第一篇：典型地铁事故案例
I
II
序
言
安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。
认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。
本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。
这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。
希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
I 犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
II
目录
一、运营事故案例
案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障
二、火灾事故案例
案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件
三、工伤事故案例
案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故
四、施工安全事故案例
案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8” 苹果园站列车剐蹭光缆事故
III
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一、运营事故案例
案例一：“9.22”西单电梯事故
发生时间：2011年9月22日18时11分 发生地点：三西单站站台3号电梯 事故类型：违章违纪
事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤
一、事故经过
2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。
二、事故原因分析
经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：
（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。
（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。
三、整改措施
1.进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。
2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处臵工作，提高现场应急处臵水平。
3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位臵数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。
4.将所有运行扶梯护拦门臵于开启状态，进行临时邦固。5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。案例二：“1.17”5号线列车救援
发生时间：2013年1月17日7时53分 发生地点：北苑路北站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。
一、事故经过
2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。
7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。
7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。
7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。
8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处臵措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。
三、事故处理 事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。
5号线检修中心共考核40439.89元，责任人安某考核14228.29元，班长菅某某考核2044.28元。
5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17.12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3.21%扣减。安全质量部共考核9788.33元。其它部室和单位科级共25329.68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计145726.92元。
四、整改措施
1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；
2.完善相关车辆故障应急处臵办法； 3.结合1月其他事故开展安全大讨论。案例三：“1.18”1号线列车救援
发生时间：2013年1月18日10时50分 发生地点：万寿路站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。
一、事故经过
10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。司机检查各开关位臵、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方 式连接331d#号线。
（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。
三、事故处理
一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。
四、整改措施
1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。
3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。
4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。
5.针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。案例四：“2.3”机场线线列车救援
发生时间：2013年2月3日20时29分 发生地点：东直门至三元桥区间 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。
一、事故经过
2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。
三、事故处理
（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；
（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；
（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。
四、整改措施
1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。
2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加 强日常检查、测试等工作。
3．加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。4．以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。案例五：“2.17”房山线列车救援
发生时间：2013年2月17日19时15分 发生地点：良乡大学城北站 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。
一、事故经过
2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。
19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。
19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活 状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。
（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。
其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底 改造，但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视，监控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。
第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。
第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处臵预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通，对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。
三、事故处理
FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的主要责任，按A类一般事故的60%进行考核。此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故的次要责任，按A类一般事故的40%进行考核。
