医院科室人员量化管理的实施方案

第一篇：医院科室人员量化管理的实施方案

县精神病医院

精神一科关于在岗人员量化管理的实施方案

加强我科质量管理和安全管理，充分调动职工的积极性和创造性，进一步增强我科人员的责任心和义务感，根据医院、医务科制定的综合时间考评标准并结合我科实际情况，制定本方案：

1: 量化的目的：

打破以往的科内奖金平均拿，个人工资不少发的旧的分配机制，使一部分责任心强、服务质量好、爱岗敬业、真抓实干的人突出出来，真正体现多劳多得、不劳不得的新的分配机制。充分调动全科人员的积极性和创造性，确保科内各项工作积极、稳妥、健康的发展。

2: 量化的对象：:科内所有医护人员（包括科主任、护士长）。住院病人和家属。医疗护理质量（包括业务学习）。

a)安全管理（包括安全设施）。

b)卫生质量。

c)医德医风建设。

3: 量化的基本原则：

d)人人平等，机会平等的原则。

e)不暗箱操作，公开、公正、公平的原则。

f)注重实际，审时度实的原则。量化的方法：

a)建立健全科内量化管理组织，管理制度。

b)科主任、护士长根据量化内容，分定期、随时两个时间点对科内量化指标（项目）进行打分，并当场记录。

c)建立病人家属意见卡，把病人家属反馈的意见作为科室或个人量化的一个重要指标（祥见附表）。

d)建立科内人员量化分卡。把量化分数填入本人卡中，作为月底发放奖金或工资的客观依据，并在年底评先进中作为一个重要的参考依据。量化的实施步骤：

a)由科主任、护士长制定量化细则，传达量化的目的、方法、内容，是全科人员明确量化的重要意义，端正态度，统一认识，积极拥护，每个职工制定出自己的目标，并上交科主任、护士长存档。

