机械伤害事故反思总结

第一篇：机械伤害事故反思总结

机械伤害事故反思总结

2015年*月*日，**股份有限公司**厂发生了一起机械伤害事故。事故经过再不赘述，事故通知下发后，班组进行了及时认真的学习，下面就我们对此次事故的认识和理解做一阐述。

此次事故从表面看只是一起轻伤事故，并未造成很大的人员设备损失，但通过仔细学习事故通知，又不得不让我们引起广泛和高度的重视、警惕。因为就在2014年*月*日，**股份有限公司*****厂已经发生了一起类似事故。事故中，天车点检班电气点检**在没有与天车工联系，且在并不具备检修条件的情况下，无监护独自登上天车遂行点检检修工作任务。致使天车工在不知情的情况下启动天车挤伤事故当事人，并酿成其本人因伤势过重抢救无效死亡的惨重后果。而在“***”事故中，同样是点检人员在作业时没有联系或告知设备操作人员，同样无监护人独自作业。根据通知中描述的当事人作业行为，受伤情况及现场照片，我们可以很清楚的得出结论，如果当时事故当事人——机械点检**，在取**时哪怕站位再靠前几厘米，此次事故的后果很有可能在发生瞬间就变成一起严重的工亡事故。因为配重块固定于轴上做回转运动，如果直接击中佩戴安全帽的作业人员头部，后果绝对是致命的。即使不致命造成重伤，也会因单人无监护人作业从而延误发现和送医时间，而此次的轻伤结果，在某种意义上可以说是很侥幸很幸运的。

面对时隔半年后又发生的相同经过和性质的事故，我们必须严肃反省，并同时问问自己为什么？每次事故通报后，公司从上到下都会严格认真的学习总结以及反思，但面对如此严峻的安全形势，我们中间我行我素，不改往日习惯性违章行为，盲目作业，安全意识懈怠的人依旧大有人在。而从事故结合到我们本职所从事的机械设备检修工作。单人作业，不与工序人员联系，不办理相关作业手续，不设置相应防护设备设施，处于设备运转范围内等盲目莽撞作业的行为更是我们工作中直接涉及生命健康安全的大忌，也是我们职业素养中必须杜绝的恶劣行为习惯。

在今后的工作中，班组内继续通过学习安全事故及知识来达到行为警示和意识警惕，继续通过现场及严格安全管理考核制度去做到监督行为和保障安全，遵守作业标准和规章，落实互保联保及监护人职责等相关保障措施及制度，是我们在基层安全管理工作中必须时刻保持和延续的必要方法和作风，也是我们一线检修工人生命健康安全的保障基础。而在学习了事故通报之后，我们也对班组在日常检修工作中存在的类似隐患做了梳理排查，以期在今后的班组安全工作中完全杜绝此类事故在我们中间发生。

第二篇：机械伤害事故救援演练总结

机械伤害事故应急演练总结

一、演练时间：

2013年8月28日上午10:00

二、演练地点：

xx车间101胶带输送机岗位

三、应急救援指挥小组成员 总 指 挥： 厂长

副 指 挥： 安全机电厂长

指挥小组成员：各科室、各车间负责人 救援电话： xxxxxxx

四、参与人员及所需器材

所有指挥小组成员、xx车间部分员工

参演道具及救援器材：担架一付，急救箱一个，绷带若干，救援车辆一辆

五、演练具体过程： 1.演练启动

2013年8月28日上午10时整，机械伤害事故应急救援指挥小组总指挥宣布演练开始。

2.演练背景

2013年8月28日上午10时15分，101皮带工在101胶带输送机运行的过程中，打扫卫生时，因注意力不集中造成手臂和扫把一起卷入滚筒，导致手臂受伤。

3.演练步骤经过（1）2013年8月28日上午10时15分，临近的员工发现发生事故后，立即紧急关闭本人所操作的设备并跑到事故现场，一边安慰伤者，同时大声呼喊周围人员，班组长听到呼喊后，也快步跑到事故现场，同时拨打救援电话（调度室电话），汇报具体情况。