房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故的60%进行考核。房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故的40%进行考核。
四、整改措施
1．房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。
2．房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处臵预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。
3．运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联系京车装备有限公司，制定相关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。
3．各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急处臵方案，并及时通报乘务中心。
4．组织公司所属各条线路相关单位，针对不同线路的特点和需求，进行站车联动演练，提高“站车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线的影响。
5．将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处臵能力。案例六：“3.5”5号线列车救援
发生时间：2013年3月5日5时38分 发生地点：立水桥南站 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。
一、事故经过
2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on，全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验，故障仍不消失。
司机前往尾车6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕，TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因： 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、287号接线外皮破损，出现正极接地。
（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。
三、事故处理
5号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。
四、整改措施
1.要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作中可能存在的安全隐患进行排查并制定出可行措施。
2.各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。
3.各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质量。
4.各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。案例七：“3.15”1号线列车救援
发生时间：2013年3月15日8时00分 发生地点：木樨地站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。
一、事故经过
2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定 按压司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。
（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处臵过程中违反操作要求，不能把正确的处臵程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。
二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。
三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。
四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。
五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真 分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。
三、事故处理
依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。
四、整改措施
1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。
2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。
3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相关的故障处理方法，同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。
4.加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力。
5.对车辆故障情况进行总结，教育乘务员更加全面的掌握列车可 能发生的各种故障，掌握相应的故障处理方法。
6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动，要举一反三，深刻吸取事故教训，牢固树立安全运营无小事观念，增强居安思危意识，对职工进行教育，使职工充分认识自身岗位的重要性，提高职工的岗位责任意识，同时加大日常工作中对于关键点的把控，防止各类事故的发生，确保运营安全稳定。案例八：“5.18”公主坟道岔事故
发生时间：2013年5月18日3时46分 发生地点：公主坟站 事故类型：道岔故障 事故定性：A类一般事故
事故影响：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加开临客1列，加开回空1列，调表13个。
五、事故经过
2013年4月8日3时46分公主坟站行车值班员发现公主坟站5号道岔无法反位，立即通知通号分公司木樨地站值班人员。3时48分通号分公司维修人员接到通知后，马上准备工具、仪表，联系木樨地站综控员开门。4时15分联系公主坟站开门进站。
4时18分维修人员进入公主坟站信号机房检查室内设备情况，4时22分维修人员进入综控室登记后，要求单操试验5号道岔。观察5号道岔电流表有动作，但反位没有位臵表示。维修人员进入区间调整，在调整5#道岔反位时，由于技术能力有限，将定位密贴及表示调乱，致使道岔失去定位表示，维修人员多次反复调整该道岔，仍未能将道岔调整恢复。公司抢修人员到位后，为尽快恢复正线运营，决定先调整5号道岔定位密贴。5时39分重新调整5号道岔定位密贴后，通知行车部门让列车先通过，再调整道岔表示。
5时54分列车通过后，再次要点下洞调整5号道岔定位表示。5时56分恢复定位表示后，行调通知值班员道岔钩锁，恢复运营。此时道岔反位未再进行调整，待夜间停运后进行恢复。
5月18日晚，通号分公司组织相关人员对公主坟5号道岔进行调整恢复。
六、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：5号道岔表示缺口卡口，5号道岔反位没有位臵表示。
（二）间接原因：一是是维修人员技术能力有限、没有及时判断出道岔表示故障，对道岔的密贴、表示调整不当，导致影响扩大。
二是项目部执行相应应急抢险预案不到位。
4时11分项目部调度员接到通号公司调度通知后，没有及时通知项目部领导、安质室信号专业技术主管，在长达66分钟时间内没有及时了解现场情况并启动应急预案，失去了最佳故障抢险时机。
项目部调度员没有按照抢修流程和预案要求在接到故障通知后10分钟内向通号公司调度反馈现场处臵情况。
三是员工对“运营第一”认识不到位，对应急抢险预案执行不到位。维修人员没有意识到此次故障对运营造成严重的影响，预案中规定“道岔故障维修人员到达现场15分钟未能处理完好时，应立即请求支援”，现场维修人员直到5:15分通知项目部调度室请求支援。四是故障处理过程中反映出员工技术水平低，对故障判断有误且处理时间过长。
七、事故处理
依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为A类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。
八、整改措施
1.召开现场分析会。要求事故单位认真分析查找故障处理各环节存在的问题，针对存在的问题及时修改、补充、完善故障抢修预案和流程。针对修改后的抢修预案进行演练，提高员工处理故障能力。
2.加强项目部对调度员的管理和业务培训，强化项目部调度员对应急抢险流程的执行，及时追踪并向上级管理部门汇报故障处理情况等信息。对于维修人员一时不能处理的故障，按照预案及时通知抢险人员抢险并请求通号公司抢险人员支援。
3.汲取事故教训，举一反三，再次排查存在的隐患，制定整改措施进行整改；结合此次事故案例组织全员学习案例，开展安全大讨论活动。
4.针对道岔调整及故障处理存在的问题，项目部在6月30日之前，分三批次完成信号专业全体人员进行技术和实际操作培训，并进行考试。
二、火灾事故案例
案例九：“2.29”知春路电梯冒烟事故
发生时间：2011年2月29日6时34分 发生地点：知春路 事故类型：电梯冒烟 事故定性：险性事故
事故影响：换乘通道封闭，电梯部分设备烧毁。
一、事故经过
