基础护理学第十四章_病情观察与危重患者的抢救和护理

第一篇：基础护理学第十四章_病情观察与危重患者的抢救和护理

第十四章 病情观察与危重患者的抢救和护理

1、病情观察的内容。（1）一般情况的观察 A发育与体型

发育： 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系综合判断。体型：匀称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型）B饮食与营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合判断

C面容与表情：急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容 D体位：自动体位、被动体位、强迫体位 E姿势与步态姿势指一个的举止状态。

步态指一个人走动时表现的姿态。常见典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态

F皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。（2）生命体征的观察（3）意识状态的观察

意识(Consciousness)： 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

意识障碍(disturbance of consciousness)：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）（4）瞳孔的观察

A瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形

瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连 B瞳孔的大小与对称性

正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；

C瞳孔的对光反应：正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷（5）心理状态的观察

观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况

（6）特殊检查或药物治疗的观察 A特殊检查后的观察

B使用某些治疗方法时对患者的观察

C特殊药物治疗患者的观察

（7）其他方面的观察：睡眠、自理能力

2、心肺复苏术

心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。

3、心搏、呼吸骤停的原因及临床表现（1）原因： A心源性原因

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病 B非心源性原因

a意外：电击、雷击、溺水、窒息等 b神经系统病变 c手术和麻醉意外

d严重的电解质与酸碱平衡紊乱 e药物中毒或过敏（2）临床表现

A突然面色死灰、意识丧失

B大动脉搏动消失 C呼吸停止

D瞳孔散大

E皮肤苍白或发绀

F心尖搏动及心音消失 G伤口不出血

4、判断心搏、呼吸停止的方法。

5、心肺复苏术的步骤和方法（1）判断并启动EMSS 判断病人反应--意识丧失？时间＜10秒

启动EMSS：如确定意识丧失，让人拨打120急救电话，准备除颤仪AED，开始徒手心肺复苏（2）摆放心肺复苏体位

复苏体位：去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带，翻身时整体转动，保护颈部 恢复体位：侧卧位（3）判断循环

检查循环体征--心跳停止？

触摸颈动脉搏动：颈动脉在喉节旁开2-3cm。单侧触摸、时间＜10秒（4）循环支持（circulation，C）人工循环的基本技术是胸外心脏按压。按压位置：胸骨中下1/3交界处。按压方法：只以掌根部位接触胸骨。

深度：>5cm。

频率：>100次 按压和放松时间为1:1。

胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2。暂停时间：<5S 有2人以上施救者，2分钟交换1次（5）开放气道（airway, A）

A清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。B开放气道手法：仰头抬颏法、托颌法

（6）呼吸支持（breathing, B）：口对口人工呼吸 频率：成人10-12次/分；儿童15次/分；婴幼儿20次/分（7）电击除颤（defibrillation, D）

6、CPR有效指征

（1）能扪及大动脉搏动，血压在8KPa以上（2）口唇、面色、甲床转为红润

（3）室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律（4）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复（5）呼吸逐渐恢复

（6）昏迷变浅，出现反射或挣扎

7、停止心肺复苏的指标（1）复苏成功，转为复苏后监护（2）确定患者已死亡

（3）经30分钟基础和进一步生命支持，心肌毫无反应

8、洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

9、洗胃的目的：解毒、减轻胃粘膜水肿、手术或某些检查前的准备

10、洗胃的适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。

11、洗胃的禁忌证：

（1）强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒

（2）肝硬化食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等（3）上消化道溃疡、食管静脉曲张、胃癌等一般不洗胃（4）昏迷患者洗胃应谨慎

12、各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物。常用的洗胃溶液毒物酸性物碱性物氰化物敌敌畏1605、1059、4049敌百虫DDT、666酚类、煤酚皂苯酚安眠药异烟肼乳、蛋清水、牛奶5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶3%过氧化氢溶液引吐后，1：15000～1：20000高锰酸钾2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1：15000～1：20000高锰酸钾2%～4%碳酸氢钠1%盐水或清水、1：15000～1：20000高锰酸钾温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜1：15000～1：20000高锰酸钾1：15000～1：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻1：15000～1：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻

洗胃溶液禁忌药物强酸药物强碱药物高锰酸钾碱性药物油性药物常用的洗胃溶液毒物灭鼠药抗凝血素类（敌鼠钠）有机氟类（氟乙酰胺）磷化辛0.2-0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，应豆浆、蛋清水、牛奶等1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃，0.1%硫酸铜洗，胃；0.5%～1%硫酸铜溶液每次10ml；每5～10min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐1～3%鞣酸1%活性炭悬浮液鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠洗胃溶液禁忌药物毒蕈、河豚、生物碱、发芽马铃薯

第二篇：危重患者抢救制度

危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及 时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、对急诊抢救病人，遵循先抢救后补付款的原则。对突发危重病人应就地抢救，待病情平稳后方可移动。

4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

5、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应 及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

7、抢救完毕，做好抢救记录。（括病史首页危重、抢救人次的填写）

8、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

9、需跨科抢救的重危病人，原则由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

10、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

11、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以推诿，总务后勤科室应保证水、电、气等供应，设备处保障设 备的临时供应。

第三篇：危重患者抢救制度

危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。

5、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

6、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品必须齐全完备，要定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证使用。

7、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署。

8、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。

9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。

10、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。

11、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

12、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。

第四篇：危重患者抢救工作制度

危重患者抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和较高技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要及时报告有关部门。

（二）抢救物品、仪器、设备定期检查．保持完好状态。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。

（四）定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

（五）参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬协作精神，分工明确、紧密配合。

（六）值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳患者进行病情观察及巡视。

（七）遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

（八）原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行，并保留空安瓿备查。

（九）抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用各种抢救药物，因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十）对患者进行抢救的同时，要注意做好患者及家属的安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。

