设置门诊部申请书

第一篇：设置门诊部申请书

衢州市******医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）设置医疗机构申请书

XX卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）, 以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区***街（路）***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积***平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一 步满足了人们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。

医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后 , 本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员 , 采购先进设备。按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。

特此报告 , 敬请批准。附件：建筑设计平面图

*******单位或个人（盖章）二○○*年*月***日

第二篇：门诊部申请书

衢州市******医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）设置医疗机构申请书 xx卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）, 以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区***街（路）***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积***平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一 步满足了人们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。

医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后 , 本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员 , 采购先进设备。按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。

特此报告 , 敬请批准。附件：建筑设计平面图 *******单位或个人（盖章）二○○*年*月***日篇二：开办诊所个人申请书

医疗机构申请书

榆阳区卫生局：

近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所, 以更好服务附近人民群众。

新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。

诊所地址拟定后 , 本人外聘优秀的医务人员 ,按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。

特此报告 , 敬请批准。

附件：建筑设计平面图

仁爱诊所（盖章）

二○○三年八月二十四日篇三：个体诊所申请(范例)个体诊所申请

申请人： 徐元杰

填表日期： 2012年07月14日

联系电话： *** 卫生局制

注：此表填写一式三份

设置医疗机构申请书

（个体诊所专用）

被申请机关：谯城区卫生局

设置申请人签字：徐元杰 2012年07月14日

申办个体诊所可行性分析报告 申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路 家庭电话 无 手 机 *** 邮 编

236800 申报日期2012年07月14日

一、个体诊所设置人情况

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）

1、身份证；

2、毕业证；

3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）； 篇四：诊所申请书

申请书 xxx区卫生局：

xxx诊所，因医疗机构执业许可证核准期满，现申请换证，请批准为盼！原证号：xxx 申请单位：xxx诊所

负责人：xxx篇五：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关: ***市***区卫生和计划生育局

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

第三篇：门诊部设置可行性研究报告

康乐中医诊所设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

三、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

四、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、报务半径；

五、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

六、拟设医疗机构的组织机构、人员配备；

七、拟设医疗机构的仪器、设备配备；

八、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

(一)申请单位名称：康乐中医诊所 法人代表：常康乐 男 专科

门诊部有注册医师1名，中药师1名 身份证号：***

门诊部现址：盐湖区北城星河南区16-1617(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;盐湖区星河小区，经济发展良好，社会治安稳定，待开发面积较大。(三)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;由于所在地规模较大，发展较为成熟医疗机构很少，其他医疗机构建制不十分健全，小儿看病困难，现辖区内中医儿科门诊部没有，无法充分满足辖区儿童就近看好病的健康需求。

(五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径;拟设的医疗机构名称为“康乐中医诊所”，位于盐湖区北城星河南区16-1617，门诊部面积100多平方米，服务于以星河小区为中心并向周围辐射的常住和流动人口的就近就医需求。

(六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;本门诊部以白天12小时为核心服务时间，夜晚为可选择的需求服务为辅，以中西医结合科的门诊医疗和慢性病康复治疗为主，暂时不设住院床位。

(七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备;组织机构:包括职能管理,临床科室和医技辅助科室三位一体服务模式，初期配备管理人员一名，执业医师1名，相关辅助科室人员及药剂师各1名。

(八)拟设医疗机构的仪器、设备配备;配备常规诊查、检查以及检验设备，微量元素检测仪、火罐、针灸针、血压表.听诊器.体温计.诊察床.诊察桌.诊察凳.处置台.药柜.洗手盆等必要医疗仪器设备。

(九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;服务半径区域内的其他医疗机构主要是小型个体诊所.我诊所将与周边各医疗机构进行密切的业务联系和技术协作,友好合作,公平竞争,共同为本辖区内居民的健康服务,搞好本辖区内的基本医疗服务.(十)拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道情况;按照国家相关部门的标准和要求做好通讯、供电、上下水道的工作。(十一)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);盐湖区北城星河南区的康乐中医诊所资金完全由个人自筹，固定资产投资5万元，流动资金3万元，投资总额5万元。

