2014年人感染H7N9禽流感诊疗方案

第一篇：2014年人感染H7N9禽流感诊疗方案

人感染H7N9禽流感诊疗方案

（2014年版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。

（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。

（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。

三、发病机制和病理

H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。

四、临床表现

根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。

（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。

（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。

（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。

2.诊断标准。

（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。

（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

（3）重症病例：

符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：

1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；

3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括： 1.年龄＞60岁； 2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低； 5.CRP、LDH及CK持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。

出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。

（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

六、治疗

（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。

（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。

（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用： ①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状； B.聚集性流感样病例；

C.1周内接触过禽类的流感样病例；

D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；

E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； F.其他不明原因肺炎病例。

（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。

2.神经氨酸酶抑制剂：

（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。

3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。

（四）中医药辨证论治。

1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。

症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。

治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g 黄芩15g、生甘草6g 水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

治法：解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g 生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g 山萸肉15g、西洋参15g 水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。加减：

高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。

（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

（六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。

七、医院感染防控

严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。

八、转科或出院标准

（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。

（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

附件 有疫情地区人感染H7N9禽流感

早检早治流程图

注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。

1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。

2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。

3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。

第二篇：人感染H7N9禽流感诊疗方案范文

人感染H7N9禽流感诊疗方案

（2013年第1版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能

力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

（一）传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。

（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。

（三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。

（四）高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。

三、临床表现

根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。

（一）一般表现。

患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。

（二）实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学检测。

（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。

（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感

病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。

1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。

2.诊断标准。

（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。

（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

五、治疗

（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）

或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。

2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

（四）中医药治疗。1.疫毒犯肺，肺失宣降

症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺 参考处方：

桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草

水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。

2.疫毒壅肺，内闭外脱

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。

治法：清肺解毒，扶正固脱

参考处方：

炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩 炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参

水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三

七、益母草、黄芪、当归尾。

中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。

（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

（六）重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。

1.呼吸功能支持：

（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。

①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。

②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。

（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。

2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。

六、其它

严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。

第三篇：人感染H7N9禽流感诊疗方案

国家卫计委公布《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（全文）

(2014年版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

(一)传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。

(二)传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。

(三)高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。

三、发病机制和病理

H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体)，较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2,6型受体为主)结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2,3型受体为主)。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。

四、临床表现

根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。

(一)症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

(二)实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物)，气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

(1)核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR(或普通RT-PCR)检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物(ETA)。

(2)甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。

(3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

(4)动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

五、诊断与鉴别诊断

(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。

2.诊断标准。

(1)疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。

(2)确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

(3)重症病例：

符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：

1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ；

2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；

3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；

4.出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合征)。

易发展为重症的危险因素包括：

1.年龄＞60岁；

2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

3.发病后持续高热(T＞39℃)3天及3天以上；

4.淋巴细胞计数持续降低；

5.CRP、LDH及CK持续增高；

6.胸部影像学提示肺炎。

出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。

(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、中东呼吸综合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

六、治疗

(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

(二)对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。

(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。

1.抗病毒药物使用原则。

(1)在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

(2)抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。

重点在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

A。与疑似或确诊病例有密切接触史者(包括医护人员)出现流感样症状；

B。聚集性流感样病例；

C.1周内接触过禽类的流感样病例；

D。有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；

E。病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；

F。其他不明原因肺炎病例。

(3)对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。

2.神经氨酸酶抑制剂：

(1)奥司他韦(Oseltamivir)：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

(2)帕拉米韦(Peramivir)：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

(3)扎那米韦(Zanamivir)：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg(分

两次吸入)。

3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议使用。

(四)中医药辨证论治。

1.疫毒犯肺，肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。

症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g 黄芩15g、生甘草6g

水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。

加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

2.疫毒壅肺，内闭外脱证(临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者)。

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

治法：解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g

水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。

加减：

高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；

肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。

(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

(六)重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。

七、医院感染防控

严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)》的相关规定。

八、转科或出院标准

(一)因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核

酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。

(二)体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

第四篇：2014年版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》解读

人感染H7N9潜伏期缩短 不排除人传人

新年伊始，浙江、广东、北京等多地接连报告数十例人感染H7N9病毒的病例。通过对报告病例的深入调查研究，昨天，国家卫计委发布2014年版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》指出，禽流感病毒或通过接触病毒污染的环境传播至人，不排除有限的非持续的人传人。病毒潜伏期也由去年定义的一周缩短至3-4天，各地将按照新方案将H7N9禽流感病例密切接触者的隔离观察期缩短至4天。

变化1身份认定

传染性不强降为感染性疾病

去年的诊疗方案曾称“人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病”。新版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》(以下简称“方案”)指出，人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。

诊疗方案给H7N9禽流感一个新“身份认定”。急性呼吸道传染病和急性呼吸道感染性疾病有何不同？北京市疾控中心相关负责人解释称，这是因为通过近一年来卫生部门对H7N9禽流感病例的汇总分析总结出，H7N9的病毒传染性并不太强，仅为有限的人传人，因此将其降格为“感染性疾病”更准确。

方案更明确H7N9基因来源，可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。“这说明随着病例的增多，我们对它的认识更为深入，通过分离到的病毒进行科学定义的，这将有助于指导和调整现有的各级防控策略”，业内专家指出。

变化2传播途径

经病毒污染的环境也带毒

对于公众关心的H7N9病毒的传播途径，方案中明确指出，具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。

对比上一版诊疗方案中提及的“经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染”，市疾控中心相关负责人解释，新版中将“禽类分泌物或排泄物”概括为“病毒污染的环境”更为准确，因为H7N9病例确有摸过装有携带该病毒的禽类的笼子或者容器，甚至土壤、空气等大环境等继而被感染的情况，不仅仅是其分泌物或排泄物，这样定义将在提高人们自身防护意识的同时，对卫生疾控部门的后期现场清除和消杀具有指导意义，更为全面具体。

