法定工伤保险与商业雇主责任保险的区别

第一篇：法定工伤保险与商业雇主责任保险的区别

法定工伤保险与商业雇主责任保险的区别

工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，是指劳动者因工作原因受伤、患病、致残乃至死亡，暂时或永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得医疗、生活保障及必要的经济补偿的社会保障制度。工伤保险保险费一般都由企业负担，待遇比较优厚，服务项目较多。而且由于工伤事故是劳动者在为企业工作期间发生的，劳动者不仅付出了劳动，而且可能为此付出了健康甚至生命的代价。

雇主责任保险，主要承保被保险人所聘用的员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的经济赔偿责任。三资企业、私人企业、国内股份制公司，国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业都可为其所聘用的员工投保雇主责任险。

工伤保险与雇主责任保险的区别主要表现在以下几个方面：

从责任范围来看，工伤保险与雇主责任保险都对雇员因工作原因受伤、患病、致残乃至死亡，而导致暂时或永久丧失劳动能力的风险进行保障。但是它们的保险责任范围存在一定的不同。例如，雇主责任保险承保雇主应付索赔人的诉讼费用以及经保险公司书面同意负责的诉讼费用及其他费用，而工伤保险则不负责这些费用。又如，在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，都是工伤保险承保的范围，而雇主责任保险则不承保。

从保障对象看，工伤保险适用于企业、有雇工的个体工商户，而雇主责任保险则适用于企业、有雇工的个体工商户、机关、事业单位和社会团体。两者相比，雇主责任保险的承保对象要宽些。

从保障程度看，工伤保险由于政府保障需兼顾社会各层面的保障需求，保障程度有限，雇员只能在法律规定的尺度内获得赔偿，且补偿金的多少与月工资密切相关；而雇主责任保险的赔偿限额由雇主与保险人协商确定，赔偿不仅取决于月工资，还取决于赔偿限额。如果选择的限额高，则同等伤残等级下可以获得的补偿就越高。

从雇主自负额看，工伤保险条例中规定了一些应由雇主自行承担的法定自负费用。而商业雇主责任保险，雇主完全可以选择无免赔额的承保条件，以转移全部风险。从长远发展看，雇主责任保险的保障程度和范围必然高于工伤保险，它作为社会保障体系重要而有益的补充，具有广阔的发展前景。

在坚持和完善工伤社会保险的同时，应积极发展雇主责任险、人身意外伤害险、公众责任险等商业险种，使两者相辅相成，共同服务和促进我国的安全生产工作。

第二篇：雇主责任保险理赔实务

雇主责任保险理赔实务

一、接受报案

报案管理实行保险服务专线接受报案的集中管理方式，营业部、分公司接受报案、公司员工帮助客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过服务专线，由专线信息员进行接受报案的工作程序。

（一）询问案情

专线信息员接到报案时，应详细询问投保险种及附加险、被保险人名称、保单号码、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系电话及方式等情况。

（二）查询承保、理赔信息

客户报案险种已进入核心业务处理系统的，专线信息员应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保及以往理赔情况；客户报案险种未进入核心业务处理系统的，直接进行记录；客户报案险种已进入核心业务处理系统，但在系统中未查到任何承保、理赔信息的，询问客户是否在我公司投保，经客户确认后，进行记录。后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作。查询内容：保险单底、批单副本、缴费情况、分保情况以及以往有关承保、理赔的信息，以便了解被保险人的保险情况。

（三）报案登记

在确认客户的出险标的系我公司承保，或无法确认其一定不在我公司承保的情况下，接受报案的专线信息员应及时按报案画面项目登入有关内容，进行报案登记处理。报案险种未进入核心业务处理系统的要在《出险报案登记表》上记录出险情况、客户及承保等有关信息。

（四）通知查勘定损

1、对于待查勘定损地点在覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，应迅速安排出险地公司查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知上级公司参与查勘定损。

2、对于查勘定损地点在覆盖范围外的报案，依据出险报案信息，应迅速通知相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。

