药剂工作报告

药剂工作报告

药剂工作报告1

本人自199X年X月被聘任为主管药剂师以来，紧紧围绕为病人为中心的工作重点，认真学习和执行《中华人民共和国药品管理法》、《药品管理法实施条例》以及有关医药法规，不断加强自身医德修养，始终坚持以全心全意为患者服务为宗旨，工作勤勤恳恳，任劳任怨，尽心尽责，对技术精益求精，刻苦钻研业务技术，努力提高业务技术水平，圆满地完成了各项工作任务。

自任职以来，始终坚持工作质量第一，服务质量第一。工作中，严格按照《药品管理法》的规定，加强对药品质量的控制把关，严防假、冒、伪、劣药品进入临床。同时，做好毒、麻、剧等特殊药品的管理，确保临床用药安全有效;积极协助领导指定和完善单位药品管理制度、先后指定了《药品质量管理制度》、《药品保管制度》、《药品发放工作制度》等管理制度，使单位的药品管理趋于制度化、规范化，避免了违规操作和差错事故的发生;工作学术方面有了很大的进展，积累了较多的工作经验，提高了自己的业务技能，较好地完成了本职工作。以医药法规为准则，时刻以高标准要求自己，坚决纠正和杜绝医药行业中的不正之风，使本人的政治素质与业务素质达到了主管药剂师的水平。工作中，明确自己的职责，兢兢业业，较好地完成了各项工作与任务指标，认真做好缺药登记、效期登记，认真对待处方的审核、化价、调配、发放工作，严格遵守处方调配制度，认真按照“三查七对”处方审查制度，严格操作，发现处方中存在的配伍禁忌、剂量、规格等方面的差错，能及时与医生联系，准确调配，认真复核，近五年来，发放药品32300张处方，未出现任何差错事故，为群众提供了快捷、准确、优良的药学服务。同时，积极主动地向患者宣传用药知识，协助医生做好合理用药以及有关的临床医疗服务，工作中，严格执行“麻醉的药品”、“医疗毒性药品”、“放射性药品”、管理办法以及特殊管理的有关法规。熟练掌握药品的电脑化管理技术，在一定程度上保证了药品的财务管理的准确性，做到电脑划价，操作熟练、迅速，尽可能减少病人划价等候时间，对发放到病人手中的药品，能主动向病人讲解有关用药的常识与注意事项，尤其对孕产妇用药注意事项作耐心解答，使病人在服药时良好地遵守医嘱。积极参加本专业的各项活动，加强药学基础理论知识学习，不断充实和更新自己的知识，了解和掌握药学的学术新动向，熟练掌握药学基础理论、基本知识和基本操作技能，利用药学专业知识指导临床合理用药。

随着医药改革的不断深入，药学事业的迅速发展，药剂师职能的转变，积极参加临床药学药物咨询和新制剂、新剂型的研究工作，不断吸收应用国内新理论、新知识、新技术、新方法，了解和掌握药品的新动向，及时向临床提供有价值的药物信息资料，并与有关临床医护人员共同探讨最佳治疗方案，促进合理用药，同时开展新药咨询和药物监测工作，建立不论不良反应报告制度，使临床用药更科学、更合理，以适应计划生育工作的需要;在学术方面，能够虚心向老同志请教，吸取他人之长。丰富个人知识，同时加强基础理论知识学习，先后自学了《药学》、《药理学》、《中药学》等医学专着及文献，做读书笔记近30万字。每年还订阅一定数量的医学刊物如《中国药学杂志》、《中国医院药学杂志》、《中国药房》等，及时了解和掌握药学新进展、新动向，积极探索新理论，研究新方法。近几年来，利用中医药理论，采用中西医结合的方法，治疗先兆流产65例，取得了满意医疗效果。能力钻研、刻苦学习不断提高药品新知识水平，注意加强医药信息沟通。任职以来，先后有近十篇论文在省、市学术会议上宣读交流，其中X篇分别在《XXXX》、《XXXX学报》、《中华XXXX》上发表;199x年X月参加了xx省中医学院药剂专业学习，通过一年半的刻苦学习，取得了大专专业证书，从而使工作和理论有了系统性的提高。