何为“不排除有限的非持续的人传人”？上述负责人解释称，因从目前掌握的病例情况来看，H7N9病毒在人际间的传播确实是有限的，不是大规模的传播，加上“非持续的”则更能说明其传播性有限的特性，这也是我国医学家们通过对病毒近一年的观察总结出来的，“目前来看，报告的病例都是个案，散发，且相对独立，没有看到持续的传染迹象”。同时，方案中称，目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。

变化3潜伏期

潜伏期缩短至3天至4天

方案中指出，根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3-4天。与此前“潜伏期一周”相比明显缩短。

北京市疾控中心相关负责人解释称，这是通过一年来积攒的病例得出的结论，去年初刚在我国亮相的H7N9病毒被按照甲流的潜伏期预估确定了潜伏期“一周”，但结合病例情况和流行病学史调查即可发现，一般在接触了H7N9禽流感病毒感染的环境后3至4天即会发病，“这有两方面意义，一来大家可以从自身注意，如果疑似接触了禽类后自我观察4天左右如果没有发热、咳嗽等症状即‘过关’；另一方面，对H7N9禽流感患者的密切接触者的观察期也将缩短”，该负责人指出，各地将按照新版诊疗方案进行调整，北京对H7N9禽流感患者的密切接触者的隔离观察期也将由原来的一周缩短至4天。

同时，为了方便公众“对号入座”，方案中明确了H7N9病例的症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3—7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

变化4高危人群

有禽类接触史老人是“高危”

在对H7N9感染的高危人群定义上，新旧两版也有明显区别，旧版中为“在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员”，新版中则为“在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人”，对此，业内专家指出，目前全国报告的逾200例禽流感确诊病例中，半数以上都是老年人，因此有过禽类接触的老年人应该特别注意防范，但至于其原意是因为老年热抵抗力不如年轻人，还是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。

方案中称，人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。治疗用药仍为奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦和中医药辩证论治的方法，抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。

各医院严防院内感染

方案中指出，严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。1月20日，据上海卫计委通报，1月的前20天，上海新增7例人感染H7N9禽流感病例，其中2例死亡。上海浦东新区人民医院的急诊科医生，31岁的张晓东就是两名死者之一。

北京市疾控中心相关负责人表示，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。目前，本市已经要求二级以上医院如发现H7N9确诊病例，辖区内所有二级以上医院都将开展两周流感样病例、住院严重急性呼吸道感染强化监测。同时对就诊的高热患者，医务人员必须详细询问有无禽类接触史或H7N9病例接触史，如果疑似H7N9病毒感染，须在立即进行H7N9病原学检测的同时，上报疾控系统。

易成重症危险因素

1.年龄>60岁；

2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

3.发病后持续高热(T>39℃)3天及3天以上；

4.淋巴细胞计数持续降低；

5.CRP、LDH及CK持续增高；

6.胸部影像学提示肺炎。

第五篇：人感染H7N9禽流感诊疗培训总结

人感染H7N9禽流感诊断培训小结

（第2版）

目前，正是春夏交替之时，也是禽流感等各类传染病流行的高发季节，针对人感染H7N9禽流感，从中央到地方都高度视，会议室一个接着一个，文件是接连不断，为有效的诊断、预防和控制禽流感的暴发与流行及防治禽流感在人间的传播发生，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。为此我解集乡卫生院特举办了第三轮关于人感染H7N9禽流感诊断、防控培训会，现将解集乡卫生院培训工作总结如下：

一、高度重视、完善组织领导

我院领导班子高度重视人感染H7N9禽流感的诊断、防治工作，成立了H7N9禽流感疫情应急处理领导小组，组长由我院殷延海（一把手）负总责，副组长由我院郑玉培（所长）同志担任，各科主任为成员。领导小组具体负责我乡人感染H7N9禽流感疫情应急处理领导工作。其主要职责是：收集人禽流感疫情发生、发展及处理的有关信息，掌握动态，实时分析，为领导决策提供依据；及时向我区疾控中心上报相关数据。

二、重视培训工作 此次培训工作于2013年4月17日下午14:40在我院二楼会议室举行。此次培训我院领导高度重视，精心组织、周密安排，全院职工均参加了此次培训。培训课程有我院一把手讲解。培训内容主要围绕《人感染H7N9禽流感诊疗方案（第2版）》进行培训，重点内容为：

1、H7N9禽流感的病原学；

2、H7N9禽流感流行病学；

3、H7N9人禽流感临场表现；

4、H7N9禽流感诊断与鉴别诊断

5、人感染H7N9禽流感的治疗、预防与控制；

6、人感染H7N9禽流感病例的管理与感染控制等；

培训结束后我院领导作了总结，总结强调各科室要密切配合，切实加强对H7N9禽流感疾病的防控，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，密切关注我辖区内的各个禽类养殖点与外来禽类的检疫工作，确保我辖区无禽流感发生，同时加强我乡发热病人的筛查，并严格实行每日报告制度。

三、加强防控和疫情检测

通过组织培训，使广大医务人员都提高了对人禽流感防治的认识，掌握了禽流感预防、诊断、治疗、流行病学调查、消毒、防护等基本知识，并重点加强了对发热门诊、内科、儿科、急诊、检验、放射等科室的管理，完善了疫情报告制度。同时培训会议要求，为了让广大群众了解人禽流感的防治知识，共同做好人禽流感的防治宣传工作，使各村卫生室应在相应的工作负责区域内做好对群众宣传工作，使我乡全民总动员，共抓共管，竭力做好人感染H7N9禽流感防治等传染病工作。

解集乡卫生院

2013-4-17 17:50