2011年2月29日6:34分，地铁10号线知春路站换成13号线通道内2号自动扶梯故障停梯，7:02分换乘通道内FAS火灾报警探测器报警，车站综控员报告值班站长到现场确认。值班站长、综控员、票务员立即赶到现场进行处臵。在13号线南站厅处发现10号线换乘13号线自动扶梯上头部盖板下往外冒烟，车站工作人员立即启动预案，使用灭火器对准电梯头部进行喷扑。同时行调下令知春路车站封闭换乘通道，启动地面换乘预案。车站工作人员立即组织地面换乘，并派人留守换乘通道，监视电梯情况，迎接专业抢修人员。7:31分13号线知春路站将南展厅出入口封闭，7:25分机电公司人员到达现场后，打开自动扶梯井盖，进入自动扶梯基坑检查通道进行灭火处理，烟雾逐步消散。7:45分对自动扶梯故障处臵完毕，车站立即对地面进行清扫保洁。8：25分知春路站恢复换乘。此次事故没有造成人员伤亡。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：梯级间隙照明灯具及线路短路导致扶梯主空气开关保护动作跳闸，同时短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。
（二）间接原因：一是机电公司电梯维护人员到达现场较晚，没能第一时间有效处臵火情是造成事故影响扩大；二是机电公司电梯维保人员对设备没有按照维修计划进行维修，存在严重违章违纪、漏检漏修、弄虚作假现象，致使电梯欠修，电梯桁架、梯路没有得到及时清理毛絮、油污积存是造成此次事故的深层次原因。
三、事故处理
根据《北京市地铁运营有限公司运营事故处理规则》第15条33款“运营线上发生冒烟、明火”规定，该事故定性为险性事故。
知春路站换乘通道自动扶梯冒烟是由于机电公司没有按照维修计划进行维修，电梯梯级间隙照明灯具及线路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此机电公司对此次事故负全部责任。
四、整改措施
1.机电公司立即对扶梯设备开展专项整治，对梯级间隙照明全面检查，对电梯油污进行彻底清理，消除火险隐患。
2.机电公司进一步加强电梯设备的运行维护管理工作，严查漏检、漏修问题；加强设备维护质量的监管工作，确保维修工作质量，使设备处在良好的运行状态。
3.机电公司联合运营分公司进一步完善电梯设备故障情况下的应急处臵预案，加强员工现场应急处臵能力培训，以做到及时发现故 障、及时处臵，尽量减少对安全运营的影响。
4.知春路车站工作人员在事故抢险过程中有效地组织了乘客地面换乘，未进一步扩大事故影响，但在前期没能及时发现电梯故障，错失了处臵的最佳时机。运营三分公司将情况调查清楚，对责任人进行处理。
5.各运营分公司开展一次对全体综控员的综控设备操作培训，要求必须掌握相关设备的操作要求和故障报警处理。同时各运营分公司加大对综控员值岗作业的监督检查。
6.各单位、各部门要汲取此次事故的经验教训举一反落实各项预防措施：
一是组织开展隐患大排查活动，重点排查人员隐患，深入检查各级领导和各岗位职工规章和安全措施的执行情况和落实程度；
二是严格落实“四个安全责任”，进一步强化重点部位设备维修实名制，真正落实计表维修计划；
三是以此次事故为案例组织组织一次安全大讨论，继续深入开展“向违章违纪和维修不到位宣战”和“向管理者不作为、管理不到位宣战”活动；
四是组织开展一次消防安全应急演练，切实提高一线值岗人员的应急反应处臵能力。案例十：“10.14” 四惠站线路管理用房起火事件
发生时间：2012年10月14日17时30分 发生地点：四惠站
事故类型：设备管理用房起火 事故定性：A类一般火灾事故
事故影响：1个空调室内机和部分床上用品损坏。
一、事故经过
2012年10月14日17时23分左右，四惠车站夜班代理值班站长李某某在巡视车站中发现四惠东厅南通道内线路公司房间有烟冒，立即通知行车值班员和值班站长。行车值班员谢某、孙某某在17:25分左右到达现场，用锤子将房间门砸开，由于室内烟太大，无法进入，值班员尹某某、保安员苟某从通道另一窗户到达该房间朝东的窗户外，砸开窗户，使用灭火器向屋内喷射。四惠站区副站区长张某于17:29分赶赴现场，参与指挥灭火，同时站区长李某某向生产调度报告房间冒烟事故。值班员于17:33分左右向行调汇报。乘客报火警，17点35分左右消防队赶到现场，出动了4辆救火车，使用车站消火栓经过了大概10分钟的水灭，将火扑灭。随后消防局和派出所对相关现场进行隔离保护。
经现场观察，室内无易燃易爆危险品，空调室内机插头未与墙壁插座相连，线无烧蚀。房间北墙东侧边缘距地面1米多处，有１根 电线自室外穿墙接入，沿着墙角敷设，此线已烧蚀。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某违规私接电源线为手电充电，电器与电源线被夹在被褥中，过热造成绝缘损坏产生短路引燃了床上用品。
（二）间接原因：一是该房间为线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员及第六维修部人员休息用房，房屋管理单位是综合维修一项目部第六维修部。第六维修部主任吴某某对四惠房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角。第四维修部主任杜某某对巡检人员张某某教育和管理不到位。二是综合维修一项目部对驻站房间检查工作不细致，人员要求不严格，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位。
三、事故处理
根据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第20条A4款“发生起火冒烟，致使消防车出动火警”规定，该事故定性为A类一般火灾事故一起。责任单位为线路分公司综合维修一项目部。经线路公司经理办公会研究决定，对有关人员做出如下处理：
1．综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某私接电源线为手电充电，接线过程采用隐蔽手法，存在主观故意，属于个人严重违章违纪行为，对此次事故负有直接责任，扣除绩效工资24个月。
2．综合维修一项目部安全质量室综合安全管理岗高某某，为驻
站房间管理人员，对四惠站驻站房间检查不到位，管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。
3．综合维修一项目部第六维修部主任吴某某，属地房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。
4．综合维修一项目部第四维修部主任杜某某对当事人教育和管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。
5．综合维修一项目部安全质量室主任王某对驻站房间管理工作未做好检查、监督职责，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。
6．综合维修一项目部主管安全副经理孟某某，人员要求不严格，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。
7．综合维修一项目部副经理李某某，安全检查、监督不到位，对此次事故负有一定管理责任，扣除绩效工资1000元。
8．综合维修一项目部经理苏某某、支部书记何某某，对驻站房间管理工作不细致，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，监督管理不到位。对此次事故负有管理责任，每人扣除绩效工资3000元。
9．综合维修一项目部依据公司绩效考核规定对其他相关责任者和员工进行绩效连锁考核。
10．根据公司“安全风险奖励基金”规定，免除综合维修一项目
部全体人员年度安全风险奖励基金25 %。
11．对公司机关全体管理人员，按照绩效考核有关规定进行连锁考核。
四、整改措施
1．线路分公司向各项目部、各部室全体员工通报“10.14”事故处理决定。各项目部加强对所辖驻站房间、办公区域、料库的检查，检查内容包括：有无违规使用电器、有无私搭乱接电线现象、电源插头是否全部拔掉、有无违规存放易燃易爆物品等，做好每项检查记录。
2．线路公司在前期与全体员工签订《安全运营保障责任书》、《消防安全责任书》、《内部治安保卫责任书》、《交通安全责任书》的基础上，对全员进行再教育，教育员工深刻吸取教训，举一反三，查找身边的违章违纪行为和管理上的漏洞。
3．开展安全大讨论。各项目部、各部室制定安全大讨论计划，围绕事故案例，讨论如何将安全规章制度真正落实到作业的每一个环节。项目部、部室领导组织并参加所属单位的安全大讨论，并提出有针对性的具体要求，进一步强化安全意识，落实安全责任。
4．各级管理人员从“人、机、环、管”方面分析，作业存在哪些安全隐患，查找安全检查环节存在哪些不到位，检查《线路维修作业标准化程序》和《探伤作业标准化程序》执行情况、现场管理是否到位。针对存在问题制定切实可行的安全措施，防止事故的发生。
5．结合冬季特点，确定本单位近期安全隐患排查重点。教育员工遵章守纪，遵守安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。
6．严格执行线路公司《驻站房间安全用电规定》。项目部要组织员工学习《驻站房间安全用电规定》，每名员工都要知道规定的具体内容，学习要做好记录。《驻站房间安全用电规定》要上墙。
7．各项目部加强驻站房间管理和检查。明确各管理人员和作业人员职责，确定员工离开驻站房间时间、人员离站时必须拔掉所有电源。作业负责人每日离开前对房屋进行一次全面彻底检查，将检查内容全部填入记录本。项目部对驻站房间的检查坚持有人、无人相结合进行，对检查出的违反规定问题，对当事人要进行严肃处理。
8．线路分公司机关各部室加强抽查，对各项目部及维修部安全用电、安全管理进行抽查，对违章违纪现象发现一起处理一起，提高全体员工遵章守纪的自觉性和主动性。
三、工伤事故案例35
案例十一：“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故
发生时间：2010年6月23日10时17分 发生地点：四惠站车辆段 事故类型：工伤事故 事故定性：重大事故 事故影响：一人死亡。
一、事故经过
2010年6月23日上午10时17分，1号线乘务中心丙班30组司机黄某某、副司机张某（男，23岁）按60#表驾驶415车回四惠车辆段，进2#联络线，准备入洗刷库，执行洗刷作业。
10时23分，列车运行入洗刷库停车库。洗刷作业过程中，司机黄某某在前部司机室驾驶列车，副司机张某在尾部司机室监护作业。
洗刷作业完毕，与信号楼联系确认后，司机黄某某驾驶列车出库。10时32分至10时35分，运行至四惠段东牵线，在规定位臵停车后，黄某某更换操纵台，步行至尾部司机室，准备折返回停车列检库。此时发现副司机张某不在司机室内。
