重症医学科管理标准学习与文件准备

第一篇：重症医学科管理标准学习与文件准备

重症医学科管理标准学习与文件准备——重症医学科、呼吸二科、心内一科、心内二科、心内三科、神经外科、新生儿科，神经内一科、神经内二科、儿科、急诊外科 《ICU/CCU收治转出标准》

《ICU/CCU转入转出流程》

重症医学科技术规范

《药品管理和使用制度》

《生命支持治疗流程》

《心肺复苏抢救程序》

《昏迷患者医疗护理流程》

《临终关怀服务规范要求》

重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程 重症医学科人员资格准人及授权管理制度与程序

重症医学专业理论和技能培训制度

重症医学专业高风险技术操作授权、评估和再授权制度

第二篇：重症医学科医师培养标准

卫生部专科医师培养与准入制度研究课题

专科医师培养标准细则---重症医学科

重症医学科细则

重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科，它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变，特别是威胁生命的情况为主要研究对象。重症医学科（ICU）的任务则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中断疾病的发展，维护全身器官的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时机，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。因此从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知识作为基础，而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命。ICU专科医师的培养分为两个阶段，第一个阶段为专科医师培养阶段，培养时间为3年，通过3年培训并考试合格者，可进一步参加第二阶段的危重病医学的高级培训，时间一般为2年。本细则为第一阶段专科医师培养计划。

一、培养目标

通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。

掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。

能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及其家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质。

二、培养方法

培训时间为3年。ICU科住院医师的轮转应当着眼于重症医学范畴，应以在危重症出现机率较高的科室及区域轮转为主，同时兼顾其相关科室。

临床科室轮转总体安排：本科室（ICU）24个月，重症医学相关学科轮转12个月。详细安排如下：

1.所有的ICU科住院医师必须接受12个月的非麻醉科室临床轮转，然后接受24个月的重症医学基本训练。

2.科室轮转的安排：详细时间分配见表1。

（1）第1年：基本培训，参加重症医学相关学科轮转。1～2月：参加呼吸科轮转；

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专科医师培养标准细则---重症医学科

3～4月：参加参加心血管内科轮转。5～6月：参加心电图科室轮转； 7～12月：参加麻醉科轮转。

第1年结束后必须参加并通过国家执业医师资格考试。获得执业医师资格后方能参加后续的培训。

（2）第2年和第3年：参加本科室（ICU）的值班及临床学习。

表1 重症医学科专科医师培养阶段科室轮转时间安排表 轮转科室名称

时 间

呼吸内科 2个月 心血管内科 2个月 心电图室

麻醉科

总计

2个月

6个月

ICU科 24个月

个月

注：上述轮转时间和顺序各培训基地可根据具体情况适当调整，但不能缺项

三、培养内容与要求

总则：与重症医学密切相关的疾病与常见技术，要求掌握；与重症医学相关性不大，但是各相关学科的常见疾病与技术，要求熟悉；对少见疾病和技术，技术含量和风险大的治疗方法与技术，要求了解。

（一）呼吸内科 1.轮转目的

掌握：呼吸衰竭、ARDS、肺部感染、肺血栓栓塞、支气管哮喘、支气管扩张、COPD、气胸、胸膜炎/胸腔积液等疾病的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗；常用临床操作技术；血气分析；抗菌素应用原则。

熟悉：急性气管支气管炎、急性肺炎等临床表现、诊断与治疗；肺功能检查常见参数的临床意义。

了解：支气管镜检查、支气管肺泡灌洗的适应证和禁忌证。2.基本标准

（1）学习病种及例数要求 疾病名称 ARDS/呼吸衰竭 支气管哮喘 支气管扩张

例数（≥）2 2

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专科医师培养标准细则---重症医学科

肺炎 COPD 咯血

胸膜炎/胸腔积液 气胸

肺血栓栓塞症

（2）临床知识、基本技能操作要求 操作技术名称 动脉采血 血气分析

胸腔穿刺（抽气、抽胸水）胸腔闭式引流术 X胸片阅读 氧气治疗 无创机械通气 肺功能检查（见习）支气管镜检查（见习）支气管肺泡灌洗（见习）

（3）外语、教学、科研等能力的要求 5 2 2 1 2

例次（≥）10 5 5 10 10 2 2 2 1－2 熟悉呼吸内科专业常用医学词汇并能阅读该专业英语书籍；能指导呼吸内科专业实习生进行工作；了解呼吸内科专业的临床科研方法。