（2）厂长了解情况后，立即通过电话命令机械伤害事故应急救援指挥小组副指挥立即启动应急救援预案，并赶往事故现场。

（3）副指挥和救援小组成员听到命令后于2013年8月28日上午10时17分到达事故现场，并组织、指挥救援工作。

（4）xx车间组长立即停止设备运转，电工去配电室切断设备电源，保证救援安全。车间专职安全员进行事故现场保护、维持应急救援现场秩序，确保伤者在第一时间得到救治。办公室按要求迅速派车辆前来参与救援。救援人员给伤者止血、包扎、急救后送上救援车，运送至xxxx医院。

（5）2013年8月28日上午10时35分，全体人员集中广场，总指挥对这次演练进行总结讲话。

六、演练效果评价

（1）参与人员的安全意识有所增强，对机械伤害安全常识有了进一步的了解，取得了应对类似事故的应急救援经验。

（2）对抗击突发事件的应变能力有所提高，现场演练人员能有效组织、迅速地对事故做出相应反映，对今后应对突发事件很有益处。（3）演练过程中，参与人员都能遵守纪律，“一切行动听指挥”，团队凝聚力得到了升华。

（4）演练过程中同样存在着不足之处，如参与人员表演不真实，呼喊人员声音过小，止血包扎过程过于简单等等。

七、小结

这次演练活动，安排周密，全体员工高度重视，各工作人员各就各位，各司其职，认真负责，演练过程顺利。通过演练活动进一步增强了大家范意识和应急救援的能力，对以后应急演练的开展有很好的经验借鉴。需不断加大演练宣传力度，提高广大员工应参与的积极性和主动性。

Xxxxxxxxxxxxxxx 2013年8月28日

第三篇：一般机械伤害事故调查报告定稿

上海天拓废弃物运输服务有限公司 “10•12”一般机械伤害事故调查报告

2015年10月12日，静安枫景苑（武定路801号）北门分类垃圾箱房，发生一起机械伤害事故，致使一名从业人员死亡。

事故发生后，区领导高度重视，区委常委、副区长孙萍和副区长周海鹰对事故救援、调查处理提出了明确要求，区安监局在第一时间赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），区政府成立事故调查组。事故调查组由区安监局、公安静安分局、区监察局、区绿化市容局、区总工会等部门（单位）人员组成，并邀请区检察院派员参加，区安监局局长陈凌任组长。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

上海天拓废弃物运输服务有限公司（以下简称“天拓公司”），注册地址：上海市静安区海防路41号201室，法定代表人：于学涛，经营范围：道路货物运输（普通货物）、环卫设备租赁、环卫设施工程及维修、环卫信息咨询等。上海市绿化市容经营性服务许可证书编号：沪绿容许第2014-029号，有效期：2014年8月20日至2017年8月19日。总经理于学涛，党支部书记韩金良（分管安全生产），安全员魏鸣，清运作业队队长戴辉，清运作业队班长马振，车队队长吴金祥，驾驶员沈蔚（持有机动车驾驶证编号：3101131979******18，准驾车型：A1、A2，有效期：2013年5月14日至2023年5月14日）。

天拓公司上级公司为上海静安环境建设有限公司（以下简称“静安环建公司”）。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2015年10月12日晚，天拓公司驾驶员沈蔚与垃圾清运工方子田同车搭班到静安枫景苑北门分类垃圾箱房从事垃圾清运作业，沈蔚负责车厢可卸式垃圾车驾驶及装卸垃圾箱体，方子田配合作业。19时10分左右，沈蔚操作车辆吊装垃圾箱体，方子田在垃圾箱体吊装过程中于车辆后方悬挂垃圾车厢遮挡油布，此时车辆挂钩突然脱落，致使垃圾箱体整体向下向后滑落，撞击到车辆后方的垃圾压缩机。沈蔚重新操作，将垃圾箱体吊装、拉离垃圾压缩机后，发现方子田受伤躺倒在垃圾压缩机下方的沟槽处。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即展开救援，沈蔚拨打“120”急救电话，并同时向公司值班领导汇报。19时30分左右，于学涛和魏鸣赶到现场，魏鸣拨打“110”报警电话，于学涛安排公司车辆将方子田送至静安区中心医院抢救，20时20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况 本起事故造成1人死亡。

死者：方子田，男，安徽省阜阳市人，身份证号：34120219******551X，2014年4月21日与天拓公司签订劳务协议，有三级安全教育记录卡。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币166万元整。