(十二)拟设医疗机构的投资预算;总投资5万，目前已完成投资方案。

(十三)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

在取得卫生部门相关许可后着手诊所房屋的装修工作，计划装修一月余后达到能够正常开展基本医疗服务水平的要求，并在实际的工作中不断总结经验并提高各项软硬件的建设标准，逐步提升本诊所的经济效益和社会效益，相信本诊所定会朝着一个良性、健康的方向不断发展和壮大起来。

康乐中医诊所 2017年12月20日 “康乐中医诊所”拟设可行性研究报告

一.申请单位名称：康乐中医诊所

二.申请人姓名： 常康乐.性别：男.年龄:55岁.身份证号码：***。本人毕业于山西中医学院，大专文化程度，毕业后在头针医院工作20年，多年来从事临床相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力，于1998年12月28日获得执业医师资格认定，并于1999年5月1日注册执业。

三.所在地区的人口，经济和社会发展概况：所在地为运城市盐湖区，该区常住人口约1万余人，外来人口约5000人，常住人口多，人流量大，随着改革开放的深入及国家推行重点发展城市化政策的实行，近些年该地区经济.文及社会发展较快。

四.所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：常见病仍以传统风湿病，传染病，呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压.糖尿病.心血管疾病.癌症等发病率有逐年升高趋势。

五.所在地区资源发布情况以及医疗服务需求分析：中医儿科诊所没有，医疗资源不足，远远不能满足当地居民及孩子的健康服务需求。

六.拟设医疗机构名称：康乐中医诊所。选址在盐湖区北城星河南区16-1617号。为星河人民求医问诊服务。

七.拟设医疗机构的服务方式.时间.诊疗科目和床位：拟设诊所为门诊服务方式和每天24小时服务时间，诊疗科目为中医儿科，暂不设床位。

八.拟设医疗机构的组织结构，人员配备：拟设医疗机构的为内中医儿科诊所，工作人员3人，执业医师1人，药师1人，小儿推拿师1人。

九.拟设医疗机构的仪器，设备配备：微量元素检测仪、火罐、针灸针、血压表.听诊器.体温计.诊察床.诊察桌.诊察凳.处置台.药柜.洗手盆等必要医疗仪器设备。

十.拟设医疗机构的与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：拟设诊所诚愿与服务半径区域内其他医疗机构共享资源并交流提高医疗技术。

十一.拟设医疗机构的水.电.消防设施情况及医疗废物，废水处理措施：拟设诊所内水管.水池.下水道.线路.电器.消防设施均请专业人员布置，安排与施工，以杜绝水.电.消防隐患。诊所产生的污水，传染病人或疑似传染病人的排泄物，应当按国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。使用后的一次性医疗器具和容易之人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理。能够焚烧的，应当及时焚烧。不能够焚烧的，消毒后集中填埋。十二.康乐中医诊所资金完全由个人自筹，固定资产投资5万元，流动资金3万元，投资总额5万元。

十三.康乐中医诊所投资预算：房租20000元，装修及日常用物桌.椅.凳.沙发等2000元，医疗设备10000元，常用药品5000元。十四.拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析：自负盈亏，效益自享。

诊所设置报告人（签章）：

报告设置医疗机构：康乐中医诊

2017年12月20日

第四篇：门诊部设置可行性报告

*********综合门诊部 设置可行性研究报告

一、申请单位名称：******综合门诊部 负责人：*** 身份证号码：***************** 单位地址：***市***区**路***号

申请单位基本情况：******综合门诊部位于***市***区**路***号。拟设******综合门诊部现有卫生技术人员20人，其中高级职称2人，设内科、外科、急诊科、妇科、中医科、口腔科以及医技、功能科室9个。综合门诊部能够充分利用和发挥医疗技术、医疗设备综合优势，为周边广大群众提供优质的医疗服务。

二、拟设******综合门诊部所在城区人口、经济和社会发展情况 拟设******综合门诊部位于***市***区**路***号，是**街道**区驻地，紧邻**、**、**、****以及**路商业街；南部为****区，人群密集人员流动量大；常驻社区居民7000余人，流动人口约1万余人。交通便利，经济条件较好。

三、拟设******综合门诊部所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析

拟设综合门诊部位于***区**街道，社区居民集中。同时，附近有中、小学、各类企业、超市、商铺等单位。综合门诊部可以利用自身医疗技术和仪器设备，开展具有自身特色的医疗项目，满足周边社区