任职以来，积极培养指导下级人员开展专业技术工作，自199X年以来，长期担任大、中专实习生进修生及乡镇卫生院人员的临床实习带教工作，先后在县或乡镇组织的业务培训班上担负《药剂学》、《药理学》等授课任务，为全县卫生系统培养了近百名合格的业务技术人员，他们都在各自的工作岗位上发挥着骨干作用。

在领导和同志们的大力支持热情关怀下，经过个人的积极努力，先后于199X、200X、200X年三次被评为县卫生系统先进工作者。200X年X月，受卫生局指派到xx镇卫生院帮助指导工作，在六个月的时间里，先后对该卫生院内药学人员进行了系统的业务培训，进一步充实和完善了各项管理制度，使管理更加科学，各项工作上了新台阶，在200X年度评比中名列前茅。

通过近几年的刻苦努力，个人在专业技术等方面已具备副主任药剂师资格，在今后的工作中，我将更加刻苦学习，创新开展工作，力争把专业技术水平再提高，更好地为广大人民群众服务。

药剂工作报告2

尊敬的院领导：

我自xx年8月1日到本院药剂科工作，至今已有三年了。在这三年的工作中，我对书本上学到的理论知识有了更深刻的理解，业务能力也在不断提高。这里良好的工作环境，开明的工作作风，人性化的管理也一度让我有着找到了依靠的感觉，让我能开心的工作和学习。

然而工作近三年来，发现自己在工作、生活中，所学知识还有很多欠缺，已经不能适应社会发展的需要，因此渴望回到校园，继续深造。于是这一年里，我一直在准备研究生的入学考试，希望自己能以此为切入点深入系统的继续学习，这也到了家人和朋友的认可。

今年我考取了上海交通大学医学院药理学的硕士，三年的脱产学习使我无法为医院继续工作，经过深刻冷静的思考后，我决定辞去在医院的工作，专心完成好我的学业。希望医院能够体恤我的个人实际，对我的申请予以考虑并批准，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。

非常感谢医院领导在这段时间里对我的教导和照顾。在医院的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是医院的一员而感到荣幸。我确信在医院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。祝医院领导和所有同事身体健康、工作顺利，并祝愿医院的发展蒸蒸日上，宏图大展。

此致

敬礼！

药剂工作报告3

以医药法规为准则，时刻以高标准要求自己，坚决纠正和杜绝医药行业中的不正之风，使本人的政治素质与业务素质达到了主管药剂师的'水平。

一年来，在院领导的支持和帮助下，坚持以全心全意为人民服务为宗旨，工作勤勤恳恳，任劳任怨，尽心尽责，对技术精益求精，刻苦钻研业务技术，努力提高业务技术水平，圆满地完成了各项工作任务。

工作中，始终坚持质量第一，严格按照《药品管理法》的规定，加强对药品质量的控制把关，严防假、冒、伪、劣药品进入临床。同时，做好毒、麻、剧等特殊药品的管理，确保临床用药安全有效，防止医疗事故的发生;积极协助领导制定和完善卫生院药品管理制度、先后药品定了《药品质量管理制度》、《药品保管制度》、《药品发放工作制度》等管理制度，使单位的药品管理趋于制度化、规范化，避免了违规操作和差错事故的发生;自己的学术方面有了很大的进展，积累了较多的工作经验，提高了自己的业务技能，较好地完成了本职工作。

药剂工作报告4

已经进入了倒计时，随着时间的循环将进入历史的记载，细细回顾，回首这一年我们药房日日夜夜，在院长高度重视和分管院长的直接领导下，在全院临床相关科室和药房全体科员的共同拼搏、团结协作，紧紧围绕医院的工作重点和要求，求真务实的精神状态，顺利而圆满完成了院里交给各项工作任务和目标。

现将药剂工作情况总结如下：

一、政治思想方面

加强理论学习，提高职工的政治思想觉悟。全科人员认真学习贯彻上级及院里各种文件精神并积极落实到位，在日常繁忙的工作中，不拘形式，结合科室的实际情况开展学习和讨论，激励科室人员积极参与推进医院各项改革措施的落实和实施。通过系统的学习教育，提高了科室人员的思想政治觉悟，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，以质量第一、病人第一的理念全心全意为病人服务，做好一线窗口药剂科服务工作。

