药剂工作

第一篇：药剂工作

工作总结

从一开始的实习工作到现在已经五年有余了。积跬步，至千里，在这一路我看着自己在医院一步一步的成长，一点一点的积累经验：从刚开始的不适应到现在的沉稳应对。在工作期间，我始终秉持着职业操守，遵循医师的原则，从平时的工作中吸取经验，总结经验，下面，是我个人近年的工作总结。

身为一名药师，我平时的工作内容主要有两大块。首先，我负责PIVAS药物调剂工作，分析鉴别临床诊断与所选药品的相符性，根据相关诊断进行配药，确认所选药品品种、规格、用量的正确与适宜，注意抗生素的用量用法。同时，对不合理的用药医嘱及时与处方医师沟通，对特殊用药进行精确的调配。其次，对调配的药剂进行复核，确保药品调剂的质量。最后，协助配置人员消毒输液袋加药处、西林瓶塞等。

当然，在做好我的本职工作的同时，我也积极完成上级交代给我的工作，不辜负领导的栽培。在领导的支持与鼓励下，我积极向外国的专家教授沟通学习，在锻炼自己口语的同时，也进一步刷新了自己的专业知识，对药品的调剂也有了新的见解与领悟。在工作之余，我也会学习英语，阅读一些外文文献，与时俱进，也会积极参加院内的歌手大赛，主动的参加了PIVAs举办的文化艺术节，这也是我的兴趣所在。今年，我成功的完成了复旦大学医学院本科学业，并被评为优秀学生，获得医学学士学位。

当然，我可能做的还不够完美，在工作中偶尔会对自己产生怀疑，但是我非常幸运，我有一群爱我、关怀我的同事和领导，在他们的熏陶中，我也逐渐变得优秀。在这里，我特别想感谢的是我的领导——朱斌老师，每次都是在我最为艰难的时候伸出一双手，将我从泥沼中救赎出来。在未来，我希望能遇到更加完美的自己！

第二篇：医院药剂工作

上半年药剂科的各项工作，在我院领导的正确领导下，以坚持“学习实践科学发展观”为己任，认真贯彻执行药事管理的有关法律法规，紧紧围绕医院的工作重点和要求，全科职工以团结协作、求真务实的精神态度，顺利完成了各项工作任务和目标，现将工作总结如下：

一：加强理论知识的学习，制定了全年的 业务知识学习计划，每月按时按质完成。在繁忙的工作中，按时完成院务布置的任务。通过法律法规和理论知识的学习，增强了药品管理的法律知识、质量意识和安全意识，加强了对病人的责任感。在工作中不断吸取新的知识以提高自身业务素质，转变药剂师只是单纯的正确调配药品的观念，还肩负向患者宣传如何安全正确用药的职责。二：严格执行医院的药品采购制度，保证购进药品的质量，并密切联系临床，及时了解各科药品需求动态及掌握药品使用后的信息反馈，保证了临床药品的及时供应。加强药品在购进验收、在库养护等环节的质量管理，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全。

三：积极开展药品不良反应的监测，将药品不良反应的监测工作转为主动服务的形式。在日常工作中，主动到临床收集药品使用后的信息反馈。发现药品不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找原因，如与药品质量有关，及时更换厂家，以保证临床用药安全。按照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，督促临床主动填报药品不良反应报告表，我可及时做好药品不良反应事件的网报工作。

四：做好药品采购单据的整理和供应单位的对账工作，协助财务部门做好药品经济核算工作。

五：重视药品效期管理，建立了效期药品报警制度，做到“先进先出”、“进效期先出”的原则。每月都进行效期药品的自查，将临近效期内的药品报告临床，根据具体情况采取措施，临床合理调整，以减少药品的报损量。

六：做好药剂科的清洁卫生，每天清洁药品包装，做好防尘管理，保证发出的药品整洁。

七：做好麻醉药品和精神药品的管理工作，有专人保管，专柜加锁，专用账册，专册登记。实行每班交班制度，做到账物相符。严格审查处方用量及用法，保证麻醉药品的安全合理使用。实行安瓶逐一交换制，不拖欠，不流失。

八：遵守院规院纪，全科无一例不良记录。

在以后工作中，坚持做到更好更细，把药剂科工作完美化，科学化，合理化，是我们的奋斗目标.。

2010年，是忙碌的一年，这一年里，药剂科在医院领导和各兄弟科室的大力支持下，依据国家、地方的相关法律法规，紧紧围绕医院的工作重点和要求，结合本部门的实际情况，按照目标责任管理模式，统筹规划，层层落实，团结协作，成绩斐然！

现将2010药剂工作情况总结如下：

一、管理方面

（一）认真履行药物与治疗学委员会职责

1、组织修订了药剂科动态管理制度，并全面落实到位，进一步规范了我院的药事管理；

2、组织药物与治疗学委员会成员审核我院拟购入药品的合理性；分析我院药品使用情况，对不合理用药提出干预和改进措施，优化药物治疗方案。

3、与医务科和护理部一起对各临床科室所备抢救药品进行了全面的检查，综合修订了抢救药品目录，使抢救药品的储备更加合理。

4、加强了对特殊药品临床使用与管理的日常督导，使得特殊药品的管理环环相扣，对所发现的问题有记录，有分析，有措施。

5、修订了我院2010年基本用药目录和处方集；出版药品信息通讯，给临床合理用药提供参考。

（二）做好药品管理工作，确保临床用药的安全与需求

1、及时掌握各临床科室药品需求，保障药品供应。新引进药品

多种，停止长期不用药品

个。按物价局要求，完成药品调价

次，涉及药品

个。想方设法满足临床急需药品的供应，如

等。

2、药品动态流动是医院信息化管理中的一个重要组成部分，我科配合医院HIS管理系统的切换，使得药品流动有序运转。

3、严把药品采购质量关，按照药品管理法坚持做到“阳光采购”，各调剂室对上架药品质量层层验收，注重细节，尤其对药品的贮藏与效期严格把关，确保药品的安全与有效。重视药品使用各环节的质量和疗效，对药品进行严密的临床观察，及时掌握药品使用的信息反馈，为药品采供提供质量依据。为降低临床静脉配制中污染的机率，引进了小剂量溶媒。

二、业务方面：

（一）业务增长量：

1.随着医院管理的不断完善，患者的不断增加，药品供应量也大幅增长，截止2010年底，门诊药房收入**万元、急诊药房收入**万元、病房药房收入**万元、中药房收入**万元。药品销售金额增长%，2.处方调剂增长量：全年门急诊处方量共139799张，其中西药处方115209张，中药饮片处方24590张，中药饮片处方数占门诊处方百分比为17.6%，达到了山西省中西医结合医院三级评审中中药饮片处方比例占门诊处方15%以上的要求。住院处方数173330张，其中西药处方数167582张，中药饮片处方数5748张，发药床位数为148614，其中西药为142283，中药饮片为6331。处方调配数量较去年增长%。

3.作为省内唯一一所三级中西医结合医院，我们注重充分发扬祖国传统医药在疾病治疗中的作用，在今年一年中共为煎药12659袋。中成药的品种的品种也日趋丰富，极大地满足了病人的需求。