因调车信号已开放，黄某某确认列车两侧无人后，独自驾驶列车回库。入库停车后，黄某某去运转室询问张某是否退勤，经值班员任某某确认，张某没有退勤。
10时36分，运转室甲班值班员任某某向运转室值班班长汪某某报
告，丙班30组副司机张某不知去向。汪某某立即赶到值班室和黄某某一起去洗刷库寻找张某，途经中平交道北门时遇到了丙班24组副司机呼某三人一同去了洗刷库，经询问，洗刷库管理员称415车副司机出库时在尾部司机室内。三人随即出库，沿出库线路寻找。
10时55分，至距东平交道口东侧67米处，发现张某头部朝西脚朝东，蜷卧于道床南侧。当时张某头部有血迹，口鼻涌血，呼唤没有反应。
11时02分，呼某打120叫急救车，汪某某向乘务中心领导报告。随后，呼某背着张某，由黄某某和汪某某协助，将张某移到东平交道口处。
11时18分，急救车到达现场后医务人员立即对张某进行抢救，最终因抢救无效死亡。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：电客副司机张某违章作业。
（二）间接原因：一是运营二分公司安全管理有缺陷：缺少严格的安全检查监督机制，致使存在职工违章现象；安全规章制度落实不到位，个别职工安全意识淡薄。二是责任范围内所属设备管理不清：运营二分公司对四惠车辆段所管辖的设备管理不善，未制定通风系统动力控制箱按钮箱安全操作规程，未指定设备负责人，未制定该设备的维护、保养制度。运营二分公司对所管辖的设备隐患排查不彻底，四惠车辆段通风系统2004年安装完毕后长期处于无人维护、管理的状态。三是照明问题：四惠车辆段车场作业环境照明不足，东平交道口距事发地点有五盏灯不亮，事故地点照明度不足。
三、事故处理
1．事故定性：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），该起事故定性为:生产安全一般事故。
地铁公司《运营事故处理规则》第13条第一款，该起事故定性为：重大事故。
2．给予运营二分公司党政主要领导行政警告处分；给予运营二分公司分管运营安全工作领导、分管四惠车辆段设备维修工作领导行政记过处分。
3．运营二分公司对相关责任人提出处理意见，并上报公司。
四、整改措施
1．开展安全教育，落实规章制度，强化安全意识，提高执岗能力（1）全公司范围内开展安全大讨论，继续开展向“向违章违纪宣战”活动，克服侥幸心理和习惯性规章行为，强化员工遵章守纪的自觉性，保证各项规章制度逐级落实。
（2）各单位组织2005年以后进入地铁的员工参观《再让过去告诉未来》大型安全展览，进行事故案例安全教育，参观人员每人写一篇观后感。各单位进行总结、评比。
（3）深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，梳理、细化各级员工的岗位安全职责和安全作业标准，切实落实重点岗位“一人操作、一人监护”的安全操作规程。
（4）强化对新员工岗位安全操作规程的检查和考核，班组长和新员工“导师”要履行职责，做好新员工入职上岗的安全监护员，做到安全
作业“三不伤害”。
（5）针对作业现场风险，编制关键岗位员工安全手册暨“三法三卡”管理系统；编制各种安全培训教材和安全操作说明，组织现场学习和技术比赛，提高员工安全操作技能。
2．加强隐患排查，严格检查力度，落实安全责任，汲取经验教训（1）严格按照“人、机、环、管”四大要素和“治、控、救”三道防线组成的矩阵式安全控制体系及“三个逐一”标准进行隐患排查、治理、监控工作。针对排查出的问题，进行归类分析，主要分析隐患类别、影响程度、产生原因。
（2）各单位加强作业场所的安全检查力度。严格执行检查、巡查制度；落实单位主体责任、单位属地责任、专业监管责任和综合监管责任。
（3）再次梳理安全责任体系。深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，层层分解，分工明确，重点突出，将安全责任、整改措施落实到具体岗位、具体责任人。
（4）汲取事故经验教训，提前归纳新线试运行和试运营阶段常见的安全隐患点和风险源，排查新线接收可能遇到的问题，及时协调解决。
四、施工安全事故案例
案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故
发生时间：2012年2月27日10时17分 发生地点：三元桥至太阳宫上行区间 事故类型： 接触轨跳闸 事故定性：A类一般事故 事故影响： 中断运营26分钟
一、事故经过
2012年2月27日18时11分至18时37分，地铁10号线三元桥至太阳宫上行区间，发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。
2011年11月7日线路公司在日常检查过程中发现三元桥站至太阳宫上行K14+860至K15+400区间钢轨侧磨值为10.85mm，临近轻伤标准（12mm）。11月14日，钢轨侧磨值发展为12.65mm，已超过钢轨磨耗轻伤标准（12mm）；2012年2月1日，钢轨侧磨值发展为14.85mm，已临近钢轨磨耗重伤标准（15mm），线路公司依据维修规程进行维修施工作业。
2012年2月27日凌晨，线路公司依据施工组织方案，将40块鱼尾板分散存放于K14+860至K15+400区间两侧的接触轨防护板后，均未采取任何临时加固和防范措施。
2012年2月27日6时08分，第一辆列车经过K14+860至K15+400区间，随着列车运行产生振动，造成鱼尾板移动发生位移。18时05分，41 鱼尾板经过列车一天运行所造成的振动位移，最终与接触轨搭接，造成三元桥至太阳宫上行区间发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：临时存放的鱼尾板不稳固，受列车运行震动影响，产生位移，与接触轨搭接，造成接触轨跳闸。
（二）间接原因：安全管理存在薄弱环节。一是对采用新工艺带来的安全风险认识不足，未能认识到施工过程中可能存在的隐患，在施工组织方案中没有明确指出可能潜在的风险。二是对新设备、新技术的维修维护缺乏针对性，沿袭既有规章制度，没有针对钢弹簧浮臵板道床大修作业特性制定专项安全措施。三是新工艺、新设备、新技术等的培训有薄弱点，没有针对钢弹簧浮臵板道床检修维修进行技术培训。
三、事故处理
（一）事故定性
依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第19条第1款规定：“A1.中断正常运营20分钟；”，此事故定性为A类一般事故。
（二）绩效考核
一是对地铁公司所属线路公司在全公司范围内进行通报批评。二是按照《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第65条第1款规定：“
1、在公司下达的折算A类一般事故控制指标范围内发生的事故，每起折算A类一般事故扣减责任单位当月安全风险工资总额的15%”，对线路公司进行绩效考核，扣减安全风险工资40万元。
三是责成线路公司对相关责任人按规定进行绩效考核。
四、整改措施
针对暴露出的对新工艺、新设备、新材料等风险认识不足的问题，制定整改措施如下：
一是立即停止在区间隧道存放物料，即刻对轨行区范围内料具进行清理，排查整改类似安全隐患。并组织梳理、修订相关施工作业管理制度，制定区间隧道内施工作业所需物料存放管理规定，防止类似事故再次发生。
二是组织技术人员针对新工艺、具有新特性的设备设施的维修维保进行培训，重点学习钢弹簧浮臵板道床工艺、特性、检修维修等技术知识。
三是加大对施工现场的检查力度和监督，对在施工程的前期准备工作加强检查和控制，进一步强调施工作业“精、细、实”的工作原则。
四是进一步加强现场值守力量，公司两级机关人员早晚高峰期间到车站值守，确保突发事件及时、有效上报及处臵。
案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故
发生时间：2013年1月4日4时14分 发生地点：郭公庄站 事故类型： 地线未拆除 事故定性：险性事故
事故影响：造成轧道车在大葆台中途折。
一、事故经过
2013年1月4日4时14分郭公庄上行站线至郭公庄上行库线无法送电。4时20分线路公司接调度指挥中心通知：房山线郭公庄站尽头线（库线）接触轨不能供电，线路公司生产调度室立即命令综合维修七项目部去现场查看。4时45分综合维修七项目部抢险人员赶到现场，查明不能供电原因为郭公庄上行进站K23+500处一条线路公司接触轨接地线未拆除，经拆除接地线后，5:05接触轨正常送电。
二、事故原因分析
（一）事故发生直接原因：员工唐某作为当日维修部主任指定的接地线安装、拆除责任人，作业结束后未做拆除接触轨接地线工作，当副主任索某追问接地线是否拆除时，唐某主观臆测索某和金某拆除了接地线，回答“已拆除”。
（二）间接原因：一是唐某未执行主任马某安排与金某2人共同负责接地线装、拆工作的任务，未将装、拆接地线工作转告另一指定
第二篇：国内外典型地铁事故案例分析及预防措施
全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２０；国内外典型地铁事故案例分析及预防措施；代宝乾汪彤；（北京市劳动保护科学研究所；【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之；【关键词】；１引言；地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速；２地铁火灾事故的特点；２．１疏散难度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途径少；（３）营救路线单一；２．２扑救难度大
全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁
国内外典型地铁事故案例分析及预防措施
代宝乾汪彤
（北京市劳动保护科学研究所
【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之一，地铁事故的发生不但会造成大量的人员伤亡，而且还会造成城市的大面积交通堵塞，因此，地铁安全管理有着重要的现实意义．本文分析了地铁典型事故的特点，统计分析了国内外所发生的主要地铁事敌情况，对事故原因进行了分析，并给出了对策措施建议和较为先进的地铁安全管理方法。
【关键词】
１引言
