设置医疗机构申请书（模版）

第一篇：设置医疗机构申请书（模版）

设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

类别

申

请

核

定

项

目

名称

选址

所有制形式

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交文件目录：

（1）可行性研究报告；（）

（2）选址报告；（）

（3）建筑设计平面图；（）

（4）房屋产权证明或使用权证明（或购房、租房意向性协议）；若新建，需提供规划部门作为医疗用地的证明文件；（）

（5）设置申请单位或申请人的资信证明；（）

（6）设置单位营业执照或设置申请人的身份证明；（）

（7）申请设置个体诊所或个体护理站还需提交专业技术资格证书、执业证书、工作履历和体检证明；（）

（8）由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，还需提交由各方共同签署的协议书；（）

（9）环保部门出具的重庆市建设项目环境影响评价审批意见书；（）

（10）其他。（）

设置单位（人）：（章）

年月日

医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）[/B][/B]

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

（十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文[/B]

设置可行性研究报告[/B]

一、申请单位名称：广西××工程医院

法人代表：黄飞

身份证号码：***014

医院现址：广西××县城南。

广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。

(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。

广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。

多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。

1999年通过评审取得“爱婴医院”称号，2000年通过评审获得二级乙等医院资格。2006年通过了第一周期“医院管理年"的评审。

(二)医疗技术水平

内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作，对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。

外科开展的手术项目：l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。

2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。

3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。

4、胃大切、胃癌手术治疗，乳腺癌、结肠肿瘤手术。

5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石液电碎石术。

6、四肢骨折、关节损伤手术治疗，重大骨科手术、腰椎间盘突出症手术、脊柱骨折固定术。以及二级综合医院所开展的常见手术治疗项目。皮肤性病科处理常见皮肤病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

妇产科开展盆腔脓肿手术、子宫全切术、卵巢肿瘤手术、子宫脱垂手术，外阴肿物切除术和各种计划生育手术、宫外孕手术，剖宫产等。激光、微波治疗各种妇科疾病，还能进行无痛人流术等。

(三)主要购置医疗设备

医院拟购置主要医疗设备如下：

美国产cT机1台

500mAX线机l台

300mAX线机l台

自动洗片机1台

日本MA-4210型电脑尿液10项自动分析仪l台

日本东亚F-820型自动血细胞计数仪1台

意大利产科尼780型半自动生化分析仪1台

美国IL-501型Na+／k+分析仪1台

丹麦产MK3型全自动酶标仪1台

丹麦产wellwash4型自动洗板机l台

R80A型血液流变学(血粘度仪)1台

TM8803型多功能血液流变学测定仪1台

LG-PABER系列血小板聚集凝血因子分析仪1台

TG328A分析天平l台

美国百胜B型超声诊断仪1台．

韩国麦迪逊B型超声诊断仪1台

日本阿洛卡B型超声诊断仪1台

B超定位体外振波碎石仪1台

24小时动态心电图机1套

六导联心电图机1台

十二导联心电图机1台

纤维胃镜2台

电加热高压蒸汽灭菌器1台

一次性材料毁型机l台

救护车1辆

污水处理系统1套

除颤起搏监护仪2台

多参数监护仪5台

美国产PB呼吸机1台

麻醉同步呼吸机1台

微波综合治疗仪2台

尿道膀胱镜1台

液电碎石机1台

纤维导光乙状结肠镜1台

光纤喉镜1套

胎儿监护仪1台

多普勒胎心音监护仪2台

电动抢救洗胃机1台

二、拟设医院所在城区人口、经济和社会发展概况

拟设医院位于南宁市新成立的良庆区南宁市大沙田开发区银海大道68号，是良庆区与南宁市中心连接的咽喉要道，南北二级公路穿境而过。良庆区位于南宁市正南部，城区总面积1369平方公里，辖良庆镇、那马镇、大塘镇、南晓镇、那陈镇等5个镇和大沙田、沿海经济走廊等二个开发区，总人口20.8万人。与广西沿海“金三角”的钦州市相连，扼大西南出海通道之要冲，南北高速公路、二级公路穿境而过，处于广西沿海开放带向内陆扩展之过度区，属南北钦防经济圈的中心区域。2004年，良庆区生产总值为20．39亿元。

三、拟设医院所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析

良庆区现有医疗卫生资源是各个镇卫生院、门诊部及个体诊所，目前还没有一家较具规模的二级以上医院，无法满足当地群众对医疗服务的需求。拟设医院座落在大沙田开发区，正是以自治区优势资源填补良庆区医疗卫生资源的空缺。同时辖区内驻有广西水电工程局的电力安装公司、基础公司、玉洞工业及生活基地、广西水电工程局大沙田中学等几个单位。

四、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：广西××水电医院

选址：南宁市××号

功能：是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。

任务：是以为南宁市良庆区的干部职工和社会群众提供临床医疗、预防保健、急诊救助服务为主，并继续为广西水电工程局职工及家属服务，为社会流动人口服务。同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。

服务半径是以大沙田开发区为中心，向良庆区所辖各镇辐射。

五、拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制

服务方式是以门诊和住院诊断治疗为主，以社区医疗、急救出诊、家庭病床为辅。

服务时间是24小时开诊。

诊疗科目包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科及麻醉、检验、病理、影像、功能检查科、体外震波碎石等协助诊断治疗科室。床位编制200张。

