医疗机构设置申请报告

第一篇：医疗机构设置申请报告

医疗机构设置申请报告

尊敬的卫生局领导：

关于申请设置陈平诊所一事。

我家住宁乡县白桥馨香园小区，周围南站，经典生活馨香园、馨怡园等地居住群众数万，领近百灵鸟小学学校，为了方便周围群众及学校学生小病的就近治疗，响应国家号召，把医疗卫生工作重点放到农村去，减轻群众痛苦。特申请开设陈平诊所！

申请人：陈平

2012年06月18日

第二篇：XX设置医疗机构申请报告

XX设置医疗机构申请报告

备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

申 请 单 位 承 诺 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位法定代表人（签字）： 申请单位：（公章）年 月 日

属地卫生局关于设置XX医疗机构 的请示文件 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 申 所有制形式 经营性质 请 床位（牙椅）核 服务对象 定 诊疗科目 项 目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）：（章）年 月 日 填

写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

可行性研究报告 提交的设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专 业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病 率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编 制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系

和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施 情况；

（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

（十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

医疗机构设置与选址报告

选址报告包括以下内容：

（一）选址的依据；

（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位 布局的关系；

（四）占地和建筑面积。

备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

医疗机构建筑设计平面图

内容包括： 医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。

房屋使用情况证明：租房合同、房证复印件。

医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号： 字（）第 号 核准机关：

申请单位（人）：

（章）地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 备注：

1、类别：

2、床位：

3、服务对象：

4、其他： 承办科室意见：（章）

****年**月**日 审查科室意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日

医疗机构名称核准通知函

批准文号： 字（）第 号 ：

你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为： 核准机关（章）年 月 日 注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。设置医疗机构审核意见表

名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注:

初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日（厅）局长 核 批 签字: 年 月 日

医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗

机构管理条例实施细则》规定的条件，拟在 担任

职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。

兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章）上级主管部门（章）

****年**月**日

注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在医疗机构法定代表人签字表 地公安派出所出证。

姓名 职务 人事关系 电话 所在单位 工作单位 电话

地

址

家庭住址 电话 签 人事关系（章）字 所在单位 年 月 日 年 月 日 身 份 证 复 印 件 本 医 疗 机 构 法定代表人印章 印 年 月 日 章

设置医疗机构批准书 批准文号:黑卫医政字(2015)04号

黑河市精神病防治院: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类

别: 专科疾病防治院 名 称: 黑河市精神病防治院 选 址: 黑河市兴林街24号西侧 经营性质

全民 床位(牙椅):160张 服务对象: 社会 诊疗科目: 精神科 内科 外科 妇产科 传染科 皮肤科 预防保健科 麻醉科 医学影像科 医学检验科 投资总额: 2660万元 其他: 本批准书有效期：2015年3月20日至2017年3月19 日。批准机关:(章)2015年3月20日

注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。

医疗机构分类登记审批

表 编号：

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、医疗机构地址

四、法定代表人（主要负责人）

五、床位数

□□□

六、服务对象 社会

内部

内部＋社会

七、设置单位（注①）

□□

八、经营性质 非营利性 营利性

九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）：

十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）

内容详实

十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式

内容详实

十二、其他需要说明的情况：

十三、申请单位医疗机构印章 日期： 年 月 日

十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日

十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注③）

负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日 十签章 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）

六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见： 负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日

十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见：

负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日

十八、备注 填表说明：注①：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及

个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。④审批表一式二

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（盖章）组建负责人签字

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期 年 月 日

批准文号 字（）第 号 附表5-1 填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医份，均交市卫生局。附表疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码

按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2 隶属关系

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2 所有制形式

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2 服务对象

填写要求同4。

6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4 康复治疗人员

指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5 普通设备

按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数 出院人数

16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表5-2医疗机构简况

医疗机构名称 开业日期 年

月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（4）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员

（）

医疗机构地址

电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 出生年月 性别 □男 □女 主 要 负 职务 最高学历 责 人 专业 职称 占地 建筑 建筑面积中

222面积 M 面积 M 业务用房面积 M 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他

床位数 牙科诊椅数

备注

附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“∨” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01.预防保健科 □07.05 小儿心脏病专业 □02.全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.内科 □07.08 小儿神经病学专业 □03.01呼吸内科专业 □07.09

小儿内分泌专业 □03.02消化内科专业 □07.10

小儿遗传病专业 □03.03神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05血液内科专业 □03.06肾病学专业 □08.小儿外科 □03.07内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.09变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10老年病专业 □08.04

小儿胸心外科专业 □03.11其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □04.外科 □04.01普通外科专业 □09.儿童保健科 □04.02神经外科专业 □09.01 儿童生长发育专业 □04.03骨科专业 □09.02 儿童营养专业 □04.04泌尿外科专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.05胸外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.06心脏大血管外科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.07烧伤科专业 □09.06

