“三好一满意”活动阶段性工作总结(医务科部分)

第一篇：“三好一满意”活动阶段性工作总结(医务科部分)

荣成市人民医院

“三好一满意”活动阶段性工作总结（医务科部分）

一、积极开展临床路径管理试点工作

我院2011年根据上级有关精神，结合我院上一年度的经验教训及我院实际情况，本年度我院共开展16个专业18个病种的临床路径管理工作，截止到8月份，我院共有14个专业15个病种214例病例进入临床路径管理，但仍有2个专业3个病种无病例进入管理，针对此项问题，我院在本季度进一步统计进入路径病例后做进一步的调整，以更好的加强我院的临床路径管理试点工作。

临床路径管理是一项全新的管理模式，我院将在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。

二、严格执行“规范医疗服务”行动工作，进一步规范我院医务人员的执业行为

为进一步规范我院医务人员的执业行为，严格规范我院医疗服务行为，确保人民群众就医安全和身心健康，贯彻落实规范医疗服务行为的有关要求，加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院在全院临床科室开展了以“提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，切实维护群众的健康权益”为主题的规范医疗服务行为专项行动，主要开展以下工作：

（一）持续提高医疗质量

1、落实各项核心制度。我院为加强医护人员对核心制度的熟练掌握，为此医院统一修订核心制度，装订成册，做到医护人员人手一册，并不定期考核相关人员对制度的掌握情况。

2、完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。医院每月对临床相关医疗质量情况进行监督和考核，并将考核结果及反馈意见通过每月的医疗质量信息及情况简报通报全院。

3、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。我院为加强管理，实行院科两级审批及管理。

4、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。为加强抗菌药物合理应用，我院于2011年制定我院抗菌药物合理使用管理制度，全面梳理我院抗菌药物使用情况，制定符合我院实际的抗菌药物分级管理品种目录，并出台相应的考核细则，考核结果与科室每月的医疗质量分及科室绩效挂钩。对I类手术切口预防应用抗菌药物的管理工作已初见成效。2011年7月7日医院专门召开专题会议，进一步加大抗菌药物合理应用力度，组织全院临床医师及药师统一参加医院的合理使用抗菌药物培训。下一步将对临床医师进行抗菌药物处方权限的考核，考核合格并签署合理使用抗菌药物承诺书后，医院将授予临床医师相应的抗菌药物处方权限。

5、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。本年度我院共开展16个专业18个病种的临床路径管理工作。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》及《传染病防治法》和相关技术规范，强化医院感染系列制度与职责，加强对重点部门、重点环节，如血液透析室、供应室、口腔科、内镜室、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房及感染性疾病科的医院感染控制工作的培训、监测与反馈。抓好制度的落实，同时加强防护工作，保障职工安全。

2、制订重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，鼓励及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。建立和完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。为此，我院于2011年重新拟定了纠纷预警机制，实行科室 纠纷预警“0”报告制度和“0”交接班制度。

3、加强手术和麻醉医疗安全管理。实行手术风险评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。建立麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术前、术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。为此医院加大了围手术期的管理，医院医务科不定期对相关科室进行监督及检查，结果与科室绩效考核挂钩。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。

我院全部实行电脑打印病历，规范病历书写的格式、内容。质管办主抓病历质量管理，每月组织专家下到各临床科室，对照《山东省病历书写基本规范（2010版）》，进行严格检查，对不合格病历按照标准进行整改。每月组织专家进行病历点评，结果进行全院通报。不定期组织专家对病历进行抽查。对所有危重、死亡、手术等重点病历进行检查，及时将问题反馈各科室。

6、全面排查医院基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，制定完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《血站管理办法》等规定，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

（三）全面改善医疗服务

1、探索急诊服务。实行24小时工作机制，保证急诊病人就治安全。加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。医务科根据上级相关文件要求，逐步完善了急诊科相关制度、预案及处理流程，加强了急诊科的管理。

2、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。为方便患者就医及复诊，医院统一印制医患联系卡，医务人员向每位就诊的病患发放医患联系卡，使病患与医生随时互动、咨询及复诊，极大的方便了病患就诊。

3、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。

4、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医保、农合管理部门协作配合，探索实施总额预付与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。提供与患者的病情和自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少患者家属陪护。

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。升级完善电子病历系统，进行网络质控，提高病历质量，使医院信息化管理水平﹑医疗质量和病历质量得到有效提升。

7、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，医务科、政工科、办公室、审计科、门诊部要及时接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

8、院党委深入开展“行风评议”活动。医院采取每月出院病人电话回访，每季度门诊及住院患者满意度测评，每半年的召开患者及家属座谈会及社会监督员座谈会等方式，深入开展行风评议工作，目前我院电话回访率达到90%以上。

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“规范医疗服务行为”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医院健康发展的一项重要举措。全院广大干部职工统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，克服工作中的困难，坚定信心，做好工作，确保活动取得实效。