（五）重大案件上报 根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。

二、查勘定损

（一）查勘定损工作程序

1、查勘定损人员接到专线信息员通知后，应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，雇员伤亡是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况，初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。对于明显不属于保险责任的情况，应与客户明确说明，并耐心细致地向客户做好解释工作。同时通知专线信息员在报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并进行立案前的拒赔处理。

2、与被保险人联系，了解事故的概况和性质，根据情况决定是否勘查事故现场，或者进行必要的事故调查。需勘查事故现场的由两人完成。对复杂的事故可以通知医疗跟踪人员介入，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，调阅、封存被保险人有关记录。

3、对附加险受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人的，查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书，询问被保险人是否已委托律师介入司法程序，并根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。

4、在规定的时间内向专线信息员反馈案件定损情况。

5、在规定的时间内整理并移交查勘定损资料。

（二）现场查勘

对于需要现场查勘的，查勘定损人员要在充分把握承保情况的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，以掌握第一手资料，确保理赔工作的准确无误。现场查勘应制作查勘笔录，并签字确认，查勘人员不得少于2人。鉴于雇主责任险业务的特殊性，涉及人身伤亡的情况，很难做到及时查勘第一现场，应在了解案情后，马上到第二现场（如医院等地）查勘。查勘完毕后要尽快根据查勘情况缮制查勘报告。现场查勘内容：

1、调查出险时间、地点、原因

调查出险时间：了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。调查出险地点：对发生事故的第一现场要仔细勘察，绘制现场查勘平面图。要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。对于人身伤亡进行第二现场查勘的，要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解。调查出险原因：要深入调查，收集证据，索取证明，详细调查事故发生的原因，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。

2、现场拍照

现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡情况等。必要时应拍摄特写镜头

3、估计损失情况

详细了解人员伤亡情况，对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。

（三）查勘定损注意事项

1、要注意查看被保险人的工资表、考勤表及受伤雇员的身份证，以确定受伤人员是否是被保险人雇员。

2、对于异地出险的，承保公司因故不能前往现场查勘，应及时与当地公司联系委托查勘事项。如是境外出险，境外有公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。境外出险案件承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。

3、一般情况下，查勘定损人员应进行医疗跟踪服务，定期到伤者入住医院了解治疗情况，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费。

4、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，并按理赔权限报上级批准，共同聘请专业人员、机构进行审核。

5、要注意搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人尽快提交事故证明、政府有关部门作出的事故调查报告、死亡伤残证明、法医作出的尸体检验报告、医疗证明、药费单据等证明材料。

6、缮制现场查勘记录。现场查勘记录是判定赔偿责任和计算赔款的依据。查勘人员查勘完现场后，应及时出具现场查勘记录，并初步确定是否属保险责任以及估损金额。对于不负赔偿责任的也要出具现场查勘记录。查勘人员要在现场查勘记录上签字，并及时录入核心业务处理系统。

7、对商业分保业务，现场查勘后，及时将出险通知书、现场查勘记录交同级分管再保的部门。

8、确定保险责任后，应向被保险人明确：必须在征得保险人的同意后才能向受害方进行赔付，被保险人在未征得保险人同意之前，不得对索赔做出任何拒绝、承诺、提议或赔付。如被保险人擅自处理，保险人可以拒赔。必要时保险人可以以被保险人的身份向第三者进行诉讼。由保险人自行处理的案件，费用由保险人自行承担。

三、立案

（一）对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，现场查勘后24小时内，查勘定损人员必须将现场查勘记录和相关资料交于综合岗人员，由综合岗人员进行立案处理。

（二）对于确定立案的案件，综合岗人员要在核心业务处理系统中进行立案登记。立案登记项目依据报案登记和现场查勘记录中的有关内容认真、准确、详实地录入。对未进入核心业务处理系统的险种要在《出险报案登记表》上注明。

四、责任分析与确定

理赔人员应根据查勘报告、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险事故。对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，通知被保险人。责任分析与确定时应注意的几个问题：