（二）心血管内科 1.轮转目的

掌握：心力衰竭、冠心病、原发性高血压、心律失常、急性心肌炎、急性心包炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗；常用心血管药物的适应证和使用方法、心电图检查与诊断。

熟悉：感染性心内膜炎、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、先天性心脏病、周围血管疾病等病因、临床表现、诊断与治疗；动态心电图、心包穿刺术、心脏起搏，药物。

了解：继发性高血压、人工瓣膜、心肌病、心脏神经官能症等的诊断与治疗；心

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专科医师培养标准细则---重症医学科

脏超声心动图，导管射频消融治疗术。

2.基本标准

（1）学习病种及例数要求 疾病名称 心力衰竭 心律失常 冠心病 原发性高血压 急性心包炎 急性心肌炎

（2）基本技能要求 操作技术名称 心电图检查

心脏体检（重点为听诊）心包穿刺术 电复律（见习）急性溶栓术（见习）

（3）外语、教学、科研等能力的要求

熟悉心血管内科专业医学词汇并能阅读该专业英语书籍；能指导心血管内科专业实习生进行工作；了解心血管内科专业的临床科研方法。

例数（≥）5 10 5 2 2

例次（≥）20 2 2 1-2

（三）心电图室

轮转目的

要求掌握正常心电图、窦性心动过速/过缓、室性早搏、房性早搏、心房颤动、心肌缺血/心肌梗塞；熟悉房室传导阻滞、室上性心动过速、心房扑动、束支传导阻滞；了解预激综合症、窦房阻滞、逸搏心律。

（四）麻醉科 1.轮转目的

掌握：气管插管术及快速气管插管的操作方法；生命体征的监测技术及维持平稳；

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专科医师培养标准细则---重症医学科

血管活性药物的使用；容量复苏的方法与实施；思维敏捷、反应迅速、处理果断的工作作风。

熟悉：常用镇静镇痛药、肌肉松驰药的适应证、药物选择和使用方法；麻醉意外的紧急处理；局麻药中毒的诊断与处理。

了解：全身麻醉、椎管内麻醉的适应证和并发症。2.基本标准

（1）习病种及例数要求 疾病名称（麻醉实施与管理）局部浸润麻醉的管理 椎管内麻醉的管理 全身麻醉的管理

（2）基本技能要求 操作技术名称 快速气管内插管术 托颌法（开放气道）手法人工气道（利用麻醉机）深静脉置管术 动脉穿刺置管术 心电监测 脉氧监测 血压监测 周围神经阻滞术

（3）外语、教学、科研等能力的要求

熟悉麻醉科专业医学词汇并能阅读该专业英语书籍；能指导麻醉科专业实习生进行工作；了解麻醉科专业的临床科研方法。

（五）重症医学科（ICU）1.目的

掌握：休克、急性器官功能衰竭、多器官功能障碍综合征、心脏骤停、呼吸骤停、严重体液内环境紊乱等危重病症的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；常见生命支持技术（如循环呼吸支持、营养支持等）和急救技术的应用；各种监

