第一篇：XXX医院开展“规范化服务自查自评总结
XXX医院开展“规范化服务”活动自查自评总结
为了不断提高我院医疗质量，规范服务行为，保障医疗安全，提升民营医院在社会上的信任度及满意度。营造依法执业，公平竞争，诚信办医的医疗执业环境。我院积极响应了省卫生厅下发的《关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务”活动的通知》。根据通知要求全院上下积极主动地投入到“规范化服务”活动中来，首先成立了由XXX院长任组长的活动领导小组。制定了《XXX医院开展“规范化服务”活动实施方案》，根据方案要求全院干职工认真学习、积极贯彻。并对照《2011年江西省民营医院“规范化服务”活动考核评价标准》进行自查自评。肯定了好的方面，对不足的地方也进行了整改落实。现就自查自评结果总结如下：
一、XXX医院基本情况
我院创建于XXX年，是一所突出中医特色，以中西医结合为发展方向，集医疗、保健、教学、科研、康复、基层中医指导为一体的综合性二级甲等中医院。于XXX年X月实行体制改革，整体转让给XXX有限公司，公司接管后投资2000余万元完成了门诊大楼、住院部的住房基础设施建设，购买了CT等先进设备，引进我县知名中医药专家，于XXX年X月医院实现整体搬迁。XXX年11月顺利通过省卫生厅二级甲等中医院验收，XXX年通过二级甲等中医院复评验收。XXX年X月通过了全国基层中医药先进单位评审验收。我院是县内唯一集医疗、急救、康复、科研及教学为一体的现代化二级甲等中医院，是全县医保、新农合、交通事故定点医院，全县优抚对象及离退休老干部公费医疗定点医院。医院占地28亩，建筑面积10450平方米。设置床位180张，医院现有职工166人，其中卫生技术人员149人，占职工总数89.75%。
医院科室设置齐全，设有内科、儿科、外科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、针炙理疗科、妇产科、口腔科、眼科、急诊科等十二个一级临床科室，其中肛肠科、骨伤科为县级特色专科，康复科于2010年被定为市级中医特色专科建设项目。住院部共开放180张病床。配备螺旋CT、德国产爱克发CR、500maX光机、日本产阿洛卡彩超、电子胃镜、体外震波碎石机、全自动生化分析仪、多功能麻醉呼吸机、脉动真空灭菌器等总值1000多万元的医疗设备。我院秉承“一切以病人为中心”的服务宗旨，坚持以“为人民健康服务”的办院方向。从不发布违法违规医疗广告，无非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；无采取有偿转诊、雇佣医托等手段招揽病人现象；无出具虚假医学检查报告现象；无以义诊为名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财、损害人民群众利益现象；遵守医疗保险政策及协议规定，无非法套取或骗取医疗保险行为。
二、依法执业方面
我院严格按照上级卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院一级临床科室十二个，符合《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》要求。医务人员依法执业，各岗位人员都具备相应的资质。对于新招聘人员及未取得执业医师资格人员进行轮岗培训制及上级医师带班制，不进行单独排班。同时加强卫生法律法规知识学习，通过请院外、院内专家举办卫生法律、法规知识学术讲座等形式，营造学术氛围，培养职工学习卫生法律、法规和行业规范的良好风尚，做到人人懂法、依法行医。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品都具备医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。医院进药渠道正规，无假冒伪劣药品。
三、组织管理方面
我院组织机构健全，分医疗、护理、行政、后勤四大块，医院管理分工明确，各科室制定了详细的科室管理制度及人员岗位职责。我院在重点专科建设上面确定了以“中医特色是中医医院的立院之本”的目标，突出中医特色是我院一直以来坚持的发展方向。我院在加强各科建设的同时，努力地打造我县的品牌科室，医院已形成以骨伤科、康复科、肛肠科为重点的XX县中医特色品牌专科。其中康复科在2010年被XX市卫生局审核批准为XX市中医特色专科（专病）建设项目。我院正朝着中药特色专科方向努力发展。在人才培养和人才建设上面制定了科学的发展规划，采取了引进人才与培养人才相结合的方式。近年先后聘请我县名老中医：XXXXXX等一批在我县医疗战线工作了几十年的专家、教授。医院每年各个科室都派出一至两名中、青年医师至国家级、省、市级三甲医院进修学习。同时还利用我院中医名老专家多的特点采取师承相传的教学方式。使我院形成了良好的老、中、青人才梯队。