1、出险时保险合同是否有效。

2、伤亡人员是否在保险范围内。

3、被保险人行业性质或职业是否已发生变化。被保险人出险时其行业性质或所从事的职业危险性增加的且事先未向保险人做变更通知的，保险人不承担保险责任。

4、地点是否发生在条款或保险单约定的范围内。

5、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围。

6、索赔时效问题。被保险人请求索赔的时效期为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故立即通知保险人的义务不能因此免除，仍应按保险合同的规定履行。被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须出具索赔通知书，才能视为有效索赔，提供全套索赔单证后，方可赔付。对于诉诸法律的索赔，只要初次诉诸法律行为发生在规定的两年期间内，对以后（超过两年）法院的判决，保险人仍予负责。

7、被保险人应提供全套索赔单证，包括出险证明、事故报告、人员伤亡清单等与案件有关的有效证明和单据。证明单据必须由社会职能部门出具，必须真实、规范，并加盖公章。对于缺少必要单证的案件，应通知被保险人限期提供，待单证齐全后，再依程序进行案件处理。审阅证明和单证时应注意的问题：（1）联合事故调查报告。与政府负责处理事故的部门共同出具。

（2）死亡证明。在医院死亡的，由救治医院出具，否则，由公安部门出具。（3）尸体检验报告。不在医院死亡的，由公安部门派法医验尸并出具尸检报告。

（4）永久性残疾证明。由救治医院按有关规定检验后出具。对于身体内部的残疾，或有疑点的，应请专业鉴定部门复检。（5）身份证复印件。要求清晰。

（6）诊断证明书、病历、医疗费用单据及明细。由救治医院出具。（7）职业病及程度证明。由市地及市地以上职业病医疗机构出具。（8）户口注销证明。由死者长住户口所在地派出所出具，有条件的应复印户口登记簿。

（11）裁决书、调解书或判决书。裁决书由仲裁委员会做出，调解书或判决书由人民法院做出。

（12）仲裁或诉讼费用单据。由仲裁委员会或人民法院出具。（13）其它单证。根据案件需要确定。

13、在处理重大、疑难、超权限、诉讼等赔案时，必须进行会审，会审应由分管副经理主持，有关部门和人员参加，必须保证会审人员不得少于5人。会审结束后，要认真填写会审表，其中会审意见应明确是否属于保险责任及赔款金额数额。参加人员都应在会审表上签字。会审表必须加盖公司公章，并报上级公司备案。

五、损失确定

（一）熟悉法律法规

根据《保险法》规定“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”依法应承担的民事赔偿责任，是责任保险存在的基础。因此，要求责任险理赔人员在处理责任险赔案时，要熟悉相关法律法规条文中有关赔偿的规定。

注意问题：责任保险的责任范围不能完全包括被保险人的法定赔偿责任，保险赔偿限额可能低于被保险人实际应该承担的赔偿责任。

（二）损失确定范围和标准

应根据条款所列保险责任，以法院或政府有关部门的裁决或国家有关法律法规逐项核定赔偿责任和赔偿金额。

1、死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。

2、暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按(一)款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。

3、医疗费用：本公司赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。本公司对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。死亡和伤残赔偿不得兼得，且与医疗费用限额不能相互调剂使用。在本保险期限内，本公司对本保险单项下的各项赔偿的赔偿责任之和不得超过本保险单中列明的累计赔偿限额。法律费用： 事先经保险人书面同意的仲裁或诉讼费用及律师费用。