b)根据每位职工制定的目标及科内制度的量化细则进行检查督导。

c)评价结果，考核成效，决定奖惩。

d)对奖惩结果，职工有权提出异议，解释权由科主任、护士长负责。量化项目及细则：

a)劳动纪律：

i.医务人员要衣帽整齐、举止大方、文明用语、不打骂训斥病人；团结同事、尊重领导、富有敬业精神。

ii.按时上下班，不迟到、不早退，上班期间不会友、串科室、闲谈、看报纸、干私活、带孩子。

iii.服从领导安排，不讲条件，不讲理由，领导要干的工作坚决做好。

iv.坚守岗位，不串岗，不乱岗，责任明确，态度严谨。

v.严守病人秘密，不向家人朋友议论与病人有关的病情，不私自外借病历。

vi.上班期间不请吃请喝。

b)病历书写：

i.按省精神病院精神科护理医疗文书书写规范及评分标准进行书写（见附表）。

ii.病历书写体现查房，内容要务实、真实。

iii.诊断与治疗方案相符；住院同期与疗效相符。

iv.三日内不能确诊病历要有会诊、讨论记录，并及时更改治疗方案。

v.兵力、病程记录完成及时，无缺失病历。

vi.三防及护理级别要符合病人当时表现，随时更改，病程记录严格按护理级别书写。

vii.上级医师对下级医师书写的病历要进行检查、修改。

c)业务学习及考核：

i.采取晨会学点，专会学面的方式，科内每月举行两次专题业务讲座。

ii.学习有讲稿，有笔记，并掌握有关内容。

iii.学习内容为精神科专业知识以及有关的内科知识和急救知识。

iv.采取晨会提问的方式。

v.业务学习应与临床实践相结合，主治职称以上者每年需至少拿出1篇省级以上论文。

vi.每半年举行一次科内业务考试。

vii.以上形式采用量化分记入个人量化档案。

4、安全管理：

制定切实有效的安全管理措施。安全是保证科室业务开展的重要环节，因此，每位职工必须树立牢固的安全意识，树立强烈的责任感和事业心。

① 定期进行安全教育，做到制度化、经常化。

② 定期对病历进行检查和评估。

③ 定期对安全隐患进行检查和评估：

1> 病史采集的真实性，体检的全面性，辅检的及时性，诊断与治疗的综合性，病历书写及时程度。

2> 对病区内设施，病人衣物，床铺定期检查，定期搜身。

3> 对病人的饮食进行观察。病人一日三餐除特殊情况外必需

都督促病人饮食，对不进食者及时汇报并作相应处理。

④ 查岗位职责，主班人员不但要在岗，而且要成。脱离自己岗位15分钟视为不在岗，只一名大夫主班是不论任何情况都不准脱岗。

⑤ 科内设立医疗缺陷、纠纷、差错、事故监督小组。出现差错本人必须写出书面申请、、

，科内处理意见、改进措施并上报医院。

⑥ 大～（试行）：

目的：完善质量管理，降低安全隐患，是一忽人员对病人有更深层次的了解，同时重点了解、全面掌握病员情况，以便及时更改治疗方案和护理措施。

方法：

1、每周一进行一次，以座谈会形式举行，每位职工对所管病人重点～，包括该 病人的饮食、睡眠、病情变化、用药、副作用、应注意事项等逐一交清。重点病人当场讨论。

2、自由组合搭档，每两人一组。一人不到位者另一人替交，所交内容要全面、真实、反应该病人的真实情况。

3、由科主任、护士长做最后安排，把重点病人分离出来重点讨论。

⑦ 大查房：

目的：科主任全面了解病员情况，重点查急、危、难、效果差及伴有躯体症状的病人，以便及时更正诊断、用药、护理级别、进一步规范医嘱。

方法：

1、每周四有科主任带领医生拿原始病历进行查房，现场办公、下医嘱，并根据查房情况随时讲解，提问有关内容。

2、查房期间，由护士长带领部分护士旁听，提出合理建议，并由护士长随时提问该病相关情况。

3、能基本掌握科主任、护士长提出的相关问题。

4、对提出合理化建议的职工要实行奖励制。

⑧ 实行病人、家属意见监督卡（见附表）。

把病人家属对病人的满意度，对医护人员的满意度量化到个人。

5、政治思想工作与医德医风建设

①坚持医院的路线、方针、政策，无违法乱纪行为。

②建立医务人员医德医风建议，医德规范。

③严格奖惩制度。

④有以病人为中心的具体措施，敬业精神。

6、对出入院病人的管理：

原则上由主治大夫掌握，科主任统筹全局。

① 对入院病人要做到耐心、细致，说明住院目的，住院同期大体费用等。

第二篇：医院临床检验科室工作的量化管理

医院临床检验科室工作的量化管理

随着科学技术的日新月异迅猛发展，并且不断广泛地应用于临床检验系统，医学检验的自动化程度越来越高，操作越来越简单、快速、准确、稳定。医学检验模式的转变，对检验人员的综合素质提出了较高的要求，尤其是科室管理人员。检验科室工作人员的工资如何与本人的工作业绩直接挂钩，如何真正地体现检验工作人员的收入与本人工作量、业务素质及其综合素质的关系，已经成为当今管理者们不得不考虑的话题。检验人员接受教育程度不一样，学历高低不等，职称不一样，工作经验丰富不等，社会阅历不同。学历上最高的有博士、硕士，而最低的是没有学历的，是以前由护士或其他人员改行成为检验人员的；职称上最高的有主任检验师，最低的是没有职称的工作人员，同在一个科室，如何分配科室的效益工资是摆在管理者面前的一道难题，如果分配不公，会直接影响大家的工

作积极性，可能出现出工不出力，甚至会有事故隐患。面对同一样工作，高学历、高职称的检验人员所检验的结果是否比没有学历、没有职称的人员做得准确，许多基本的检验工作由谁去做，做多做少又如何量化等一系列问题，自2002年开始，我院检验科在科内实行检验科人员效益工资量化考核，在此提出并与各位阿行交流，以期求得更加完善。

1．将员工每月收入分成基本工资和效益工资两部分，基本工资由基本生活费用、学历或职称工资、工龄或院龄工资组成。其中基本生活费用都一样，学历或职称就高不就低，每人只能选其中一项，无学历无职称人员为0，目的是促使科室低学历低职称人员积极上进，通过自学、夜大等方式来取得高学历，提高自身综合素质。工龄或院龄工资考虑了社会阅历丰富、工作经

验多的人员的收入，同时，也鼓励、提倡员工对医院科室的诚信，一定程度上不鼓励职工跳槽。效益工资由工作量化考核、临床医护评议、科内员工综合评议、科室主任评议组成，其中工作量化考核占70％，其余各项占10％。工作越多，工作量分值就越高，收入就会越多。但是，还需考虑工作质量问题，如对临床医护人员、患者的服务态度及效果如何，具体的由临床医护人员、患者来针对每一个人进行评议，并与本人收入挂钩。科员在科室团队精神如何，联劳协作、互帮互助如何，在科室人际关系、人格魅力如何，是否服从领导，是否处处维护科室的利益声誉等等，均与本人收入挂钩。

2．将检验科内所有工作进行量化

2．1 岗位量化 岗位基础分是将不同工作岗位根据其所需要的知识含

量、工作复杂程度、所需时间长短进行粗略估分。如骨髓检验岗位：组长20分／日；科员10分／日。生化岗位：组长15分／日，科员10分／日。微生物：组长20分／日，科员10分／日。免疫岗位：组长15分／日；科员10分／日。夜班基础10分；中班基础5分等等，具体每个工作岗位多少分，经过充分民主评议，大家讨论一致通过有效。个人可以根据自己的兴趣爱好、特长来竞争自己要取得的岗位。科室根据竞聘者自身的条件，如学历、职称、敬业精神、对科室的忠诚度和目标计划书(计划开展何种新项目、检验质量、撰写论文情况)、竞聘报告来决定其具体岗位等等。

2．2 工作量量化 根据检验项目的复杂程度、所需知识含量、检验完成所需时间长短、风险大小等等来决定其分值。如血常规、尿常规、便常规等较为简单可以以此作为一个参数，随着新的检验项目的开展，其分值多少由主要完成者提出具体分值，大家讨论决定。检验科各个检验项目分值为：① 基

础分值类：白班基础10分，夜班基础10分，中班基础5分，参加集体活动10分，集体大扫除10分，公派出差基础10分，外送标本20分。②生化检验类、免疫检验类、骨髓检验类、PCR实验类、染色体检验类、流氏细胞检验类、其他等等均以临床检验类参考评分，在此，不一一列出。由于各个医院情况不同，其具体操作也应不同，故在此只写了临床检验类项目和微生物项目类的分值，供兄弟医院参考。

3．临床医护人员的评议内容

判断标准分为5级，即优秀、良好、一般、差、极差。评议内容包括服务态度、协调能力、业务素质、人格魅力、应变能力。

4．科内员工综合评议内容

判断标准分为5级，即优秀、良好、一般、差、极差。综合评议内容包括：①基础知识。不完全以学历高低来评判，还包括是否注重学习及现在学习状况和参加医院、科室各种考试结果情况；② 服务态度。包括对患者、医生、护士、同事的态度，以及是否执行了检验科服务规范用语、是否完全领悟了微笑服务和感动服务的精神等；③ 团队协作。在科室、医院同事之间工作、生活上互帮互助、联劳协作；④ 临床沟通。指与临床科室之间的沟通交流，临床医护评议满意程度；⑤ 工作态度。考察员工对待工作的主观态度，如是否主动加班，认真程度；⑥ 劳动纪律。包括是否违反医院、科室的各种规章制度和执行程度；⑦ 清洁卫生。指个人岗位卫生和个人的清洁卫生、使用的仪器整洁程度；⑧检验结果。包括检验报告的书写工整与否，有无低级错误，结果与临床符合程度，对科室、本人使用的仪器维护保养程度；⑨ 个人魅力。是本人的社会形象及综合素质的体现，包括个人业务素质、道德修

养、博学、高尚情操综合素质等；④ 科研创新。是在检验方法有无改进，是否开展新的检验项目、有无论文发表，是否积极撰写论文和对检验专业前沿性的内容感兴趣等；

5．主任评议员工内容

判断标准分为5级，即优秀、良好、一般、差、极差。评议内容包括基础知识、服务态度、团队协作、沟通能力、应变能力、创新能力、检验结果、劳动纪律、清洁卫生、个人修养等等，基本是根据临床医生、护士、患者反馈的信息对员工每一个月全方位的综合评判，每月一评，年终考核并与个人每月的经济收入挂钩，与个人的年终奖金挂钩。