四、现场勘查及鉴定情况

（一）现场勘查情况

2015年10月13日9时，事故调查组对救援后的事故现场进行了勘查。

事故发生地点为静安枫景苑北门分类垃圾箱房。垃圾箱房内有一台HCI-12型垃圾压缩机（2300mm×3135mm×3205mm），距北面门口垃圾箱体（3400mm×2300mm×1690mm）约2米，距东面墙壁约0.9米。压缩机与垃圾箱体之间，在压缩机沟槽处有一块长约2米顶部有木条固定的蓝色油布；压缩机垃圾出口框架上有多处血迹，下方沟槽内留有血迹。压缩机与垃圾箱体间有两根轨道，之间铺设瓷砖的地面上有污水、血迹和少量垃圾。分类垃圾箱房门口停有一辆牌照号为沪B07113的东风天锦SQN5121ZXX型车厢可卸式垃圾车，两侧车门有“天拓废弃物汽车运输服务有限公司，静环-170”标识。可卸式垃圾车车头向北，停放在分类垃圾箱房门口，地面有缓坡（长约6.1米，坡度约11°），两只后轮紧贴于门口高约0.5米的台阶，车后部液压支撑未放下。可卸式垃圾车垃圾箱体处于起吊状态，箱体后部有少量垃圾露出。

（二）鉴定情况 1.尸表检验

2015年10月12日，事故组委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对方子田尸体进行法医学尸表检验和死因分析。该鉴定中心按照中华人民共和国公共安全行业《法医学尸表检验》标准GA/T149-1996，于2015年11月9日出具了《法医病理鉴定意见书》（司鉴中心〔2015〕病鉴字第377号）。尸体检验发现: 死者双侧眼睑皮肤青紫，口、鼻腔积血，额面部多处皮肤青紫、擦挫伤及浅表挫裂创，左侧额颞顶部颅骨粉碎性骨折，右侧颞枕部头皮开放性挫裂创，创腔内颅骨骨折伴脑组织外溢。左小腿中段胫前皮肤擦伤。上述头部损伤严重，构成致命伤，遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压可以形成。根据尸体检验所见并结合案情分析：方子田的死亡原因符合遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤。鉴定意见：方子田系遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤死亡。

2.可卸式垃圾车检测

2015年10月16日，事故组委托上海市特种设备监督检验技术研究院对涉事可卸式垃圾车进行检测。该研究所进行了拉臂钩位置模拟运行、空箱及满箱装卸、液压系统泄漏等三项模拟试验。试验结果表明：自装卸装置液压系统工作正常，运行平稳，载荷试验后未出现异常现象，液压系统泄漏试验结果合格。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

天拓公司车厢可卸式垃圾车驾驶员违规操作，在垃圾装运作业过程中，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚 轮支撑，致使车辆后轮下沉，车辆翘头，挂钩脱落，垃圾箱体滑落，将违规站立在车辆后方危险区域内作业的垃圾清运工方子田撞击并挤压至垃圾箱体与垃圾压缩机之间致死。

（二）间接原因

天拓公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全教育不到位，从业人员安全意识差；安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力。

（三）事故性质

经调查认定，天拓公司“10•12”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）单位责任

天拓公司未认真履行安全生产管理职责，安全生产教育培训不到位，安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力，从业人员违反操作规程作业，对这起事故负有责任。

建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对该单位处罚款人民币贰拾伍万元的行政处罚。

建议区安监局责成天拓公司主要负责人代表单位作出书面检查，深刻吸取教训。

建议区安监局、区绿化市容局对事故责任单位主要负责人约谈警示，责令其整改。

（二）个人责任

1.天拓公司法定代表人、总经理于学涛，全面负责公司日常运行管理，对公司安全生产工作教育管理督促检查不力，事故隐患排查治理不彻底，对这起事故负有责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对上述1名责任人员，处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

2.天拓公司驾驶员沈蔚，违反操作规程，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚轮支撑，致使车厢可卸式垃圾车挂钩脱落，导致事故发生，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述1名责任人员给予处分，处分结果报区安监局。

3.天拓公司党支部书记韩金良，分管公司安全生产工作，对从业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