居民的医疗需求。目前，综合门诊部所在位置一公里内仅有*家诊所，没有二级以上医院，综合门诊部可以利用自身医疗技术、医疗设备的优势，填补医疗资源的空缺。

四、拟设综合门诊部的名称、选址、功能、任务、服务半径： 名称：******综合门诊部 选址：***市***区**路***号 功能：综合医疗

任务：为周边群众提供医疗服务、提供健康咨询 服务半径：以综合门诊部为中心，1000米为半径。

五、拟设******综合门诊部的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制

服务方式：以诊疗为主、服务时间是12小时。

诊疗科目：内科、外科、急诊科、妇科、中医科、口腔科。床位：牙科椅4台、观察床5张

六、拟设******综合门诊部的组织结构、人员配备

组织机构：包括职能管理部门、临床科室、医技室。职能管理部门有办公室、财务科；临床科室有内科、外科、急诊科、中医科、妇科、影像科、口腔科；医技辅助诊断治疗科室有药剂、检验、影像等协助诊断治疗室以及处置室、消毒室、注射室、观察室、煎药室等。人员配备：达到综合门诊部人员要求，卫生技术人员20人，其中，中高级职称2人。

七、拟设******综合门诊部的仪器、设备配备

综合门诊部仪器、设备：

基本设备：氧气瓶、人工呼吸机、电动吸引器、气管插管、洗胃机、心电图机、显微镜、尿常规分析仪、血球计数器、生化分析仪、血液粘度仪、恒温箱、电冰箱、紫外线灯、高压灭菌设备、Ｂ超、药柜、煎药机、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品。牙科综合治疗椅4台、超声振荡器、封口机、真空高压消毒柜、煎药机、驱蚊器、空气消毒机、妇科治疗椅2张、阴道镜。

八、拟设******综合门诊部与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响

服务半径区域内的其他医疗机构主要是个体诊所，我们综合门诊部将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，公平竞争，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的医疗服务。

九、拟设综合门诊部的污水、污物、粪便处理方案

生活污水、粪便直接接入市政管网，由市政污水处理站处理，不会对周围环境造成污染。生活垃圾统一由********环卫车送垃圾中转站处理。医疗废物由******统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。

十、拟设******综合门诊部的通讯、供电、上下水道、消防设施情况 综合门诊部的通讯设备通过电信部门的固定程控电话网进行对外和对内联络；供电系统设专线供电，上、下水道采用符合建筑标准要求的管道铺设，由自来水公司统一供水，消防设施按综合门诊部建筑消防标准设置，经消防部门验收合格后投入使用。

十一、资源来源、投资方式、投资总额、注册资金

资金来源全部为自筹，投资总额为**万元，注册资金为**万元。

十二、拟设******综合门诊部五年内成本效益预测分析

综合门诊部建成营业，预计门诊量每天**人。按平均每人诊疗费***元计算。每天门诊收入*****元，每年按照***天营业时间，全年预计门诊总收入为***万元。扣除职工工资、房屋、仪器设备折旧及其他费用等每年为****万元。预计门诊部每年利润约**万元，三年内可收回投资成本。

第五篇：医疗美容门诊部设置选址报告 -

医疗美容机构设置选址报告

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的相关规定以及《武汉市医疗机构设置条件》的要求，现将选好执业地址选址情况报告如下：

拟设置医疗美容机构名称： 门诊 拟设置医疗美容机构地点：

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武汉市医疗机构设置条件》的要求，符合市区域卫生规划。

二、选址理由及移止原因：

首先是按照武汉市政府的规划要求，以提高人民群众生活及医疗卫生水平为前提。为当地居民更好的提供一个区域性医疗美容及治疗工作场所。

三、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内医疗美容医院，150米内无医疗美容门诊部。本医疗美容门诊的设置可以作为其它医疗机构的补充，为周边居民提供基本的美容医疗诊疗服务和健康的正规化的医疗美容保障服务。

四、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻50米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

五、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积 多平方米，使用面积600平方米，可满足开展正常医疗美容诊疗工作的需要。

报告单位（签章）：报告人（签名）：

报告日期：年 月

日