三、全面开展远程医疗会诊工作，提高有限的卫生资源利用效率，满足人民群众日益增长的卫生服务需求

为方便群众看病就医，利用现代信息技术提高我院医疗服务水平，根据卫生部2010年远程会诊系统建设项目管理方案的要求，医院于2011年4月27日申请加入山东省远程医学影像会诊联网系统，建立健全远程会诊的管理机构及远程

会诊程序和会诊制度。医院远程医疗会诊中心设在山东省远程医学中心，以山东省立医院、省医学影像学研究所等省级公立医疗机构的优质技术资源为依托，搭建会诊平台，开展远程医学会诊工作。医院远程会诊中心设在办公室五楼会诊中心。医务科具体负责医院远程医疗会诊工作，制定医院远程医疗会诊制度，监督会诊制度实施。

远程医疗会诊工作现已完成申报工作，并于2011年8月初完成软件安装工作，并投入使用。

第二篇：医务科三好一满意活动量化（共）

医务科三好一满意活动量化指标落实情况

各临床科：

为更好地实施“三好一满意”活动工作任务分解量化指标，医务科对量化指标作出了认真分解，责任到人，具体内容如下。现发给你们，希望你们在工作中给予大力支持，并对医务科工作给予监督。

一、落实医疗核心制度（首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等）和中医病历书写指南、手术安全核查制度，达到如下标准：

1、法定传染病报告率100%

2、医疗质量安全事件报告率≥90%

3、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

4、完成政府指令性任务100%

5、院内急会诊到位时间≤10分钟

6、急诊留观时间≤48小时

7、急救药品完好率100%

8、合格病历率≥90%

9、平均住院日≤15天

10、择期手术患者术前平均住院日≤3天

11、病床使用率85—93%、周转率≥19次年

12、术前讨论、死亡病历讨论、疑难病历讨论率100%

13、门诊副高的本院医师比例≥60%

医务科

2011年9月8日2

第三篇：三好一满意医务自查

“三好一满意”活动医务方面自查报告

党 办：

按照卫生部办公厅《关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知》精神，结合公立医院改革、创先争优、“医疗质量万里行”、治理商业贿赂等活动的具体要求，结合我院工作任务分解安排，现将我科开展“三好一满意”活动2011年工作落实情况自查汇报如下：

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（三）广泛开展便民门诊服务。有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。

自查落实情况：我院已结合工作实际开展了双休日及节假日及错峰门诊，保证任何时候患者来我院都能得到及时的门诊诊疗，充实了门诊力量，延长了门诊时间，并优化了各种服务流程。

（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。

自查落实情况：我院已根据临床检验、医学影像检查项目实际，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进了合理检查，降低患者就诊费用。

（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

自查落实情况：我院建立了完善的医疗投诉、纠纷处理机制，设置了专门的接待、调节部门（医患沟通办公室），规范了处置流程，严格执行首诉负责制。目前就医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度正在进一步建立中。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

自查落实情况：我院从加强医疗质量和医疗安全管理的实际出发，建立、健全了涉及医疗质量和医疗安全的各项核心制度，并印发科室组织学习，并建立了完善的医疗质量督查、考核体系，通过每月医疗质量与安全评析通讯等加强医疗质量与安全管理，强调核心制度的执行、落实，并持续改进。18项相关指标均达到规定要求。

（二）健全医疗质量管理与控制体系。各省（区、市）建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗质量控制中心，并开展质控工作。卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。

自查落实情况：目前我院建立了院科二级质控体系，并每月组织医疗质控专家组进行质控检查，认真组织开展相关质控工作。同时，我院目前与省医疗质控中心保持紧密联系，并正在申报建立我市医疗质控中心，已报卫生局审批。目前我院单病种等质控信息已按卫生部相关要求积极进行网络直报，截止目前我院已上报500余例病种。

（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

1、认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

自查落实情况：我院积极认真落实临床路径管理工作，目前已有22个专业，涉及18个科室，10个病种进入临床路径管理工作。卫生部要求的两批单病种已在我院进行网络直报，关于单病种付费工作，我院已报相关资料报送有关部门审批，预计将从12月起对13各病种实行单病种付费。

2、落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

自查落实情况：我院积极落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，深入开展并推进抗菌药物临床应用专项整治行动，积极落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，通过医疗质量委员会、合理用药委员会等督查，促进合理检查、合理用药、合理治疗。其中我院抗菌药物专项治理活动通过抗菌药物合理应用三级管理措施（院级管理、职能部门管理、科室管理）、三级监控指标体系（网络监控总体指标体系、手术室围手术期预防运行监控体系、终末审查监控系统）、三项工作制度（分析点评制度、例行通报制度、考评处置制度）的建立，取得了阶段性成效。目前各项核心指标均达到规定要求。

3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率100%。

自查落实情况：我院已建立了严格的医疗技术准入和管理制度，目前我院开展医疗技术准入率100%。

4.对口支援任务完成率100%。

自查落实情况：目前我院已与天全、石棉、荥经、甘孜石渠等县建立了良好的医疗对口支援工作，同时还与宝兴县人民医院建立了人才培养协作，通过健全规章制度，加强管理等措施，目前对口支援任务完成率为100%。