4.天拓公司安全员魏鸣，为事发当晚公司值班管理人员，安全生产管理不严格，对这起事故负有责任。

5.天拓公司清运作业队班长马振，对作业人员的安全生产日常管理不严格，对这起事故负有责任。

6.天拓公司清运作业队队长戴辉，对作业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

7.天拓公司车队队长吴金祥，对驾驶员安全生产教育不深入，日常管理不到位，未能及时排查和治理事故隐患，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述5名责任人员给予严肃处理，处理结果报区安监局。

8.天拓公司垃圾清运工方子田安全意识差，违规作业，对这起事故负有责任。因其本人已死亡，不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）对天拓公司的整改要求 1.依法履行企业安全生产主体责任，认真组织安全教育和培训，不断提高作业人员的安全意识，杜绝违规操作。

2.根据作业特点，加强作业区域现场安全管理，认真组织开展安全巡查，督促从业人员严格按照操作规程作业。

3.要认真做好车辆的维护保养，深入开展事故隐患排查治理工作，在车队内开展驾驶员专题安全教育培训，确保行车安全和规范作业。

（二）对行业管理部门和上级公司的整改要求

1.行业管理部门要加强对本行业领域相关单位的监督管理，深入开展专项行动，认真排查和治理安全隐患，重点打击和整治各种违规违章行为。

2.上级公司要依法履行企业安全生产主体责任，全面提高安全生产责任意识，加强对下属公司的业务指导和监督管理，不断提高安全管理的质量。

3.上级公司要结合行业特点，深入开展事故隐患排查治理工作，在公司内组织开展安全隐患自查自纠，堵塞安全漏洞。

4.上级公司要根据下属公司的业务特点，认真组织开展安全巡查，进一步完善管理人员值班制度，督促从业人员严格按照操作规程作业。

各单位要认真吸取事故教训，举一反三，切实履行各自管理职责，采取各种安全防范措施，消除事故隐患，确保安全。

“10·12”一般机械伤害事故调查组

2015年12月9日

第四篇：机械伤害事故调查

青岛地铁工程延安三路站施工工地“1.18”机械伤害事故调查报告 2014年11月25日

信息来源：市南区

点击数：84

2014年1月18日，青岛地铁工程延安三路站施工工地在车辆维修过程中发生一起机械伤害事故，致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市南区政府成立了由区安全生产监督管理局、区监察局、区质量技术监督局、公安市南分局、区总工会、湛山街道办事处组成的事故调查组，并邀请了市南区人民检察院和青岛市市政工程管理处参加事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

(一)中铁隧道集团有限公司青岛分公司。负责人：韩静玉；住所：青岛市四方区宜阳路27号309室；公司性质：全民所有制；经营范围：为上级公司联络下列业务：铁路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市轨道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，桥梁工程(以上范围需经许可经营的需凭许可证经营)。该单位设立的青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部建立健全了安全责任制，建立了

安全生产规章制度，制定了岗位操作规程，设置了安全管理机构并配备了安全管理人员。

(二)四川铁科建设监理有限公司。监理范围：标段范围内的车站和区间的施工阶段及缺陷责任期监理，包括管线迁改、交通疏解、土建施工、装修及机电设备安装的监理。

(三)王军涛。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理，项目部负责人，负责对现场施工进度和施工质量进行全面管理，取得经过安全培训并取得了安全生产管理资格证。

(四)高林。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部书记，主抓项目部党建工作，分管后勤和对外协调工作。

(五)何宇。男，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标延安三路站维修班维修员，事发当时负责1号井下机械维修工作，经过项目部的三级安全培训。