（二）开展的新业务

在医院领导的支持下引进了膏方制剂，目前各项设施已基本完善，即将生产。中医历来推崇秋冬进补，膏方是中医中药剂型的一种，传承了中医“扶正补虚、辨症施补”的精髓，而且可以“补虚扶弱、纠正亚健康、预防疾病及调理体虚”。据了解，无论是南方还是北方，膏方市场需求不断增长，制备膏方既有利于促进患者康复和普遍提高人群身体素质，有利于对传统中医药的进一步传承与发扬，也可为医院创造新的经济增长点。

三、临床服务方面：

（一）窗口服务

药房窗口服务作为医院服务的重要组成部分，不仅是反映医院精神面貌和文明素质的窗口，更担负着保障人民群众用药安全的重大责任。面对我院病人数量急剧增加，各个部门的工作量随之增加的形势，我们对如何优化服务流程，提高服务质量，增进医患沟通，构建和谐医患关系上做了一些尝试。

在会诊部内设立了中药调剂台。为了能使患者更加方便地、及时地取到中草药，本着一切服务于患者的态度，在会诊部设立了中药调剂台。

对住院药房配送药品进行了合理化分流。就住院药房病区取药多、处方多，给工作上带来诸多问题，做出了由急诊药房分担部分配送任务的调整，得到了医生和患者的认可。

为了进一步加强对药品的合理化管理，方便患者取药，成立了中成药房，实行了中成药和西药进行分类管理。

（二）临床药学服务

全方面的展开了临床药学工作，进一步明确了五名临床药师职责，确保药师能真正进入临床一线，开展以合理用药为中心临床药学服务。定期参加临床科室业务大查房、疑难病例会诊、死亡病例讨论等，参与医务科组织的全院病历联合检查。及时了解患者的病情及用药全程。在药物选择选择、给药剂量、途经、方法、药物治疗监测及药动学参数等方面向医生提供咨询和药疗服务信息。

新修订了处方点评制度和药物咨询制度。由处方点评工作小组每月对门急诊处方（包括麻醉、精神药品处方）及病房医嘱单进行抽查检查。对处方进行处方分析和评价，评价结果，及时发现、纠正医生不合理用药现象。

根据医院用药的动态监测，进一步加强了全院抗菌药物的合理应用有效监测，并及时向上级领导汇报和向临床科室通报，并建立我院抗菌药物临床使用预警机制，指导临床合理用药，防止因抗菌素的滥用给社会和人民身体健康带来危害。

药品不良反应监测工作取得一定成绩，在日常工作中，主动到临床收集药品使用后的信息反馈，并按照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，督促临床主动填报不良反应报告，今年共上报药品不良反应

例。发现药品发生不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找原因，如与药品质量有关的，及时更换厂家，以保证临床用药安全。

四、教学与科研方面

（一）业务学习和带教工作

通过鼓励职工积极参加继续教育培训、利用工作闲暇加强业务学习，2006共有

人参加全国或省内学术交流会议。积极认真的参加我院组织的各种讲课，以及每两周的科室业务学习。为了科室成员更好的学习与交流，我科增添投影仪等教学设备，提高了科室内部的学习氛围。对新引进药物品种开展学术讲座，使我科室成员都能积极参与，及引进新药进一步科学化、合理化和民主化；

我科根据学校的实习要求，制定

名实习生的实习计划，指定专人负责带教及指导其毕业论文的撰写，我科圆满地完成带教任务，借此机会我科工作人员自身业务水平也得到了提高。

（二）科研工作

1、科研工作顺利进行，申请到《灾难医学的整合性架构研究》和《降脂饮颗粒的质量控制及生物效应研究》两项院级课题。

3、本全科发表学术论文

篇，参与编写专著

本。

科室工作人员整体业务水平大幅度提高。至2009年我科共有职工25人(两人见习)，其中专科以上19人。25人中有高级职称2人，中级职称9人。全科有7人通过国家职业药师考试。药剂科今年的带教工作已圆满完成。

在优化人员结构与鼓励措施方面：

一、优化了科室人员结构

鉴于中药房工作量的不断加大，为了加强中药体系的管理，同时优化我科室人员结构，为中药房增加副组长一名；

二、改善了科室人员的待遇

为进一步体现了工作待遇的公平、公正性，给予中药房、煎药中心的工作人员增发窗口风险金。对药剂科聘用人员的合同、待遇问题进行了全面的解决。通过和院方协调，及时的为我科室待聘人员续签了工作合同，同时，对聘用人员实行同工同酬，做到了“人尽其才”，进一步调动了人员积极性和工作热情。

仍存在很多不足之处，如主动服务意识欠缺；；

在过去一年的工作中，药剂科的服务水平和业务量均在不断上升，整体发展势头良好，取得的进步和成绩大家有目共睹。但是，我科工作还存在很多不足之处，比如：人员专业素质还有待进一步提高，服务态度还有待进一步改善，特别是与患沟通技巧方面还有待提高；临床用药指导的开展还有待进一步全面及深入；部门之间配合沟通还有待加强等等。

针对不足，展望来年，确定今后我科工作重点：

一、临床用药指导，增强临床干预力度，二、建立静脉配制中心：静脉配置工作全部由静脉配置中心完成集中配制，降低输液被污染的危险，避免细胞毒性药物及抗生素类药物对配置人员造成的潜在危害，并优化使用现有人员，提高临床工作效率。

二、发展中药制剂：我院为中西医结合医院，依托众多中医名医的平台，发掘疗效好、安全性高的中药制剂。通过整理验方、协定处方等途经，逐步开发我院自己的中药制剂。

三、培养和引进人才：提供高水平、全方位的药学服务需要高素质的药学人才，实施在岗培训，采用培养现有人才和引进人才相结合的方式。

四、积极开展科研工作，将科研工作重点确定为围绕临床需求，科研项目要来源于临床并能够充分服务于临床。

五、更多地参与学术交流: 为了更好的接触新知识，新观念，希望医院能定期批准我们参加技术方面的交流，掌握药事管理的新知识。

第三篇：药剂科主任工作职责

药学部主任及副主任工作职责

一、在院长领导下，负责药学部的全面工作。制定药学部工作规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