例数（≥）10 10

例次（≥）10 5 10 5 10 10 10 2 卫生部专科医师培养与准入制度研究课题

专科医师培养标准细则---重症医学科

护仪器和抢救设备（如除颤机、呼吸机）的操作和应用；常见监测技术（如体温、SpO2、呼气末二氧化碳分压、心电、血压、血气分析等）操作和应用。

熟悉：Swan-Ganz导管的适应证、操作方法和心排血量监测；人工低温的适应证和实施。

了解：血液净化技术，如CRRT等。2.基本标准

（1）学习病种及例数要求 疾病名称

各种脏器功能不全 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 各种休克

心脏骤停/呼吸骤停 严重体液内环境紊乱

（2）基本技能要求 操作技术名称 监护仪使用

经皮中心静脉置管术 动脉采血 呼吸机使用 电除颤

（3）外语、教学、科研等能力的要求

熟悉本专业医学词汇并能熟练阅读该专业英语书籍；能指导本专业实习生进行工作；了解本专业的临床科研方法。3.较高标准

（1）学习病种及例数要求 疾病名称 感染性休克 初期心肺复苏后 多器官功能衰竭

例数（≥）10 例次（≥）20 20 30 2 例数（≥）5 5 5 10

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专科医师培养标准细则---重症医学科

（2）基本技能要求 操作技术名称 营养支持技术 经口气管插管 人工低温

（3）教学能力培养

①所有住院医师每年至少应有1周时间担任培训基地内部教学的助教工作，负责协助任教教师搞好该周的教学工作（包括病例讨论、杂志俱乐部、科研讨论会、住院医师理论课和小课）。

②助教职责：提前1周与任教教师讨论学术周的计划和方案，准备杂志俱乐部读书报告2篇，所选文献应为具有科学意义和临床意义而设计又较佳的文献，鼓励用英文讲解文献。主动征求任教教师的要求。如果发现第二周的任何一次教学活动因某种原因而不能实现，应立即向主管老师汇报并提前做好安排, 以确保每项活动正常进行。在病例讨论过程中应详细记录讨论要点，并在讨论会后将方案整理存档。（4）科研能力培养

住院医师应积极参加培训基地的科研讨论会，3年间必须向专科杂志投搞，至少包括临床病例报道1篇和综述1篇。（5）专业医学教育

受训者应积极参加各级学（协）会的医学教育活动。3年累积获本专业医学教育学分≥30分。

4.临床工作日 具 体 内 容 24小时ICU科值班 住院医师值班组长 临床总工作日

每年应完成临床工作日 ：365 － 126 ＝ 239天

例次（≥）1-2 2

时间 60天 20天 717天

计算方法：每年非临床日：104天周末+ 5天教学+ 7天休假+ 1天法定假日＝ 126天

3年应完成临床工作日：239 × 3 ＝ 717天

5.病例讨论和理论学习具 体 内 容 病例讨论会

时 间 2小时

3年参加的总要求 >90个病例

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专科医师培养标准细则---重症医学科

杂志俱乐部 小课 科研讨论会 住院医师理论课 一年级课 二年级课 三年级课

2小时 0.5小时 2小时

2小时 2小时 2小时

>180篇近期国内外论文 >90个密切结合临床的小课 >10次科研讨论

>30个大课 >30个大课 >30个大课

四、阅读参考书刊

（一）专著

邓小明主编《危重病医学》

美国心脏病协会，《2000国际心肺复苏和心血管急救指南》

Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition by Judith E Tintinalli, Gabor D, Md.Kelen, J.Stephan Stapczynski Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice(3-Volume Set)by John, Md.Marx, Robert, Md.Hockberger, Ron, Md.Walls

（二）大学本科用全国统编教材

如最新出版的各相关学科的教材

（三）学术刊物

中国危重病急救医学，中国急救医学，中华急诊医学，中华创伤医学等

亚专科培养阶段（第4年～）

待制定

第三篇：重症医学科管理与持续改进

重症医学科管理与持续改进

4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【C】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合

《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。

说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通

道分流。医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。材料目录

1．科室平面图和病区结构图。

【C】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统(CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。材料目录 详见现场。

【B】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。

说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。材料目录 详见现场。

【B】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。材料目录

1.科室医疗设备一览表。

【B】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统(CLIMS)。材料目录 详见现场。

【A】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时 支持。

说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像科相距约30米，与B超室相距约50米。能及时行床边B超、X线摄片等影像学检查。材料目录 详见现场。

4-9-1-2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【C】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。