通过2年多的临床实践，我科在服务、检验质量、科研、经济收入等方面都取得了较好的发展。无论是经济效益还是社会效益都有明显的进步。在最近2年时间内，在全国核心期刊上发表本专业论文12篇，收到各种表扬信6封，参加河北省室间质量评价活动连续2年取得优异成绩，科室收入比以前增加了4．5倍，开展各种新的检验项目68项，尤其是干细胞移植、CIK细胞培养、治疗，骨髓、外周血染色体检测、PCR实验室的建立等等，获得单位领导的认可，同行的好评。但是，在这2年的运行过程中也发现了不少的问题，如同事间联劳协作不是很好，同事间易产生矛盾，有时会出现部分人很忙，部分人较为轻松，时常出现帮忙而没有工作量的情况，有人工作不积极主动，产生可以不要工作量，少挣工作量钱的思想，等等。针对出现的新情况，科室经过大家讨论又制定了一系列检验科室制度管理，结合量化考核制度有效地制止了不正确的思想与现象。检验科量化、细化管理的目的是更好地调动大家的工作积极性，“责”、“权”、“利”更加分明，还应结

合医院、检验科内各种规章制度进行具体执行，否则会偏离量化、细化的管理原则。

检验科是运用专门的技术、设备协同临床进行诊断、治疗疾病的医疗技术科室，它包括：门诊采血处、病房化验室、中心实验室、免疫一、二、三室、细胞形态室、艾滋病筛查室等多个小组，在以前的工作中，由于“大锅饭”的因素，工作人员养成了“松、散、疲、懒”等不良作风，由于管理不善，迟到早退，工作互相推诿，扯皮情况时有发生，工作人员干好干坏、干多干少都拿一样的奖金，严重影响工作积极性，为了搞好检验科管理，我们从2002年起实行工作量化制，采用全员绩效奖金分配制度，对一线的人员实行政策倾斜，领导拿平均奖金，收到很好效果，现介绍如下。方法与内容

1.1 由科主任提名，选出科室各组小组长，制定出各项工作的量化标准，交由全科人员讨论、修改、最后全体人员通过后实施。

1.2 科室选出会计、出纳、负责登记每人每天的工作量，月终进行汇总计算，录在考核本内，人人随时可翻阅查对、公开透明。

1.3 方法及标准

等级与效益奖金对半开。科主任、主任医师分配标准10；副主任、副主任技师分配标准9．5；中级职称15 a以上 分配标准9．0；中级职称10 a以上 分配标准8．5；中级职称5 a以上 分配标准8．0；初级职称15 a以上 分配标准7．5；初级职称10 a以上 分配标准7．0；初级职称5 a以上 分配标准6．5；初级职称5 a以下 分配标准6．0；各小组组长，每月提成50元；工作在门诊一线的人员多提成10％；节假日如五一、十一、元旦、春节，凡上班者每天补40元，其余假日补20元；门诊、病房的工作人员其工作量按点数走，一个脑脊液12点，一个血常规10点、一个尿常规8点、一个静脉抽血7点、血沉一个7点等；发表一篇论文，科室每月给第一作者，第二作者以适当奖励；迟到早退每次扣20元；无故不参加业务、政治学习每次扣50元；发现差错事故，取消一切评比资格，领全科最低的基本奖；中心实验室和免疫室拿科室统筹平均奖；对科室的工作做出重大贡献的，年底用科室基金给予重奖。结果

2.1 全科人员工作积极性得到了空前提高

门诊抽血时间从7：50至11：30，全上午抽血，下午2点即可在服务台取化验结果，既方便患者，又为患者节省大量费用，由于在分配制度上实行“多劳多得，按劳取酬”大大提高了工作人员的自觉性，工作由被动变主动，提高了服务质量和工作质量。

2.2 全科同志的业务素质有较大提高

自2002年以来，全科各小组共开展100多项新技术项目，每年均有4篇以上论文刊登在各学术刊物上。

2.3 服务态度有了明显的改善

推诿现象消失，杜绝了和患者吵架，用一个简单的微笑，一声温暖的问候，一双亲切的目光谅解患者的急躁、宽容患者、因势利导、减少并消除了不必要的纠纷，得到广大患者一致好评。

