学习《伤寒杂病论》基本临床思维的心得与实践

第一篇：学习《伤寒杂病论》基本临床思维的心得与实践

学习《伤寒杂病论》基本临床思维的心得与实践

所谓临床思维的来源是张仲景的序言所说：“勤求古训，博采众方”，古训是理论，如“素问”、“九卷”、“胎胪药录”、“八十一难”、“阴阳大论”等。採众方是临床用方的进展，是实践的记载，理论与实践的联系的桥梁就是临床思维。而中医理论富含哲理性，掌握它的运用就要讲求悟性。学习方药取得真知就要多实践取得经验，中医临床思维就是衡接带悟性的理论与富含经验总结的方药知识桥梁。理论要在实践中反复验证与勤求中才能认识深化与透彻。临床经验要在理论指导下不断博採中充实丰富，才能有卓越的临床思维。这是先哲“勤求古训，博采众方”给予后学的启示吧。相反，若“不念思求经旨，以演其所知”，或“各承家技，始终顺旧”。理论上不演译“经旨”，临床上墨守家技，是先师批评不发展临床思维、理论脱离实践的表现。诊病审因，天地相应

在认识理论与临床的连接上，首先应理解天人相应观，这是中医疾病发生学的出发点。序言说：“天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通。”这是人与天地相应观的观点，是医圣张仲景对中医学理论源流的概括。《素问·五运行大论》还说：“黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极，考建五常。”提示阴阳、五行是“考建”而来的，是中华民族的祖先为观察茫茫宇宙而确立的思维座标。是考察自然环境与现象的变化规律抽象建立出来的简明座标，每个思维座标所描述的“影象”后面，都有它的客观存在。在天地自然环境是这样“人禀五常，以有五脏”发展至对人的内外环境的认识，中医理论也是这样。这就为中国古代科技打下时代的烙印，中华文化的烙印。天人相应观主要说明人与环境（天地自然）是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调得内伤疾病等。这是中医疾病发生学出发点。它是通过阴阳、五行等思维座标观察加以描述的，正常、异常在人体是中医理论的生理、病理，每个“象”的后面都有它的客观存在。中医学理论与实践是从这一源流出发，经历上下五千年，融汇成洋洋数万卷的医学宝库，但临床思维也不能忘却这一基本出发点作为指南针而迷失方向。因为疾病发生学恰是临床思维的基础。《内经》有“法于阴阳，和于术数”之说，及《伤寒论》以三阴三阳辨病就是对这一思想宗旨的实践与发展。论中还有不少人与天地相应而产生种种的生理病理变化及其诊治方药。例如：《金匮·脏府经络先后病篇》提到：“阳病十八，阴病十八，五脏病各十八……”，就是历史上以象数类病的方法的记载。所记的数，是“和于术数”的“数”，是天人相应观的反映。又如《伤寒论》的白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。”“与之则呕利而腹痛”。一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月用水，冬月用酒煎。均是同一道理。是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的择时治疗手段。也即“法于阴阳”的思想指导下的实践。

当然，现代社会人与自然的关系发生了巨大的变化，择时治疗的手段也多样化、灵活了，但运用天人相应观出发来观察、分析人类疾病仍是中医学的重要手段。例如：冬寒时，脑血管中风病多发，往往与感应寒气发病相关。一些哮喘病人每每夜半多发作，一些风湿病患者，天气变化多发作。中医在审因辨证时，不能不考虑人体这种内外环境的相互影响。我们现在学习活用仲景的经方，仍首先需要基本临床思维的正确，才有可能从整体上掌握运用经方要领，否则只能是冰山一角的发现与认识而已。辨病求因 识位知传

中医辨病，首先追寻起病的原因，不外从外感或内伤中去了解分析病程，但这对中医辨证用药针对性很有帮助。知病势，即知道发病所在及势态。识病传，就是知道疾病的传变可能性。《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病的势位，是否传变的鉴别也看脉症。

2.1 首辨病 综观《伤寒论》大量的条文“阳明中风”、“太阴中风”、“妇人伤寒”、“伤

寒发热”、“三阳合病”、“少阴病二、三日”冠于条目之前，《金匮》各条常以脏腑归类疾病，而各条疾病辨治也常冠以“诸病黄家”、“肾著之病”，“膈间支饮”、“肝着”、“虚劳”再列脉证及方法。也都说明了临床思维首重辨病分类，伤寒三阴三阳病是六个分类范畴。《金匮》杂病辨病分类以脏府身形与主症结合，如痰饮咳嗽上气、肺痿肺痈咳嗽上气，消渴、小便不利、淋病、水气病、腹满寒疝宿食等。或结合特有病症为主体，如浸淫疮、奔豚气、蛔虫病、妇人病等，病名确立，主症、病因病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。岳美中教授曾说：“疾病的证候是从病而来，从矛盾的性质方面来说，病是基本矛盾，证是主要矛盾。辨病首先要认识基本矛盾。”上述认识无疑是非常正确的。目前流行一种说法，认为中医讲辨证论治，只要辨证正确就行，于是乎有是证，用是药，园机活法。这是非常局限的短见与误解，仅以此宣传则是误导。是的，有些常见病如感冒发热，急性肠炎腹泻，随着辨证论治后症好了，病也好了。但若是一个恶性肿瘤的病人，在他患病后出现很多证候，运用中医药治疗能不断缓解他的证候，改善他的生活质量，却多数未能遏止肿瘤的恶化及至死亡。而一个乙肝大三阳或2型糖尿病患者或隐匿性肾炎的患者，却无任何症状不适可辨，患者却要求我们为之根治疾病，说明时代在呼唤中医与时俱进，既要辨病，更要辨证。弘扬仲景学术的正确思想，才能更有效地为临床工作服务。

