设置医疗机构批准书审批表

第一篇：设置医疗机构批准书审批表

《设置医疗机构批准书》审批表

_____________________________：

经核准同意按下列事项设置医疗机构：

类 别：

名 称：

选 址：

床位(牙椅)：

服务对象:

诊疗科目：

投资总额：

注册资金（资本）：

其 他:

本批准书有效期至

医政科意见：

签字：

局领导审批意见：

签字：

年 月 年 年

月 日

月 日日止。

第二篇：设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

XXXXXX行政审批局：

近年来，天津市城市化建设日益完善，经济发展迅速，随着城区的不断发展扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，与人们的医疗卫生服务需求更是不相适应。

为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划个人投资天津市北辰区开办一个诊所，以更好地为当地居民和外来人口服务。

新建的诊所地址拟定在：XXXXXXXXX市场西侧，建筑面积50平方米，该地点地处于城乡结合部，交通便捷，周边赵庄子，本村加外来人口6余万，周围有1家医疗机构。本诊所选址于此，服务半径3公里左右，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对医疗卫生服务的需求，达到互补互利的效果。

本诊所拟定开设：内科，主要针对常见病多发病的诊断和治疗。

本诊所的服务人群是本地居民和部分外来务工人员。根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及天津市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着就是救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，个人投资办院，为此特向贵局呈局设置机构申请书，暂拟名XXXXXXX，恳请批准为盼。

申请人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第三篇：医疗机构设置申请材料

1、申请报告；

2、设置可行性研究报告：必须包括以下内容

（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析。

3、选址报告：必须包括以下内容（1）选址的依据；

（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。

4、《医疗机构名称申请核定表》两份，营利性机构工商部门的名称核准预通知，非政府办非营利性机构民政部门名称核准通知单复印件；

5、《设置医疗机构申请书》两份。

6、其他材料：

（1）设置单位或个人情况证明（法人证、法人代表和负责人身份证、职称证（中级以上）、资格证、执业证复印件，设置人、法人、负责人的离职证明（退休卫技人员提供退休证及原工作单位同意证明，待业人员提供待业证明），负责人的五年内未发生二级以上医疗事故证明，申请私人诊所的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明）；由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两自然人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。

（2）房屋产权证明及租赁协议复印件；建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；物业及居民委员会知情同意书；

（3）设置单位或设置人的资信证明复印件（个人为银行存款证明，若涉及国有资产，需提交当地国资委出具的证明）；

（4）医疗机构规章制度；

（5）污水处理、医疗废弃物处理需提供相关有资质单位出具的处理方案；（6）消防设计备案抽查凭证。

医疗机构设置选址报告

杭州国太健康管理有限公司门诊部：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：

杭州国太健康管理有限公司门诊部

拟设置医疗机构地点：杭州市上城区········

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及 《杭州地区医疗机构设置条件》的要求，符合上城区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积

平方米，使用面积

平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。

报告单位（签章）：

杭州国太健康管理有限公司门诊部

报告人（签名）：

报告日期：

2014年10月23日

第四篇：设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

尊敬的渑池县卫生局领导您好：

本人姓名： 性别： 现年： 岁，身份证号：

年 月毕业于 学校，系专业，____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本

能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：

年 月 日

第五篇：医疗机构设置申请报告

医疗机构设置申请报告

尊敬的卫生局领导：

关于申请设置陈平诊所一事。

我家住宁乡县白桥馨香园小区，周围南站，经典生活馨香园、馨怡园等地居住群众数万，领近百灵鸟小学学校，为了方便周围群众及学校学生小病的就近治疗，响应国家号召，把医疗卫生工作重点放到农村去，减轻群众痛苦。特申请开设陈平诊所！

申请人：陈平

2012年06月18日