二、事故发生经过和救援情况

2014年1月18日上午，在青岛地铁工程一期工程(3号线)土建03标延安三路站1号井内，9号自卸车司机杨林在早上6点半接班后拉第三车渣土的时候，发现9号自卸车液压系统失灵，无法将车斗升起，上午9点左右，杨林找到延安三路站维修班班长李龙强，向他说了自卸车的情况。李龙强说今天负责1号井机械维修的是维修工何宇，他已经把何宇派到井下维修机械去了，让杨林进井的时候跟何宇说一下就行了。杨林下到井下第二层的时候碰到了修理工何宇，就叫上他去修车。两人一块来到井下三层自卸车处，何宇躺到车下面修了几分钟后，便让杨林把车开到井口试一下车辆是否好用，9点40分左右杨林将自卸车发动试了一下发现车斗还是升不起来，何宇跟杨林说他要在车底下用手扳液压控制阀让杨林给他踩油门，何宇就趴到车底下扳控制阀并喊杨林踩油门，杨林听从何宇的指挥踩油门，车斗这时候升起了三分之一行程，大约有一米的高度。何宇就从车下面爬了出来，把头伸进大梁和升起的车斗之间准备继续维修。杨林跟他说车上装满渣土太危险，等把渣卸了再修。何宇说没事，说完这个话有一两秒钟车斗就突然落下把何宇的头部和上半身夹住了，胡方方、张勇和杨林去抬车斗，发现抬不起来就赶快喊人，这时候胡方方等人还听到何宇在车下痛苦的呻吟了几声，随后再没有发出动静。井下作业人员听到胡方方等人的呼救声赶到现场进行救援，最多时事故现场聚集了有二十余人但是还是抬不起车斗，直到行吊放下钩子下来把车斗吊起来，才把何宇抬出来了。这时项目部管理人员已经赶到现场，11点左右项目部书记高林拨打湛山派出所电话对发生事故情况进行了报告，随后施工人员将何宇运回到了地面，用工地的面包车将何宇送到四零一医院进行抢救，经抢救无效于2014年1月18日11点50分死亡，死亡原因为头胸部创伤性休克死亡。确定何宇死亡后，高林再次拨打湛山派出所电话告知伤者已经死亡，公安机关对何宇进行了初步检验并对事故现场进行了勘验确定该起事故非刑事案件。下午14点左右，项目部经理王军涛自称为便于善后工作进行和节省殡葬费用，在征得医院的同意后，安排项目部车辆将何宇送到了胶州市殡仪馆并通知死者家属，随后高林带了几名处理善后工作的人员也赶到了胶州。公安机关对现场相关人员做了询问笔录后，报告市南区政府值班室延安三路交香港路地铁工地发生亡人事故，下午16点50分左右，区政府值班室将信息转给市南区安全生产监督管理局值班人员，市南区安全生产监督管理局接到事故发生信息后立即安排人员赶往事故现场进行落实，并上报青岛市安全生产监督管理局。安监执法人员到达青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部对其安全副总监李赟进行询问时，李赟表示并不知情，直到其项目部经理王军涛回到项目部接受执法人员问询时方承认确有事故发生，而此时距离何宇死亡已经过了近7个小时。经过对事故过

程简单询问后，1月18日晚上19点左右，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理王军涛将事故情况分别上报中铁隧道集团安全管理部门和青岛地下铁道公司。当天晚上由公安机关对王军涛做了控制，督促其配合事故调查处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币陆拾伍万元。

四、事故发生原因及性质

调查组经过现场勘查和调查分析，认定该起事故是一起因违

章作业导致的一般生产安全责任事故。

(一)直接原因

何宇在对自卸车辆进行维修的过程中，未能遵守中国中铁集团制定并下发到维修班的《机修工安全操作规程》第二条第三项规定：“不准在悬空举起的机件下面，如推土机斗下、翻斗车举起的车身下、平地机架下、拌和机的斗下进行修理作业。在上面情况下进行维修工作时，必须把机械放在平地上，停止发动机运转，刹住制动器，悬挂部分下面用千斤顶顶住或垫稳木块增强保险。”的要求，在未将升起的满载车斗支撑牢固的情况下，将头及上胸探入不能保证安全的满载车斗下方，导致车斗下落后压上头胸部。何宇违章作业是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，作为青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部的直接管理单位，对项目部安全监管不到位，导致青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部存在现场施工的安全管理不到位，未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任认定

1、何宇，在维修车辆的过程中，未能作好满载车斗升降后的支护工作便盲目进入车斗下方进行修理，违反了中国中铁《机修工安全操作规程》，以上行为违反了《安全生产法》第四十九条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。认定何宇对事故发生负直接责任。

2、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，存在未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的行为。以上行为违反了《安全生产法》第三十六条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，留下了生产安全事故隐患，为事故的发生提供了条件，与事故发生具有因果关系。认定中铁隧道集团有限公司青岛分公司对事故的发生负主要责任。