六、拟设医院的组织机构、人员配备

组织机构：包括职能管理部门、临床科室和医技辅助科室。职能管理部门含办公室、财务科、医务科、护理部、质控科、感控科；临床科室含内科、外科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科；医技辅助诊断治疗科室含麻醉、药剂、检验、病理、血库、影像、功能检查科、体外震波碎石、消毒供应室、图书病案室等协助诊断治疗科室；后勤辅助科室含器械科、总务科、保卫科等科室。

医院的人员配备：达到二级综合医院的人员配备要求，全院职工250人，其中卫技人员l80人，具有副高级以上职称人员20人以上，中级职称人员80人以上。

七、拟设医院的仪器和设备配备：在医院原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到二级综合医院的设备配备要求，满足临涑医疗的需要。主要大型设备包括购置新型CT机、500-800毫安X光机、彩色B超、医学检验设备、电子胃镜、中心供氧系统、信息管理系统、医学急救设备、救护车等。

八、拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响

服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和一些门诊部、个体诊所。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，公平竞争，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。

九、拟设医院的污水、污物、粪便处理

生活污水(COD、BOD、SS、NH 3-N、动植物油)经化粪池处理后集中医院污水处理站处理。经处理的污水达到GB8979—1996《污水综合排放标准》一级排放标准的要求，不会对周围环境造成污染。生活垃圾统一由南宁市环卫车送垃圾处理场处理。医疗废弃物由全市环保部门统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。

十、医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：

医院的通讯通过电信部门的固定程控电话、手机及内部电话网进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，同时自备发电机组能满足外电停电时临床用电需要；上下水道采用符合医院建筑标准要求的管道铺设，由自来水公司统一供水。并在楼顶设备用水池，以防自来水停水时临床应急用水。消防设施按医院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。

十一、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况：资金来源是由广西水电工程局自筹资金投资，投

资方式为企业内部投资。投资金额为3000万元，注册资金1500万元。

十二、项目投资预算：为3000万元，目前已完成投资额2000万元，占预算的三分之二。

十三、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：

项目计划于2006年底开张营业，开业第一年开放床位150张。预计年门诊量约7万人次，住院率50％以上，住院人数约2500人次，完成总产值l300万元左右。其中广西水电工程局职工医疗费约500万元，当地群众医疗费约800万元。随着良庆区的不断发展，大沙田及其周边人口将越来越多。第二年当地年门诊量约8万人次，住院率60％，住院人数约3500人次；争取局内医疗费用600万元，预计总产值可达l800万元，毛利润800万元，职工200人，职工年平均工资20000元计算，工资成本约400万元，净利润400万元。第三年，住院大楼建成使用，开放床位300张，年门诊量约9万人次，住院率按40％，住院人次约4500人，人均住院费用3000元，局内医疗按600万元计算。总产值2400万元，毛利润1200万元。职工250人，年人均工资25000元，工资成本约625万元，净利润575万元。第四年以后，每年总收入突破3000万元，扣除各种成本支出，净利润突破1000万元。这样预计开业五年，将可收回全部投资。而投入的固定资本仍能保值增值，随着业务发展，第五年再投入l000万元，主要是完善部分基础设施及增添部分医疗设备，随着南宁市的发展和人民生活水平的提高，如经营得好，医院每年的业务收入将可达5000万元以上，其利润是很可观的。如有能力向专科方向发展，医院将有更大的作为。

广西××工程医院（公章）

二OO七年六月十八日

第二篇：医疗机构设置申请书

医疗机构设置申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0一三年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：4***080054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

地址：仍然在原址<即城关南街>

功能：内科门诊

任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里

6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点

诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元

12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2

二0一三年十月十六日

第三篇：设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

防城区卫生局：

本人曾桂辉、女、现年31岁、身份证：***546 2008年6月毕业于广西中医学院，口腔医学专业毕业，并取得相关证书，本科文化程度，于2009年12月取得医师资格证书，2009年-2014年在南宁市惠佳诊所从事本专业工作，能掌握本专业的临床治疗工作，有一定的诊疗水平和独立的工作能力。

本人符合申办医疗机构设置的条件根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理标准》卫生法律的规定，以及《防城港市医疗机构设置条件》的要求。拟在防城区竹园小区四巷13-15号申请设置个体口腔医疗诊所。

本医疗机构在申请批准设立后将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗工作，服从上级卫生行政主管部门的监督管理。遵守职业道德，履行医师职责，全心全意为患者服务的宗旨，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。

以上申请，望卫生行政主管部门审查批准。申请人：

申请医疗机构名称：微笑口腔诊所年月日

第四篇：设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

尊敬的渑池县卫生局领导您好：

本人姓名： 性别： 现年： 岁，身份证号：

年 月毕业于 学校，系专业，____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本

能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：

年 月 日

第五篇：设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

XXXXXX行政审批局：

近年来，天津市城市化建设日益完善，经济发展迅速，随着城区的不断发展扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，与人们的医疗卫生服务需求更是不相适应。

为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划个人投资天津市北辰区开办一个诊所，以更好地为当地居民和外来人口服务。

新建的诊所地址拟定在：XXXXXXXXX市场西侧，建筑面积50平方米，该地点地处于城乡结合部，交通便捷，周边赵庄子，本村加外来人口6余万，周围有1家医疗机构。本诊所选址于此，服务半径3公里左右，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对医疗卫生服务的需求，达到互补互利的效果。

本诊所拟定开设：内科，主要针对常见病多发病的诊断和治疗。

本诊所的服务人群是本地居民和部分外来务工人员。根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及天津市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着就是救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，个人投资办院，为此特向贵局呈局设置机构申请书，暂拟名XXXXXXX，恳请批准为盼。

申请人：XXXX

XXXX年XX月XX日