2.4 医疗质量大幅度提高

大型精密仪器建立了严格的监控和日、周、月维护网，遇到仪器故障，每位同志都能加班加点连夜排除故障，保证日常诊疗的工作顺利进行。

2.5每位工作人员强化了责任心

从标本接收、编号、加血开始，建立了严格的核对制度，门诊工作人员在试管上除写编号外，还要写上患者姓名，防止张冠李戴，杜绝差错事故。

2.6 科室连续几年被评为医院先进科室、先进科主任，其中一人被评为全院作出特殊贡献的标兵，全科经济收入以每年平均递增35％的速度发展。讨论

3.1 量化制管理打破了大锅饭平均主义

在科室的管理中引入了竞争机制，体现了社会主义“按劳分配”劳动原则，有利于调动工作人员的积极性。

3.2 量化制管理体现了公正、公开

增强了管理的透明度和民主化，有利于增强科室内部凝聚力和战斗力。

3.3 量化制管理使科室工作硬指标量化，软指标硬化

是探讨检验科规范标准化管理的一种有效尝试，使原来的“懒、散、疲”现象得到根本扭转，使检验科的工作逐步走向规范科学化管理。

第三篇：医院科室人员配置

医院科室人员配置

一、院办：院长1人，副院长1人，办公室主任1人，工作人员1人，网管1人，医保1人，图书室1人，共计7人。

二、财务科：科长1人，二级财务1人，出纳1人，收费室4人，共计7人。

三、总务科：科长1人，水电维修工1人，物品库房1人，洗衣房2人，供应室2人，锅炉房2人，共计9人。

四、药械科：科长1人，中西库房各1人，中药房2人，西药房4人，共计9人。

五、医务科：科长1人，总护士长1人，档案室1人，共计3人。

六、大外科：主任1人，护士长1人，普外医生4人，肝胆组医生2人，骨伤组医生3人，泌尿医生1人，烧伤医生1人，护士10人，共计23人。

七、手术室：麻醉科主任1人，医生1人，护士长1人，护士4人，共计7人。

八、大内科：主任1人，护士长1人，医生4人（儿科医生1人），护士9人，共计15人。

九、妇产科：主任1人，医生2人，助产士1人，护士 5人，共计9人。

十、急诊科：主任1人，护士长1人，医生3人，护士5人，共计10人。

十一、放射科：CT室（主任）2人，放射医生2人，技师1人，共计5人。

十二、检验科：科主任1人，检验医生4人，共计5人。

十三、功能检查室：B超室2人，胃镜室1人，脑电图室1人，心电图室1人，脑血流图室1人，共计6人。

全院总人数：115人。

第四篇：医院科室人员自我鉴定

医院科室人员通过相关的自我鉴定能有效地提升医疗工作的质量，促进医疗事业的发展。下面是小编推荐给大家的医院科室人员自我鉴定，希望大家有所收获。

医院科室人员自我鉴定一

在20xx年，我院在县委县政府、县卫生局的关心支持及正确领导下，紧紧围绕卫生系统工作中心，积极履行公立医院的社会职能，坚持贯彻落实省委、省政府提出的“资源人才两下沉、服务质量效率双提升”重要决策，积极开展党的群众路线教育实践活动，根据医院制定的五年规划，将以“二甲”医院建设为目标，围绕“二甲”标准，较好地完成了初阶段的工作任务，现将20xx年工作总结和20xx年的工作思路汇报如下：

一、加强组织领导，严格落实目标管理责任制

(一)注重班子团结，加强班子成员间沟通协调。职能中层加强效能为主，以提高执行力。

(二)为进一步加强医院干部队伍建设，推进我院科学发展，今年三月份医院合理调整了部分中层干部岗位。进一步完善了绩效改革分配方案，提高了全院职工的平均绩效水平，并在奖金分配上尽量向临床一线医务人员倾斜，稳定医务人员队伍、提高工作积极性。

(三)为了使院科两级目标管理考核更科学，医院修订了各科室目标管理责任书，确保医院管理上组织领导到位、工作落实到位、监督检查到位、责任追究到位。

二、总院专家派驻，提供优质医疗

(一)总院专家派驻情况

托管一年来，总院长期派驻到我院的管理人员兼技术人员有3位，分别为院长、副院长、财务总监;长期派驻的技术人员有8位，分别为外科1位，神经外科1位，神经内科2位，呼吸内科1位，妇产科1位，麻醉科1位，放射科1位;短期派驻的医务人员共66位，分别每周定期来我院轮流坐诊，涉及到的专科有神经内科、神经外科、普外科、泌尿外科、心内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、骨科、妇产科、皮肤科、中医科、临床心理科、五官科。

(二)百姓享受优质资源

当地百姓非常欢迎上级专家的到来，在家门口就能享受到优质医疗资源，病人不仅来自本地区，还有许多周边的群众前来我院就诊。

三、业务能力得到提升，医疗安全形势好转

(一)业务指标变化明显

1.门诊xx人次。20xx年1-10月门急诊人次达xx人，较去年同期增加xx人，增长率%。

2.床位使用率。20xx年1-10月出院人次xx人次，较去年同期增加人xx次，增长率xx%。20xx年1-10月实际占用床日xx床，较去年同期增加xx床日，增加比率xx%;床位使用率xx%，较去年同期上升xx%。

3.手术。20xx年1-10月手术人次xx人次，较前同期增加xx人次，其中大手术明显增加。

4.CT、DR、肺功能、血气分析仪、呼吸机、麻醉机、腹腔镜、体外碎石仪等一批新设备投入使用，使诊断技术水平与质量得到了明显提升。20xx年初新购置的奥林巴斯V-260胃肠镜投入使用，开展了胃、肠息肉内镜下高频电凝摘除术、胃肠扁平病灶粘膜下注射后摘除术、胃、肠粘膜巨大创面或出血的内镜下钛夹治疗术等新技术新项目。

5.设立体检中心。在急诊四楼布置改造后设立体检中心，并加强体检工作质量。已为2545位企业退休职工及当地村、镇干部进行了体检，获得好评。

6.业务收入增加与结构优化。随着门诊病人与出院病人的明显增加，医疗业务收入明显提升，部分缓解了医院持续发展所需投入及职工绩效增长的需要与医疗业务收入不足的矛盾。今年1-10月医疗业务收入万元，较去年同期增长%;药品比例%，较去年同期下降%。现正在对材料及非基本药物的使用的比例进行研究调整，使我院结构进一步优化。

7.成本得到有效控制。探索实行精细化管理，实行科室全成本核算，三公经费同比下降%。

(二)医疗安全形势好转

医疗安全和医疗质量是医院生命线。医院托管后面对严峻的医疗安全形势，分别召开院、科两级医疗安全分析讨论会，对发生的医疗纠纷案例进行深度剖析、讨论、总结经验教训，使职工安全医疗意识、服务意识、业务学习意识加强，医疗安全状况改善;托管前一年共发生医疗纠纷起，理赔元，托管后1年共发生医疗纠纷 起，理赔 元，医疗纠纷发生率下降 %。使医疗纠纷高发情况得到扼制，安全医疗形势初步扭转，职工信心增强，在当地群众中口碑逐步好转。

四、规范管理，加强学科建设

(一)内部管理

1.加强院班子及中层管理团队建设。注重班子团结，加强班子成员间沟通协调，分工不分家，一年来我院班子团结协作，形成合力，目标一致，全力做好医院各项工作。职能中层加强效能为主，以提高执行力，临床科室，加强学科带头人为主，引进新技术新项目，扩大业务范围，以提升业务能力。为进一步加强医院干部队伍建设，推进我院科学规范管理，今年三月份医院合理调整了部分中层干部岗位，并合理分流按排人员至合适岗位。