说明：重症医学科床位数为22张，医院床位数为1208张。材料目录 详见现场。

【C】2．医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3:1。

说明：重症医学科固定人数15人，轮转人数3人，医师人数与床位数比为0.8：1。护士人数与 床位数之比。材料目录

1．重症医学科医师人员一览表。2．重症医学科护士人员一览表。

【C】3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。

说明：床位使用率为95%左右，每天有预留1张空床以备应急使用。材料目录 详见现场。

【C】4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

说明：我科医师在2009年12月由中华医学会重症医学分会、组织管理部、继续教育部共同承

办的重症医学专科资质培训项目中培训考核合格。我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的<临床技术操作规范》、《临床治疗指南》中考核合格。材料目录 1．《重症医学专科资质》合格证书。2．《临床技术操作规范》合格证书。3．《临床治疗指南》合格证书。

【C】5．设有净化病房和隔离病床。

说明：找科设有4张隔离病床。其中重症监护室2张，术后监护病房2张。材料目录 详见现场。

【C】6．人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功 率≥85%。

说明：我科固定医师床位比为50%。每月抢救成功率）85%。详见重症医学科医疗质量控制指标 信息报表。材料目录

1．重症医学科医疗质量控制指标信息报表。

【C】7．严格执行患者入、出重症监护病房标准。

说明：根据卫生部制定的<重症医学科建设与管理指南》制定了重症医学科收治与转出标准。材料目录

1．重症医学科收治与转出标准。

【B】1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。

说明：重症医学床位数为，医院总床位数为1208张床，占比例为。材料目录 详见现场。

【B】2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。

说明：江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2003年评审，刘龙己具备副主任医师资格。材料目录

1．副高级专业技术职务证书。

【B】3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

说明：2007年5月朱小英护士长获得中级专业技术职务证书。材料目录

1．护士长中级专业技术职务证书。

【A】1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。

说明：重症医学床位数为22张，医院总床位数为1208张床。材料目录 详见现场。

【A】2．科主任具有主任医师资格。材料目录

1.科主任主任医师证书。

4-9-2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效 性。

4-9-2-1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

【C】1．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

说明：根据卫生部制度的《重症医学科建设与管理指南（试行）>制定了重症医学科收住患者范 围、收治与转出标准。材料目录

1．重症医学科收住患者的范围、收治与转出标准。2．重症医学科转出流程。

【C】2．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

说明：目前世界上应用晟广泛的危重病评分方法为1985年美国学者KnAus提出的APA CHE II 评分系统，APA CHE评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。材料目录

1．详见现行病例中危重病人APACHE II评分表。【C】3．有抗菌药物使用与管理的相关规定。

说明：根据卫生部2012年制定的第84号令《抗菌药物临床应用管理办法>，中华医学会、中华

医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会2004年制定的第285号令《抗 菌药物临床应用指导原则》，《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》（苏卫办医K2012习iso号），制定的《昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度》。材料目录

1．抗菌药物临床应用管理办法。2．抗菌药物临床应用指导原则。

3．江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度（2012年修订）。【C】4．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

说明：依据《药品管理法>制定了重症医学科储备药品管理制度。材料目录

1．储备药品管理和使用的流程。

2．一次性医用耗材管理和使用的流程。

【C】5．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。材料目录

1.重症医学科科室工作管理制度。2．重症医学科各岗位职责。3．重症医学科技术操作规范。【B】1．科室内有定期质量评价。

说明：详见重症医学科质量控制指标信息报表。材料目录

1.重症医学科质量控制指标信息报表评价。【B】2．职能部门履行监管职责。

材料目录见职能科室台帐

【A】1．转入转出患者与标准的符合率≥900/。

说明：转入转出患者指征符合率95%左右，详见重症医学科质量控制指标信息报表。材料目录

1．重症医学科质量控制指标信息报表。【A】2．抗菌药物合理使用率≥90%。【A】3．疾病严重程度评估率达100%。

说明：每份运行病历均有疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达100%，具体详见重症医学 科质量控制指标信息报表。材料目录

1．重症医学科质量控制指标信息报表。

4-9-3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重

症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房剃度；

患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4-9-3-1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。

【C】1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

说明：根据卫生部《重症医学科建设与管理指南>结合我院实际，制定本制度与程序。材料目录

1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

【C】2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

说明：我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的《临床技术操作规范>、《临床治疗指南》中考核合格。