四、医疗质量及医疗安全方面 医疗质量上医院严抓十四项医疗核心制度，对核心制度的考核做到人人过关，并按制度要求执行。医务科重点抓病案书写质量和医疗质量。在院领导和医务科的组织下成立了运行病历检查小组和医疗质控小组。每月对全院的运行病历及医疗质量进行一次全面的大检查，发现问题及时整改，使一些安全隐患消除在萌芽状态，大大地提高了我院的医疗质量，减少了医疗纠纷。为保证医疗安全，防范重大医疗事故的发生，我院还制定了《XX医院医疗事故防范、处理预案》和《XX医院医疗事故处罚规定》并严格执行。加强医院药事管理，推进临床合理用药。2011年我院成立了抗菌药物专项治理小组。领导小组并对医院的合理用药进行了自查自纠，对存在的问题进行了及时的整改。全院临床医生都签订了抗菌药物合理使用责任状。使我院的抗菌药物应用控制在合理范围。药事委员会每月对用药情况进行督查，发现问题及时通报及时整改。毒麻药品专柜专人管理。在临床用药的管理中，有效建立临床药师制。认真彻落实《医院感染管理办法》，严格控制和预防各科室的医源性感染。医院设有感感办，并有专职控感人员，不断健全和完善医院感染管理制度，每月进行一次院感质控总查房，对不合格不规范的科室及时进行全院通报及制定整改措施。我院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求，手术器械、用品及其它医疗器械的清洗消毒符合规范。
五、医疗服务方面
医院成立了以院长负总责的精神文明建设领导小组，制订工作计划，有目标、有措施、有实效。新职工上岗前要进行医德医凤教育，全院卫技人员均建立了医德医风档案，制定了考核办法和奖罚措施。我院住院部各科均推行亲情护理。以“困难有人帮；真情等病人、微笑暖人心；管一个病人，交一个朋友；一个微笑一名问候会成为你我沟通 起点”的护理理念，热情地为患者服务。行动不便的患者有护士为其洗头、梳头、剪指甲等。通过开展“亲情服务”、“对患者全面的告知制度”等活动，患者满意度大大提升。为提高服务质量，方便群众就医，我院还开展了多样化的优化服务方式，如：开通绿色通道实行24小时急诊、免费接送孕产妇、设置导医台，残疾人、孕妇、现役军人、老年人可优先安排就诊检查、开展“先诊疗、后结算”、无节假日医院等。同时为了扩大我院影响，在2011年度共开展了6次大规模的下乡义诊活动，参加人次达到100多人次，为乡镇困难群众送医送药、并开展健康宣传教育。通过下乡义诊活动即解决了部分群众的就医问题又取得了良好的社会效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先诊疗后结算”工作制度、预约诊疗工作制度、优化患者门急诊就诊流程措施以及缩短患者门诊等待检查时间的措施等。并按制度、措施要求广泛开展了便民服务。使群众满意度达95%。
六、存在问题及整改情况
1、在检查卫技人员资质上，发现了三名护理人员未取得护士执业证。针对这一情况院办公会作出解聘这三名护士的决定；
2、在医疗收费方面的自查中发现护理组在收取抽血费时有重复收费的现象，针对这一情况护理部召集全体护理人员学习了《江西省医疗收费标准》，从此杜绝了这一现象；
3、在活动前，我院抗生素使用率一直过高，通过开展“规范化服务”活动及抗菌药物专项整治活动，我院抗生素使用率下降到了合理范围。总之，“规范化服务”活动开展以来，我院力求质量无投诉，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，从干部到职工，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为我县百姓的安全就医，尽应尽的责任。
XXX医院
2012年2月9日
第二篇：鲁溪中心卫生院开展“规范化服务自查自评总结
鲁溪中心卫生院“规范化服务”活动自查自评总结 为了不断提高我院医疗质量，规范服务行为，保障医疗安全，提升民营医院在社会上的信任度及满意度。营造依法执业，公平竞争，诚信办医的医疗执业环境。我院积极响应了省卫生厅下发的《关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务”活动的通知》。根据通知要求全院上下积极主动地投入到“规范化服务”活动中来，首先成立了由李贤才院长任组长的活动领导小组。制定了《鲁溪中心卫生院开展“规范化服务”活动实施方案》，根据方案要求全院干职工认真学习、积极贯彻。并对照《2011年江西省民营医院“规范化服务”活动考核评价标准》进行自查自评。肯定了好的方面，对不足的地方也进行了整改落实。现就自查自评结果总结如下：
一、鲁溪中心卫生院基本情况
我院创建于1951年，是一所突出中医特色，以中西医结合为发展方向，集医疗、保健、教学、科研、基层中医指导为一体的综合性一级甲等中医院。2008年8月通过了全国基层中医药先进单位评审验收。我院是县内乡镇唯一集医疗、急救、康复、一体的现代化一级甲等医院。
医院占地15亩，建筑面积10050平方米。设置床位45张，医院现有职工49人，其中卫生技术人员43，占职工总数87.75%。医院科室设置齐全，设有内科、儿科、外科、推拿科、骨伤科、、公卫科、妇产科、口腔科、急诊科等九个一级临床科室，住院部共开放45张病床。配备DR、300maX光机、彩超、B超、心电图、全自动生化分析仪、多功能麻醉呼吸机、利普刀、血液透析等医疗设备。我院秉承“一切以病人为中心”的服务宗旨，坚持以“为人民健康服务”的办院方向。从不发布违法违规医疗广告，无非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；无采取有偿转诊、雇佣医托等手段招揽病人现象；无出具虚假医学检查报告现象；无以义诊为名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财、损害人民群众利益现象；遵守医疗保险政策及协议规定，无非法套取或骗取医疗保险行为。