2.改革绩效方案。改革绩效分配方案，提高了全院职工的平均绩效水平，并在分配上加大改革力度，绩效水平向临床一线医务人员明显倾斜，扭转了行政后勤奖励性绩效高于临床的弊端，提高了一线医务人员的工作积极性、初步稳定了医务人员队伍。

3.抓管理队伍及全院职工的培训与培养。重点对中层及班组长进行了培训,如院长数次在班子及中层干部会议上进行指导，还邀请北京大学医学人文研究院广东省佛山市第一人民医院----谭家驹教授的讲授《科主任管理》等。除对院班子及中层进行培训外，还对全院职工进行了医患沟通、服务意识、忧患意识等方面的培训，如邀北京大学医学人文研究院、医学伦理与法律研究中心主任王岳教授讲授《从医学人文视角求解医疗纠纷与医患关系》，院长在全院职工大会上作了《挑战与机遇》的报告，剖析了我院存在的问题、困难与机遇，并提出了医院发展的梦想，引起全院职工的共鸣。使我院干部职工的综合素质明显提升，全院凝聚力有所增强。

4.严抓医疗与护理质量。医务部每周都会对住院和门诊病历进行仔细检查，发现问题及时通知科室，每月会归纳分类形成整改文件下发各有关科室，限期整改。每季组织医疗安全、医疗质量进行深度剖析会，总结经验教训，对本季度的病历质量做全面的检查分析，达不到要求的病历进行严厉的处罚。护理部加强了护理安全管理，强化护理安全教育，把安全护理作为护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，监督检查记录。

5.注重增收节支，探索精细化管理，节约成本，增加效益。除开展新项目新技术、引进设备外，新设体检中心，通过新技术应用培训、医药结构比例调整等多重措施发挥设备效益;通过网上采购、院内招标等多种形式节约总务采购成本，并进一步规范了一次性耗材使用与管理。全院各科进行了初步的全成本核算，探索精细化管理，节约成本。

(二)加强学科建设和人才培养

1.加强重点学科建设。大力加强学科建设，重点培育普通外科、消化内科、骨科、妇产科及肿瘤内科5个精品专科。今年上半年申报县级课题 项，市科技局课题 项，市卫生局课题 项，到目前为止已立项的县级课题 项，市科技局课题 项，市卫生局课题 项。

2.加强人才招引，构建学科团队。除常规招录急需的医技与护理人员外，重点也是最难招录的临床医生方面今年取得了一些突破，如赴安 招录了 名本科毕业生，加上本地招录的 名，共有 名临床医学专业本科毕业生签定了就业合同，为我院的发展及学科团队的构建提供了重要的人才储备。

3.建立骨干人才培养基金，确立导师制培养。分别在内科、外科、骨科、妇产科、重症医学、肿瘤科等专科确定重点培养学科带头人名，为之建立骨干人才培养基金，并按排杭州市第一人民医院专家作为导师进行一对一带教培养。

4.充分发挥专家作用。充分发挥各位来院杭州专家的作用，除按排专家门诊外，并按排规范的三级查房带教、病例讨论、业务讲座、手术示教等。参与制定科室发展规划，尤其是学科建设规划，人才培养等。

5.抓基础理论、业务知识学习培训。根据我院基础薄弱的状况，制定了全院业务讲座的内容，从基础开始并精选课程内容，并由专家授课组成授课教师队伍，先期对常规检验、CT、MRI、肺功能、BNP、常规检验的临床判断进行讲解，充分认识检查检验的意义，讲座内容将系统性地逐步深入。

五、加强医联体建设和基础建设工作

(一)借助医联体建设东风，联合卫生院，形成合力。

(二)改善就医环境、改造不合理区域基础建设，改善病人就医环境。迁建病区一楼的发热门诊，将病区一楼装修改造为住院病房，拟设置肿瘤病房。完成消毒供应室、胃肠镜室、检验科、体检中心、国医馆等改造项目。新设支气管镜室、完成急诊楼装修及妇产科门诊搬迁。住院部、门诊楼装修正在审批中。

(三)医院托管后在专家指导下启用了西门子CT，该CT扫描速度快，图像质量高，可作全身扫描。在总院支持及专家指导下，新增了肺功能检查、纤维支气管镜检查，新购了进口DR、24小时动态血压、血气分析仪、呼吸机、超声碎石机、腹腔镜系统等。引进了较为高端的奥林巴斯(V260)胃肠镜系统，为胃肠系统疾病的诊断及胃病专科作为重点学科建设提供强有力的保障。

六、注重医院文化建设。

(一)强调并践行技术与服务并重，以重塑医院形象与口碑，逐步营造医院品牌。改善服务态度，统一医院服装、标识如胸牌、院徽、院训，以开展科研课题、学术沙龙、公平绩效等形式培育敬业精神、团队精神。

(二)利用网络、电视及各种平台宣传我院专家与发展战略。我院将以二甲医院建设为目标，以改善技术与服务为宗旨，医院领导带头，强力执行，形成风气，以逐渐形成医院的文化。

(三)继续发挥医院信息宣传队的作用，通过开办院报、科室墙报等“有形”医院文化产品，提升医院文化氛围。

(四)在今年8月新开设了医院微信平台，已发送了20余条动态信息，除了动态信息，微信平台还提供医院简介、专家门诊、孕妇学校、住院流程等信息，让职工随时关心医院的发展，让百姓了解专家信息，方便看病。

七、做好便民服务，关心职工生活

(一)在门诊大厅、二楼、三楼均设立服务台，每天安排志愿者指导患者自助挂号、维持秩序、导医、提供轮椅、陪检、咨询与医患沟通等。

(二)总值班人员每天在全院巡视，发现问题，及时解决，尽心为病人及临床一线工作人员提供服务。

(三)及时以各种方式公示专家坐诊信息，使患者就近享受杭州名医的诊治。组织专家义诊，总院派出专家先后进行了多次大型专家义诊活动，受到当地群众的热烈欢迎。

(四)认真做好患者满意度调查和出院患者随访活动，共随访出院病人约人次左右。

(五)医护人员在“3.5”学雷锋日、“3.8”妇女节、“5.12”护士节上街为当地群众进行医疗护理咨询服务，共服务群众450余人次。

(六)增加停车位，加强停车管理，利用现有条件设法使进出医院车辆通道分离，以缓解医院行车及进出困难。

(七)租用社会车辆开通了职工接送车，方便职工上下班，并使职工有某种归属感。

(八)为弘扬中华民族传统文化，积极倡导敬老爱老之风，在“九九重阳”老人节，医护人员赴社区、敬老院进行义诊及医疗咨询活动。医院还举行了“离退休干部职工金秋茶话会”，体现了医院对离退休职工的重视和关心。