地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速、止点、低能耗、少污染、乘坐舒适方便的优点。常被称为“绿色交通”。世界范围内人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出现人口密集、交通堵塞、环境污染严重以及能源匮乏等问题。地铁经过１５０年的发展机车车辆、自动控制、通信信号等技术方面有了很大的进步。发达国家的经验表明．地铁、轻轨是解决大中城市公共交通运输的根本途径。对城市实现可持续发展有非常重要的意义。典型地铁事故；地铁系统；预防措施
２地铁火灾事故的特点 ２．１疏散难度大
ｒｌＪ垂直高度深。如果仅考虑到地铁商业运营的特点，地铁一般建于地下１５ｍ左右，如上海地铁一号线的垂直深度为地Ｆ７—２５ｍ；如果考虑商业和战备兼顾的地铁，则一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本东京都营大江户地铁线，其中六本木车站共七层，深入地下达４２．３ｍ，仅台阶就多达２００级。一旦突发火灾事故后．乘客从站台或站厅仅凭自身体力往地面逃生，外加对地铁环境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。
（２）逃生途径少。地铁运营环境的特定性，决定了供乘客安全逃生途径的的单一性．除安全疏散通道外，既没有供乘客使用的垂直电梯（部分地铁设计上仅考虑残疾人专用电梯），也没有紧急避难场所，突发火灾事故中，大量乘客同时涌向狭窄的通道和楼梯，可能严重影响乘客快速逃生。列车若在隧道内发生火灾，更加不具备大量乘客安全逃生的条件。
（３）营救路线单一。消防人员想要进入地铁站内或隧道内实施救援，无其它捷径，只能从乘客逃生方向的通道逆向进入。这样消防人员势必与逃生群体发生冲撞，人员救助的及时性和有效性就不能保证。
２．２扑救难度大（１）火情侦察困难，难以接近火点。（２）地铁山入口少．通道狭窄．疏散距离长?地
全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００５年９月西宁下空间有限，视线不清，通信中断等原因，扑救进攻和撤离困难。（３）大型灭火设备无法进入现场，进入人员因烟热作用，不易接近起火部位，延眭扑救时间。（４）地铁密闭条件好．火灾发生后，热量不易散出，火势猛烈阶段．温度可达１０００℃以上，有时会造成气流方向的变化，对救援和逃生影响较大。（５）地铁隧道出入口少，与外界相连的孔洞少。隧道火灾多半是缺氧燃烧，产生大量烟雾以及一氧化碳等有害气体，烟气的蔓延速度和范围超过火势的蔓延，疏散不及时，将导致中毒或窒息危险。
２．３允许逃生时间短
针对她铁火灾事故，日本消防部门曾做过试验，日本地铁的车厢虽教确认具有不易燃烧性，但起火后，快则１分钟，慢则８分钟之后就会出现对人体有害的气体，２－５分钟内，车厢内烟雾弥漫就无法看清逃生出口，相邻的车厢在５－１０分钟内也会出现相同情形。试验证明，允许乘客逃生韵事件只有５分钟左右，此外，车内乘客的衣物一旦引燃，火势可在短时间内扩大，允许逃生的时间则更短。
３国内外地铁火灾统计分析
世界地铁发展已有百余年的历史，我国的地铁发展只有近四十年，因此，通过国内外地铁火灾事故案例的统计分析，详见表１，可以归纳总结出地铁火灾的发生原因。
表ｌ国内外地铁火灾事故情况一览表
时间地点原因及事故类型后果
１９０３年８月法国巴黎车厢是用木质材料进行装
修８４名乘客不幸在地铁中丧生
１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利尔地铁机车短路诱发火灾３６辆车被毁，司机死亡１９７３年３月法国巴黎第七节车厢人为纵火车辆被毁，２人死亡
１９７４年１月加拿大蒙特利尔车辆内废旧轮胎引起电线９辆车被毁，３００ｍ电缆烧断
短路引起火灾
１９７４芷俄罗斯莫斯科车站平台引发火灾中断运营，无伤亡１９７５年７月美国波士顿隧道照明线路被拉断．引发
大火中断运营，无伤亡
１９７５年５月葡萄牙里斯本火车头牵引失败，引发火灾４辆车被毁
１９７６年ｌＯ月加拿大多伦多人为纵火４辆车被毁
１９７７年３月法国巴黎天花板坠落引发火灾无伤亡 １９７８年１０月德国科隆丢弃的未熄灭的烟头引起
火灾伤８人
１９７９年１月美国旧金山电路短路引起火火灾死亡１人，伤５６人１９７９年３月法国巴黎乘客车厢电路短路引发大
火毁车１辆，伤２６人
１９７９年９月美国费城丢弃的末熄灭烟头引燃油
箱２辆车燃烧，４名乘客受伤
１９８０年４月德国汉堡车厢座位着火２辆车被毁，伤４人１９８０年６月英国伦敦丢弃的来熄灭的烟头引起
火灾死亡１人
．１８４．
全国安全评价理论与方法创新膏年科技论坛论文集
１９８１年６月
１９８１年９月
１９８２年３月
１９８２年６月
１９８２年８月俄罗斯莫斯科德国波恩美国纽约美国纽约英国伦敦２００６年９月西宁电路引起火灾人员操作失误导致火灾传动装置故障引发火灾人为纵火电路短路引起火灾死亡７人车辆报废，无人员伤亡伤８６人，１辆车报废４辆车被毁伤１５人，１辆车被毁
大火燃烧了３个多小时，３名
消防队员死亡，３名救援队员 受伤。１９８３年８月日本名古屋地铁站变电所起火
电路着火
列车座位着火１９８３年９月１９８４年９月
１９８４年１１月
１９８５年４月德国慕尼黑德国汉堡２辆车被毁，伤７人２辆车被毁，伤１人车站损失巨大伤６人英国伦敦法国巴黎
英国伦敦车站站台引发大火垃圾引发大火地铁站机房内产生电火花，３２人丧生，１００多人受伤，地下二层的两座自动扶梯和地下
一层的售票厅被烧毁。
重伤５８人１９８７年１１月引燃自动扶梯的润滑油导致大火１９９１年４月
１９９１年６月瑞士苏黎士德国柏林地铁机车电线短路起火人为火灾
电动机车电路故障引起火
灾１８人送医院急救死亡５５８人，伤２６９人１９９５年１０月
１９９９年５月
２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄罗斯奥地利萨尔茨堡
州地铁车站人数过多意外列车上的电暖空调过热，使保护装置失灵引起火灾５４人被踩死死亡１５５人．受伤１８人
死亡１４０人，伤２８９人失踪３１８
人２００３年２月
２００３年１月 ２００４年ｉ月韩国大邱英国伦敦香港人为纵火列车撞月台引发大火人为纵火至少造成３２人受伤有１４人不适送院
说明：本表收集的数据为国内外发生的给社会造成一定影响的事故．
图１地铁事故原因分析图
．１８５－
全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁４典型案例分析
４．１阿塞拜疆巴库地铁火灾
（１）事故基本情况：
１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴库地铁因机车电路故障，诱发火灾，殃及列车３、４节车厢着火．造成５５８人死亡，２６９人受伤。
（２）事故原因分析：
直接原因：机车电路故障。
间接原因：（１）司机缺乏经验，紧急刹车把列车停在了隧道里；（２）车辆使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃烧时产生大量烟雾和有毒气体。
４．２韩国大邱地铁火灾事故
２００３年１８目上午９时５０分，在韩国大邱市的地铁一号线上，１０７９号列车正朝着市中心的中央路站飞驰，当地铁列车徐徐开进中央路站的时候，２号车厢里有位身穿深蓝色运动装的汉子突然从自己的背包里拿出一个像是牛奶罐的东西，可是，他不是在喝奶而是拿打火机在罐口上点火。坐在身边的朴今泰等人以为他在玩打火机，于是劝他不要在车厢内玩火。可是，“咔嚓”、“咔嚓”，这位玩火者的动作还在继续。朴今泰等觉得这个人有点儿不对头，赶紧冲上去和他展开搏斗。在搏斗过程中，满罐的汽油洒在了这位“神秘”人身上和车厢座位上，打火机点燃了汽油，瞬间车厢变成了火海……。韩国大邱地铁纵火事件事件线分析如图２所示。
大邱市地铁的火灾虽然是有人故意纵火而造成的，但是出现如此大的伤亡却是人们所没有预料到的，因为从事故现场站台到地铁地面出口步行只需两分钟，之所以出现如此大的伤亡，分析有以下主要原因：
①大邱地铁的车站内虽然安装了火灾自动报警装置，自动淋水灭火装置，除烟设备和紧急照明灯，但是这些安全装置在对付严重火灾时仍明显不足，尤其是自动淋水灭火
装置，由于车厢上方是高压线，为了防止触电，车厢内均没有安装这种装置，因此，大邱市地铁发生大火时，不可能尽早扑救，车站断电后，车站一片漆黑，紧急照明幻„和出口引导幻‟均没有闪亮。
②车厢内的座椅、地板和墙壁虽然都是耐燃材料，但经受不住过于猛烈的火焰，玻璃纤维和硬化塑料在遇到火焰和高温后起褶，而这些材料一旦燃烧起来，大多会释放出有毒烟雾．这些烟雾在火灾之后几分钟内，导致现场人员窒息和救援人员难以迅速接近现场。
⑨加重此次火灾伤亡的另外～点是：地下设施根本没有发生火灾时强行抽出烟尘的空调„最施．以致事故发生后三、四个小时后，救援人员还只能束手无策，由于地铁没有排烟设备，现场弥漫着大量烟雾和有毒气体，因此最初的救援行动严重受阻。
④在此次火灾事故中，由于地铁公司消极应对结果，在不知火灾事实的情况下，车站的中央控制室没有及时阻止另一辆列车进入车站，造成无辜的连累，导致伤亡人员增加。．１８６＿
全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁
上午９时５２分列车
１０７９发生纵火
列车驶入中江路 车站
中央电视监控屏幕
显示发生”火警”７Ｓ
地铁站报告中江
１７ｓ路站发生火灾
火车１０８０由大邱
站驶往中江路站
列车】０８０驶达中
江路车站
由于火灾传感器作用地
铁商场被安全门关闭
指挥室向１０８０车
司机发出紧急通知
列车１０８０停，火由
１０７９传播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的顶棚和座椅已经燃烧
２．火势迅速传播
３．列车１０８０的１名司机取出控
制钥匙
４．乘客由１号车厢逃出
５．４号车厢内的乘客手动打开车 门火势得到控制
６．许多乘客打不开车门被截留
在车厢内
图２２００３年２月１８日韩国大邱地铁纵火事件线分析图
．Ｉ８７．
第三篇：地铁运营事故案例
一、运营事故案例
案例一：“9.22”西单电梯事故
发生时间：2011年9月22日18时11分
发生地点：三西单站站台3号电梯
事故类型：违章违纪
事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤 事故经过
2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。事故原因分析