该项费用应在被保险人与索赔方为确定赔偿责任提起诉讼或进行仲裁的情况下发生的。保险人对此费用的赔偿应符合以下条件：

a、律师费用的赔偿必须事先经保险人书面同意，以保险人出具的同意书为凭。b、赔偿金额以实际发生数额为准，但不得超过约定赔偿限额。

六、赔款理算

在损失确定的基础上，理赔人员应对具体的赔款金额进行理算，并缮制赔款计算书。

（一）理算依据

1、相关雇主责任保险条款的规定。

2、保险单约定的各种限额、免赔额及其它条件。

3、有关证明及费用清单。

（二）理算项目

1、医药费

2、工伤津贴

3、伤残赔偿金

4、死亡赔偿金

5、诉讼费用及事先经保险人书面同意的其他费用。

（三）理算中注意的问题

1、重复保险

如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同责任保险，或其它性质相同的人身保险，在发生保险事故时，保险人应按比例责任分摊方式计算赔付，其分摊公式如下：

应付赔款=索赔金额×（本保单项下相应赔偿限额/全部保单项下相应赔偿限额之和）

2、限额赔偿

赔偿金额每次事故每人不得超过保单约定的每人赔偿限额。保险期限内发生多次事故累计赔偿金额不得超过保险单中约定的累计赔偿限额。

七、核赔 赔案理算完毕，应将有关文件进行最后的整理，做到资料完整、准确、单证齐全。严格按照授权理赔权限逐级进行核赔。属于本公司权限内的赔案，根据公司内部的审核权限，由核赔人员审核后结案；超出本公司核赔权限逐级上报审批。严禁越权处理。核赔的基本内容：

（一）核实保险责任

（二）核定赔偿金额、费用范围及大小

（三）核定赔款限额

（四）审核赔款手续 关于对医药费的审核：

受伤人员医药费，种类和数量较多，容易发生多开药、开好药、开营养药、药与病情不符、扩大检查范围等情况，必须认真审核。（1）保险公司只负责公费药，自费药的费用应剔除。公费药品的范围可根据国家及本省的规定执行。（2）个别伤者每天开药且数量较大时，需了解病情需要与所开药物的品种、数量是否吻合。（3）有条件的公司，可聘请一名医德较好，医疗技术较高，在当地有一定声誉的医生，作为顾问帮助我们审核医疗费用。关于二次手术费用的赔偿：

个别伤者必须进行二次手术，为及时结案，在双方协商一致的情况下，可以一次性结案。二次手术费不高于2000元，医药费不超过第一次手术时50%。

八、赔偿处理

赔案经审批后，理赔人员应及时通知被保险人；被保险人在领取赔款时应向保险人出具《赔款收据》。财务部门收到有关审批人签章的赔款计算书及被保险人出具的赔款收据，即可凭此支付赔款。

九、结案处理

（一）批改

支付赔款后，理赔人员应出具“赔款批单”，注明赔款及保单有关项目的变动情况，加批于各联保险单后，并加盖骑缝章，另留一份存入赔案案卷。批改内容包括：

1、赔款时间、原因、项目及金额；

2、减少后的累计赔偿限额。若累计赔款已达到累计赔偿限额，且投保人已缴清保险费的情况下，则保单为失效保单，理赔人员应出批单注销保单。

（二）赔案归档

1、赔案案卷必须进行规范化管理，要求是一案一卷，单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单据一律粘贴整齐并附说明。

2、理赔案卷按分级审批、本级留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管。赔案中一般应有的证明及有关单据（1）理赔说明（2）出险索赔通知书（3）抄单通知书（4）保单或批单抄件（5）查勘报告