再者，由于强调辨证论治时提到“异病同治”，有人误解可以不辨病了。其实，不同病，但证同就有相同治疗的基础，这不错，但不同的疾病，证同时，中医可以治疗相同，但疗效肯定不同。同一个往来寒热的小柴胡汤证，若是感冒，一剂知，两剂已。若是胆内结石并感染的胆瘅、积聚挟外感，则需要几天。若是肝癌或胆汁性肝硬化并感染，则往往病重难起效。若要取效，尚需加减变化，辨病与辨证结合治疗。

又假若一个少气、纳呆、动则气喘的病人，一般属肺脾气虚证，每用四君或补中益气汤，若是慢阻肺病，则往往少效或无效。可见，不论从中医或西医的辨病与辨证结合都是非常重要的。也充分体现先哲仲景的临床思维是很有远见的。

2.2 求病因，知势位

疾病的发生，中医首先寻求致病动因，外感六淫或内伤七情，气血痰食等，并充分分析现在的症候的病位与势态。只有这样才能更容易认识疾病的将来传变。这是审因辨证的过程，不少人理解辨证论治注重了当时的证候，辨寒热虚实即用方，忽略了动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己的眼光。这种辨证也往往容易失误。例如：《伤寒论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不问过去，只见现证，有可能被误认为胃阴虚证。

2.3 从伤寒与杂病看病传变

众所周知，只有识病传，才能预防治疗，成为“治未病”的“上工”。这在实践中是很困难的。一般来说，伤寒病按三阳三阴病传。杂病从脏府类病，然后也“知肝传脾，当先实脾”，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难以截然分开。我们不妨先学习太阳病篇为例，再谈体会。《伤寒论》的六病分证，太阳病篇为首，篇幅最多。太阳变证多从误治或失治（包括未能治疗控制疾病而自然发展的病变）而来，变证的病所，往往反映了太阳的脏府生理联系。变证的性质，主要由阳气与津液损伤后如何进一步演变而定。说明单纯外感表证病远少于外感诱发的杂病变证。但在辨治伤寒与杂病的过程中仍应注意先外感后杂病。或兼治。因为临床上不少慢性病从外感迁延不解表邪所致。魏长春老中医曾引述俗谓“伤寒不醒变成痨”（《中医杂志》1981⑼）乃是经验之谈。本人曾治疗一些慢性结肠炎，大便里急日十余次，滞下粘液、腹痛、舌苔腻滑，有外感病史，常用桂枝葛根汤合平胃散加减而愈。即使是治外感风温病，叶天士也有：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”之训。外邪透解后，再进一步辨治杂证，才是捷径。

太阳病篇还有“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”都是原有杂病的，“不可发汗”、“假令尺中迟者……以营气不足”不可发汗之训。这都是先有杂病后有伤寒，或者体质差异，治疗要慎重的告戒。我们今天的临床，也更是这样，小儿素有咽喉炎者最易受凉，反复上呼吸道炎治疗应先外感后杂病，先外邪后理肺胃。又或老年慢支肺气肿的病人受寒可并发感染，甚至诱发心衰，治疗也要分标本缓急，解表救里兼施。脉证合参 审机度势

仲景十分重视脉诊，每以脉象之势度病证之势，以脉象之位度病之位。以决表里、寒热、虚实、阴阳、标本的取舍，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”在此，脉象是病机的表达。又如：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止。”脉象在此成判断症候的标志。又如：“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”“微数之脉，慎不可灸……脉浮故知汗出解。”脉象在此又是施治的指南。《伤寒论》没有把脉象机械地象征某一病症。而是整体脉象参合整体病势位。或是病机的表达，或是施治的指南，或是证候的标志。脉诊就是古代中医的全身检查。从《内经》全身上中下三部九候，到汉代的寸口脉诊法。都是整体的循环信息，结合整体观理论判断势位病机，当时是很先进的。时至今日，现代中医除了进一步深究其玄机外，应结合现代西医的全身检查作为参考，也应不失为传统全身检查之外的、与时俱进的补充。例如现代西医的全身检查是为了作出病因及病理诊断，如身体无不适，却查出乙肝大三阳，转氨酶升高；或查出空腹血糖高；或查出肾结石等。现代中医仍需要察舌诊脉，审病因，明病机，知体质，拟方用药治疗。假如都是呕吐，胃炎呕吐降逆止呕易，如是尿毒症呕吐则难，尚需要结合利尿排湿毒着眼更明智些。辨识主症

辨病之后是辨证。一病常有很多症状，但也往往提示了主症。疟疾以寒热有时为主症，历节病以诸关节痛肿为主症。咳嗽、眩晕、哮喘、胸痹、黄疸、浸淫疮多属此类。痰饮、宿食、虚劳、肺痈、肠痈、积聚、阴阳毒，则提示病因病机病灶。百合病、狐惑病、产后病、妇人妊娠病，以特征命名，必有特定的病因病机。一般来说，辨病即在某范畴内，主症常连系着主要病因或病机。但辨主症尚需要注意先后病，因为它们各有主症。也就是《金匮》说：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”卒病与痼疾，各有主症不同。同时，即使是先治卒病，原有痼疾，体质不同，主症表面相同，治疗也不同，即《伤寒论》太阳病：“淋家”、“衄家”、“亡血家”，不可发汗。而体质不同者。“咽喉干燥者，不可发汗。”至于如何抓主症，今试谈体会如下：

4.1 初见者，主症先现 在疾病发生之初，由于外因或内因或兼有致病，主症往往先出现。如太阳病起于外感风寒，故先恶寒，然后才发热。才自汗或无汗与脉浮。因此，恶寒是太阳表证的主症。这就是“有一分恶寒，便有一分表证”。少阳病则是“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……。”而“往来寒热”、“胸胁苦满”、“但见一症便是，不必悉具。”这就是主症。抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。