经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：
（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。
（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。整改措施
1.进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。
2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处置工作，提高现场应急处置水平。
3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位置数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。
4.将所有运行扶梯护拦门置于开启状态，进行临时邦固。
5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。
案例二：“1.17”5号线列车救援
发生时间：2013年1月17日7时53分
发生地点：北苑路北站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。事故经过
2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。
7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。
7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。
7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。
8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处置措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。事故处理
事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。
5号线检修中心共考核40439.89元，责任人安某考核14228.29元，班长菅某某考核2044.28元。
5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17.12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3.21%扣减。安全质量部共考核9788.33元。其它部室和单位科级共25329.68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计145726.92元。整改措施
1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；
2.完善相关车辆故障应急处置办法；
3.结合1月其他事故开展安全大讨论。
案例三：“1.18”1号线列车救援
发生时间：2013年1月18日10时50分
发生地点：万寿路站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。事故经过
10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。司机检查各开关位置、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。事故原因分析
（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方式连接331d#号线。
（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。事故处理
一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。整改措施
1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。
2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。
3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。
4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。
5.针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。
案例四：“2.3”机场线线列车救援
发生时间：2013年2月3日20时29分
发生地点：东直门至三元桥区间
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。事故经过
2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。事故处理
（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；
（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；
（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。整改措施
1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。
2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作。
3．加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。
4．以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。
案例五：“2.17”房山线列车救援
发生时间：2013年2月17日19时15分
发生地点：良乡大学城北站
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。事故经过
2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。
19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。
19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。事故原因分析
（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。
（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。
其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底改造，但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视，监控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。
第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。
第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处置预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通，对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。事故处理
FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的主要责任，按A类一般事故的60%进行考核。
此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故的次要责任，按A类一般事故的40%进行考核。
房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故的60%进行考核。
房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故的40%进行考核。整改措施
1．房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。
2．房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处置预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。
3．运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联系京车装备有限公司，制定相关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。
3．各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急处置方案，并及时通报乘务中心。
4．组织公司所属各条线路相关单位，针对不同线路的特点和需求，进行站车联动演练，提高“站车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线的影响。
5．将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处置能力。
案例六：“3.5”5号线列车救援
发生时间：2013年3月5日5时38分
发生地点：立水桥南站
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。
事故经过
2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on，全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验，故障仍不消失。