二、拟订药材预算、采购计划，经院长批准后组织实施。

三、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药品调配和制剂，保证配发的药品质量合格。

四、督促和检查毒、麻、精神及贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

五、经常深入科室，了解临床科室需要，征求意见，主动供应。组织药剂人员积极配合危重病人抢救。开展临床药学工作。

六、督促检查各科室的药品使用及管理情况。

七、领导本科人员的政治业务学习，定期进行技术考核，提出晋升、调动、奖惩的意见。

八、组织开展科学研究。

九、组织及领导实习和进修人员的带教和技术指导工作。

十、组织实施药品的登记、统计工作。

十一、确定各科人员岗位轮转和值班。

十二、副主任协助主任负责相应的工作。

主任药师（中西）工作职责

一、在科主任领导下指导本科各项技术工作。

二、指导复杂的药剂调剂和制剂生产，保证配发的药品质量合格，安全有效。

三、督促检查毒、麻、精神药品；贵重药品使用管理以及药品检验鉴定工作。

四、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，参加院内疑难病例大会及病例讨论。

五、开展科学研究，配合临床开展新剂型、新制剂、新技术。

六、担负教学工作，指导进修生、实习生学习。做好科内各级人员技术考核和业务学习，不断提高业务水平。

副主任药师（中西）工作职责

一、在科主任领导和主任药师指导下进行工作。

二、负责指导本科技术人员对药品调剂，制剂和配液工作。

三、负责药品质量体系建设、保证药品质量符合药典规定。

四、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。

五、检查毒、麻、精神药品，贵重药品和其他药品的使用，管理情况，发现问题及时处理汇报。

六、担任教学和进修，实习人员的培训，指导本室技术人员的业务学习。

药师（中西）工作职责

一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

二、指导和参加药品调剂、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

三、负责药品使用保养，保证药品质量符合药典规定。

四、参加科学研究和技术革新，配合临床，了解使用效果及不良反应报告，征求意见，改进工作，并经常向科室介绍新药知识。

五、检查毒麻药精神药品，贵重药品和其他药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

六、担任教学和进修，实习人员的培训，指导药士的业务学习和工作。

药士（中西）工作职责

一、在药师的指导下工作。

二、按照分工，进行处方调配工作，负责药品的预算，请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等工作。

三、经常检查和校正硬件设备运行情况。

药学部工作制度

一、在院领导的领导下，按照《药品管理法》及其实施细则等有关规定担负供应、监督、检查本院所各临床科室治疗和教学、科研药品的供应及合理使用，确保药品质量和安全。

二、根据医疗和科研需要，遵守药品采购制度及上级有关规定，按照《医院基本用药目录》（医院处方集）采购药品，编制药品采购计划，做好药品保管、供应工作。严禁采购“三无产品”，即无注册商标、无批准文号、无厂牌的药品，确保药品质量，做好药品保管、储存和供应工作。

三、严格执行操作规程。按照《处方管理办法》，及时准确地调剂处方，坚持发药核对制度，认真审查处方。对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，调剂人员有权拒绝调配。发药时需向病人交代用法及注意事项，避免错服、误服。处方及制剂登记单须双人签字（实习、进修人员无签字权）；药品出入库须认真检查和验收；药品分装须核对登记，避免发生差错，做好处方点评工作。

四、加强药品质量管理，建立健全药品监督、检查制度和药品质量控制系统，购进药品经常进行质量监测，发现问题及时处理；原料药应根据需要做必要的检验，保证临床用药安全有效。

五、加强药品管理，严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品及精神药品管理的各项规定，认真执行药品、材料消耗统计结账制度，每月盘点，保证账物相符并及时上报。

六、对委托加工的制剂及本院制剂，要取得有关证照，严格质量控制，仅限本院临床使用，不得供应其他单位使用。

七、积极开展临床药学工作。作好药事服务，深入临床，主动配合危重病人的抢救工作，做好用药咨询，搞好合理用药，认真落实药品不良反应监测报告制度，协助临床遴选药物。药库要做好药学信息资料的整理和传递工作，建立和维护药品数据库。

八、加强药价管理，认真执行物价政策，各种药品应做到明码标价。药剂工作中各项统计数字需有登记，并做出对比分析，按有关部门要求统计上报。

九、认真执行计量法，定期校验天平、量具仪器等计量器具，并有校验记录，为确保药品质量，未取得合格证的计量器具不得继续使用。

十、做好科内专业人员继续教育及新毕业生的教育工作，组织专业人员运用药学新理论新知识，进行科学研究，开展新制剂、新技术的研究。

十一、做好药学院校学生的实习、教学及进修人员工作，指定专人负责，各组共同承担，保证实习计划的完成。

十二、做好安全工作，认真落实“安全责任书”。

药品质量控制制度

一、全院药品统一由药学部管理，各部门和各科室不得自制、自购、自销、代购、代销一切药品。

二、药学部对药品实行库房和调剂室、配液中心部门管理。

三、调剂室应有计划地请领、储备药品，防止积压、过期。

四、各组执行《药品质量验收制度》，对领入药品验收并逐批检查药品名称、规格、数量、质量、包装、外观等情况，发现疑问与药库管理人员及时联系处理。

五、药品的有效期要有专人管理，在工作中执行《药品有效期管理规定》，距失效期前三个月时，填表报科主任。各组组长、药库积极联系退货，防止过期浪费。

六、定期检查药品质量，发现问题及时处理。质量不合格或过期、失效的药品不得发出。破损、过期药品不能随意销毁，应如实填药品报损单，经科主任、主管院长签字后，按规定统一销毁。

七、药品按性质、剂型和用途分类保管，定位存放，设有标志。急救药品应设专柜集中存放，便于应急取用。毒麻药品、精神药品、易燃易爆药品等要按有关规定执行。

八、分装药品的瓶签和药袋必须写明药品名称、剂量、用法、分装日期和有效期。同包装内不能放两个厂家或两个批号的药品，工作中严格执行《药品分装制度》。

九、定期深入科室，了解药品使用管理情况，保证临床基本药品的供应。

十、临床治疗需要购买非常药品时，需填写“购药申请单”交给药库。临时急用药品经有关领导审批后，由药库及时购买，一般不超过24 小时。其它新药的“购药申请单”需经整理汇总后，由院药事管理委员会讨论，审批后方可执行采购。

十一、药品会计在本院财物科和审计人员的指导下，设立各项明细账。各组对所有药品定期进行盘点、核算及消耗登记、统计，并按要求及时统计上报。

十二、药品价格统一由药库根据山西省物价局的物价规定（包括招标价）执行，药品调价由药库负责执行。医院自制制剂价格，由药学部提出意见，院里批准上报有关部门审批后，通知收费部门执行。

十三、药品账目、领药单、制剂记录、制剂检验记录、制剂成品入库单原始数据按日期整理装订成册，年底打包封存，保管。普通处方保存一年，精神药处方保存二年，医保病人特殊病例处方保存二年，麻醉处方保存三年，到期后上报主管院长，统一销毁。

药品物价制度

为严格执行国家有关物价政策，保证药品价格的正常执行，做好药品物价工作，特制定本制度：

一、药价依据国家规定或山西省物价局的批文及招标文件。

二、药品调价：

（一）接到药品调价信息后，由药库物价员（药品采购人员）输入计算机打印药品价格调价通知单，药库会计、药品会计核对无误后签字。

（二）每张调价通知单上都要注明调价的依据，如“国家物价局颁布的物价信息，某年某月某日多少期”等。

三、制剂室所配制剂价格，首先报院物价领导小组，批复后按有关规定上报省物价局批准后执行。

四、制剂价格的调价通知，由制剂室会计通知制剂室库管员、各药房、住院处。

药剂科计算机系统管理办法

一、药品计算机管理系统主要功能是对全院药库、门诊药房、住院药房、配液中心药品进行出入、统计管理。各病区的药品价格管理。

二、药品计算机管理系统设专职计算机录入人员（药品会计、药品采购、各组管理人员），凭药品发票调整药品价格、药品入库、请领单据录入、核对、打印凭证等工作。无关人员严禁进行操作。