（6）照片（事故现场、伤残者）（7）诉讼材料（8）法院裁决书（9）证明材料 a、医院诊断证明

b、单位出险证明（上级主管部门）c、法医鉴定证明

d、死亡证明及户口注销证明 e、联合事故调查报告 f、其它所需证明文件（10）损失理赔清单（11）索赔申请书（12）赔款计算书（13）赔款收据（14）赔案审批表

（15）拒赔或注销案件报告表（16）拒赔或注销案件通知书（17）拒赔备案表

结案后，案卷应按下列顺序装订：（1）卷宗目录

（2）批复及请示（超权限案件）

（3）理赔说明（包括承保情况、出险情况及责任认定、定损及拟赔付情况等方面内容）

（4）赔案审批单

（5）出险通知书及索赔申请书（6）查勘（调查）报告

（7）承保材料（包括：投保单、保险单及批单、超权限业务审批表、保费收据复印件）

（8）损失清单及费用原始单据（9）出险证明材料（或调查取证材料）（10）其他材料（11）现场照片

（12）法院裁决及诉讼材料（诉讼案件）（13）预付赔款审批表（有预付赔款的赔案）（14）赔付协议书（15）赔款计算书（16）赔款批单（17）赔款收据

（18）权益转让书（保险事故涉及第三者责任的赔案）

理赔说明是对全案自理的综合描述，是整个赔偿过程的集中反映。遇到的疑点或难点以及解决办法均应体现在理赔说明中。因此，它是领导了解案情最方便快捷的途径，也是以后遇到棘手问题寻找解决办法的有效途径之一。所以，缮制理赔说明非常重要。理赔说明的重点是：

1、承保情况；

2、事故概况；

3、现场查勘情况，包括（1）查勘人员看到的事故情况；（2）雇员伤亡情况；（3）需要特别说明的事项；

4、责任认定；

5、损失逐项核定；

6、特殊问题的处理。如（1）证明等材料不完整、不规范时的责任确定；（2）姓名差错；（3）实际伤亡人数大于投保的人数；（4）医药费理算；（5）各种单证时间不吻合等等。

（三）注销保单

赔款达到保险单总的累计赔偿限额，理赔部门要及时通知承保部门进行保单注销处理。

十、未决赔案的处理

未决赔案是指，截止到规定的统计时间，已经完成估损、立案，尚未结案的赔款案件。

（一）未决赔案要实行档案化管理，做到一案一档，所有与案件有关的资料都要入档并附案件清单。

（二）定期进行案件跟踪，对可以结案的案件，须敦促被保险人尽快交齐索赔材料，赔偿结案。

（三）对尚不能结案的案件，应认真核对、调整估损金额。

（四）理赔部门要建立未决赔案登记分析制度，定期对未决赔案进行统计，并对处理情况进行分析和总结。

十一、特殊案件处理

（一）代位追偿赔案处理

1、代位追偿赔案的处理原则

（1）代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提；

（2）代位追偿是《保险法》规定的保险人的权利。根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际情况接受部分或全部权益转让。

（3）自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可行使代位追偿权。

2、代位追偿程序

责任险赔案，凡涉及向第三者追偿的案件，被保险人向保险人提出先予赔偿要求时，应向保险人提供下述材料：①提供必要的文件和其所知道的有关情况；②有关法律依据；③被保险人向第三者交涉索赔的证明；④承诺协助保险人追偿的书面承诺；⑤保险人认为必要的其他的证据材料。业务人员收到上述材料后，除按照赔偿案件程序处理外，尚须按以下程序处理：

（1）审定责任

a、审核有关证明材料，确定构成保险责任事故；

b、审核有关证明材料，确定保险责任事故由于第三者所致。（2）定损核赔

a、按照赔偿案件处理程序，核定赔偿范围，并计算赔款金额；

b、按照赔偿案件处理程序完善有关手续，在《赔款计算书》中注明“此案属追偿案件”，并录入追偿案件登记簿；

c、由于第三者责任所致的保险事故发生后，被保险人已经从第三者处取得损害赔偿的，保险人计算赔偿时，应扣减被保险人已从第三者处取得的赔偿金额。d、由于第三者责任所致的保险事故发生后，保险人未赔偿之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿权利时，保险人不承担赔偿责任。

e、由于被保险人的过错，使保险人不能行使代位请求赔偿权利，保险人可以相应扣减赔偿金额。（3）追偿

a、承保公司在向被保险人支付赔款时，业务人员应要求被保险人填写《权益转让书》，一式三份签字、盖章后，一份交被保险人自留，一份附案卷，另一份交财务部门存留。

b、保险人自向被保险人支付赔偿金额之日起，在赔偿金额范围内，代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