司机前往尾车6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕，TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。事故原因分析
（一）事故发生直接原因： 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、287号接线外皮破损，出现正极接地。
（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。事故处理
5号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。整改措施
1.要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作中可能存在的安全隐患进行排查并制定出可行措施。
2.各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。
3.各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质量。
4.各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。
案例七：“3.15”1号线列车救援
发生时间：2013年3月15日8时00分
发生地点：木樨地站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。事故经过
2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。事故原因分析
（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定按压司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。
（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处置过程中违反操作要求，不能把正确的处置程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。
二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。
三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。
四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。
五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。事故处理
依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。整改措施
1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。
2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。
3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相关的故障处理方法，同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。
4.加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力。
5.对车辆故障情况进行总结，教育乘务员更加全面的掌握列车可能发生的各种故障，掌握相应的故障处理方法。
6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动，要举一反三，深刻吸取事故教训，牢固树立安全运营无小事观念，增强居安思危意识，对职工进行教育，使职工充分认识自身岗位的重要性，提高职工的岗位责任意识，同时加大日常工作中对于关键点的把控，防止各类事故的发生，确保运营安全稳定。
2014年坠轨事故
事故一
2014年11月6号，18时57分，北京地铁5号线惠新西街南口站，一名33岁女性乘客在乘车过程中卡在屏蔽门和车门之间，列车启动后掉下站台，经医院抢救无效后身亡。
事故二
11月19日晚10时58分一名女子从地铁2号线宣武门站的站台上掉入轨道中，所幸她很快被拉上站台，地铁也随即恢复运行。
事故三
11月20日地铁1号线复兴门站上行(向东方向)进站处，一名男乘客进入运营轨道正线，工作人员采取紧急停车措施，列车未与乘客发生接触，同时车站采取接触轨停电措施，14:22该乘客被带上站台，接触轨恢复送电，运营秩序逐步恢复。华盛顿地铁突冒浓烟事故致1死2重伤
美国首都华盛顿一个地铁站的隧道内12日下午出现来源不明的浓烟，导致一列受困列车内1名女乘客死亡、2人重伤，另有数十人被送往医院接受治疗。
《华盛顿邮报》援引当地消防部门和国家运输安全委员会官员的话报道，事故发生在当地时间12日下午3时30分左右，一列载着数十名乘客、开往弗吉尼亚州方向的黄线地铁列车刚刚驶离市中心地带的地铁儿童广场站，在开进隧道大约250米后突然停了下来，车厢内照明设备失灵，浓密的烟雾开始进入车厢。
按照国家运输安全委员会的初步调查，隧道内距离列车330米处发生了一起“电路火花事故”，可能由为地铁提供电力的线路发生短路引起，并产生浓烟，但没有引起火灾。
据悉，这是2009年以来，华盛顿地铁发生的首起致命事故。除一人死亡外，这起事故还造成至少2人重伤，80多人入院治疗。国家运输安全委员会已经对事故展开调查。对于地铁运营方是否在这一事故中存在过错或疏漏，华盛顿地铁首席执行官理查德·萨尔斯称，地铁方面在出现紧急状况时有规章可循，“至于这些规章是否得到遵守，将在调查后做出认定”。
第四篇：典型事故案例
典型安全事故案例
二〇〇八年五月
前 言
为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。
所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。
公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。
典型安全事故案例
公司、检维修中心部分
一、物体打击
2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：
1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。
2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。
二、机械伤害
2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：
1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。
2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。
2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。
2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。
2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。
2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。
2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。
三、灼 烫
2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。
四、高处坠落
2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。
五、摔伤事故
2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：
1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。
2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。
2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。
仪化公司部分
一、物体打击
2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：
1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。
2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。
2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：
1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。
2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。
2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：
1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。
2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。
2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：
1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。
2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。