3、王军涛、高林，在接到事故报告后，未能按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；何宇在1月18日上午11点50分宣告抢救无效死亡，王军涛、高林在得知何宇死亡，事故已经构成一般生产安全事故的前提下，仅向当地派出所进行报告，未向当地安监部门以及主管部门报告，直到安监执法人员根据公安机关给予的线索进行事故调查处理时方才承认发生事故，1月18日下午19点左右才向中铁隧道集团有限公司青岛分公司、中铁隧道集团有限公司、四川铁科建设监理有限公司、青岛地下铁道

公司进行了报告。以上行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。王军涛、高林作为项目部的党政负责人，在得知事故发生后仅向当地派出所进行了报告，在其后7个小时内并未向当地安监部门、地铁施工行政主管部门、施工监理单位、青岛地下铁道公司以及中铁隧道集团有限公司青岛分公司报告事故情况，并将死者何宇送至胶州市殡仪馆，以上情节已经构成了迟报事故，认定王军涛、高林迟报事故。

4、四川铁科建设监理有限公司，存在未依法履行安全监理职责、未及时发现并制止违章作业的行为，认定该公司对事故发生

负监理责任。

(二)处理建议

1、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十七条第一款第(一)项“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，建议由区安全生产监督

管理局给予事故发生单位中铁隧道集团有限公司青岛分公司罚款人民币壹拾陆万元(16，0000元)整的行政处罚。

2、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十五条第一款第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(二)迟报或者漏报事故的；”《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条第二项“事故发生单位主要负责人有《条例》第三十五条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：(二)事故发生单位主要负责人迟报或者漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款；”的规定，根据王军涛2013个人工资收入为伍万肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013个人工资收入为伍万零捌佰玖拾壹元整。建议由区安全生产监督管理局给予事故责任人王军涛罚款人民币叁万贰仟元(3，2000元)整的行政处罚；给予事故责任人高林罚款人民币叁万元(3，0000元)整的行政处罚。

3、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负有监理责任，建议由市政工程建设行政主管部门依法给予行政处罚。

4、鉴于何宇在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

(一)青岛地铁有关建设部门应认真履行安全生产管理职责，在紧抓施工质量、进度的同时，加强安全监督管理，切实督促企业落实安全生产主体责任，督促企业加强对从业人员的安全教育力度，防止此类违法行为的发生。

(二)地铁各施工单位应认真吸取本次事故的教训，认真组织公司有关人员全面分析造成本次事故的原因，全面排查工程施工安全管理情况，加强安全巡检力度，规范工人安全文明施工，加强对从业人员的安全教育培训，落实各级安全生产责任制，对违章作业、冒险作业等行为要坚决予以制止，切实强化现场的安全管理，坚决杜绝类似事故和违法行为的再次发生。

(三)地铁各监理单位应认真履行安全管理职责，举一反三，加强现场安全监理，及时发现并消除安全隐患。

(四)地铁各监管部门应当加强安全监督管理工作，督促各施工及监理单位尽到各自的安全管理职责，落实企业主体责任。对各施工单位主要负责人及安全管理人员依法培训和持证上岗情况进行监督，确保安全管理人员具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

青岛地铁工程延安三路站“1.18”机械伤害事故调查组

二〇一四年二月十四日

第五篇：一般机械伤害事故调查报告

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5.27”一般机械伤害事故调查报告

2014年5月27日21时30分许，青岛邯钢彩涂板有限责任公司彩涂车间在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区监察局、开发区公安分局、区总工会、区工信局和辛安街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

(一)事故发生单位基本情况

青岛邯钢彩涂板有限责任公司(以下简称邯钢彩涂板公司)是由邯郸钢铁公司和衡水薄板有限公司共同出资兴建的，公司于2003年7月注册成立，注册资金4148万元，法定代表人：李文斌，总经理：刘连民。公司位于青岛经济技术开发区前湾港路107号，占地126亩，是专业从事家电彩色涂层钢板、装饰装潢用彩色铝板、大型建筑工程用彩色钢结构板及深加工产品工艺研制开发和生产销售的高新技术企业。

邯钢彩涂板公司虽然建立了安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，开展了隐患排查治理工作，但缺少在设备出现产品质量问题时的检修排查制度或操作规程。