（十一）做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。

护理安全管理制度

（一）将护理安全管理纳人三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

（二）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（三）制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训各级护理人员知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。

（四）制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。

（五）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

（六）认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品专人、专柜、双锁保管，做好标志、交接及登记；高危药品(高浓度电解质、细胞毒性药品等)专人、专柜、上锁管理。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”“三无”“二及时”“一专”。

（九）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十）严格执行各项规章制度和护理操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。

（十一）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，防止意外发生。

（十二）采用多种形式对患者和家属开展安全知识宣教。医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由办公室护士接收、生成后，转抄于医嘱执行单上。护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对患者信息。

3、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。

4、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，严禁执行电话医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时除外。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留安瓿，待医嘱补齐后再次核对。

5、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚。

（二）长期医嘱

1、执行长期医嘱后由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）每次执行时间应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在电脑临时医嘱单上确认已执行。

（三）临时医嘱

1、临时医嘱有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行；对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间执行；即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行并在电脑临时医嘱单上确认。

2、临时备用医嘱（SOS）12小时内有效，若未执行，则用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签名。护士执行后，必须在电脑临时医嘱上确认已执行。

3、药物敏试结果，阳性以红笔“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。

（四）医嘱核对与处理制度

1、处理医嘱应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者均须签全名。

3、对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。

4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经二人核对后方可弃去。

5、整理医嘱单后必须经二人查对。

6、护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（五）模糊医嘱澄清制度

1、模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其它错误或者疑问。

2、护士接医生下达的模糊医嘱后，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者，如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下则联系值班医师或总住院医师，核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

3、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

4、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或住院总医师，必要时直接汇报科主任，抢救结束应做好相关的记录。在过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给与严厉的处罚。

护理不良事件管理制度

护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

（一）护理不良事件上报程序

1、护理不良事件的上报范围：

（1）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报；

（2）频临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类可能会造成患者伤害时亦需上报。

2、发生护理不良事件后的报告时间：（1）一般不良事件：立即报告护士长、24小时内填写《护理不良事件报告单》。严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务科和护理部，护士长于6小时内填写《护理不良事件报告单》。

发生护理不良事件后的报告方法：事件发生后在要求时间内将填报的《护理不良事件报告单》上交到护理部，14日内将书面处理意见上报护理部。

(二)鼓励护理人员通过口头、书面多种方式主动报告护理不良事件

1、对主动上报不良事件科室及责任人，根据对患者造成的如果经护理部讨论予以减免处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4、对未主动上报不良事件者视情节给予处罚。

（三）护理不良事件的防范及处理

1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3.发生护理不良后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生护理不良后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

5.发生护理不良后，所在科室须认真填写《护理不良事件报告单》，由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对发生的过程及时调查，在一周内组织科内讨论经，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报护理部。

6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患。8.护理事故的管理参照《侵权责任法》执行。

第五篇：危重患者的基础护理

如何做好危重患者的基础护理

黄凤

一、基础护理概念

基础护理示是以患者为中心，针对复杂的致病因素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能、机体代谢、形体和心理状态等方面的异常变化，采取相应的科学护理对策，帮助或指导患者解除由于这些变化而带来的痛苦和不适，使之处于协调、适应的最佳身心状态，促进患者的康复。对于危重患者的基础护理示临床工作的一大重点和难点，如何做好危重患者的基础护理是护理工作中较为重要的部分。

二、危重患者的基础护理包括内容。

1.负责病房环境、家属陪伴的管理，给患者建立好的医疗环境，预防感染 2.维持患者的身体清洁，保持床单位整洁，给予患者合理的卧位 3.了解患者的病情情况，观察病情变化的信息和治疗效果。

4.保证患者各种管道的固定并观察通畅情况，标示清楚，符合要求。5.合理安排患者的饮食，对不能进食患者进行饮食护理。6.协助执行治疗方案，配合医疗诊治工作。

7.对患者或家属进行心理疏导，使其很好的配合治疗护理工作。

8.指导患者或家属进行功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的恢复。

三、危重患者基础护理实施

1、病房环境方面：要保持病室的清洁、美观、安静、舒适、方便、有序的治疗环境。行相关健康宣教。

2、床旁单元方面：保持床单元清洁整齐，床下无杂物，无血迹及污渍。各种管道的整齐固定，不要散落予床单元上。床头柜物品摆放纸和杯子等物品。

3、患者个人卫生方面：对于患者个人卫生方面应该做到“三短六洁” 三短：头发短、指甲短、胡须短。

六洁：头发、口腔、手、足、皮肤、会阴。

4、患者的体位方面：患者体位应该与病情相符，按时翻身，满足患者的舒适及安全要求。我科患者无禁忌症患者宜抬高床头15-30度，利于静脉回流，减少脑水肿。

5、患者饮食方面：能经口进食者根据患者的情况给予相应的饮食指导，对于不能进食者予以安置胃管，保持胃管固定通畅，予以管喂流质饮食，时间标示清楚。

6、患者的治疗方面：留置针、尿管、胃管等各种管道应该妥善固定，防止脱落，并标记时间，药物应该现配现用，输入速度应与病情及药物要求相符。口服药用药准确、安全、及时。

7、护理方面：观察患者的生命体征，意识、瞳孔情况，如有变化随时处理并记录，护理分级符合标准，标示与级别相符。掌握患者病情，每日按照无菌操作原则进行尿管、口腔、气管等护理。

8、患者的心理指导及功能锻炼方面：对患者或其家属进行心理疏导，使其很好的配合治疗护理工作，协助指导患者或家属进行功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的恢复。