二、机械伤害
2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：
1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。
2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。
2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：
1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。
2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。
3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。
4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。
2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：
1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。
2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。
3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。
4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。
三、灼 烫
2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：
1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。
2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。
3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。
2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。
1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。
2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。
3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。
2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：
1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。
2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。
3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。
2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：
1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。
2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。
3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。
四、摔伤事故
2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。
第五篇：典型事故案例
一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故
2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。
一、事故单位概况
抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍
丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。
三、事故经过 1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况
死亡一人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。
五、初步原因分析
（一）直接原因
赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。
（二）管理原因
1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。
2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。
3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。
二、检修电焊机触电死亡安全事故
1、事故经过
2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
2、原因分析
（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
3、防范措施
（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
3（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。
（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。
三、不用安全电压 行灯漏电伤人
1、事故经过
1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。
2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。
3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。
二、事故原因
非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。
因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。
三、防范措施
1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。
2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。
四、机械行业典型事故案例分析
尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。
一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根
违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。
2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干 作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违 6 章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
二、危险作业不当心，用手操作招厄运
一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。
1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。
手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。
三、习惯不能成自然，休息也得想安全
我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯
做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危 7 险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。
2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。
时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。
四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端
在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。
1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。
上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。
五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉
不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。
2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。
从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。
以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。
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