山大二院质控办主任

第一篇：山大二院质控办主任

山大二院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华主任莅临沂水中心医院指导迎评创甲工作

5月26日，沂水中心医院邀请山东大学第二医院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华对“三级综合医院评审标准实施细则”进行解读。全院干部职工800余人聆听了讲座。

讲座前，许玉华主任深入到急诊科、影像科、神经外科、神经内科、心内科等科室，对科室的迎评创甲工作进行了具体指导和深入调研。

讲座中，许主任结合沂水中心医院当前实际情况和评审达标要求，详细解读了《三级综合医院评审标准》（2011年版）的内涵，并就评审体会、迎评注意事项、评审模式等进行了细化讲解。许主任采用形象生动的事例，紧密结合医院日常工作，使大家对评审标准有了更直接的理解，对促进医院等级评审工作具有积极意义。

窦忠东院长借讲座之机，针对迎评创甲工作提出了五点要求：一是要统一认识，认识到评审是一个系统，绝不单单是为了要一块“三甲”的牌子，不是为了应付评审专家，而是要通过评审这一过程，全面提升医疗质量，要借评审之机做强院之实，为沂蒙百姓提供更好地健康保障。二是要正确认识目前状况，虽然我们的迎评创甲工作进入自查整改的第二阶段，但第一阶段的工作还存在不全面、不完整之处，对此要有清晰的认识。三是要明确目标，划分职责，分清责任，特别是科主任、护士长一定要读透标准细则，尽职尽责地把这一工作做好。四是要做好“流汗”“流泪”和“流血”的准备，认识到我们的工作离标准差距还很大，要想通过达标，还会有一个漫长的过程，还需要大家辛勤的付出和努力。五是要放眼未来、立足现在，从现在开始丢掉幻想、懈怠，真抓实干，踏踏实实地做好迎评创甲工作。

第二篇：质控办工作制度

质控办工作制度

一、在主管院长、医务部领导下，做好全院临床、医技的医疗、护理质量控制与管理工作。

二、严格按照行业标准，结合本院实际拟定全院医疗质量控制计划、质量控制标准及考核办法，经医务部、医疗质量管理委员会审定后实施。

三、严格按照临床、医技、护理各部门质量控制与考核细则，对各类医疗过程及医疗文书进行质检与信息反馈工作。质检认定有缺陷的要限期改正、并定期复核。

四、病区架上病历和急诊留观病历，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于20％；每月抽查一次处方和各项检查申请与挂号单质量；每月抽查一次终末病历，其中死亡病历全部，C、D型病历不少于25%，A、B行病历15%。

五、认真做好每月医疗质量小结，写出书面总结交医务部存档。每月召开一次质量讲评会，将质检中发现的共性缺陷、错误进行通报点评，每季出版一期《医疗质量与医疗安全通报》，每半年进行一次病历质量评比与奖励，每进行一次质量表彰奖励。

六、协助医务部解决有关医疗质量问题。热情接待临床、医技、护理人员查询。”

七、做好认真实施住院医师强化质控训练工作。做到有专人指导，有考试成绩，出科有鉴定等，交医务部备案。

八、按时参加医院行政与质控查房。

九、完成上级领导交办的其他工作任务。

第三篇：质控办管理制度

第三章 质控办管理制度

质控办工作制度

1.根据医院质量安全管理规划、质量管理规章制度、标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2.定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3.随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。

4.参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床及医技科室、检查各环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录等。

6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7.针对医院发生的医疗缺陷问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，降低医疗风险。

8.完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。11.定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量管理制度。12.完善医院质量管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。