三、计算机输入人员进行操作时，密码专人专用，严禁混用密码。输入数据必须准确及时，定期检查核对数据，确保计算机数据与实际数量相符。

四、工作人员定期做好药品管理字典库的更新和维护工作。包括：药品名称、剂型、规格、产地、批号、有效期、类别、分类等。

五、药库管理人员，对每种药品的库位编码、存放顺序进行编排，同时对其库存设定上下限，便于制定采购计划。

六、接到药品调价通知后，及时、准确地调整相应药品价格。

七、充分利用效期报警功能，对快将到期的药品及时发出报警。

八、对库内没有的药品及时删除。

九、定期进行出入库对帐，核查各种药品某时间段内的每一笔出入库数据，做好相关项目的统计、查询及打印工作。

十、在操作和执行过程中遇到问题，及时与计算机工程技术人员联系。

药学研究工作制度

一、结合临床进行新药开发、药物性质、药品质量药品ADR、配伍禁忌的研究。

二、围绕合理用药开展药效学、药动学、生物利用度以及药物不良反应等研究。

三、研究工作必须严肃认真，具有科学性和可用性。

四、新药研制过程中要做好文献资料查阅，设计试制方案，指定专人试制，建立完整试制记录，留样观察备查，并制定技术指标，做好实验记录和小结。

五、新药上临床前需完成一些研究和实验如：急性毒性实验、热源、无菌、刺激性、过敏、溶解试验，然后上报卫生部门备案。临床试验中要严密观察新药疗效与不良反应。六、一切样品的检测要按有关规定进行，数据不得随意涂改，必要时可划去重写并签字。

七、实验中，操作人员不得擅自离开岗位，以免发生意外。八、一切试剂的配制应登记，标笺清楚，注明品名、浓度和配制日期。

九、开展临床药学工作，积极培养临床药师。

制剂室工作制度

一、根据《中国药典》及其有关制剂规范，结合本单位的技术条件与设备情况，按照本科技术操作规程负责配制本院的所需各种制剂。

二、本室制剂工作人员，应根据《中国药典》及有关制剂规范，结合具体条件，拟定各种制剂的操作方法，经科主任批准，订出操作规程。

三、研配制剂，坚持自用原则，不得流入市场，坚持按规定报批品种，并按审批标准配制制剂。

四、制剂所用的原料、溶酶、附加剂等，均需符合药用标准。化学试剂未经验证符合供药用标准的不得使用。

五、配制制剂前，需填写制剂单并经复核，配制时必须二人仔细查对药品名称、称量、容量。严禁估量取药。配制过程要详细记录，并由每个工序负责人签字，以示负责。所配各种制剂，必须在6 小时内按要求灭菌。

六、本室所配各种灭菌制剂，除澄明度由本室专人检查外，其他各项检查（热原检查，含量测定等）均送药检室，检验合格后，方可用于临床。同批量同品种制剂，如分两锅灭菌，则应分别做热原检查。

七、制剂室所用各种仪器、滤材、用具等，其质量除应符合注射剂及该项灭菌制剂的要求外，处理方法应严格按照操作规程进行。

八、配制制剂时，必须及时填写各种记录、报表，保证各种数据真实准确、有关技术材料完善并留档备案。

九、制剂室工作人员，必须树立无菌观念，经常保持室内及个人卫生。配置制剂时，必须更换消毒工作衣、帽、口罩、专用鞋，在配置完毕后，做好清场工作。非本室工作人员，禁止进入无菌室。

十、本室所用的毒、麻药品及配成的制剂，应遵照《药品管理法》及其实施细则进行检查管理或中止实验，并及时上报有关部门。

十一、密切配合临床开展新制剂，如该新制剂需协定时，应填写新制剂申请单，经医院药事委员会批准，报药监部门取得批准文号后，方可载入操作规程中。各项制剂配制规程，未经科主任同意，不得随意更改。

十二、制剂室一切用具，不得随意外借，工作时应严格认真，防止差错事故的发生。

十三、制剂室所配制的各种灭菌制剂，所有制剂均由门诊西药调剂室及病房药房发给病人及临床各科室，制剂室一般不对外发药。

门诊药房工作制度

一、调配处方应遵守《处方调配操作规程》，严格执行双人复核双签字制度。

二、调配中严格执行“查对制度”及“四查十对”，对处方认真审核、调配，核对无误后方可发出，且做好用药交待。

三、药房根据药品消耗量制定药品、制剂请领计划。认真清点验收领入的药品。严格执行《药品请领调拔制度》。

四、药品按照性质、剂型和用途分类保管、定位存放，并设有明显标记。急救药品设专柜集中存放，便于应急取用。

五、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的管理严格执行有关管理规定。

六、贵重药品、特殊管理药品日清月结；普通药品每月定期盘点。

七、工作人员着装整洁；工作间整洁有序；室内设施、用具放置有序，清洁整齐；分装环境卫生，严禁裸手直接接触口服药品。

八、实行24 小时值班制，负责药品调剂、咨询和药房安全工作。

九、协助科里做好处方点评工作。

住院药房工作制度

一、调配处方应遵守“处方调配操作规程”，严格执行双人复核签字制度。

二、调剂中严格执行四查十对，无误后方可发出。

三、接方人员打印药品发药单（处方）时要调好确定日期，打印后及时确定记帐。在计算机操作中若有疑问要与计算机室人员联系及时处理。

四、住院药房根据药品消耗量制定药品、制剂请领计划。认真清点验收领入的药品。特殊需要品种随用随领。

五、药品按照性质、剂型和用途分类保管，定位存放，并设有明显标记。急救药品设专柜集中存放，便于应急取用。

六、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的管理严格执行有关管理办法。

七、贵重药品、特殊管理药品日清月结，普通药品每月定期盘点。

八、工作人员着装整洁，工作间整洁有序，室内设施、用具放置有序，清洁整剂，分装环境卫生，严禁裸手直接接触口服药品。

九、住院处方要有取药护士签字。

十、协助科里做好处方点评工作。

中药房工作制度

一、药房应设有配方室、煎药室、中药材及饮片贮存室。房屋应具备通风、防潮、防虫鼠设备等条件。

二、中药处方调配应严格执行《调配复核发药制度》及医院中药饮片管理规范。收方后审查处方有无相反、相畏、配伍禁忌、毒剧药品及脚注、需要临时炮制的药物、鲜药等，对处方各项内容审查无误后方可调配。如有异议、缺药或代用，必须经处方医师修正后重新签字，方可调配。复核后方可发出（或煎药）。