八、不断加强党建工作，为医院健康发展提供政治保障

(一)认真抓好党建工作。规范党务公开，健全党支部规章制度。党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用得到进一步加强。今年转正党员 名。

(二)积极开展党的群众路线教育实践活动，我院党支部成立了医院教育实践活动领导小组，并制定了医院开展党的路线教育实践活动实施方案。我院通过设立意见箱，召开以科室为单位的座谈会，广泛征求意见，共进行了六次座谈会。之后又开展了班子成员间、班子与中层干部之间及党员群众之间广泛谈心活动，共开展谈心活动42人次。通座谈会、意见箱、广泛谈心活动共收集群众各类建议、意见174条，(三)组织全院党员学习党中央的八项规定、卫计委的九不准、省委六个严禁等;邀请党校老师在党员大会上举行“党的群众路线教育实践活动”专题讲座;学习中国共产党章程，学习《厉行节俭 反对浪费—重要论述摘编》，学习先进典型事迹—向焦裕禄同志;全体党员观看党内教育片“感动中国—20xx人物颁奖盛典”、“苏联亡国亡党二十年祭”。

(四)为隆重庆祝建党93周年，我院党支部开展了“党员奉献日”志愿服务活动以及“弘扬正气、提升医德医风”征文比赛。

(五)认真开展岗位廉政风险防控工作，根据各个岗位的实际情况确定风险系数，签订岗位廉洁承诺书。

九、20xx年工作思路

(一)加大人才招录与奖励力度。结合我院建设二甲医院目标，人才的引进与培养、学科团队的构建尤为重要，针对人才引进的难题，下一步拟加大人才招引力度，争取政策支持给予适当的一次性人才补助。计划投入万元，招录8-10名本科毕业生、5名硕士毕业生，以构建学科团队。对在院工作的骨干医务人员给予奖励，以留住人才。

(二)进一步优化绩效方案。经过近一年新绩效方案的试运行，下一步将对绩效方案进行适当的调整并增加考核的力度，细化考核方案，加入医疗质量考核、业务指标考核、医疗安全考核、抗菌素使用考核、综合指标考核等，以进一步优化方案，并逐步提高职工待遇。

(三)内部结构优化调整，增加设施设备。切实做好“双费”控制，进一步降低药品比率，控制均次费用，控制材料比例增加。进一步探索精细化管理，节能降耗，降低成本，增加效益。按计划完成高档彩超等的招标采购。

(四)改善就医环境。(1)医院住院楼及门诊大楼建设于16年前，极其简陋陈旧，群众呼声强烈，计划对住院楼、门诊楼及院区进行适度装修改造，改善就医环境，增加停车位。(2)完善医院信息化建设，增加叫号系统、检验条码系统、PACS系统、办公系统、处方点评系统等。

(五)持续加强学科建设。学科建设任务艰巨，持之以恒，重点培养骨干，招引人才，构建学科团队，并力争科研课题取得突破。

(六)加强合作。与各乡镇卫生院加强合作形成医联体，做好分级诊疗、乡村医生规范化培训及各院区心电网络会诊等工作。扩大交流与合作，建立与总院间的信息网络建设，以加强信息沟通、方便会诊与学习。

(七)做好争创国家卫生城镇工作。积极响应分水镇政府工作，争创国家卫生城镇，做好组织计划、污水处理改造、院区环境改造、垃圾处理改造、健康教育宣传、控烟工作等。

医院科室人员自我鉴定二

转眼间两周的消化内科实习生涯就要结束了，听我们的同学说下个科室是心内，可以说是我们医院比较牛x的科室了，为期三周，希望能有个好的进步。

这两周在消化内科，我还是扎了好多人的，而且由于老师帮挑的病人比较好，没有一个出了问题的，嘿嘿，可惜每次都要老师帮忙给送胶布，很汗，很囧。我想到心内可能打针的机会要少，不过其他像抢救之类的就多了吧。由于我老师一直上白班，我还真没上过其他的班!倒是有几次抢救的，什么大口吐血的，休克甚至死掉的也有，我同学参与了，等我到的时候要么稳定了，要么转科了，要么就在床上挂紫外线灯了(死亡以后的终末消毒)。

这个科室的老师挺好，尤其是我的带教，很有水平，虽然还比不上护士长，但是可以预见她在熬几年就可以进入管理岗位了。年轻，有学历，懂管理，技术也是一流的。从病人和护理站的资料看，她才从肾内转过来，就又是组长又带新员工的，恩，有前途。虽然长的不是很漂亮，但是看上去很舒服，脾气也好，离开我的启蒙老师还真是有点舍不得呢.......书到用时方恨少，以前舍友说他在临床上读的书比在学校里还多，我还嘲笑他说他在学校就没有读书，一直是在wow中度过的。现在看来我把书都留下还是很有意义的，很多有印象的东西就是不熟悉，要用的时候总是拿不出来，很郁闷。所以今天我就在把明天在心内可能会用到的东西浏览下，毕竟要做到优秀还是一件很难的事情，而且昨天下班的时候看到内科楼下贴着xxxxxx等几个七年的同学取得了代理住院医师的称号，还是很羡慕的。心想如果我们表现优秀，提前取得代理护士的称号，也许也很能满足下我的虚荣心呢。

最为印象深刻的还是接留置针，由于留置针少，每次都忘记打开那个夹子，结果每次都被老师说，我说绝对不会有下次了。但是过了两天还是忘记打开了，结果我检查为何输液不畅的时候老师说你不是说不会有下次了么。然后我打开了夹子。当时心里叫一个难受，虽然老师后面又安慰了几句，但是我根本听不进去。等洗了手，老师去忙了，我换了个房间，正好另外一个老师在接针，她问我做什么，我说我想接这个。那个老师爽快的答应了，科室消好毒我怎么也拔不下来那个针帽。那位老师说，你刚洗了手吧，我哦了一声，又把针还给老师了。后来想想，这种赎罪式的心态还是要不得的，像这种人命关天的事情有时是不给你补救的机会的。所以下次一定要一次做成，一次做好!