4.2 危重者，主症最急 原有病有主症，但卒然急症出现，如大出血、昏厥、大便闭、小便癃等，急则治标，主症就转移，治疗上也转移。仲景师的少阴病之急下症，及“少阴病，脉沉者，急温下，宜四逆汤”，及“师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表也。”这都是主症转移，虚实转移，或表里转移而必需救治法转移。

4.3 复杂者，主症易解 《伤寒论》说：：“阳明中风……胁下及心痛……一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”这时黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等病情复杂，病程也已过十日，只要脉续浮

者，仍用小柴胡汤以解外。这就是先易后难的辨治法。又如“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”太阳病桂枝汤证，用之则解，此例烦而不解，是邪郁络脉致烦，刺风池、风府通络除烦，即易解。再服桂枝汤就解了。对病情复杂时，先从容易着手，如叶天士的“兼风则薄荷牛蒡之属，挟湿则芦根滑石之流。”先抓易解决的主症。复杂的病情也可以渐渐简明化了。

4.4 体会 辨证论治的辨证关键就是抓住主症的病机进行治疗。而辨别主症的病机可先从八纲角度分析，假如尚不明显，就从致病动因的角度去考虑，如仍然不明显者，从病者体质的角度去判别病机。曾治疗一例1型糖尿病病人，多次在内分泌科住院治疗，效果不理想。头晕卧床不起，并周身刺痛不止，遂挂号到中医门诊求治。头晕较早，身痛较迟，作血瘀痹阻，用身痛逐瘀汤，三剂差，六剂已。后即转科到中医病房治疗。眩晕、卧床不起，起即眩晕，经体查后才发现是体位性低血压。认为是气虚下陷，即用补中益气汤加防风之类二十余剂，才日渐平复。出院后不时出现糖尿病酮中毒，呕吐、腹痛、水或食入即吐，西医诸治无效，又转中医病房，认为拒格，起于湿毒扰胃，先饮甘草水，再作苏连汤而渐止。后用小柴胡汤和解善后。此例患者虽然始终是糖尿病引起的，但不同时期主症变化、辨治也只能变化。而辨证论治的辨证首先是抓主症的病机，才能谈得上治疗效果。这就是例子。选方主证

5.1 随机运用 《伤寒论》开创了辨证论治的先河，而《伤寒论》辨证论治中最直接临床思维就是选方主证、遣药对症。什么是选方主证呢？例如：“太阳中风，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风致阳浮阴弱与后第53条“卫气不共荣气谐和故尔”是病机，是桂枝汤证。在太阳中风证，恶风是主症，营卫不和是主症的病机。《伤寒论》条文多是××汤主之。说明某种病机为主的汤证，是古代反复实践验证的汤证，经方汤证愈千年屡验不鲜，恰说明主要的经方汤证是人体某种基本病理生理格局。六经证治体系就是人体科学的基本结构的病理反映，也是经方疗效千年不改的基本原因。张仲景抓主症，辨主证，选用主方，就是《内经》训谓“必伏其所主，而先其所因”临床思维的体现。在这里，抓主症，辨主证，就是掌握病机，然后随机选方。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的灵魂，是最关键的临床思维。因为我们一般说辨证，往往是通过四诊获知疾病过程中整体层次上机体反应状态及其运动变化，又称为证候，而主症、主证、病机则是疾病当时主要的先要解决的关键，才能因势利导，随机选方。实际上，很多人仅从理论上知道辨证正确的重要性，但一个全面证候有很多小证，一证有多方。没有选准正确的方来主证，也只能是理论正确，实践无效。原因就在于对病情病机的悟性与把握用方的经验相结合这一点上。例如一个产后大出血的病人，按辨证血虚证也是很明显了，悟出气随血脱的先机，并用独参汤扶正摄血。一个心脏病的病人感冒并发肺部感染心衰时，按辨证痰涎壅肺、血瘀不行、元气欲脱都存在，病机何在？元气欲脱、脉微肢厥者必是先机，恐怕不离四逆加人参汤之类为急务。所以，辨证论治的临床思维，首在抓主症，辨主证，察病机，随机选方，才能掌握治病的主动权。过去学中医强调背汤头歌诀，能直接应用在临床上也是最直接简单的选方主证的临床思维。病机简明的病一用就灵。因为这方证相对。历代医书都把病、因、症、方列出来，熟读医书的医师有较广泛的理性知识，对疾病病机的把握就广泛全面些。另一方面，如何选取主方应用于临床仍是最关键的一步。有临床经验的医师用方就有把握多了。对没有临床经验的人辨证同，仍一证有多方，时有“千方易得，一效难求”的感叹。按个人的习惯，会先考虑仲景方，无合适者再考虑时方及温病方。复杂病再考虑复方与大方。

5.2 序贯用方 在上述一系列的临床思维指导下，辨证察机选方尚无把握时，不妨试行贯序试方。这在《伤寒杂病论》中早已有之：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差，小柴胡汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主

之。”“伤寒，服汤药，下利不止。……医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”有时疾病在一定的时间环境中未显露本质，多高明的医师都要试方。若临床思维正确，经验多时，失误会少些。当然这种序贯试方是建立在对病程的理论分析后，有计划地用方治疗，而不完全是盲目的。对中医理论及方剂掌握得越多，对临床复杂病例的序贯试方的成功机率就越大。