医 务 科 二0一一年十一月三日

第四篇：医务科开展三好一满意活动安排

医务科开展三好一满意活动

主要工作安排

1、优化就医流程方面，实行首问首诊负责制，争取使患者挂一次号，解决其此次就医的主要问题，避免出现退号、换号等现象。

2、对有简易门诊需求的患者，各科室都应提供简易门诊服务。如开检验单、化验单、临时取药等。

3、全面启动“患者安全目标”行动，组织全院人员学习《员工手册》，加强医疗质量管理，严格落实医疗核心制度，落实院内感染控制，病历书写规范，抗菌药物使用等专项管理活动的要求，对全院手术室、治疗室、急诊室等重点环节、重点部位进行拉网式大检查，消除安全隐患。

4、每月开展归档病历和运行病历检查工作，适时对典型较差病历或典型问题进行点评，逐步提高病历内涵质量。

5、积极进行准备，把省市病历书写竞赛及中医护理基础竞赛做好，全面盘查和消除医院事故隐患，完善各项规章制度，全面提升医疗服务质量。

6、进一步探索临床路径管理和单病种最高限价等惠民举措的可行性方法，在临床医务人员中开展合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费四合理活动，杜绝过度检查，过度治疗、过度用药等行为，继续落实医院制定的各项惠民、便民措施，深入开展全方位的便民惠民服务。

7、建立健全医患沟通机制。对全院医务人员进行医疗法律法规、部门规章的全员培训，使所有工作人员了解掌握医患纠纷处置的政策，切实增强依法执业的意识，提高医务人员与患者的沟通技巧。将诊疗信息及时告知患者，保证患者就医的选择权，知情权和监督权，禁止随意医疗承诺，及时发现和解决各类纠纷苗头和隐患。发生纠纷后，严格按照《医疗事故处理条例》和《耒阳市医疗纠纷预防和处置办法》等有关规定进行处理。

2011年4月28日

第五篇：十大指标三好一满意整改报告(医务科)

医务科针对2013年市十大指标监管暨“三好一满意”

活动综合考核结果的整改报告

制定整改措施如下：

1、进一步完善我院《医疗纠纷处理预案》，在医疗纠纷处理后，通过医疗纠纷点评，对存在医疗过失行为的责任人处以经济等处罚。

2、完善医务科对临床科室绩效考核方案，一是加大对病历书写、输血管理的考核力度，二是加强对合理用药、抗生素应用管理的考核力度，三是激发临床科研的积极性。

3、加强门诊处方绩效考核力度，规范门诊处方书写。

4、定期针对病历书写规范、合理用药及抗菌药物使用开展培训讲座。

5、要求病理科按工作制度对快速冰冻切片病理报告进行登记。

6、麻醉科实际开展业务学习、病例讨论，严格履行各项规章制度并有必要的记录。

7、成立院科两级医疗质量与安全管理小组，加强医疗质量与安全管理，并及时汇总上报医疗安全事件。

8、完善医院信息化管理系统，加强其对临床路径、按病种付费、抗菌药物管理、药事管理的支持。

9、按基本药物使用比例的最新标准进行统计上报工作。

10、修订完善我院临床路径及按病种付费实施方案，并纳入临床科室绩效考核，每月按考核结果进行奖惩。对临床路径病种管理资料进行对比分析，持续改进病种管理。

11、完善对口支援工作资料的档案管理。

12、进一步加强出院患者的回访工作，强调回访内涵，并完善回访满意度的调查统计工作。

检查结果：

1、已完善了医疗纠纷处理方案，明确了对存在过失行为的医生的责任追究办法。

2、细化了我院医务科对临床科室绩效考核方案中的《运行病历评分标准》和《诊疗规范评分标准》，对病历书写、合理用药、抗菌药物合理应用等着重进行考核。

3、制定了医务科对门诊诊室的绩效考核方案，对门诊病历书写、处方管理着重进行考核。

4、按基本药物使用比例的最新标准对我院药品进行维护，统计上报工作基本达到了上级要求。

5、病理科快速冰冻切片病理报告均已开展登记工作。

6、各临床科室设立专职质控医师，对病历书写及诊疗进行科级质控管理。院级设有专职质控医师，对归档病历进行质控管理。

7、医院信息化管理系统不断优化改进，已初步满足了对临床路径管理、按病种付费管理、药事管理及抗菌药物管理要求里的查询、统计功能的支持。

8、每月对门诊所有处方开展点评工作，对大处方、堆砌用药、不合理用药等情况按医疗质量考核方案给予处罚。

9、完善了对口支援工作资料的档案管理，落实了各级对口支援工作。

10、切实做好患者出院回访工作，增加医疗服务方面的回访内容。统计各科室回访满意度，并纳入科级绩效考核。11、12、麻醉科