(二)公司产品工艺流程

发生事故的彩涂车间生产线，是邯钢彩涂板公司于2005年从日本引进全套自动化生产线。生产过程中，公司将外购的卷状钢板、铝板进行表面清洗、钝化、烘干固化、彩涂等工艺后形成彩涂卷板对外销售。具体的工艺流程是：开卷机(两台)-双切剪-缝合机-张力辊-入口活套-纠偏装置-张力辊-脱脂、清洗、钝化设施-化涂机-化涂烘干炉-纠偏装置-初涂机-初涂烘干炉-冷却烘干装置-精涂机-精涂烘干炉-覆膜装置-冷却烘干装置-张力辊-出口活套-纠偏装置-检查平台-保护膜装置-出口剪-卷取机等工艺，发生事故的设备为5号张力辊。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年5月27日15时45分，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳组织13名工人召集开班前会，15时55分开始上岗工作。21时30分许，丙班质检员赵振国发现生产线上的钢板在传动侧有间距188cm向下的硌伤，随即将该情况向班长赵瑞阳进行了报告，然后回到工作岗位继续工作。赵瑞阳随即独自从流水线的始端向后排查，当他排查到5号张力辊时，就从设备传动侧钻到5号张力辊支架下面去摸张力辊(据研究分析,可能是到张力辊下清理杂物),高速运转的张力辊和彩涂板将赵瑞阳卷进两辊之间。赵振国发现后赶紧叫人用手工剪剪断5号张力辊上的彩涂板，准备将赵瑞阳从设备中拽出，但没有成功。接着赵振国拨打了120急救电话，现场工人立即用车间行车将5号张力辊的一个对辊吊住卸下固定螺丝，移开对辊将赵瑞阳救出。这时120急救人员赶到了事故现场，经医务人员现场检查确认赵瑞阳已不治身亡。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，邯郸彩涂板公司按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员、区安全监管局局长刘元玉同志带领区安全监管局、开发区公安分局及辛安街道办事处的相关人员赶赴现场进行事故处置、勘查和证据收集工作，责成邯钢彩涂板公司妥善安抚死者家属。受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年6月16日，死者善后及赔偿工作顺利完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成赵瑞阳1人死亡，事故的直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料后，事故调查组对事故原因作出如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳在处置产品缺陷过程中，违反公司《安全操作规程》第二条第(三)款关于“生产中不准触碰转动的辊子”和《青彩公司安全管理办法》第三条“安全联保对子”及第四条“严格按照公司《安全操作规程》操作，杜绝违章”的规定，在设备未停机的情况下，独自一人钻入5号张力辊间隙检查设备，致使其被卷入设备中死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

邯钢彩涂板公司缺少设备出现故障时的报检审批制度，没有明确故障排除程序和安全要求，在5号张力辊出现产品质量问题时，班长赵瑞阳在没有其他协助和停机的情况下独自进行故障排查，是导致事故发生的间接原因。(二)事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)邯钢彩涂板公司未根据彩涂车间的生产工艺特点和潜在的危险因素制定完善的安全管理制度或操作规程，缺少设备在出现质量问题时的排查处置规定，致使带班班长盲目排查处置设备故障。所以，邯钢彩涂板公司对该事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

(二)赵瑞阳，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长，违反公司规定盲目进行设备排查，致使其被卷入设备死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

(三)邯钢彩涂板公司总经理刘连民，作为公司安全生产第一责任人未认真履行法定职责，对公司存在安全管理制度不完善，职工安全教育培训不到位的隐患没有及时发现整改，致使事故发生。所以，刘连民应对事故负有领导责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定，对其刘连民作出处上年收入30%的行政处罚。

六、今后防范和整改措施建议

邯钢彩涂板公司、辛安街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和属地监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。

(一)严格落实企业安全生产主体责任

邯钢彩涂板公司要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，经常组织开展反“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患，及时制定和落实相关应急、防控措施，加强安全管理，完善安全生产管理制度和操作规程,夯实安全工作基础。

(二)严格落实“属地”监管主体责任

辛安街道办事处要以此为戒，认真查找在安全生产监管方面存在的漏洞和薄弱环节，经常开展安全生产检查，形成“横向到边、纵向到底”安全监管网络，严格落实属地监管责任。近期要组织执法人员到邯钢彩涂板公司开展全面的安全生产检查，指导和督促其抓好主体责任落实、彻底排查整治事故隐患和完善安全生产条件。

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5·27” 一般机械伤害事故调查组

2014年7月4日