另一方面，中医治病也有程序化治疗的，如伤寒论的三阳三阴病治疗。温病的卫气营血、热病后养阴、久病及肾、久病入络或杂病后健脾等。有学者梁冰氏（在中国中医药报1998.7.13）经过多年对血液病的临床研究中指出：急性再障早期属急劳髓枯，温热重，要凉血解毒，滋阴补肾；中期阴阳俱虚，滋阴补肾，温补肾阳；恢复后期肾阳虚，要补肾阳，填精益髓。因此提出要整体观念个体化，并注意运用在内科领域疾病的程序化治疗。从偶然中发现必然规律，整体观念与微观研究结合，藉以提高中医证治整体水平和科学水准。这些临床思路也很值得我们借鉴。对症用药

随机选方主证是成功的基本，但还不是全部，很多时候还需要对症状或对病因进行加减遣药。甚至有时候病不清，证难辨，也可以对症用方药。以《伤寒论》96条小柴胡汤为例：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参加括蒌实一枚，若渴去半夏加人参合前成四两半，栝蒌根4两……”。其他如小青龙汤（40条）、真武汤第316条、四逆散第318条、理中丸第386条等。有因证基本同而症不同而加减遣药，《伤寒论》桂枝类方、麻黄汤类方、承气汤类方、柴胡汤类方，也是更大的加减遣药法。熟识掌握这种加减遣药，对治疗疾病的效果也是非常重要而直接的一环。某2～3味中药或药对，常能解决某些症状。掌握药对，消除症状或改善症状，能减轻疾病痛苦，鼓舞患者信心。而药对又实质是方剂组成的有效单位。熟练运用药对也即是析解方剂治病。如分解武术套路为散打技巧一样，十分实用。例如：姜枣草配方：仲景对外感风寒诸证，每用生姜大枣炙甘草作为散寒益胃以助调和营卫的配伍基础。在此基础上加减变化方甚多，桂枝汤类、柴胡汤类、葛根汤类、越婢汤类方证均在此列。剩下便是2～4味药物配伍。如：加桂枝、芍药（1﹕1）是桂枝汤，治太阳中风营卫不和诸证。加柴胡、黄芩、半夏、人参成小柴胡汤，和解少阳证。加麻黄、石膏成越婢汤，治风水诸证。若加麻黄、石膏、桂枝、杏仁，成大青龙汤，治太阳表实或水气病溢饮诸证。配桔梗成排脓汤，治疮疡脓成可排脓。若配橘红、竹茹、人参成橘皮竹茹汤，治嗳气呃逆中虚证。此处人参、枣、草配伍于降逆尤显重要。例如配麦冬、半夏则是麦门冬汤，治火逆上气证。

若桂枝不配芍药和营，而配伍桃仁破瘀血，不用姜、枣、草而用大黄、芒硝、甘草调胃承气通下，则是桃核承气汤。变姜、枣、草助胃气上腾和营卫为承胃气下行通阳活血。从下泻出，治疗瘀热互结引起的精神病、脑外伤、肠梗阻、糖尿病等。此外，仲景其他一些小方可单用，可配伍，也疗效颇佳。如：甘草桔梗汤治咽喉肿痛。当归赤小豆散治大便先血后便，又可治尿血。芍药甘草汤治脚挛急，又可治术后肠粘连、习惯性便秘。薏苡附子散治胸痹缓急，又可治心衰浮肿。甘草干姜汤治肺痿吐涎沫，又可治遗尿、小便数症。麻黄醇酒汤治黄疸。葶苈大枣泻肺汤治肺痈、喘不得卧、咳逆上气。当归生姜羊肉汤治妊娠腹痛、产后调理。甘麦大枣汤治脏躁不宁等。

其他如杏朴平喘，干姜五味止咳等。这些小方药配伍，在仲景用药中比比皆是。是古人很宝贵的经验总结。也是配成复方时颇值参考的药对。药对有时既对病因，又对症状。如现代人在治疗癌病中也总结了些药对。例如：半枝莲、半边莲治疗肝癌化瘀利水。全蝎、蜈蚣能通络止痛抗癌。玄参、牡蛎能软坚散结。莪术、猪苓增强利水逐瘀、升白细胞及免疫作用。苦参、女贞子滋与燥相配，治疗化疗后骨髓抑制、免疫抑制有调节作用。僵蚕、地龙配伍一升一降，能化痰散结，有通络止痛之功。

方剂学当中，有些方是通治方，适应面广，如六味地黄汤、四君子汤等，加减法也多。

是肾阴虚证或脾气虚证，这是大的证型。在大的证型之下还有很多小证型。不加减治疗不到位也就不一定有效。有些病掌握大证型即易愈，有些复杂难治之病，却要求更精细方证相对与药症相对，才能治愈。有些疾病，如癌病、爱滋病等，现有通常的方药还未能治愈，只能好转与缓解。说明不同的疾病，对医者治疗的精确度也有所不同。中药方剂配伍，药对之所以重要，就在于它燮理阴阳，相反相成。这就意味着能较有效地调节人体疾病导致失衡的升与降、寒与热、气与血、营与卫、补与攻、温与清、散与收、脏与腑等，促使机体向正常化恢复。例如：桂枝配白芍就是营与卫、散与收。杏仁、厚朴定喘就润与燥、宣与降等。因此，当一个医生有一定的理论与临床积累之后，我认为有必要研究有效的方剂病理学。从有效方剂中的配伍中探讨人体微细的病理病机，也许有促进自身临床思维的进步。或对方剂配伍获得与时俱进的新的理解。结语

通过学习《伤寒杂病论》，使我们深感它的基本临床思维是深刻而正确的，时至今日，仍有不可否认的指导作用。若再简化它，也许可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，对症用药”四句话。这样较能更直接而深刻地反映基本临床思维。我们的前人早已总结出中医学辨证论治、理法方药一线贯通的正确思维，相对于西医而言更反映出中医学的一大特色，这些丰功伟绩也足以令我们中医界顾盼自豪。随着时间的推移，讨论的深入，辨病问题的提出及强调，辨证论治时只注意“疾病功能态”，而往往忘记中医病因病机的分析与掌握，从而降低了准确性与疗效，对于一证有多方的认识与对策更从“方士”的临床思维上看：“方证相对”、“方药加减则法亦变”就是法寓方中的现实等问题，却促使我们重温医圣张仲景的教诲，以求“温故而知新”。并结合现代实践提出一些见解。这就是我写这篇文章的初衷。