三、调配处方应称量准确，不可估计抓药。对周岁以下小儿用药或毒性药物必须逐剂、逐味称量。

四、有先煎、后下、另煎、包煎、冲服、兑服、泡服、烊化等药材必须单包并注明。需临时炮制的药材应按要求炮制。

五、门诊病人取药时应核对姓名，交代煎煮方法。

六、协助科室做好处方点评工作。

药学部设备仪器保管维修制度

一、科内全部仪器设备等公物都应建有明细帐目，由科主任指定专人负责。各组建有分账，由组长负责保管，定期清点。

二、仪器设备由专人使用管理；精密仪器室由专人管理，未经管理人员允许任何人不得私自动用仪器。仪器设备定期保养维修。

三、精密仪器应建立使用登记本，用后登记、签字。发现仪器异常应及时请有关部门修理。

四、使用仪器设备时，要熟知本设备的性能和使用操作方法，严禁违章操作。

五、精密仪器室内不得存放任何化学药品和个人物品，不得在室内进行化学操作，不得在室内会客，严禁吸烟和明火操作。

六、设备、低度器出现故障时，应及时与维修部门联系维修事宜，设备仪器出现大故障、经维修不能排除时，应同时向科主任和医院报告处理。

七、凡因违章操作或失职而造成的仪器损坏，应视情况酌情赔偿。

药学部衡器使用和校正规程

一、衡器应放置于平稳的台面上，避免与阳光、热原、湿气以及对金属有腐蚀性的气体接触。天平应有专用砝码，使用完毕应放置在原定位置，托盘天平用完后应将两托盘重叠放置。

二、根据称量物的大小选用合适感量的天平。称1-100g 药物可用称量100g 感量为0.1g 的天平，称100-200g 药物可用称量200g 感量为0.2g 的天平，称200-500g 药物可用称量500g 感量为0.5g 的天平。

三、使用仪器时，先校准平衡。可旋转横梁两端的螺丝（上皿天平）或底脚螺丝（扭力天平）使天平平衡。使用游码的天平，砝码必须放在右盘，药物放在左盘；否则用游码为减重，易称错重量。

四、称取腐蚀性和液体药物时，应将药物置于表面器皿或小烧杯中。经加热的药物应待冷却后再行称重。

五、称量操作中，应避免直接用手取砝码，天平和砝码应保持清洁，若被污染，应用柔软细布擦拭。必要时可蘸少量乙醇。

六、定期检查衡器灵敏度，天平每季度校正一次，特殊情况下可随时校正，并将结果记录备查。

七、天平的校正：天平的准确性可用相对误差的方法确定，即： 相对误差= 天平感量/ 实际重量×100%。

处方管理制度

一、处方权限：

（1）处方应经享有本院处方权的执业医师签名后方可有效，其鉴字样留档备查，否则药房应拒绝调剂。麻醉药品处方权由医务科统一考核后决定。

（2）实习医师无单独处方权，实习期间所开处方应经上级医师签字方可有效。新毕业且已获得执业医师资格的医师应由所在科室申请，科室负责人签字，并报医务科批准，签字留样一式三份药剂科备案方可获得处方权。

（3）进修医师需经科主任申核同意，并经医务科批准备案后可获处方权，进修期满后处方权自动取消。

二、处方书写要求：

（1）处方须用钢笔或圆珠笔书写。

（2）填写项目齐全，字迹清楚，药品名称、剂型、规格、数量准确。（必须写清患者年龄,婴儿写清日、月份或体重）。

（3）药品名称用通用名。用中文、没有中文的可用英文，一张处方只能用一种文字。（4）药品剂量及数量一律用阿拉伯数字写。（5）药品单位必须写清。

（6）药品剂型、每次剂量、每日用量不能省略。

三、处方药量：

（1）严格按《处方管理办法》规定的内容执行。（2）超出常规使用剂量的处方，医师必须重新签字，以示负责。否则，药房拒绝发药。

四、处方如有更改，医师必须在更改处签全名及日期。麻醉药品、精神药品处方不得更改，麻醉药品处方“诊断”项不得使用英文缩写。

五、麻醉药品、精神药品应分别开具处方，不得与其它药品同时开具在一张处方上，并严格按处方管理规定执行。

六、不同病人使用不同颜色的处方。

七、普通药处方保存一年，精神药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年，医疗保险病人特种病（透析）处方保存两年。

特殊药品的管理制度

一、特殊药品指麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品。

二、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的管理，严格按照国家相关规定执行。

三、执行医院有关麻醉药品管理的各项规定。

退药制度

一、临床科室只有主管医师开医嘱后可退药，其它人无权私自退药。

二、在执行退药时，护士及药师都要严格执行院内退药规定：（1）病区将所退药品输入计算机。

（2）护士按退药清单如数退回所退药品。其中片剂、胶囊、颗粒剂、酊水剂、口服液、冷藏药品和生物、生化制品等不能退药。

（3）药房人员按临床退药要求打印退药清单。

（4）药房人员将护士退回的药品与退药清单核对相符后，通知接机人员。

（5）药房任何人都无权在接到电话通知时确认退药，更不能在没有收到药品的情况下确认退药，否则因此造成的亏损由确认退药人员负责，退药只能由专人负责。

（6）若退药理由属药品不良反应时，主管医师应准确填写“药品不良反应登记表”。（7）退药处方应有有关领导及药剂科负责人和工作人员签字。（8）退药必须要有正当理由（如病故）。（9）门诊退药同住院患者。

药品盘存制度

一、药库、门诊药房、住院药房的药品每月盘点。时间一般为每月最后一日（要与财务一致），盘点工作应在中午12:00 以后进行。

二、施行药品计算机管理的班组，盘点时打印盘点表，将其与当月实物库存量进行核对。暂时未进行药品库存挂库的班组，盘点时应在盘点表上认真填写药品剂型、规格、数量、价格，所有盘点资料都要签名确认，以示负责。

三、盘点表应一式两份，一份组内留存，一份交药学部会计。每次盘点的同时要打印本阶段出、入库数（药房本月的发药数、药库为本组的出库数）。

四、药品会计监督贵重药品的盘点。

五、重点品种（麻醉药品、精神药品、血制品、医疗用毒性药品等）专人管理，每日清点，帐物相符率为100%。其它品种定量储存，每月清查，帐物相符。

六、盘点实存数量与帐面数量有差异时，要及时追查原因。

七、因不可抗据原因引起的药品残损、过期、变质等，应填写药品残损报告单，经科主任、主管院长审批后处理。销毁药品应在科主任监督下执行，并建档备查。

药品领、调拨制度

一、根据用药和现存情况各药房每日请领一次，特殊情况随领随发。各调剂室应提前一天由专人输入计算机，药库管理人员根据库存确认实发数量，然后发药，药品由专人送到各药房。

二、正式发药单随药一起发到药房，实际发药日期与打印发药单日期不一致时，要标明实际发药日期。发药单一式四份，药库发药人、药房收药人、药库会计、药品会计各一份。发药单上要有发药人、收药人双方签字方可有效。

三、药库不准借药，经药库发出的所有药品必须凭计算机打印的正式发药单。如遇特殊情况不能输入计算机时，要有借条，第二天必须输入计算机打印发药单，按本制度第二条规定由相关人员签字。

四、各药房负责收药人员要认真接收药品，检查药品包装、质量、有效期；核对药品名称、规格、数量，发现问题及时退换。经审查验收无误，收药人员可签字办理签收手续，发药单方可生效。

