特殊作业措施票

特殊作业措施票

作业班组：

工作负责人：

编号：

工作人员（共

人）：

工作地点：

工作内容：

计划工作时间：自

月

日

时

分

至

月

日

时

分。

危险因素预知：

特殊安全措施（检修人员自理）：

措施执行情况（√）

特殊作业措施票签发人：

月

日

时

分

安全措施已执行！工作负责人：

特殊作业

审

批

特殊作业部门领导

安监部门

月

日

时

分许可作业。

工作许可人：

工作负责人：

月

日

时

分作业结束，特殊安全措施已恢复，未留遗物；工作人员已全部撤离，现场已清理干净。

工作负责人：

工作许可人：

备

注：

评

价：

检查人：