第二篇：伤寒杂病论学习概要[范文]

《伤寒论》概要

一、《伤寒杂病论》的作者

《伤寒论》为东汉末年著名医学家张仲景所著。张仲景，名机，字仲景，因对祖国医学做出巨大贡献，而被后人尊为“医圣”。严格地说，张仲景写的书叫《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》在流传过程中不得已被分为了《伤寒论》和《金匮要略》两部著作，张仲景生活的年代是公元150～219 年，是东汉南阳郡涅阳人，相当于现在的河南省南阳地区邓县。知道他是什么地方人，主要是为了读他的书，对他书中方言的准确含义能够仔细的了解。比如说，在《伤寒论》中有很多地方谈到了“桂枝不中与之也”，“柴胡不中与之也”，这个“中”和“不中”直到今天，仍然是河南地区的方言。“中”就是“可”的意思，“不中”就是不可，“不中与之”就是不可与之，这是典型的河南当地的方言的特点。

二、《伤寒论》成书背景和流传

张仲景生活在东汉末年，那是一个战争连年，天灾不断的社会。张仲景的《伤寒杂病论序》里头说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔ren，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”就是说不到十年的时间，这二百多口的家族，死了三分之二，这三分之二有十分之七的人是死于伤寒病，伤寒病就是指的外感病的总称，所以他本人作为一个医生，看到这种情况，又没有更多的办法来防治这些传染病来挽救这些亲人和百姓的生命，才激励他勤求古训，博采众方，最终写成了《伤寒杂病论》合十六卷。这是它的社会背景。从学术背景的角度来说，在汉代以前，医学著作分了两大门类，一类是“医经”，就是基础理论著作；一类是“经方”，就是经验用方。医经包括了《黄帝内经》、《黄帝外经》、《扁鹊内经》、《扁鹊外经》、《白氏内经》、《白氏外经》等。从流传到今天的《黄帝内经》这一部书来看，主要是阐述人体的生理，病理，人和自然的关系，基本的治疗原则，基本的治疗大法的著作。由此可见“医经”是基础理论。而“经方”，指的古代医生凭自己的经验给病人开的方，而且在经过验证是有效的，并没有太多的理论依据。张仲景就把这两家结合起来，创立了理法方药相结合的，有理论、有治则治法、有方子、有药物组成辨证论治体系。这就是他的学术背景。张仲景把汉代以前的“医经”和“经方”两家熔为一炉，创立了理法方药相结合的辨证论治体系，从而为中医临床医学的发展奠定了基础。伤寒论的流传，第一个把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》十卷二十二篇的是晋朝的太医令王叔和。第一次校定、刻印、刊行《伤寒论》十卷二十二篇的是宋代国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡。能够使我们今天看到宋版《伤寒论》那就归功于明代的赵开美，他在万历二十七年也就是公元1599 年刻了《仲景全书》，《仲景全书》里包含了有四部著作，第一部就是翻刻宋版《伤寒论》，第二部是成无己的《注解伤寒论》，那么第三部是宋云公的《伤寒类证》，第四部是《金匮要略》。现在我们学习的版本是赵开美复刻的《伤寒论》，全书共分为10卷，22篇，398法，除去重复之外共有药方113个。

三、《伤寒论》的内容和贡献

“伤寒”的含义在古代有广义和狭义的区别，广义“伤寒”的含义是指一切外感病的总称。这里所说的外感病是指风、寒、暑、湿、燥、火，乃至包括疫疠之气等。狭义的概念是人体感受风寒邪气。

《伤寒论》的内容：伤寒论总共10 卷22篇。第一篇是辨脉篇，第二篇平脉篇。主要讲辨别常脉、病脉，第三篇是《伤寒例》，这篇内容是张仲景对外感热病的认识的总论。第四篇是《痉湿暍》。痉病是角弓反张、四肢抽搐、牙关紧急的抽风一类病；湿病是感受外来的湿邪所导致的病；暍病就是中暑，属于广义伤寒的范畴，这四篇内容我们的教材里没有。我们现在主要学习中间10 篇，内容是“辨太阳病脉证并治上第五”、“辨太阳病脉证并治中第六”、“辨太阳病脉证并治下第七”。太阳病篇分了上中下三篇，然后是辨阳明病、辨少阳病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病，然后“辨霍乱病脉证并治第十三”、“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”。这10 篇内容叫做“六经病证篇”。后面还有8 篇，第十五篇是“辨可发汗证脉证并治篇”，第十六篇是“不可汗篇”，讲的是禁用发汗的条文。第十七是“汗后”，讲的是发汗以后造成的各种坏病、变证，以及治疗怎么样进行救治。第十八篇是“可吐”，第十九篇是“不可吐”，第二十是“可下”，第二十一是“不可下”，第二十二是“汗吐下后”。这就是《伤寒论》10卷22 篇的全部内容。