【C】3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。材料目录

1．医师重症医学专业理论培训合格证书。2．医师重症医学专业技能培训合格证书。

【B】1．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

说明：对高风险技术操作根据医师的职称、工作能力授予权限。并于每一季度进行一次评估，根据评估结果再授权。材料目录

1．重症医学科诊疗操作权限一览表。【A】1．有定期考核与再培训。

说明：每一季度进行一次考核与再培训。材料目录

1．定期考核表。

【A】2．再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

说明：根据定期考核培训后，医护人员技术能力得到了进一步提高。材料目录

1．重症医学科诊疗操作权限一览表。

4-9-3-2执行核心制度，建立多学科协作机制。【C】1．有落实核心制度的相关规定与措施。

说明：

在落实核心制度方面，一是以《医院规章制度汇编>为重点，注重对医务人员进行核

心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查，使医务人员人人熟悉和掌握

这些制度；二是加强督导检查，医院医疗质量管理委员会成员分成多个小组，每周二下午定期进行

医疗质量和核心制度检查，发现问题，及时汇总，并反馈给各科室；三是加大处罚力度，对于违背

核心制度的医务人员根据情节给予通报、罚款等严肃处理。材料目录

1．医院规章制度汇编。

【C】2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

说明：每位患者均由一名由主治医师或副主任医师担任的医疗组长全面负责该病人的治疗活动。材料目录

1．重症医学科医疗组长一览表。

【B】1．有多学科协作与支掎机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提 供专科诊疗支持。

说明：有重症医学科与相关学科医师联合查房病程记录，有多科疑难病例讨论记录。材料目录

1．多学科协作与支持机制。2．多学科联合查房制度。

【B】2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。材料目录见职能科室台帐

【A】1．有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。材料目录

1.符合转出标准患者转到相应科室的相关规定和流程。

4-9-4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌

尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4-9-4-1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致

泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【C】1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

说明：在进入重症医学科两个通道口处，在每个病房门口及每个床边均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒剂。材料目录

1．手卫生SOP。

【C】2．有消毒隔离制度，消毒药械使用规范，医疗器械使用后处置正确。材料目录

1．消毒隔离制度。2．消毒药械使用规范。

3．医疗器械使用后处置正确。

【C】3．有医疗废物管理相关规定及措施，并落实。材料目录

1.江苏省医疗卫生机构医疗废物管理规定。2．医疗废物管理SOP。

【C】4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，并执行。

说明：每份运行病历中均由昆山市第一人民医院（重症监护病房）中心静脉导管评估表一份、留置导尿管评估表一份、呼吸机评估表一份。材料目录

1.预防呼吸机相关肺炎措施。

2．导管相关血流感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）3．导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）【C】5．落实抗菌药物临床使用相关规定。

说明：根据卫生部令2012年第84号《抗菌药物临床应用管理办法>和江苏省卫生厅修订的《江

苏省抗菌药物分级管理目录》制定的昆山市第一人民医院抗菌药物处罚权限管理规定和抗菌药物处 方权限授权公告。材料目录

1．抗菌药物处罚权限管理规定。2．抗菌药物处方权限授权公告。

【B】1．科室有耐抗菌药物使用情况、医院感染控制情况定期分析、评价及整改措施。

【B】2．有主管部门履行监管，有分析、评价、反馈及整改措施。材料目录

1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。【A】1．医院感染得到有效控制，有持续改进案例。材料目录

1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。

4-9-5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理

核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

4-9-5-1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管 理。

【C】1．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。材料目录

1．质量与安全管理小组工作职责。2．质量与安全管理记录本。

【C】2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。材料目录

1．重症医学科各项规章制度 2．重症医学科各岗位职责 3．重症医学科诊疗常规 4．重症医学科操作规范

【B】1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。【B】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。材料目录

1.质量与安全管理记录本。

【A】1．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料。

【A】2．持续改进有成效。

说明：经过改进，非计划拔管等不良事件未再发生。材料目录

1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。

4-9-5-2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

【C】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。材料目录 1．患者住院期间出现摔伤的应急预案。2．住院患者发生坠床的应急预案。