五、贵重药品及时入帐。所有药品按规定分类码放。

六、每种药品上药架时都应看清批号，近效期的药品放在前面或上层，批号早的药品放在后面或下层，避免发生过期浪费。

七、有效期药品和用量少的药品品种，不宜多领、多存，以免积压、浪费。效期在三个月之内的药品用多少领多少。

八、请领药品时，应由专人（组长或组长委派人员）负责，其它人无权输入请领计划。

九、各药房之间调拔药品的规定：

（1）调方将调拔药品的数量输入计算机，被调方接收确认。

（2）在被调药方的调拔本上认真填写调拔日期、调拔药品剂型、规格、调拔数量、实发数等项。每张调拔单只能用一次，有涂改时要在涂改处签字。

（3）每次调拔都要由调拔双方当事人及双方组长在调拔单上签字，若组长当时不在，第二天由当事人交给组长补签。调拔单缺项按无效处理。

（4）调拔单一式三份：调拔双方及药品会计各一份。

（5）每月盘点时各组要整理调拔单，按日期装订成册备查。与药品盘点单一起保存。

十、每月盘点时各组要整理药品请领单及调拔单，按日期和领药单顺序装订成册，保存备查。

十一、每月盘点后及时统计实际领药及调拔药品金额，填报工作量表。

药品质量控制办法

药品质量的好坏，直接关系到的生命安全及医院的医疗质量，把好药品质量关是非常重要的。在药品管理中，严格执行《药品管理法》及相关药政法规，层层负责，建立有效的规章制度，采取严格的监督和控制措施，把好药品质量关。

一、进货渠道的控制：

我院的药品采购以合法的国家各级医药供应部门为主要进货渠道，严禁从非法经营单位或个人手中进药。

二、药品采购：

我院所有药品的采购都由药学部的采购人员按院方规定具体执行，其它任何科室或个人不得采购药品。药品采购中严格执行《药品采购管理制度》、《药品招标制度》，特殊药品的采购执行其相应的管理办法。

三、药品入库质量验收：

药品管理人员接收药品时，所有药品入库严格执行《药品入库质量验收制度》，药房从药库领入药品或从他组调入药品应视为入库。在入库存验收中发现的不合格药品，执行《不合格药品的管理制度》，及时退货。

四、药品的保管护养：

药品管理人员对药品按其理化性质、药理作用分库分类保管，并施行色标管理。在保管护养过程中注意药品质量外，还要注意药品的有效期，执行《药品的有效期管理规定》，防止过期浪费。对过期药品、破损药品、出现质量问题的药品执行《不合格药品和报损药品报告制度》及时报损。

五、药品质量复核：

药库药品出库、药房发药、药品分装、煎药室煎药、摆药室摆药过程中都要认真进行药品质量复核，施行双方核对、双签字制度，严格保证药品质量。

六、成立药学部领导下的药品质量控制管理小组，建立小组工作制度。小组定期活动，检查院内药品质量，发现问题及时处理。各班组质控小组成员协助组长做好药品管理工作，把好药品质量关，保证病人用药安全有效。

不合格药品和报损报告制度

一、不合格药品：

（一）不合格药品包括国家禁止使用或明确淘汰的药品、假劣药品、包装破碎、污染、霉烂变质、残损不能使用的药品；过期失效的药品；药品监督管理局通知停止销售的药品以及其它外观和内在质量不合格的药品。

（二）建立不合格药品区，并有明显标志（红色）。

（三）不合格药品的确认、报告、报损、销毁应按规定办理，并填写不合格药品登记本。

（四）不合格药品不得出库。

二、报损报告制度：

（一）因不可抗据的原因造成药品破损、失效、变质等，应及时报损，各组应建立药品破损登记本，由专人负责。

（二）发现药品破损，需及时查明原因并进行登记，并填写“药品单”（包括药品名称、规格、数量、报损金额、报损原因、本人签字、组长签字），科主任、主管院长批准后办理报损手续。

（三）发现原包装个别药品短缺、破损严重、发霉、变质，应由药库与进货单位尽快联系退换货。

（四）因责任心不强、管理不当造成药品过期失效、发霉变质，药品损坏、丢失药品等，应及时向科主作报告并进行登记，组内讨论提出处理意见，由科主任根据情况审批处理。责任者要认真检查并酌情赔偿。

（五）配制制剂因原、辅料投错；剂量计算错误或称量失误造成的成批制剂报损，由责任者登记填表后，组内讨论提出处理意见，科主任根据有关规定处理。

（六）药品的报损按有关要求执行。

药品查对制度

一、药品入库验收中严格查对实物与进货单中各项。

二、各组对领入的药品严格查对药品与请领单各项。

三、分装药品时对原包装与分装药袋的品名、规格、数量等查对无误后方可分装。

四、发药窗口必须对所发出的药品与处方内容再次查对无误后方可发出。

五、调配工作在收方、调配、发药中三次查对处方内容有无问题，发药时应仔细核对药品实物与处方内容是否一致。严格执行“ 四查十对”和“唱收唱付”。

差错事故登记制度

一、各科室定期召开会议，对差错事故进行登记、汇总、分析，并向全科通报，以教育差错责任者及全科人员。

二、各组长负责组内差错事故登记，应详细登记事故发生时间、地点、原因、后果、处理方法及结果，确定责任。对差错事故要及时处理，情节严重者要向科主任及院领导汇报。

三、医疗差错事故性质及等级：依据差错事故性质、责任原因及产生后果依次划分为：内部差错、差错、医疗技术事故、医疗责任事故、医疗差错事故纠纷。

四、医疗差错事故确定原则与标准：

（一）医疗责任事故：

（1）凡因玩忽职守、擅离岗位，延缓发药时间，影响病人及时抢救，或借故推诿，拒发急救、急需药品而导致病人产生严重后果（指致死、致残和严重功能障碍）者；

（2）凡不遵守规章制度及操作规程将药品错配、错发，而导致病人产生严重后果（指致死、致残和严重功能障碍）者；

（3）凡因搞错药品名称、用法、用量、剂量、用药部位、过敏试验而导致病人产生严重后果者；

（4）凡已知伪劣药品或有规定的禁用药品、过期失效药品仍继续发出而引起严重后果者；

（5）贵重药品帐物不符，经查找无法追回，并已造成经济损失者。

（二）医疗技术事故：

（1）凡属药剂人员尽职尽责，但因技术水平有限、对理论的误解，在药品调配和制剂操作中发生错误，导致病人产生严重后果（致死、致残和严重功能障碍）者；

（2）凡因设备条件所限、系统误差及学术有争议、目前无法解决的技术疑点所致错误，导致病人产生严重后果者；

（三）差错：

（1）凡错给普通药，病人服用后并无危害者；

（2）凡给错药，但未使用，经病人、护理人员发现追回者；

（3）凡配制各种制剂不按制剂操作规程操作或配错药，经检查核对或分析鉴定发现停止或更正，但造成物质损失者；

（4）贵重药品帐物不符，经查找追回者。

（四）内部差错：

（1）凡给药品错贴瓶签，写错药袋、瓶签，经药房内部核查发现更正者；（2）凡配制制剂不符合制剂操作规程，经更正未造成物质损失者。

（五）医疗事故纠纷：

（1）凡属上述医疗责任事故、医疗技术差错所导致病人产生严重后果（致死、致残、严重功能障碍）和不良毒副反应（包括中枢、各器官、腺体功能暂时失调的障碍或反馈）后，造成病人或家属上告、投诉、要求追究法律或刑事责任、追究经济损失和索赔，提出一些处理条件和要求者；