另外，从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的内容。在《伤寒论》中，它涉及到了外感病的辨证论治，也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治，还是杂病的辨证论治，它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式，在理论上他主要创立了六经辨证体系。在张仲景之前，中医学的著作分了两大类，一类是基础理论的著作，班固的《汉书·艺文志》，把它叫做“医经”。另外一类是经验用方的著作，《汉书·艺文志》把它叫做“经方”。基础理论的《医经》缺乏临床的实际治疗，而经验用方又缺少理论的指导。只有到了张仲景的《伤寒杂病论》，用六经辨证的方法来辨外感病，在《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病，这种辨证方法是在理论指导下，先辨证，然后据证立法，最后方随法出，这就形成一个比较完整的辨证论治诊疗体系。这里的“法”，包括治则和治法。从治则来看，伤寒是一个外感病，外感病就涉及到正气和邪气之间的关系，《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正是为了祛邪，祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为“扶阳气、保卫气、存津液”。在治法上，临床上所谓的八法就是从《伤寒论》中总结归纳出来的：

1.汗法治疗邪在体表，具有发汗的代表方剂有麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛

根汤。

2.吐法，吐法可以治疗许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《伤寒论》。

3.下法，代表方三承气汤，是泄下燥热；桃核承气汤是泻热逐瘀；抵挡汤是破血逐瘀，；

茵陈蒿汤，是利湿、泻热、退黄，麻子仁丸的润下，蜜煎方、土瓜根方的导下，大陷胸汤的泻热逐水，都属于下法。

4.和法，主要治疗枢机不利的证候。代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干

姜汤，这是和解少阳半表半里之枢机的。还有一组代表方，就是半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，这是和解中焦半上半下之枢机的。

5.温法的代表方理中汤、四逆汤、通脉四逆汤这一类具有助阳、祛寒作用的方剂。

6.清法的代表方，栀子豉汤，清宣膈中的郁热；白虎汤，辛寒折热，清中焦之热；黄芩汤

可清少阳胆热，治疗胆热内迫肠道的热利。7.7.补法的代表方，炙甘草汤，治疗气血两虚，心脏失养，脉搏不续的脉结代、心动悸。小

建中汤，具有温中补虚、和里缓急的作用，可以治疗心中悸而烦，又可以治疗气血两虚，腹部筋脉失养的腹中拘急疼痛。

8.消法，抵当丸，具有化瘀缓消的作用，用于治疗太阳蓄血证。

在药物学上，《伤寒论》用药不多，一共才76 味。但这些药在炮制上都非常严格，比如，麻黄要去节。麻黄节和麻黄根是敛汗的，而麻黄是发汗的。麻黄汤用麻黄要取的是发汗的作用，所以要把麻黄节去掉。

总之，《伤寒论》创立了六经辨证方法，并将其应用于临床，这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来，并且作为中医的特色之一，一直沿用到今天。在方剂学上，它所记述的大量复方选药精当，组方严谨，药量精确，疗效可靠，是方剂学发展的基础，被后世医家誉为“众方之祖”。因此，《伤寒论》的问世就为中医临证医学的发展树立了里程碑，并且也是《中医药剂学》、《中医方剂学》、《中医护理学》等等，多学科发展的基础。

四、关于六经辨证

首先是三阴三阳：

六经辩证是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳辩证的一个简称。三阴三阳就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。三阴三阳，在《伤寒论》中的含义，不是生理的，而是病理的。自然界既然有阴阳二气的变化，也有阴阳气多少这种量的变化，所以在《黄帝内经》中三阴三阳是用来来命名人体的脏府经络的。比如说在《黄帝内经》里，我们叫做足阳明胃经，足阳明胃府。但在《伤寒论》中，说阳明就是阳明病，说太阳就是太阳病，是个病理的概念。既然是病理的概念，就涉及到病变部位、病变性质以及病变发展的趋势。

拿太阳病来说，仲景收集大量病例，经过研究比较总结，认为它的病变的部位，在足太阳膀胱经，足太阳膀胱府，发生在体表，是体表的阳气被寒邪所伤，因此归纳为太阳病。所以太阳病病位涉及到足太阳经，足太阳府，涉及到膀胱，涉及到体表，体表的阳气被外来的风寒邪气所伤。病性是阳证；病势是阳证的初起。内经认为太阳的阳气量最大，从正气的角度来说，它的阳气的量是最大的；但从邪气的角度来说，它却是阴寒邪气，它是寒邪，是风寒邪气，邪气的性质是属于阴性的。而一个病证的阴阳属性，决定一个病证的阴阳属性，既考虑它正气的因素，也要考虑到邪气的因素。正气是阳气，邪气是阴寒邪气，阴阳相叠加，从病证的角度来说，它就不是阳证里最厉害的，充其量算是阳证的初起。同理可以解释其他。其次，六经辩证和其它辩证的其它关系。

中医学发展到今天，辩证方法很多，八纲辩证、脏腑经络辩证、气血津液辩证、病因辩证、卫气营血辩证、三焦辩证等等，其中八纲辩证是辩证的一个大的纲领，它是从六经辩证中归纳提取出来的一种辩证的方法和思路。从六经辩证来说，太阳病多表证，阳明病和三阴病多里证，这就是表里的分证。从六经辩证来说，三阳病多阳证，三阴病多阴证，这就是分阴阳。从六经辩证的角度，三阳病多实证，比如说太阳膀胱蓄血蓄水是实证，阳明腑实是实证；三阴病，太阴病、少阴病多虚寒证，这就是分实虚，另外也辨别了寒与热，所以八纲辩证是后世医家从六经辩证中提取出来的一种分证的大的纲领。后世的脏腑辩证，把脏腑可能出现的寒热虚实，种种证候都罗列来，当然，《伤寒论》中涉及到脏腑病证的，也可以归属