3．病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案。4．触电的应急预案。

5．动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施。6．呼吸机使用过程中发生故障的应急预案。7．护患争议应急处理预案。

8．患者发生精神症状的应急预案。9．患者发生输血反应时的应急程序。10.患者发生误吸的应急预案。11.监护室突遇断屯的应急预案。

12.气管插管脱出的应急议案及处理措施。

13.使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序。14.输液过程中出现水肿的应急预案。15.烫伤的应急预案及处理措施。16.体位性低血压的应急预案。17.吞食异物的应急预案。

18.脱机后非计划拔管的应急预案。19.胃管脱出的应急预案。

20.胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施。21.血管活性药物外渗应急预案。22．药物过敏应急预案及处理措施。23．医疗突发事件处理方案。

24.重症监护室气管套管脱落的应急预案。25.重症监护坠床应急预案及处理措施。26.自缢的应急预案。

【C】2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。材料目录

1．医疗不良事件报告制度。

【C】3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返

重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑 脱与再插率、人工气道脱出例数等。材料目录

1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。

【B】1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。材料目录 1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。【B】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】1．持续改进有成效。

说明：通过改进，现在重症医学科转出转入指征符合率达100%。现在己无非预期48h重返ICU 病人数，己无非计划拔管不良事件 材料目录见职能科室台帐

第四篇：重症医学科工作制度

一、所有工作人员均应穿上工作服并换鞋入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应换上探视衣服及鞋套入内。

二、所有人员要坚持手卫生。

三、无菌操作时必须戴口罩、帽子、无菌手套。

四、每个病人使用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引 装置等不可与别人交叉使用。病人出室后需彻底清洗消毒后方可 给别人使用。

五、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时必须规范消毒。

六、上班时不得戴戒指、手镯，不能留长指甲；ICU 工作人员的手定期作细菌培养。

七、加强床单位的终末消毒。

八、定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有 感染应立即采取措施，上报感染管理科。其他消毒隔离参照医院 感染管理制度。

九、消耗性物品一次性使用，不再回收，如一次性注射器、输液器、静脉留置针、一次性吸痰管、鼻塞、手套等用品均一用一丢弃。护士在使用一次性物品前一定要检查物品包装的严密性，并查看物品的使用有效期，一旦发现或怀疑均不能使用。

第五篇：重症医学科规划

重症医学科规划

结合“二甲复评”情况，拟《重症医学科》规划：

按照《2011四川省综合医院评审标准》、《重症医学科建设与管理指南》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》的要求，若我院开放床位定为800张为基础，则：

1、ICU床位16张（2-8%）。

2、业务用房面积：2个单间病房（2*18平分米）。14张普通床位（14*15平方米），共计246平方米。

3、办公用房：医护值班室，医护办公室，科主任、护士长办公室，保管室、更衣室、无菌准备间等。（面积待定）

4、医护人员：医生：（床位：床位=0.8：1）13人。

护士：（护士：床位=3：1）48人。

或（护士：床位=2.5：1）40人

5、基本设备：

①、每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UpS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。

②、应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。

③、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。

④、三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，原则上不少于16台。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。

⑤、每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上，原则上不少于64台。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

⑥、其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。

6、院感方面：院感科设置要求。

7、技术准入：

①医师

A、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。现在ICU共五名医生，其中只有一名是专职医，还有两名医生是中西医专业的，按创“三乙”的标准，中西医是不能从事西医专业的。本次“二甲复评”是把他们的毕业证书上的专业改了才过关的，“三乙”检查时就不知道能否过关了。ICU是任何检查的重点部门，是二级临床科室，本次检查就是几个部门（医疗、护理和院感）花了三个多小时，其中第一个问题就是人力资源。

B、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

C、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

②护士

A、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。现在有2名专科护士，一名正在进修。为医院的发展和创“三乙”的需要，还要派出医生和护士进修，拿到专职医和专科护士资格。

B、掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

C、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

还有很多细节在设计ICU时，请按满足医疗、护理的相关规定和院感的相关规定设计。

2012.3.5