二、依法执业方面
我院严格按照上级卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院一级临床科室九个，医务人员依法执业，各岗位人员都具备相应的资质。对于新招聘人员及未取得执业医师资格人员进行轮岗培训制及上级医师带班制，不进行单独排班。同时加强卫生法律法规知识学习，通过请院外、院内专家举办卫生法律、法规知识学术讲座等形式，营造学术氛围，培养职工学习卫生法律、法规和行业规范的良好风尚，做到人人懂法、依法行医。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品都具备医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。医院进药渠道正规，无假冒伪劣药品。
三、组织管理方面
我院组织机构健全，分医疗、护理、行政、后勤四大块，医院管理分工明确，各科室制定了详细的科室管理制度及人员岗位职责。我院在重点专科建设上面确定了以“中医特色是中医医院的立院之本”的目标，突出中医特色是我院一直以来坚持的发展方向。我院在加强各科建设的同时，努力地打造我院的品牌科室，我院正朝着中药特色专科方向努力发展。在人才培养和人才建设上面制定了科学的发展规划，采取了引进人才与培养人才相结合的方式。
四、医疗质量及医疗安全方面
医疗质量上医院严抓十四项医疗核心制度，对核心制度的考核做到人人过关，并按制度要求执行。医务科重点抓病案书写质量和医疗质量。在院领导的组织下成立了运行病历检查小组和医疗质控小组。每月对全院的运行病历及医疗质量进行一次全面的大检查，发现问题及时整改，使一些安全隐患消除在萌芽状态，大大地提高了我院的医疗质量，减少了医疗纠纷。为保证医疗安全，防范重大医疗事故的发生，我院还制定了《鲁溪医院医疗事故防范、处理预案》和《鲁溪医院医疗事故处罚规定》并严格执行。加强医院药事管理，推进临床合理用药。2011年我院成立了抗菌药物专项治理小组。领导小组并对医院的合理用药进行了自查自纠，对存在的问题进行了及时的整改。全院临床医生都签订了抗菌药物合理使用责任状。使我院的抗菌药物应用控制在合理范围。药事委员会每月对用药情况进行督查，发现问题及时通报及时整改。毒麻药品专柜专人管理。在临床用药的管理中，有效建立临床药师制。认真彻落实《医院感染管理办法》，严格控制和预防各科室的医源性感染。我院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求，手术器械、用品及其它医疗器械的清洗消毒符合规范。
五、医疗服务方面
医院成立了以院长负总责的精神文明建设领导小组，制订工作计划，有目标、有措施、有实效。新职工上岗前要进行医德医凤教育，全院卫技人员均建立了医德医风档案，制定了考核办法和奖罚措施。我院住院部各科均推行亲情护理。以“困难有人帮；真情等病人、微笑暖人心；管一个病人，交一个朋友；一个微笑一名问候会成为你我沟通 起点”的护理理念，热情地为患者服务。行动不便的患者有护士为其洗头、梳头、剪指甲等。通过开展“亲情服务”、“对患者全面的告知制度”等活动，患者满意度大大提升。为提高服务质量，方便群众就医，我院还开展了多样化的优化服务方式，如：开通绿色通道实行24小时急诊、接送孕产妇、设置导医台，残疾人、孕妇、现役军人、老年人可优先安排就诊检查、开展“先诊疗、后结算”、无节假日医院等。并开展健康宣传教育。通过下乡义诊活动即解决了部分群众的就医问题又取得了良好的社会效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先诊疗后结算”工作制度、预约诊疗工作制度、优化患者门急诊就诊流程措施以及缩短患者门诊等待检查时间的措施等。并按制度、措施要求广泛开展了便民服务。使群众满意度达95%。
六、存在问题及整改情况
1、在活动前，我院抗生素使用率一直过高，通过开展“规范化服务”活动及抗菌药物专项整治活动，我院抗生素使用率下降到了合理范围。
总之，“规范化服务”活动开展以来，我院力求质量无投诉，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，从干部到职工，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为我镇百姓的安全就医，尽应尽的责任。
鲁溪中心卫生院
2014年2月9日
第三篇：医院创“二甲”自查自评总结
XX市妇幼保健院创“二甲”自查自评工作总结
根据《2012年XX市妇幼保健院创二甲工作实施方案》的要求，全院各科室都加班加点做好创等工作，今年第一季度，开展迎接创等检查工作取得了一定的成效，现将医务科现阶段创等工作自查小结如下：
一、全科高度重视，统一思想，认识到创等的重要性。由李副院长牵头，全科参与，并在儿科抽调一名医生协助创等工作，日夜加班，加大创等力度。