于脏腑辩证中的一项内容，比如说膀胱的病证，膀胱气化不利表现为小便不利、小便少，少腹苦里急，引水消渴等。后世医家就把膀胱气化不利的气分证，归类到太阳膀胱的蓄水证中。又比如说，表寒化热，循经入里，和血结于膀胱，表现了少腹硬满，或者少腹急结，其人如狂，或者其人发狂，这在《伤寒论》中叫做太阳蓄血证，那么在膀胱脏腑经络辩证的膀胱腑证中也可以把膀胱蓄血证列属于脏腑辩证中的膀胱病证的一个血热互结。所以脏腑辩证和六经辩证之间是这样互补的关系，六经辩证的经络辩证为后世的经络辩证提供了资料；六经辩证中的脏腑辩证为后世的脏腑辩证提供了基本的资料，但是两者不能够完全代替。

五、学习《伤寒论》的方法和要求

第一，我们要学习《伤寒论》中的基本知识和基本内容。就是要把伤寒论的理、法、方、药掌握好。

第二，是学习辨证用方的思路和方法。

首先，训词、释句、弄通本意。《伤寒论》毕竟是一千八百年前的人所写的一部著作，所以在语言的含义上，有许多就发生了变化。如果不明白它的本义，在读的时候就容易发生一些误会或者是笑话。

其次，要熟读默记，娴熟于心。

第三，能够“分析病机，加深理解”。在学习《伤寒论》的过程中，对于每一条，每一个证候，每一个症状的基本病机都应当分析，都应当弄懂，弄明白。有一句话是说，“感觉到了的东西，我们常常不能很好的理解它，只有理解了的东西，才能够更好地感觉它”。在分析病机的过程中，要去参考《内经》、《难经》，去参考《金匮要略》和《神农本草经》。因为《伤寒论》的学术渊源，和《内经》和《难经》是非常相关的。

第四，要“归纳总结、鉴别对比”。由于《伤寒论》是一条一条写的，有的是详于前面略于后，有的是详于后而略于前，往往一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证，在阳明病篇有“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，在少阴病篇有“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，在厥阴病篇还有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。要想把握吴茱萸汤的全部适应证，就必须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的（全部）内容都联系起来看，所以要归纳、总结。

最后，就是要“学以致用，验于临证”。原文弄明白了，病机弄懂了，理论问题解决了，但是充其量只不过是纸上谈兵，没有在临床上用过，这些知识可能还是书本知识，印象并不深刻，想要把《伤寒论》中的知识，真正变成自己的知识，就必须不断去实践，在临床工作中努力去应用，那样才能达到学习掌握的目的。

第三篇：学习伤寒杂病论的心得体会

学习《伤寒杂病论》的心得体会

医圣张仲景所著《伤寒杂病论》分为《伤寒论》、《金医要略》两书，是人类医药史上第一部“理、法、方、药’完备的医学典籍，他第一次系统完整地阐述了流行病和各种内科杂症的病因、病理以及治疗原则和治疗方法，并为后世临床各科的发展奠定了坚实的理论基础。

初次阅读《伤寒杂病论》是在大学三年级时，刚接触到中医不久，囫囵吞枣地记了些东西，考试成绩不错，但对伤寒却没有一个完整的体系了解，只有琳琳碎碎的一知半解。等空暇时再次拿起这本经典时，又有了不一样的体会。例如治疗停饮性呕吐的茯苓泽泻汤和治疗水逆的五苓散，同样有茯苓、泽泻、白术、桂枝等药组成，但茯苓泽泻汤以茯苓半斤为君药，再加生姜甘草，治疗以呕吐不已为主症，而五苓散以泽泻为君药，再加猪苓，治疗以小便不利为主症。同样的底方，不同的剂量可以对症不用的病症。再着小半夏汤、生姜半夏汤和半夏干姜散，除了药物剂量的差别外，在治疗过程同样服用的方法 也是各不相同的。小半夏汤宜“分温再服”，生姜半夏汤应“小冷，分四服，旦三夜一服”，半夏干姜散却要“顿服之”，使药力集中而取效迅捷。同样的药，不同的用法，却又不同的效果。在这些小细节上给的印象特别深刻，常常会引起我们的好奇心，再深入细细体会就会有新的收获，也能体会张仲景在方药上的斟酌。

对于张仲景的遣方用药遵循六经辨证，脏腑辨证。寒热由表入里辨三阴三阳，杂病辨脏腑，辨邪气去留，有独立的一套辩证体系，结合案例可以体会到，往往可将疾病分为外感与内伤两大类。在以后自己的辩证方式中可以将病因病机一分为二，以最能突破人体卫外致病的寒邪为代表的六经辨证，以各种内伤因素为主的脏腑辨证。对于将经典转化为自己的临床经验有很好的指导作用，本人也因此受益良多。

通过学习《伤寒杂病论》，使我们深感它的基本临床思维是深刻而正确的，时至今日，仍有不可否认的指导作用。若再简化它，也许可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，对症用药”四句话。这样较能更直接而深刻地反映基本临床思维。我们的前人早已总结出中医学辨证论治、理法方药一线贯通的正确思维，相对于西医而言更反映出中医学的一大特色，这些丰功伟绩也足以令我们中医界顾盼自豪。随着时间的推移，讨论的深入，辨病问题的提出及强调，辨证论治时只注意“疾病功能态”，而往往忘记中医病因病机的分析与掌握，从而降低了准确性与疗效，对于一证有多方的认识与对策更从“方士”的临床思维上看：“方证相对”、“方药加减则法亦变”就是法寓方中的现实等问题，却促使我们重温医圣张仲景的教诲，以求“温故而知新”。并结合现代实践提出一些见解。这就是我写这篇文章的初衷。