二、业务管理

1：完善工作流程，提高工作效率，方便病人。

门诊药房是药剂科直接面对病人的重要窗口，树立医院的良好形象是重中之重，如何方便病人、如何提高工作效率，是药房工作的重点。保证急诊病人24小时的药品供应，通过完善工作流程，合理设置24小时值班制度，充分调动全体人员的积极性，齐心协力，克服困难，提高工作效率，为病人提供方便。

2：严格审方，配合监督医生合理用药。

我中心院成立永丰中心卫生院抗生素管理小组及处方书写规范及审方制度。统计总院及各分院“门诊人次”、“抗生素使用率（〈30%）”、“二联抗生素使用率（〈20%）”、“激素使用率（〈7%）”、“静脉输液率（〈30%）”，至今年年底，总院及各分院各项率均未超标。20xx年6月—11月门诊人次：40480，20xx年6月—11月门诊人次：38670，相比去年增加1810，比率增加4%。

3：严格执行上级的指示精神及工作要求，努力完成各项任务。

（1）20xx年4月28日，国家药监局发布铬超标药品召回通知，我科室积极配合统筹永丰镇各分院及各卫生室的铬超标药品的使用统计、召回、销毁、及每日上报工作，延续至20xx年6月30日止。

（2）积极完成两次关于“临海市增补药品的变更”的药品上报工作。

（3）跟进市药监进销平台，整改科室电子台账，达到药监进销平台上报药品达到100%。直接导出进销平台药品的明细，引入药品采购台账，做到一步完成两项药房工作，并能相互监督，杜绝误差，直接减少药房工作量，提升工作质量。

4：创建安全药品示范乡镇。

1：药品养护记录（每季一次）；药品近效期记录（每月一次）；药房差错事故记录（每月一次）；过期药品回收记录（每月一次）如无回收记录，也应0记录；报损药品记录（每月一次或每季一次）；冷链测温记录及药房室内温湿度记录（每日二次），；日进货当日理货、并入电子台账（包括器械和药品）。等一系列管理措施并相继实施，杜绝永丰中心卫生院及各分院因药品过期造成重大医疗事故和医院的经济损失。

2：根据上述工作要求，不定期自查本科室、各分院及各卫生室的完成情况及整改措施。

3：加强终止妊娠药品的管理工作。

我院制定终止妊娠药品的管理制度，及发布“关于调整永丰中心卫生院打击“两非”专项治理工作领导小组的通知”，科室按照制度要求严格遵守及执行。

三、药品采购

严格执行药品网上招标阳光采购，杜绝网下违规采购。

（1）：做到采购透明、质量透明，临床用药透明，通过中心院qq群等信息平台，及时将省药监平台的各类通知、药品供应信息、违规采购信息、缺药、近效期药品及时使用的各类信息发布通知至各临床科室及各分院，及时了解各临床科室药品需求动态及掌握药品使用后的信息反馈，确保药品使用的合理性、安全性、患者满意性供应。

（2）：我中心院成立药事管理小组及医疗服务阳光用药工程领导小组，制定药品统一采购制度、新药引进制度、药品验收管理制度及抵制药品回扣和统方制度，科室按照制度要求严格遵守及执行。

总之，药剂科在的工作中还存在不足之处，在新一年的工作中努力改进，逐步改善，提高完善服务质量，全心全意为临床服务，困难面前迎难而上，成绩面前骄傲备战，争做排头兵。

第三章 患者安全

五、特殊药物的管理，提高用药安全

评审标准 评审要点

3．5．1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神

药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3．5．1．1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3．5．1．2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3．5．2．1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准 评审要点

4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4．15．1．1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【Ｃ】

1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2．根据本机构功能、任务、规模设臵相应的药学部门。

3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相关资料。

2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有药事管理工作计划和工作总结，能够体现药事管理的持续改进。4．15．1．2 有药事管理工作制度。【Ｃ】

1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。

2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织 实施。

3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3．有保证上述制度落实的相关措施。

4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优先使用国家基本药物符合相关规定。2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【Ｃ】

1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。2．各级药学专业技术人员职责明确。

3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。

2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5 名。

3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。

4．药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。

2．落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。

3．能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。

4．15．2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。4．15．2．1 有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。【Ｃ】