（2）凡属在差错事故原因、责任、界限、处理界限不清晰和经处理后责任者和受损者不满所致的上告、投诉。

药疗事故报告制度

一、为加强院药品不良反应监察工作，保障人民用药安全有效，建立医院药品不良反应监察报告制度。

二、药品不良反应是指经批准上市和进口的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，不包括因假、劣药或用药不当引起的不良反应。药品不良反应报告资料是加强药品监督管理、促进合格用药、防止药源性疾病再发生的重要依据，不可作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。

三、药品不良反应的报告范围：对上市五年以上（含五年）的药品，报告疑由该药引起的严重的或新的不良反应；对上市不满五年的药品，报告疑由该药引起的所有不良反应，包括轻度反应和说明书上已列入的不良反应。

四、药品不良反应监察报告工作由药学部专职人员承担，负责药品不良反应报表的收集、登记、存档、因果关系评价、信息反馈与上报，并适时开展宣传、培训、交流工作。

五、医院成立药品不良反应监察小组，各临床科室指定专人担任科室药品不良反应监察员。药品不良反应监察员在各科科主任的领导下从事工作，要求责任心强，作风严谨。各监察员应当及时将本科发生的药品不良反应向有关部门报告，以科学的态度及时认真地填写药品不良反应报告表。遇到严重的、罕见的药品不良反应则必须尽快报告。

六、全院医务人员有义务报告药品不良反应，各科室主任、工作人员应支持并参加该项工作。

七、药学部有责任指导开展全院药品不良反应监察工作，解答相关问题，开展咨询工作。对某此药物在使用过程中可能出现的重大药品不良反应，及时提醒医师注意并做好防范措施。

八、药品不良反应监察小组每年不定期举办学术研讨会、监察员培训等学术活动，加强医、药、护人员对药品不良反应报告制度的落实，保证合理用药，减少药品不良反应危害。

九、医院由院方成立“医院药品不良反应”监察小组，加强药品不良反应报告体系。

药品金额核算统计规定

一、药品数量统计金额管理及核算工作是药剂管理的重要组成部分，目的是为了加强药品管理，保障药品供应，提高药品周转，减少库存积压。

二、为了加强药品数量统计、金额管理及核算工作，药房各组负责每组的药品统计与金额核算工作。

三、各组长每月定期汇报工作与存在问题，定期上报各种报表。

四、药品管理依据重点统计、金额管理、实耗实消的原则，实行日清、月结、月盘点。每月末日为盘点结账日。由各组长负责组织安排药品盘点工作。在会计的督促下，做好汇总与金额核算工作，并定期汇报数据内涵分析。

五、药学部会计负责药房的药品金额帐目及各种消耗材料的帐目管理，按月上报财务工作。如有不符，应及时查找原因，督促解决。

六、在药学部工作的财务人员属财务科编制并由财务科统一负责管理。

药品采购管理制度

一、本院成立药品采购管理小组，小组由主管院长负责，讨论决定购置医疗、预防、科研、教学用药。

二、小组成员必须具备廉洁奉公、高风亮节的品质，熟悉有关药品政策、法规，科学严谨、反腐倡廉，坚决抵制医药购销领域的不正之风。实施药品阳光采购。

三、严格执行药品集中网上竞价采购的文件规定。

四、每月定期讨论购药计划，并由专人负责执行。

五、新药进院制度：

（一）由两名临床科室主任（副高以上职称）填写新药申请表。

（二）根据临床需要，对拟进我院的新药，购药小组进行收集、初评、整理资料，为药事委员会的评审做好准备工作。对本院科研和临床治疗急需品种，小组可决定临时引进。若遇重大问题决策时，由院纪检、监察部门牵头制订实施方案，监督落实情况。

（三）本院新药引进实行药事委员会集体负责制，药事委员会工作会议按季度召开一次，特殊情况可临时召开。将我院临床副高以上人员建立专家库，在开会前一小时，由院纪检办公室随机抽取评审专家21 名，其中常设药事委员会成员不超过10 名。对拟进新药进行充分的酝酿讨论，同意票数超过参会人数三分之二的为通过。淘汰率不低于百分之五。

（四）对拟进的新药，上国家食品药品监督管理局网站查询，确保其信息准确无误。同时严格遵守药械集中网上竞价采购规定，采购挂网目录中的药品品规。

1、对已挂网的同一通用名的药品，按照《处方管理办法》的规定，根据本院临床需要，控制在2 个以内不同厂家、不同质量层次和价格的品规以满足临床各科室的用药需要，但应尽量减少品规的重复。

2、限量采购：根据临床需要依据省药品网采办公布的限量采购目录进行少量品种的限量采购，对已挂网的部分进口的、价格昂贵、用量少且临床必需的品种，实行备案采购。

3、对临床抢救用药、便宜、货源缺少、毒麻药品，未进入挂网采购范围的，根据网采办公布的备案药品目录实行备案采购制度，情况紧急时可由药剂科先行购进后备案，以便更好地为临床服务。

（五）新药入院后的工作：

1、药品供应科及时提供药品，保证临床用药。

2、临床用药科室需负责临床疗效及不良反应观察工作，及时上报药剂科临床药学室。

3、药学部负责各种资料的收集、整理、分析工作，并定期向省药品不良反应监测中心及本院药事委员会上报。

六、品种淘汰制。有下列情况之一的药品退出我院销售：

（一）国家公布已淘汰的药品。

（二）在省药品集中竞价采购中未挂网且本院治疗非必需者。

（三）医药代表采取不正当手段促销者。

（四）、生产企业或供应商不能保证供货者

（五）对临床反应疗效不明确、不良反应多的药品经上报药事委员会讨论后，决定淘汰者。

七、执行我院药事委员会通过的有关药品的各项决议。

八、药品供应商的管理：

（一）我院药品供应商必须具有《药品生产许可证》或《药品经营许可证》和《营业执照》以及药监部门颁发的GSP 认证证书。药品供应商向我院提供药品质量保证协议书，企业法人代表签字或盖章的销售人员“ 授权委托书” 及销售人员身份证复印件。其所提供的票据为合法票据，交财务科审核对。