质量控制工作制度

1.建立健全医院质量管理量化标准和保证措施，并根据要求适时修订和完善。

2.加强质量管理教育，强化员工的质量意识，利用典型质量案例进行教育，总结经验教训，增强质量管理的自觉性。

3.开展新职工、进修生、实习生上岗前质量管理教育，适应医院的发展，修订完善和补充各项工作质量管理标准。

4.开展医疗质量检查、分析、反馈、整改，促进各项工作质量的持续改进。

5.按月组织质量管理人员进行全院质量督查，重点做好住院运行病历和出院归档病历的检查，发现问题及时纠正，并按有关规定督促兑现奖惩。

6.认真进行质量统计分析评价，汇编质控简报和医疗信息月刊。

7.协助分管领导定期深入各科进行质量管理调查，了解和掌握全院质量管理工作（医疗质量管理工作）情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。

病历质量控制管理制度

1.各科住院运行病历及归档病历质量的主要责任人为科室主任。2.住院归档病历每月定期进行检查，集中汇总和反馈。3.住院运行病历书写依据卫生部2010版《病历书写基本规范》、安徽省《病历书写规范》及三级医院评审标准要求执行。

4.住院运行病历和归档病历检查由质量控制管理办公室组织质控专家执行。5.质控办定期对运行、归档病历检查，随机抽查病历，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药，检查和治疗的合理性等。

6.质控办设专人每月负责组织运行、归档病历的质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历、三甲技术专业技术项目病历、输血病历作为重点监控病历。

7.科室应配备质控医师和质控护士，由专人担任，负责科室对内对外的医疗质量控制管理工作，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

8.经过检查后，对病历中存在的缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人。9.对病历质量检查不合格或病历有重大缺陷的科室和个人，除按照医院相关规定处理外，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

医疗质量控制管理制度

1.建立健全质量控制管理体系，各科室配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2.医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3.质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制定切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

4.全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

5.根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断的质量控制。

6.全院医务人员定期参加医疗质量控制管理教育培训，提高质量意识、树立“质量第一”的观念。

7.医院质量控制管理办公室监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、岁末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制定整改方案，改进工作。

8.全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制管理办公室按规定上报。

质量与安全管理分析评价制度

1.按照质量管理标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2.质控办根据日常检查、抽查、追踪检查资料，及时分析、评价医院各部门、科室工作质量，有记录。

3.按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向质控办主任报告。

4.质控办主任根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。定期向质量管理委员会汇报情况。

5.医疗质量分析评价结果按时上报医院质量管理委员会。

6.医院质量管理委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。7.对已出现的有争议的医疗问题进行分析和定性。

质量与安全管理检查追踪制度

1.质控办不定期地对医疗工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2.对医院各科室报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室反馈。

3.各科室质控员应积极配合质控办组织的医疗科室、医技科室的工作质量检查。4.加强重点科室、重要岗位的质量管理检查。

5.对存在重大质量缺陷、隐患的科室以及工作环节和多次出现的工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6.在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗行为，控制医疗风险。

7.院长通过行政查房对全院医疗工作质量进行监控。

质量与安全管理反馈督办制度

1.质控办对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2.每季度召开质量管理会议，定期评奖，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3.重视患者对医疗、护理服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作作为重点督察内容。

4.通过质控简报定期向全院公布质量管理检查结果。

5.对存在医疗工作缺陷、隐患的科室及时提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

质量与安全管理资料保管制度

1.质控办应设专人负责资料管理工作。

2.收集、整理、保管医院质控办的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质控办计划、工作总结、会议记录、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3.各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。4.医疗质量信息和分析评价情况，未经.领导批准，不得擅自对外公布。

5.资料不得随意带出质控办，如因工作需要，须经主任同意，办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或由问题，立即调查。