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采 购供应。

2．列入《药品处方集》和《基本用药目录》中的药品有适宜的储备，每年增 减调整药品率≤5%。

3．医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

4．《基本用药供应目录》品规数：500～800 床的医院，西药品规数≤1000 个，中成药品规数≤200 个；800 床以上的医院：西药品规数≤1200 个，中成药品规数≤300 个（医院自制制剂除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2．定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

药品采购规范、储备适宜，无违规采购。4．15．2．2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【Ｃ】

1．有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。

2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。

4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实 整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．医院有药品质量监测网络（平台）。2．库房发出药品质量合格率100%。4．15．2．3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【Ｃ】

1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配臵有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。

3．根据药品的性质、特点分别设臵冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设臵有验收、退药、发药等功能区域。

4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。

8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。

9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 药库面积符合相关规定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。4．15．2．4 执行“特殊管理药品”管 理的有关规定。【Ｃ】

1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设臵有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。

3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5．有“特殊管理药品”的应急预案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1 次。2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【Ａ】符合“Ｂ”，并

“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。4．15．2．5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【Ｃ】

1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等 备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2．药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理 急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并

各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保 障抢救时及时获取。4．15．2．6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【Ｃ】

1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调 剂制度和操作规程。

2．药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。

4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；

5．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

6．急诊有24 小时的药学调剂服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。4．调剂室面积符合相关规定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。

2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。4．15．2．7 制剂的配制与使用符合有关规定。【Ｃ】

1．医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2．有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3．经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。4．15．2．8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。【Ｃ】

静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生 行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。

3．有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。4．15．2．9 有药品召回管理制度。【Ｃ】

1．有药品召回管理制度与处臵流程。

2．发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。

3．及时追回调剂错误的药品。

4．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。2．对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。

4．15．2．10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．15．3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。4．15．3．1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【Ｃ】

1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。

2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。

3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。

4．有超说明书用药管理的规定与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对临床超说明书用药的监控措施和记录。

2．医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4．15．3．2 医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。【Ｃ】

1．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．不合理处方≤1%。

2．处方药品通用名使用率达100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。4．15．3．3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【Ｃ】

1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。

5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有给药差错分析、整改和持续改进。4．15．3．4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【Ｃ】

1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2．护理人员对患者的每次给药均应记录。

3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

病程记录中有明确的用药依据及分析。【Ａ】符合“Ｂ”，并

临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4．15．3．5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。

【Ｃ】

1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。

2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。

3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要 时为患者提供书面用药指导材料。

6．设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。

8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2．调剂室年出门差错率≤0.01%。

3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。

4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。4．15．3．6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。【Ｃ】

1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2．每月至少抽查100 张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30 份出院病历进行点评。3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。4．对不合理处方进行干预。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每年开展2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院 质量考核目标，实行奖惩管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每年开展3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

4．15．4 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4．15．4．1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。【Ｃ】

1．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。

2．《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应 目录”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。

4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）【Ｃ】

1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。

3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）【Ｃ】

1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。

3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并

抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）【Ｃ】

1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。4．15．5．4 加强抗菌药物购用管理。（★）【Ｃ】

1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对抗菌药物购用有专项监督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。

4．15．6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。4．15．6．1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）【Ｃ】

1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。

3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4．15．6．2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）【Ｃ】

1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

2．应急药品具有可及性和质量保证。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4．15．7 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。4．15．7．1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。【Ｃ】

1．有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。

2．在药学部门设臵临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。

3．以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。

4．药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与 用药分析。

2．结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工 作记录和持续改进措施。

2．临床药师参与临床路径与单病种质控工作。4．15．7．2 按规定配臵临床专职药师。【Ｃ】

1．临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。

2．有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。

3．配备5 名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4 类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4 个以上临床专业科室。

4．临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每100 张病床与临床药师配比≥0.6。2．在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每100 张病床与临床药师配比≥0.8。

2．有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。4．15．7．3 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。【Ｃ】

1．临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业 的临床科室参加日常性药物治疗工作。

2．开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。3．参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。4．参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。

5．审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。6．定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。7．对患者进行用药教育，指导安全用药。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。

2．每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。

4．15．8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。4．15．8．1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【Ｃ】

1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并

运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。4．15．8．2 对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【Ｃ】

1．对药学部门有明确的质量与安全控制指标。2．科室开展定期评价活动。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2．临床科室和患者满意度高。