从有效方剂中的配伍中探讨人体微细的病理病机，也许有促进自身临床思维的进步。或对方剂配伍获得与时俱进的新的理解。

第四篇：伤寒杂病论的心得

《伤寒杂病论》中的生姜与干姜

《伤寒论》、《金匮要略》用药法度严谨，尤重药物的炮制、配伍、煎法、服法等。现就其用“姜”规律，小议如下： 生姜的运用

生姜味辛微温，在运用上随着配伍不同而作用各异。仲景著述中，主要有以下三方面。

1解表散邪

多取生姜辛散之力，而佐辛温之品，以解散寒邪；或配大枣之甘，以行脾之津液而调和营卫。如桂枝汤中，生姜佐桂枝以解肌；越婢汤中，生姜佐麻黄以发越水气；射干麻黄汤中，生姜配细辛散寒行水以治咳而上气；小紫胡汤中，生姜配大枣助少阳生发之气以和解少阳；大柴胡汤中，生姜配半夏扶胃阳止呕以表里双解。

2降逆止呕

取生姜辛散，配降逆和胃药物，以治呕秽、胸痹、噫气等证。如橘皮竹茹汤中，生姜配橘皮以和胃降逆；吴茱萸汤中，生姜散逆止呕，升清降浊，使胃浊随茱萸而下泄；旋覆代赭汤中，姜枣和脾养胃，安定中州；其它如小半夏汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方，皆能降逆蠲饮，和胃止呕。再如真武汤，本为温阳散水之剂，但方后说：“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。”又通脉四逆汤方后说：“呕者加生姜二两。”栀豉汤中亦有呕加生姜的记载。

3补虚益血

取生姜辛通卫气，配甘药治虚劳虚寒里急的腹痛。如温建中脏的小建中汤、黄芪建中汤之类；配伍温补之品，以治血虚寒结的腹痛。如温血散寒之当归生姜羊肉汤；配伍炙甘草、大枣以温养胃气，资营血之源。而治气血不足，心力不继，脉结代，心动悸之炙甘草汤，以生血复脉。

干姜的运用

干姜性味辛温，在诊疗中可因配伍不同而功效不一。仲景所述，大致归纳三个方面。

1阳虚阴盛

这两者本是互为因果的。由于阳气虚，所以导致阴寒盛，阴寒盛，亦可致阳气虚，但毕竟以阳虚为主，因此当以回阳救逆为急务。如因中寒阳微，脾肾阳虚，致现四肢厥冷，脉沉微而细，下利清谷等脉证，甚至出现阴盛于内，格阳于外的证象，治当回阳救逆，通达内外之阳气。四逆汤中用干姜配附子回阳救逆，温中散寒，佐炙甘草甘温补中，则逐阴回阳之力尤著。而通脉四逆汤中倍用干姜，以大剂辛热，急驱在内之阴寒，使格拒于外之阳气得以内返。因阴盛于下，格阳于上出现的脉证，治用白通汤以宁上下阳气。方中干姜配附子以回阳散寒。再如阳虚阴盛之脉证，用干姜配附子组成干姜附子汤，以胜阴复阳。

1寒热错杂

当证情寒热混同出现时，治当寒热并施。如上热下寒证类：热邪扰于胸膈，阴寒胜于肠中，致蚘动扰膈之乌梅丸证；呕吐腹痛之黄连汤证；呕而自利，食入即吐，气味酸臭混浊之干姜黄连黄芩人参汤证；上焦留热，寒气留中之栀子干姜汤证，这些方剂皆以干姜温中焦脾胃之阳，以祛寒邪。又如泻心汤证：生姜、甘草、半夏三泻心汤，都是因于误下后，热与无形之气相结而成痞的。生姜泻心汤中，干姜与生姜并用，取干姜以温中，生姜配半夏以降逆散水；甘草泻心汤中，取干姜温中而散痞；半夏泻心汤中，取干姜配人参、甘草以温中补虚，配半夏降逆止呕。

2温中祛寒 止血行瘀

如理中汤治中阳虚寒诸证；大建中汤治心胸中大寒痛；干姜人参半夏丸治妊娠呕吐不止，皆取干姜配人参以温补中焦。桃花汤治虚寒滑脱的便脓血，亦取干姜之辛，温暖下焦气分而补

虚。以上均为补虚温中之属。而小青龙汤治咳逆倚息不得卧；厚朴麻黄汤治咳而脉浮；半夏干姜散治干呕、吐逆、吐涎沫；甘姜苓术汤治肾著，皆取干姜温中祛寒而蠲水邪。再如柏叶汤治吐血不止；王不留行散治金疮，亦属取干姜以止血而助行血瘀。

第五篇：读《伤寒杂病论》之困惑伤寒论序

读《伤寒杂病论》之困惑（1）张仲景原序

怀疑张仲景原序是否是张仲景所写？本来这个问题对于临床也不是很重要，但是还是想把它搞清楚。原因有三：1，宋刻《伤寒论》序，晋'皇甫谧序《甲乙针经》云：伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液。汉'张仲景论广汤液，为数十卷，用之多验。而张仲景原序未提汤液，也没有提《神农本草》，那么重要的书为何不提呢？而一个是数十卷，一个是十六卷，量上有差别（受胡老的启迪）。但是在《针灸甲乙经》序里没有找到这句话，难道不是同一本书吗？）2，张仲景若真的撰用《八十一难经》的话那么他为什么诊脉不独取寸口，《难经》已经提出独取寸口的理论依据。这就关系到另一个困惑仲景的诊脉方法这先不问。看到序里提到反对“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参”没有看书里的内容我只看这段话，就可以认为仲景诊脉肯定是又摸手又摸足的，可能就是《内经》里的诊脉法3，原序中“若能寻余所集，思过半矣”不知道如何理解，“寻”要是作寻找解那就有问题了，因为张仲景只有一本书《伤寒杂病论》，他怎么也不会想到自己的书会被拆成两半，既然是一本书那么都看见序了，难道还看不见全书吗？还要寻吗？写它干吗？（要是不作寻找而作跟随追随解就没有这个问题了！）

本帖最后由 杨坚祥 于 2010-12-4 00:05 编辑