2021完善县医疗救助政策工作方案供借鉴

2021完善县医疗救助政策工作方案供借鉴

仅供参考

一、医疗救助对象范围

（一）救助对象。

凡在我县行政区域内居住的居民，具有本县常住户口，并参加基本医疗保险的下列对象，可以申请医疗救助：

1.建档立卡贫困人口：主要是未脱贫和脱贫享受政策的建档立卡贫困人口。

2.收入困难对象：主要是特困供养人员、最低生活保障人员。

3.医疗支出困难对象：主要是发生高额医疗费用、超出家庭承受能力基本生活出现严重困难家庭的重病患者。

（二）有下列情况之一的不予救助。

1.因工伤或由第三方承担医疗费用或赔偿责任的。

2.因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自残、整容、保健、违法犯罪所致等发生的医疗费用。

3.跨年累计发生的医疗费用或非定点医疗机构发生的医疗费用。

4.按医疗保险政策有关规定不予支付的其他情形。

二、医疗救助方式和标准

根据相关文件要求，建档立卡贫困人口执行扶贫医疗救助政策，不再叠加享受其他医疗救助政策。非建档立卡医疗救助对象按以下政策执行。

（一）参保资助。

1.资助标准：特困供养人员、最低生活保障人员、重度残疾（I、II级）、计生特殊家庭、孤儿给予全额资助。

2.资助方法：根据年底前有关部门提供特困供养人员、最低生活保障人员、重度残疾（I、II级）、计生特殊家庭、孤儿等对象名单，对下年度参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分按标准予以资助，保障其获得必要的基本医疗保险服务。对具有双重身份的人员不叠加享受参保资助；已进入参保年度的新识别特困供养人员、最低生活保障人员、重度残疾（I、II级）、计生特殊家庭、孤儿等对象，个人缴费部分不再予以资助。

（二）门诊救助。

收入困难对象因患慢性病需长期服药或患有重大慢性病需长期门诊治疗，并持有医保部门认定的门诊慢性病或特殊病证的人员，所产生的门诊医疗费用，在政策补偿范围内经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付费用仍较高，超出家庭医疗支出负担的，适当给予门诊救助，年度门诊医疗救助金额原则上不超过500元。

（三）一般住院医疗救助。

1.特困供养人员住院治疗的，在政策补偿范围内经基本医疗保险、大病保险及其它各类保险报销后，对个人自付部分按100%的比例给予救助，年累计救助额原则上不超过2万元。

2.最低生活保障人员住院治疗的，在政策补偿范围内经基本医疗保险、大病保险及其它各类保险报销后，个人自付部分按70%的比例给予救助，年累计救助额不超过1万元。

3.医疗支出困难对象住院治疗的，在政策补偿范围内经基本医疗保险、大病保险及其它各类保险报销后，个人自付费用超出2万元，超出2万元以上的部分按30%的比例给予救助，年累计救助额不超过1万元。

（四）重特大疾病住院医疗救助。

1.病种范围。前期儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病及风湿性心脏病，以省卫健委就重特大疾病医疗救助病种提出的具体指导意见为准。

2.救助标准。

（1）特困供养人员住院治疗的，在政策补偿范围内经基本医疗保险、大病保险及其它各类保险报销后，对个人自付部分按100%的比例给予救助，年累计救助额原则上不超过2万元。

（2）最低生活保障人员住院治疗的，在政策补偿范围内经基本医疗保险、大病保险及其它各类保险报销后，个人自付部分按70%的比例给予救助，年累计救助额不超过2万元。

（3）医疗支出困难对象住院治疗的，在政策补偿范围内经基本医疗保险、大病保险报销等各类补偿后，个人自付超出1万元的，超出1万元以上的部分按40%的比例给予医疗救助，年累计救助额不超过2万元。

三、加强医疗救助工作，促进医疗保障

对因患重病发生医疗费用数额特别巨大，造成家庭基本生活出现严重困难的重大疾病患者，可采取一事一议方式，通过集体研究，根据申请人家庭情况调查后，参照扶贫医疗救助政策，降低起付线、提高救助比例，进行重点救助。

四、申报流程

（一）申请：患者申请医疗救助时，应在医疗终结后（经基本医疗保险、大病保险报销补偿后），向户口所在地村（居）委会或单位提出书面申请，需提供以下材料：1.诊断书；

2.出院结算单；3.身份证和社会保障卡复印件；4.银行卡复印件。

（二）初审：由村（居）委会或单位承担，对申请人的家庭及收入情况进行初审，核实确认后，符合救助条件的，在村内进行公示（特困供养、最低生活保障人员无需公示）并填写《医疗救助申请卡》，村（居）委会或单位盖章签署意见后，上报乡镇人民政府或单位进行审核。

（三）审核：乡（镇）或单位接到申请材料后，要及时对申请人有关情进况行核实，对特困供养或最低生活保障人员，做好民政认定；

对符合条件的，签署审核意见，并将全部材料上报县医保局；对不符合救助条件的，将材料退回，并做好政策解释和答复工作。

（四）复核及拨款：县医保局对乡（镇）或单位上报的医疗救助申请材料进行复核，及时签署意见，对符合医疗救助条件的人员，按政策标准给予救助；

实行定期审批拨付救助款，根据实际用款计划上报县财政局，通过银行转账方式直接支付给医疗救助对象。

五、健全医疗救助资金的筹措及管理

医疗救助所需资金通过上级补助、财政列支、社会捐助等多渠道筹措。医疗救助资金实行专户管理，专款专用。县医保局、财政、监察、审计等部门要加强对资金管理和使用情况的监管检查，接受社会监督。各乡（镇）、村（居）委会或单位要严肃工作纪律、严格执行审核程序；申请人要如实反映相关情况，不得以虚报、造假等手段骗取救助资金，一经发现，取消享受医疗救助资格，由审批机关追回救助资金，情节严重的，依法追究当事人相关责任。

六、明确责任，细化工作办法

各乡镇要履行好医疗救助申请受理及审核等职责，明确具体主管领导及工作人员；县医保局要做好医疗救助对象的复核、救助金发放、档案管理，指导乡镇做好医疗救助申报和政策宣传工作；县财政局要根据医保局提供的资金需求，及时拨付资金，保障城乡医疗救助工作的正常开展；县卫健局要加强对定点医疗机构的管理工作，根据要求提供认定后的计生特殊家庭人员相关信息，必要时对申请重特大疾病医疗救助的患者进行认定；县民政局要做好孤儿、最低生活保障和特困供养人员的身份认定工作，并按要求提供相关信息；残联部门要做好重度残疾（I、II级）认定工作，并按要求提供相关信息；有关单位、组织、个人应积极配合医疗救助工作的调查核实，如实提供所需资料。对相关责任单位或个人违反有关规定、徇私舞弊、弄虚作假造成严重后果的，将予以严肃处理。