其他 □04.08整形外科专业 □04.09其他 □10.眼科 □05.妇产科 □11.耳鼻咽喉科 □05.01妇科专业 □11.01 耳科专业 □05.02产科专业 □11.02 鼻科专业 □05.03计划生育专业 □11.03

咽喉科专业 □05.04优生学专业 □11.04 其他 □05.05生殖健康与不孕症专业 □05.06其他 □12.口腔科

□12.01

口腔内科专业 □06.妇女保健科 □12.02 口腔颌面外科专业 □06.01青春期保健专业 □12.03

正畸专业 □06.02围产期保健专业 □12.04 口腔科修复专业 □06.03更年期保健专业 □12.05 口腔预防保健专业 □06.04妇女心理卫生专业 □12.06 其他 □06.05妇女营养专业 □06.06其他 □13.皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □07.儿科 □ 13.02

性传播疾病专业 □07.01新生儿专业 □07.03小儿消化专业 □14.医疗美容科 □07.04小儿呼吸专业

附表5-3-2 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □15.精神科 □31.病理科 □15.01精神病专业 □15.02精神卫生专业 □32.医学影像科 □15.03药物依赖专业 □32.01

X线诊断专业 □15.04精神康复专业 □32.02 CT诊断专业 □15.05社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06临床心理专业 □32.04 □13.03

其他 □07.02小儿传染病专业 核医学专业 □15.07司法精神专业 □32.05 超声诊断□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02呼吸道传染病 □32.10 放射治疗专业 □16.03肝炎专业 □32.11 其他 □16.04虫媒传染病专业 □16.05动物源性传染病专业 □50.中医科 □16.06蠕虫病专业 □50.01 内科专业 □16.07其他 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □17.结核病科 □50.04

儿科专业

□18.地方病科 □50.05 皮肤科专业 □19.肿瘤科 □50.06 眼科专业 □20.急诊医学科 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □21.康复医学科 □50.08

口腔科专业 □22.运动医学科 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □23.职业病科 □50.12 老年病科专业 □23.01职业中毒专业 □50.13

针炙科专业 □23.02尘肺专业 □50.14 推拿科专业 □23.03放射病专业 □50.15 康复医学专业 □23.04物理因素损伤专业 □50.16 急诊科专业 □23.05职业健康监护专业 □50.17 预防保健科专业 □23.06其他 □50.18 其他 □24.临终关怀科 □51.民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □25.特种医学与军事医学科 □51.02 藏医学 □51.03 蒙专业 □15.08其他 □32.06

心电诊断专业 医学 □26.麻醉科 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □30.医学检验科 □ 51.06 其他 □30.01临床体液、血液专业 □30.02临床微生物学专业 □52.中西医结合科 □30.03临床生化检验专业 □30.04临床免疫、血清学专业 □30.05其他

附表5-4 人员情况 职工总数 卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂 人员 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验 人员 护士 护理员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护理 人员 放射 技士 副主任技师 主管技师 技师 主任技师 技术 人员 工程 工程师 高级工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 副研究员 研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财务 人员 工人 管理人员 营养士 营养师 助产士 康复治疗人员 村卫生员 乡村医生 其他人员

附表5-5 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量

（1）伽玛刀

（10）γ—照相机

（2）核磁共振成像仪（11）体外循环机（MRI）（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）

大（4）头部CT（13）碎石机 型 仪（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪 器 设（15）自动生化分析仪（10（6）加速器 备 万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800mA X光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表5-6 上一业务工作概况 出院者床位使门诊诊急诊诊入院病床位周家庭病出诊人平均住用率疗人次 疗人次 人人次 转次数 床（张）次 院日（%）服务量 国家拨款 业务 集资 捐款 贷款 其它 经常性收入来专款 收入 拨款 源（万元）住院 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其他 业务收入床位费 分类（万元）人员开支 消耗品支出 维 修 其 它 药品购置

设备购置 购置 基本 奖金（万元）工资 补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 计算机 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 应 用 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业

登记提交

的文件、证

件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章）

附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批

审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日

附表5-9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编：

法定代表人（主要负责人）所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 建筑面积： 诊疗科目：

床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类：

附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、证件、资料

归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注

医疗机构从业人员登记表

工作关系 □受聘 □合伙 □合作 □其他 工作岗位 □医生 □检验 □药剂 □护理 □其他 小二寸 白底彩照 姓名 性别 出生年月日 文化程度 毕业院校及专业 专业技术职称 获得时间 执业资格 获得时间 工作 学习简历 关系 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 家庭成 员及主 要社会 关系

身份证 粘贴处 复印件 资格证书 毕业证、专业技术职称、执业资格证书、执业证书等 复印件 复印件依次粘贴在本栏目内 此表由从业人员本人填写，并确保所填内容属实。填表人签字（按押）：____________ 年 月 日