（二）供应商的开户：

1、本院药品供应商开户由院领导根据本院药品供需情况酌定。

2、开户者由院领导同意后，药剂科根据有关规定认真审核开户者经营资质，备案办理。

（三）有下列情况之一者予以销户：

1、供应商违反国家有关政策、法规，造成不良后果者。

2、所供药品采取不正当手段促销者。

3、对承诺供应的多数品种不能保障正常供应者。

药品储存管理制度

一、库房所有验收合格的药品，必须定期进行养护检查，并做好记录。

1、注意近效期的药品，凡距效期六个月的药品应另存放，并做好明确标志，按月上报，以防失效。

2、对易霉变、易潮解的药品，应缩短检查周期。

3、对发现有质量问题的药品应立即停止销售，并及时通知其质量管理机构进行处理。

二、药品库房储存环境的管理。

1、各库房的常温库，温度为0-30℃，相对湿度45-75%，并做好记录。（1）水针注意防冻。

（2）生物制品、血液制品等应放入冰箱冷藏，温度2-10℃，并做好记录。（3）片剂注意防潮、避光。（4）草药库注意防虫、防霉。

2、库房阴凉库温度为20℃以下，相对湿度45-75%，并做好记录。

3、各库房做好药品的防火、防盗工作。

三、各调剂室药品的储存管理。

1、调剂室人员每月定期对各柜组的药品进行检查，凡距效期三个月的近效期药品，要分区域单独存放，按月上报库房登记，防止失效。

2、对生物制品、血液制品等要求冷藏的药品应放入冰箱存放，温度2-10℃，并做好记录。

3、对要求避光的药品应避光存放。

4、草药应注意防虫、防霉，缩短检查周期。

5、片剂应注意防潮储存，水针应注意防冻储存。

6、各调剂室按要求控制好室温度，并做好记录。

7、各调剂室人员应每月定期检查药品外包装、说明书等事宜，注意药品外观质量。

8、各调剂室注意药品的防火、防盗。

第四篇：药剂

第三章 患者安全

五、特殊药物的管理，提高用药安全

评审标准 评审要点

3．5．1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神

药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3．5．1．1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3．5．1．2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3．5．2．1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准 评审要点

4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4．15．1．1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【Ｃ】

1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2．根据本机构功能、任务、规模设臵相应的药学部门。

3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相关资料。

2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有药事管理工作计划和工作总结，能够体现药事管理的持续改进。4．15．1．2 有药事管理工作制度。【Ｃ】

1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。

2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织 实施。

3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3．有保证上述制度落实的相关措施。

4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优先使用国家基本药物符合相关规定。2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【Ｃ】

1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。2．各级药学专业技术人员职责明确。

3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。

2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5 名。

3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。

4．药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。

2．落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。

3．能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。

4．15．2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。4．15．2．1 有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。【Ｃ】

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采 购供应。

2．列入《药品处方集》和《基本用药目录》中的药品有适宜的储备，每年增 减调整药品率≤5%。

3．医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

4．《基本用药供应目录》品规数：500～800 床的医院，西药品规数≤1000 个，中成药品规数≤200 个；800 床以上的医院：西药品规数≤1200 个，中成药品规数≤300 个（医院自制制剂除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2．定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

药品采购规范、储备适宜，无违规采购。4．15．2．2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【Ｃ】

1．有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。

2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。

4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实 整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．医院有药品质量监测网络（平台）。2．库房发出药品质量合格率100%。4．15．2．3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【Ｃ】

1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配臵有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。

3．根据药品的性质、特点分别设臵冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设臵有验收、退药、发药等功能区域。

4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。

8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。

9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 药库面积符合相关规定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。4．15．2．4 执行“特殊管理药品”管 理的有关规定。【Ｃ】

1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设臵有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。

3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5．有“特殊管理药品”的应急预案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1 次。2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【Ａ】符合“Ｂ”，并

“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。4．15．2．5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【Ｃ】

1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等 备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2．药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理 急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并

各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保 障抢救时及时获取。4．15．2．6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【Ｃ】

1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调 剂制度和操作规程。

2．药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。

4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；

5．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

6．急诊有24 小时的药学调剂服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。4．调剂室面积符合相关规定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。

2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。4．15．2．7 制剂的配制与使用符合有关规定。【Ｃ】

1．医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2．有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3．经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。4．15．2．8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。【Ｃ】

静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生 行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。

3．有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。4．15．2．9 有药品召回管理制度。【Ｃ】

1．有药品召回管理制度与处臵流程。

2．发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。

3．及时追回调剂错误的药品。

4．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。2．对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。

4．15．2．10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．15．3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。4．15．3．1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【Ｃ】

1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。

2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。

3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。

4．有超说明书用药管理的规定与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对临床超说明书用药的监控措施和记录。

2．医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4．15．3．2 医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。【Ｃ】

1．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．不合理处方≤1%。

2．处方药品通用名使用率达100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。4．15．3．3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【Ｃ】

1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。

5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有给药差错分析、整改和持续改进。4．15．3．4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【Ｃ】

1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2．护理人员对患者的每次给药均应记录。

3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

病程记录中有明确的用药依据及分析。【Ａ】符合“Ｂ”，并

临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4．15．3．5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。

【Ｃ】

1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。

2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。

3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要 时为患者提供书面用药指导材料。

6．设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。

8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2．调剂室年出门差错率≤0.01%。

3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。

4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。4．15．3．6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。【Ｃ】

1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2．每月至少抽查100 张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30 份出院病历进行点评。3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。4．对不合理处方进行干预。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每年开展2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院 质量考核目标，实行奖惩管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每年开展3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

4．15．4 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4．15．4．1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。【Ｃ】

1．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。

2．《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应 目录”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。

4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）【Ｃ】

1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。

3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）【Ｃ】

1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。

3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并

抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）【Ｃ】

1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。4．15．5．4 加强抗菌药物购用管理。（★）【Ｃ】

1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对抗菌药物购用有专项监督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。

4．15．6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。4．15．6．1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）【Ｃ】

1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。

3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4．15．6．2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）【Ｃ】

1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

2．应急药品具有可及性和质量保证。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4．15．7 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。4．15．7．1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。【Ｃ】

1．有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。

2．在药学部门设臵临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。

3．以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。

4．药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与 用药分析。

2．结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工 作记录和持续改进措施。

2．临床药师参与临床路径与单病种质控工作。4．15．7．2 按规定配臵临床专职药师。【Ｃ】

1．临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。

2．有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。

3．配备5 名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4 类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4 个以上临床专业科室。

4．临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每100 张病床与临床药师配比≥0.6。2．在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每100 张病床与临床药师配比≥0.8。

2．有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。4．15．7．3 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。【Ｃ】

1．临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业 的临床科室参加日常性药物治疗工作。

2．开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。3．参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。4．参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。

5．审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。6．定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。7．对患者进行用药教育，指导安全用药。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。

2．每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。

4．15．8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。4．15．8．1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【Ｃ】

1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并

运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。4．15．8．2 对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【Ｃ】

1．对药学部门有明确的质量与安全控制指标。2．科室开展定期评价活动。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2．临床科室和患者满意度高。

第五篇：医院药剂科主任工作职责

1、在医院院长领导下负责药剂科的工作，负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。

2、制定科室工作计划并组织实施；督促检查，按期总结汇报；拟定药品预算、采购计划，经院长批准后组织实施。

3、督促检查药品管理情况，包括毒、麻、精神、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作；领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故；组织领导药品调配与制剂工作，实行管理制度化、科学化、规范化，满足医疗科研的需求。

4、密切配合临床工作，深入科室，了解需要，征求意见，主动供应，得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。

5、开展临床药学工作，建立药品信息网络，搜集整理药品情报资料，宣传用药知识，配合医护人员做好新药验证、临床疗效评价及药品不良反应报告等；及时向卫生行政部门反映有关药品生产、流通及使用中的问题。

6、组织实施药品使用登记、统计工作。

7、领导所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

8、负责药学院校学生实习和医疗单位药剂人员进修的技术指导工作。

9、确定本科人员轮换和值班安排。