二、按照二甲保健院的细则要求，加强医疗管理，将每一点要求落到实处。
1、按要求已把各种相关制度完成，2、按要求成立五大委员会，并有工作计划和总结。
3、按照核心制度的要求，定期组织检查实施。
4、三基三严按要求进行，有计划和总结
5、业务查房已完成全部资料。
6、处方点评已由药房完成资料。
三、存在的问题：
医务科工作是一项工作量较大和比较繁琐的工作，尽管我们在创等方面取得了一定成绩，但离全部完成归档还有一定距离。通过自查自纠的情况，尚有以下几个方面工作，需要进一步改进：
1、大部份资料在电脑上，未打印在册并装入资料柜。
2、缺少开会学习的签到簿；
3、培训学分证未登记；
4、医务人员的三基水平未及格。
5、一些交叉资料未入册。
四、下一步的工作思路：
1、进一步加班加点作最后的创等工作冲刺。
2、把电脑上的资料打印后归档。
3、一些需要其他科室协助的交差资料，尽快下发到科室完成后归档。如签到簿签到、医生转科鉴定、学分登记，复印交差资料等。
4、加强三基培训考试。
5、进一步查漏补缺，保证今年通过评审。
XX市妇幼保健院 医务科
2012-3-26
第四篇：左云县医院自查自评结果
左云县医院自查自评结果，医院管理
一 依法执业
（—）1 依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期较验，医院改变法人、诊疗科目、床
位，能及时完成变更登记。医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符，3医院及科室命名规范，诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处，接受社会与公众监督检查。无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
（二）1根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2开展的诊疗活动符合国家相关法律及规范要求。
3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
（三）1有法律法规培训计划。
2每年开展2次以上法律法规全员培训，3新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方上岗。
（四）1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2各类卫生人员均取得执业资格，注册地点在本院，符合卫生行政部门相关规定，3无卫生技术人员违规执业，超范围执业及非卫生技术人员从事治疗活动。
职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录，执业资格管理资料完善。
（五）1根据规定能按时进行医疗机构校验。
2发布的医疗信息真实可靠，有职能部门负责对发布的医疗信息医疗广告进行监管。
（六）1有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度，知晓率达90%以上。有完善的医院管理规章制度，岗位职责和诊疗规范，定期对职工进行培训与教育。3规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
二 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
（二）多渠道公开集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，职工知晓率达80%以上。
第五篇：自查自评
药品安全专项整治自查自评报告：
按照《湖北省药品专项整治工作检查评估方案的通知》，我院结合本院的实际情况，开展了自查自评。具体内容如下：
一、成立药事部门负责药品质量管理工作，职责明确。
二、建立健全药品质量管理制度，定期进行检查和考核。
三、购进药品时，建立供货单位和产品档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合法药品。
四、建立并执行进货检查验收制度。验收和使用过程中发现假劣药品立即停止使用并上报药品监督部门。
五实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品应按月报各使用科室进行促用。
六、验收需保持冷链运输的疫苗时，同时检查运输条件是否符合要求并做好记录。
七、药库药房面积达标，与生活区、诊疗区、治疗区分开。
八、药品储存达到质量要求，库存药品按属性分类存放。
九、药品储存设施设备齐全，定期进行检查和保养。
十、麻醉药品和精神药品按规定管理，专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符。严格做到“五专”制度。
十一、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作。
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