c、业务人员将全部案卷登记后，交法律顾问，并协助法律顾问具体承办追偿事宜。

d、追偿案件实行授权制度，在授权金额范围内案件由承保公司追偿；在授权金额范围外，由上级公司主管部门负责追偿。

e、保险人追回应由第三者负责赔偿的经济损失后，财务部门出具收据一式三份。一份送第三者，一份由财务部门留存，一份由业务部门存留。业务内勤用红笔填写《赔款收据》一式三份，送财务部门加盖“收讫”章后，一份送被保险人，一份送财务部门冲减赔款，另一份由业务部门连同存留收据一并归入原案卷。同时，由业务人员在《查勘报告书》中注明追偿结果和实际赔款，并登记《追偿第三者责任赔款登记薄》。

（二）诉讼或仲裁赔案处理

应按承保时保险单约定的合同争议解决方式进行争议处理。

应诉案件在开庭之前应填写《诉讼、仲裁案件审批表》并附全部案件材料，按权限报上级公司理赔部门备案或审批。法院判决或仲裁机构仲裁后应在一周内将“判决书”或“裁决书”报上级公司理赔部门备案。

诉讼仲裁费用标准应按照法院下发的有关标准执行，在赔案中按照险种分别列明。

（三）预付赔款赔案处理

责任保险赔案，原则上不能预付赔款。对于特殊案件确需预付赔款时，应从严掌握。

1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，并提交有关证明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。

2、保险责任已经确定，但保险赔款金额暂时不能确定，因而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数额预付。赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

3、对社会影响面大、损失金额较大、被保险人确实无力承担、保险责任范围比较明确和损失金额基本查清的案件或赔款金额暂时不能全面核定的，可按估计赔偿金额的50%预付。赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

4、预付赔款应由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份，详细说明申请理由，业务人员签署审查意见并附有关材料，交核赔人员审查、签署意见，送经理室审批，按规定权限报上级公司核准后支付。《预付赔款申请书》一份附赔案卷内，一份交财务部门作支付凭证。

5、预付赔款要在核心业务处理程序中进行预付处理。

（四）拒赔案件处理

1、拒赔案件要严格按照条款的有关规定处理。拒赔要有确凿的证据和充分的理由，应当慎重。

2、经研究后，决定拒赔的案件，业务人员应详细填写《拒赔案件报告书》，一式三份，说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，由核赔人员审核签署意见。超过授权权限的拒赔案件，应当报上级公司。拒赔报告经批准后，业务人员填具《拒赔通知书》，经核赔人员核准签字并加盖公司业务专用章后，送交被保险人。同时登记《拒赔或注销案件登记薄》，并在《出险报案登记薄》备注栏注明。

3、拒赔时，业务人员应向被保险人说明原因，认真听取意见，耐心做好解释工作。

4、所有拒赔案件须由法律人员签字确认后方可拒赔。

5、拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时做好应诉准备工作。

6、拒赔案件要在核心业务处理程序中进行拒赔处理。

（五）共保或联保赔案处理

共保或联保的业务分两种情况处理：

1、本公司为主承保公司或牵头公司

接到报案或其它承保公司的出险通知，接受报案的处理程序同一般案件。如果直接接到被保险人报案，要及时通知其它承保公司。理赔工作要按共保或联保协议规定进行。如果协议未明确规定，可按其它承保公司的授权由本公司独自进行理赔或与其它承保公司共同处理案件。在理赔过程中要注意与其它承保公司及时沟通理赔情况，共同研究赔付事项，力求达成一致意见。赔款的支付要按照共保或联保协议、财务规定处理。如果先由本公司支付全部赔款，支付的赔款及所支付的费用按承保份额的比例分摊给其它承保公司，应要求其它承保公司在本公司支付赔款或费用后及时将分摊的赔款或费用划入本公司。