医院科室人员自我鉴定三

本人通过一年多的检验工作见习，在科主任和各位带教老师的悉心指导与耐心带教帮助下，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的防范医疗事故风险条例学习与培训，通过学习使我意识到，改革开放的不断推进，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代检验质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对我们医技人员提出更高、更新的要求，因而需要我们不断丰富法律知识，增强自我保护意识，依法减少医疗事故的发生。

本人在见习期间努力将自己在学校所学的理论知识向实践方面转化，尽量做到理论与实践相结合，并且多次参加各种检验技术的学习与培训，医学教，育网|搜集整理还时刻关注着检验仪器发展动态以及发展方向，为即将独立做好检验工作打下良好的基础。通过一年多的见习不仅让我巩固了课堂所学的理论知识，而且掌握医学仪器保养、维护的基本技能和方法，提高动手实践能力，发现可疑结果及时和临床联系，初步具备了独立分析、解决专业问题的能力，养成了理论联系实际的作风，同时注重能力素质训练，增强创新意识，培养了严谨的科学态度。

在见习过程中，本人严格遵守医院规章制度，不迟到，不早退，踏实工作，认真履行检验工作职责，严格要求自己，及时准确地完成每一份标本的检验工作，努力做到检验工作规范化，技能服务优质化。将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，检验工作有措施，保证每一步工作都做好记录。在科里各室的轮转见习工作中，本人严格遵守科室制度，能正确按照检验操作规程文件熟练进行各项检验技能操作，医学教，育网|搜集整理严格执行标本与验单的三查七对，能规范书写各类检验记录，及时完成交接班记录，并定期执行仪器的清洗与维护，同时做好记录。在工作中，发现可疑结果时认真分析，追查原因并及时与临床取得联系。当仪器出现故障时，首先仔细阅读报警提示，查找问题原因，能解决的先自行处理并做好记录，不能解决的及时上报领导和通知设备科，事后及时进行总结。本人积极参加检验相关的各类学术讲座，对工作中的疑问及时查阅资料，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对检验学技术与检验学的发展有了更全面的认识和了解。

回顾一年多的工作，我在思想上、学习上、工作上取得了新的进步，但我也认识到自己的不足之处，理论知识水平还比较低，出现问题时单独处理能力还不够强。今后，我一定认真克服缺点，发扬成绩，刻苦学习、勤奋工作，做一名合格的医务工作者，为全面构建和谐的医患关系作出自己的贡献!

第五篇：医院科室管理

医疗质量与安全管理小组工作计划（2017）为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人满意度≥90％ ？ 4.择期手术患者术前平均住院日≤3天？ 5.入出院诊断符合率≥95％？ 6.住院危重病人抢救成功率≥85％？ 7.手术前后诊断符合率≥95％？ 8.临床与病理诊断符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？ 12.急救仪器、药物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥80％？。14.科室收入药占比≤？。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3.落实病历检查制度，突出重点。每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。②患者术前病情评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实施手术方式 ⑥明确是否需要分次完成手术等 ⑦检查病历记录情况 ⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录 7月：（1）谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处臵等。9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的

检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。10月：（1）归档病历的评分。（2）讨论病历的书写。11月：手术分级动态管理、考核、授权等。12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。

五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。每月质控重点 1月 围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实 2月

患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练 3月

院内感染管理 4月

抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查

5月

医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查 6月 围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术后并发症专题分析）7月

院内感染管理专题活动 8月

临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实 9月

“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术 10月

依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 11月

核心制度执行情况，合理用药管理 12月

年终工作总结，制定下一工作计划 备注： 1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查。对运行病历的质量应有总结性评价或点评。2.重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。

01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。2.病房安全制度的落实情况。3.药品不良反应监测和报告制度的落实。发现的问题：

一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。2 手术记录手术者签字不及时。

二、病房安全 1 病人及陪人的安全意识不强。2 热水袋的使用存在一定安全隐患。3 有个别陪人在病区内吸烟。

三、药品不良反应监测和报告

科室相关组织不健全，责任不明确。医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。改进目标和措施： 1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。2.加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。3.健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。病人日常诊疗工作任务完成良好。参加人员签名处：

02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室 主持者：

参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.患者十大安全目标的落实。2.消防安全检查及演练。发现的问题： 1.有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2.危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。3.主动报告医疗不良事件积极性不高。4.部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。5.发现部分患者家属于病区内吸烟。6.消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。7.细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。改进目标和措施：

1.严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。2.与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。3.鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。4.加强医师对应急灾害的防范意识。5.加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。6.加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过1月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。参加人员签名处：

03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。2.无菌操作。3.学习院内感染相关制度。4.职业暴露。发现的问题： 1.有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。2.手卫生不到位，执行无菌操作不力。3.自身防护不认真。4.医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。改进目标和措施： 1.通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个病人前严格手消毒。2.加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物

品的使用。3.和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4.严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医疗垃圾及生活垃圾严格分类。5.医院感染发生后及时上报院感办。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过患者十大安全目标的落实，保障了患者安全，提高了医疗、护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持续改进。参加人员签名处：

2014年第一季度神经外科 质量与安全工作总结与持续改进 时间：2014-03-28

星期五 8:00-8:50 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 总结1-3月份工作完成情况，与去年同期数据相比较。

一、工作量（1）床位周转率对比（见图1-1）床位周转率对比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月 图 1-1（2）床位使用率对比（见图

1、图2-2）

床位使用率对比130122.2120120.6117.22013年106.610

411

11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年 图2-1

第一季度118116第一季度1141121102013年2014年

图2-2（3）出院人数对比（见图3-

1、3-2）

******01月2月3月56695420***4

图3-1 同期出院人数对比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 图3-2（4）平均住院日对比（见图4-

1、图4-2）

平均住院日对比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 图4-1 同期平均住院日对比

对

比 第一季度19***4 图4-2（5）同期平均住院费用***.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62***0000124774.0324191.2617967.26201