第四篇：质控办岗位职责

质控办岗位职责

1、在院长的领导下，负责质控科的行政管理工作。根据医院工作计划，制定本科室工作计划，并组织实施，按期总结汇报。

2、建立健全医院质量与安全管理体系，确保运转有效。结合医院实际，制定医院质量与安全管理持续改进实施方案，报请领导批示后，组织实施。

3、督促各职能部室（医疗、护理、院感、药事管理等）制定和完善各相关工作质量目标和考核标准。监督和检查各职能科室考核工作的落实情况。

4、定期组织开展质量考核工作，对各科室医疗文书书写、核心制度落实（危急值管理、不良事件上报、住院超过30天患者管理等）、环节质量控制和科室质量管理等进行监督和检查，发现问题，提出整改措施，跟踪验证整改结果，并向主管院长汇报。

5、做好医院质量与安全管理的督办、反馈及落实工作。每月组织召开考核通报会，反馈考核结果，实施奖罚兑现。

6、协调各科室质量控制过程中的问题和矛盾，促进部门之间相互配合工作。定期组织会议手机科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，认真总结工作中经验、缺陷，及时向院领导反馈相关情况，并向有关部门质量控制结果。

7、定期通报医疗、后勤保障质量管理情况。

8、定期对科室管理人员进行质量与安全管理相关知识培训，提高科室管理水平。

9、对住院病历终末质量进行三级质控汇总、分析，提出整改意见，及时反馈相关职能科室。

10、负责本科室人员的考勤、考核及业务培训工作。

11、完善质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、整理、归档、保管工作。

12、实现绩效管理，合理拉开分配差距。

13、按时完成直接领导交办的临时性任务。

第五篇：质控办工作总结

2011年质控办工作总结

本着为加强医院管理，保证医疗质量和医疗安全，提高医院服务水平，我科室对2011年的工作进行总结如下：

一、创建二级甲等医院工作

我科室成立于2011年3月，当时主要工作是:

1、拟定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，不断修改完善，最终定稿。

2、完成创建二级甲等医院的一类、二类指标的资料收集和整理工作。

3、拟出需要医院协调完成的考核项目，并组织召开二甲的专题会议，谈论解决问题。

4、确定我们院不能完成的考核项目。

5、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。

6、协调各科室在创二甲的考核项目。

7、制作每月一期的《医院质量管理汇编》。

8、督促二甲工作按计划的推进。

9、组织医院创二甲过程中的三次自评，通过自评结果，不断完善工作，为二甲医院的创建成功提供了保障。

10、负责评审申请书及自查报告书的拟稿。

11、整理出创二甲应知应会法律法规的资料，分发到各科室组织学习，并通过三次全员性的考试，使我院在二甲评审期间此项没有失分。

12、拟定了创二甲的奖惩方案，并在创二甲成功后进行奖惩。

通过以上工作和全院职工的努力，使我院成功取得了第一家通过二级甲等医院评审的荣誉。

二、医改工作的不断推进

1、我科室协同医务科为提高医疗质量，加强医疗安全

监管。从今年3月份开始，在9个临床科室选择了11个病

种进行临床路径工作开展。

2、推广优质护理服务，我院优质护理服务示范病房覆

盖率已达到要求的20%，又将外一科、重症医学科设为优质

护理示范病房。

3、医技科室的质控检查，根据医改和我院“医疗质量

安全持续改进”的检查标准，每月对医技科室进行一次检查，督促医技科室的质量控制和检查、检验报告单的准确性、及

时性。

4、成立医院医改工作的各相关领导小组，对医院成本

核算、绩效分配等工作，组织召开会议，制定方案。

5、开展了预约门诊服务。拟定了《六枝特区人民医院

预约诊疗方案》，印制预约诊疗卡和预约诊疗登记本，指导

各科室的预约诊疗操作规范。

6、推进便民惠民措施的工作。我院根据科室需要，结

合医院实际情况，为每个临床科室配备了电磁炉、坐便椅、陪护折叠椅等设备。

三、创全国优质县医院与医改工作相结合创全国优质县医院与医改工作是相互联系的，我院现正

处在积极推动工作进度初始阶段。

1、召开了我院“创全国优质县医院”的启动大会，拟

定了实施方案。

2、开展远程会诊工作。

质控办