属地卫生局关于XX医疗机构所有从业人员不属于在岗在编人员的说明红头文件 设置医疗机构备案书 卫生厅（局）： 经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额 为。请予以备案，并请核定以下项目：

类别： 名称： 诊疗科目： 其他 备案单位：（章）

年 月 日

设置医疗机构备案回执 ：

编号： 年 月 日报我厅（局）的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。核定项目如下： 类别： 名称： 诊疗科目： 其他： 此复 卫生厅（局）（章）年 月 日

医疗机构设置备案处理意见书 卫生厅（局）：

你厅

（局）提交的关于设置审批 的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见： 签章： 年 月 日

第三篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告

医疗机构设置申请报告

一、申请单位名称：***眼科诊所

法定代表人：*** 身份证号码：2301234567890

二、注册地址：

诊所地址：******区********DY幢210室

三、出资情况：

***眼科诊所是***个人全资投资，隶属******区卫生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。

四、申请人基本情况：

***，生于1981年2月，2004年6月毕业于温州医学院临床医学眼视光学专业，先后取得执业医师初级资格证书与执业医师中级资格证书，并注册执业范围眼耳鼻咽喉科专业。曾工作于***眼科医院、***第一人民医院、****眼科医院、****中心。医治患者数万人，有着丰富的临床实践经验。

五、开展医疗项目及定编人员：

***眼科诊所是集眼病预防、保健、医疗及健康教育为一体的专科诊所，诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。现职工2人，眼科主治医师1名，护士1名。

六、主要医疗设备：

按《医疗机构基本标准》的要求及眼科诊疗常规技术的要求配备：裂隙灯显微镜1台、角膜地形图1台、电脑验光仪1台、综合验光仪1台、电脑焦度计1台、接触性眼压计1台、眼底镜1把、检影镜1把、视力表2个、瞳距仪1台、验光插片箱1套、温湿度调控设备（空调）2台、身高体重测量称尺1台、体温表1个、诊桌诊椅各1张、纱布罐1个、诊察凳1张、听诊器1个、血压计1个、压舌板、药柜1组、紫外线消毒灯6盏、污物桶6个、高压灭菌设备1套、处置台、氧气瓶1套、开口器1个、牙垫1套、口腔通气管1组、人工呼吸器1个及相关眼科门诊所需其他附属器械等。

七、拟设诊所所在辖区人口、经济和社会发展情况

拟设诊所位于******区***东中段（宾虹广场2楼），****与***东路交叉口处，属***街道管辖区域，南有***小学（***附小），北面银泰天地百货，西临******货。诊所主要覆涉***街道南部，区域人口3万左右，周围遍布各大商场、超市、办公写字楼及多个居民区，属******地块经济中心和人口居住工作密集所在位置。

八、拟设诊所服务方式和时间

服务方式：主要以门诊、健康教育、预防保健为主；急诊出诊、家庭病房为辅。

服务时间：24小时门诊。

申请人： 日期：年月日

第四篇：医疗机构设置申请材料

1、申请报告；

2、设置可行性研究报告：必须包括以下内容

（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析。

3、选址报告：必须包括以下内容（1）选址的依据；

（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。

4、《医疗机构名称申请核定表》两份，营利性机构工商部门的名称核准预通知，非政府办非营利性机构民政部门名称核准通知单复印件；

5、《设置医疗机构申请书》两份。

6、其他材料：

（1）设置单位或个人情况证明（法人证、法人代表和负责人身份证、职称证（中级以上）、资格证、执业证复印件，设置人、法人、负责人的离职证明（退休卫技人员提供退休证及原工作单位同意证明，待业人员提供待业证明），负责人的五年内未发生二级以上医疗事故证明，申请私人诊所的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明）；由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两自然人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。

（2）房屋产权证明及租赁协议复印件；建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；物业及居民委员会知情同意书；

（3）设置单位或设置人的资信证明复印件（个人为银行存款证明，若涉及国有资产，需提交当地国资委出具的证明）；

（4）医疗机构规章制度；

（5）污水处理、医疗废弃物处理需提供相关有资质单位出具的处理方案；（6）消防设计备案抽查凭证。

医疗机构设置选址报告

杭州国太健康管理有限公司门诊部：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：

杭州国太健康管理有限公司门诊部

拟设置医疗机构地点：杭州市上城区········

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及 《杭州地区医疗机构设置条件》的要求，符合上城区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积

平方米，使用面积

平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。

报告单位（签章）：

杭州国太健康管理有限公司门诊部

报告人（签名）：

报告日期：

2014年10月23日

第五篇：医疗机构设置申请书

医疗机构设置申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0一三年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：4***080054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

地址：仍然在原址<即城关南街>

功能：内科门诊

任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里

6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点

诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元

12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2

二0一三年十月十六日