3月

2月

3月年18907.2620358.2916810.622014年 图5-1 同期平均住院费用对比

第一季度***20000第一季度19000***600020132014

图5-2（6）药占比（%）对比（见图6-

1、6-2）

7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年 图6-1 同期药占比对比 第一季度605856第一季度54525020132014 图6-2（7）抗生素使用率（%）对比（见图7-

1、7-2）

9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100

1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年

同期抗生素使用率对比

第一季度8060第一季度4020020132014（8）抗生素使用强度对比（见图8-

1、8-2）

140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年

图8-1 同期抗生素使用强度对比 第一季度150100第一季度5002013201

4图8-2

二、主任及其他医疗质控小组成员分析：

1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率较去年同期有下降，床位周转率较去年有所升高。

2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分别为18、17.8天，呈逐渐下降的趋势，较去年同期下降1-2天，能体现出持续改进。

3、平均住院费用，14年第一季度的三个月平均住院费用去年同期明显下降，符合我院下发的14年工作计划，控制住院患者的住院费用，减轻患者负担。

4、药品方面，药占比方面，降低药品比例，14年第一季度的三个月药占比较去年同期明显下降；抗生素使用率及抗生素使用强度较去年同期明显下降，达到合理使用抗生素的相关要求。

5、医务科对我科病历质量进行检查，主要存在病例病程打印不及时及知情同意书和相关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比例，达到我科制度的目标。

6、医院安全方面，本季度发生医疗安全不良事件2例。

三、本季度存在的问题及持续改进

1、存在问题：（1）平均住院日仍较高，我科制定的目标平均住院日≤12天（2）病床使用率较高，高于我科指定的目标≤93%，平均住院费用较高。（3）单病种临床路径开展例数过少。

2、分析原因：（1）住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，可能多次进行手术，住院时间长，费用高；（2）脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家属要求继续治疗和康复治疗。（5）符合临床路径的手术患者本来就少，费用总额与我院目前的实际费用差距较大，同时对临床路径管理工作的重要性认识不足。

3、持续改进措施：（1）优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对病

症的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。（2）优化诊疗流程、缩短住院时间。（3）遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。（4）严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。（5）积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复的患者，说服其就诊上级医院，做好转送工作，确保患者安全。（6）加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。（7）针对浪费医疗资源的患者，药建立有效沟通，积极主动的说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。（8）规范诊疗常规，完善临床路径与单病种质量管理，缩短平均住院日，学习掌握临床路径管理相关知识，对符合进入临床路径的患者，确保进入临床路径。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施，制定我科单病种质量控制的主要措施：

（一）严格执行专科诊疗常规和技术规范；

（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

（三）合理用药，控制院内感染；

（四）加强危重病任何围手术期病人管理；

（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；

（六）控制无效住院日。

四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析 我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在目标范围之内，抗生素应用强度呈逐步下降趋势，在目标范围之内，但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未达到指标。导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有： 1.颅脑手术为重要器官，一旦感染将造成严重问题，危及生命，需预防性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵抗能力低，需要预防性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分为清洁污染伤口，也需预防性应用抗生素。综上所述，我科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素，所以我科Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要高。2.我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用时间，逐步提高应用抗生素病人的微生物检验率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和使用强度呈逐步下降趋势，已达到外科指标。

3.术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期的微生物送检率较前明显提高，导尿及其尿管护理需进一步规范。4.脑出血昏迷病人多、抵抗力低，长期卧床，肺内分泌物不易排出，容易发生肺内感染。5.开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要预防性应用抗生素，反之，极易造成感染，影响患者疾病的恢复及预后。整改措施 1.加强控制抗菌药物的应用，住院患者抗菌药物的应用控制在小于62.3％，目前已达标，需进一步降低。2.Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30％以下，此条在我科实行有一定的难度，需要进一步规范。预防性应用尽量不要超过24小时，个别情况科延长至48小时。3.在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏实验检查结果。4.加强抗生素合理应用的培训和学习，规范抗生素的应用。5.加强监管，追究抗菌药物临床应用责任人的责任。

五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题：

（一）消毒隔离：病房开窗通风不及时；锐器盒太满，处理不及时；血压计袖带清洁不及时。

（二）数学质量：护士培训手册填写不及时；护士对培训内容掌握欠全面2人次。

（三）病房管理：高危药品未及时上锁；病房、休息室有卫生死角。

（四）压疮护理质量：护理措施不到位（床单位不平整、护士对压疮预防的相关知识宣教不到位）；护士对压疮护理诊疗规范只是掌握不全面。

（五）急救药械：口咽通气道过期；监护仪无性能好标识、线路凌乱；急救药品的药理知识掌握欠缺；口咽通气道操作不熟练。

（六）危重症患者护理质量：患者的床单位不舒适、不清洁；外周静脉臵管固定不合要求；护理记录单漏记、涂改。

（七）责任制整体护理：床单位不清洁；患者“六洁四无”不达标；责任护士掌握病情不全面；护理级别调整不及时。

（八）健康教育：入院健康教育内容介绍不详细；住院健康教育内容不合格。

（九）护理文书：体温单绘制及书写不合格为主要问题。

（十）制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面；药物查对部分环节不合格。

（十一）护理服务：优质护理服务的目标和内容掌握不全；部分护士服务规范执行不到位。

六、原因分析：

七、整改措施：

1、召开科室质控反馈会，将质量检查中存在的问题，整改措施反馈到每位护士，并强调下一步督查的重点问题，对屡犯者加大处罚力度，以引起重视，促进整改，做到持续性改进。

2、加强对全科护士的思想教育工作，要求其尽量改正工作中的陋习，做好本职工作。

3、护士长及质控成员加强监管，要求科室护理人员严格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落实到位。

4、加大对新入护士、低年资护士的培训、考核，使其尽快成长为合格的专科护士。

5、培养护士与患者及家属沟通能力，鼓励护士多深入病房，做好健康教育工作。

6、在本月护理质量检查中，急救药械管理未达到质控目标，消毒隔离、教学质量及病房管理为本月护理质量检查中得分最低的项目，所以下一步的工作主要是加大这几方面工作的督查，以全面提升护理质量。