授如何思考问题,而不是简单的集 中在护理知识内容的传授.评判性思维的本质

理性的 反映式的 探索式的 独立自主的 评判性思维的态度

公正、诚实 谦逊 完整性 执着 移情 勇气和冒险 好奇心 评判性思维和护理程序

评判性思维就是护理过程中判断和决策的思 维转换过程 评判性思维和护理程序

护理程序 评估 评判性思维技能 识别有组织性及综合性的条例问题 识别线索作假设护理 证实资料 组合资料

第五篇：关于神经内科临床见习教学中几种方法的应用及体会(一)

关于神经内科临床见习教学中几种方法的应用及体会(一)论文摘要：为适应现代社会对医学人才的要求，在临床教学中应注重对学生能力的培养。结合神经内科临床见习教学，进行了一系列的探索和实践，利用PBL教学模式，借助多媒体等辅助教学工具，采用教与学互动的教学方法，充分调动学生学习积极性、训练正确的临床思维方法，提高了学生分析和解决问题的能力。

论文关键词：神经内科；临床见习；PBL教学法；多媒体教学 见习课是医学生将课堂上所学的理论知识应用到临床实践的第一步，其目的是巩固课堂传授的知识，培养他们正确的临床思维方法，是从一个医学生成长为一名合格医师的重要阶段。

临床神经病学是建立在神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学等基础学科之上的临床专门学科，教学内容多、抽象而不容易理解，寻找和探索切实可行而有效的良好教学方法尤为重要。南通大学附属医院在见习教学方面进行了一系列的探索尝试，充分利用PBL教学模式，结合多媒体课件等辅助教学工具，采用教与学互动的教学方法，充分调动学生学习积极性，取得了较好的效果。

一、PBL教学法的应用

以问题为基础的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)是一种以问题为中心，在教师引导下通过学生独立思考、讨论、交流等形式，对教学问题进行思考、探索、求解、延伸和发展的教学方法，是一种新的现代教学模式。笔者将PBL教学法应用神经内科临床见习教学过程中，取得了良好的教学效果。(一)选择典型的病例

按照教学大纲的要求，选择常见病、多发病，如典型部位的脑梗死、脑出血、急性脊髓炎。带领学生询问病史并进行相关的体格检查。一般以一个学生为主向病人及其亲属询问有关病史，然后由小组其他成员补充询问。由另一个学生进行神经系统体格检查，对于不规范的动作老师在一旁指点，遇到典型的体征，如帕金森病人肌张力呈铅管样强直，可安排多个学生体会，前提是与病人沟通好以免引起反感和不配合。如果学生问诊或查体有遗漏或错误时，学生之间可以相互补充，直到全体学生认为无遗漏和错误为止，最后由教师进行适当的提示和补充。(二)问题设计

见习前一周的理论课上提出见习病种相关问题，如典型内囊损害、脑干病变的病例，提出内囊、脑干部位的脑梗死、脑出血主要症状是什么?并以此为线索，提出为什么会出现这些症状?其相应的解剖学基础是什么?什么原因能导致脑梗死和脑出血?本病例如何进行定位、定性诊断?如何鉴别脑梗死和脑出血及其他相关性疾病等一系列问题，将事先准备的病例资料及图片发给学生，让学生复习相关神经解剖学、神经生理学等知识，要求查阅资料并按病例中的问题准备发言。在解答问题过程中激发学生的学习热情和兴趣，提高其临床思维能力。