第一篇：卫生室设置医疗机构申请书
城东村卫生室设置医疗机构申请书
新型农村合作医疗是一项“政策得民心、农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农村工作，城东村卫生室特向上级卫生管理部门申请校验。
我室位于城东村，我室使用面积不少于60平米，设备齐全，四室分开，制度健全，环境一新；医生：乔国强，男，61岁，与1982年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实际，积累了不少经验。
在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断改进，对患者合理收费，合理处方配药，热情服务，积极参加宣传预防保健，健康教育，合作医疗等各项任务。
我室对新农村政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，加强公共卫生，做好新生儿、高血压、孕产妇、糖尿病、传染病、等各项任务，提高业务水平，努力创建“城东村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平做出贡献，为村民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：乔国强 2014年12月1日
第二篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
XXXXXX行政审批局：
近年来，天津市城市化建设日益完善，经济发展迅速，随着城区的不断发展扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，与人们的医疗卫生服务需求更是不相适应。
为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划个人投资天津市北辰区开办一个诊所，以更好地为当地居民和外来人口服务。
新建的诊所地址拟定在：XXXXXXXXX市场西侧，建筑面积50平方米，该地点地处于城乡结合部，交通便捷，周边赵庄子，本村加外来人口6余万，周围有1家医疗机构。本诊所选址于此，服务半径3公里左右，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对医疗卫生服务的需求，达到互补互利的效果。
本诊所拟定开设：内科，主要针对常见病多发病的诊断和治疗。
本诊所的服务人群是本地居民和部分外来务工人员。根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及天津市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着就是救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，个人投资办院，为此特向贵局呈局设置机构申请书，暂拟名XXXXXXX，恳请批准为盼。
申请人：XXXX
XXXX年XX月XX日
第三篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
尊敬的渑池县卫生局领导您好：
本人姓名： 性别： 现年： 岁，身份证号：
年 月毕业于 学校，系专业，____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本
能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年 月 日
第四篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
防城区卫生局：
本人曾桂辉、女、现年31岁、身份证：***546 2008年6月毕业于广西中医学院，口腔医学专业毕业，并取得相关证书，本科文化程度，于2009年12月取得医师资格证书，2009年-2014年在南宁市惠佳诊所从事本专业工作，能掌握本专业的临床治疗工作，有一定的诊疗水平和独立的工作能力。
本人符合申办医疗机构设置的条件根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理标准》卫生法律的规定，以及《防城港市医疗机构设置条件》的要求。拟在防城区竹园小区四巷13-15号申请设置个体口腔医疗诊所。
本医疗机构在申请批准设立后将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗工作，服从上级卫生行政主管部门的监督管理。遵守职业道德，履行医师职责，全心全意为患者服务的宗旨，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。
以上申请，望卫生行政主管部门审查批准。申请人：
申请医疗机构名称：微笑口腔诊所年月日
第五篇：医疗机构设置申请书
医疗机构设置申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0一三年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：4***080054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
地址：仍然在原址<即城关南街>
功能：内科门诊
任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点
诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2
二0一三年十月十六日
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