2、本公司为非主承保公司或牵头公司

接到报案或其它承保公司的出险通知，接受报案的处理程序同一般案件。视案情的情况或损失的大小，决定是否参与理赔工作。如果决定授权主承保公司或牵头公司处理案件全权处理理赔事项，应予协助。赔款的支付要按照共保或联保协议、财务规定处理。如果先由主承保公司或牵头公司支付全部赔款和费用，要督促财务部门及时将分摊的赔款或费用划入主承保公司或牵头公司，并要求主承保公司或牵头公司将赔案要件的复印件传送我公司，收到后，要按照一般案件的理赔程序在核心业务处理系统中进行理赔登记处理。

（六）分保赔案处理

对于涉及商业分保的赔款，根据再保险业务有关规定，在出险报案后要及时与同级或上级再保部门进行沟通，赔款金额确定后要及时通知同级再保险部门，根据业务相关情况逐级上报。

（七）注销案件处理

注销案件指发生保险责任范围内的事故，被保险人报案后未行使保险金请求权致使案件失效注销的案件。它分为超出索赔时效注销和主动声明放弃索赔权利注销两种情况。

对超出索赔时效注销，即自被保险人知道保险事故发生之日起两年内未提出索赔申请的案件，由理赔部在两年期满前10天发出《结案催告、注销通知书》。被保险人仍未索赔的，案件由理赔部门做注销处理。

对主动声明放弃索赔权利注销的案件，在理赔部发出《催告、注销通知书》后，由被保险人在回执栏签署放弃索赔权利意见。案件由理赔部门予以注销处理。对涉及其它责任方的损害赔偿案件，被保险人主动声明放弃索赔权利的，要慎重处理。

上述两种情况都要在核心业务处理系统中作注销处理。

现将我公司开办的雇主责任险理赔的有关法律依据列明如下，有关条文由各公司自行收集。

1、《中华人民共和国民法通则》

2、《民法通则若干问题的试行意见》

3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释》

4、最高人民法院关于《民法通则》若干问题的意见

5、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

6、《中华人民共和国建筑法》

7、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

第三篇：工伤保险与安全生产责任保险管理制度

工伤保险与安全生产责任保险管理制度

1、目的

为规范公司安全生产责任保险管理，明确管理渠道，降低公司事故风险，特制定本制度。

2、适用范围

本规定适用于公司安全生产责任保险管理和工伤保险管理。

3、职责划分

（1）本制度由……负责归口管理和维护。

（2）……负责缴纳和管理安全生产责任保险基金和工伤保险基金，帮助工伤职工办理工伤鉴定手续和工伤待遇，帮助工伤职工向保险公司获取工伤赔付待遇；同时办理由于事故造成的第三方责任向保险公司索取人身伤亡或财产损失赔付事宜。

（3）……是工伤职工医疗的归口管理部门，负责与有关医疗机构建立医疗合作，管理工伤医疗和职业康复。

（4）……是职工工伤事故管理的归口部门，负责职工工伤事故的认定。帮助工伤职工办理工伤认定事宜；协助劳动保障部门进行工伤认定的调查取证工作。协助保险公司进行事故调查。

（5）……负责职工工伤争议调解，并依法对工伤保险执行情况实施群众监督。负责做好因事故造成影响的第三方的安抚工作。（6）……负责财务业务结算。

4、内容

（1）……按时足额缴纳工伤保险基金和安全生产责任保险基金。财务部必须确保资金按时支付。

（2）……负责接待受事故影响的第三方，并做好安抚工作。（3）工伤的范围及其认定按《工伤事故管理制度》执行。

（4）对医疗期满的工伤（或患职业病）职工，……必须及时帮助办理上报伤残等级的鉴定工作。

（5）经市劳动能力鉴定委员会鉴定为病残等级的，……严格按照国家和地方

单位： 日期：年 月 日有关规定帮助伤残职工办理相关待遇。

（6）事故后……应及时到保险公司办理相关赔付事宜。（7）相关记录永久保存。

5、附则

（1）本制度由……负责解释。（2）本制度自下发之日起实行。

第四篇：工伤保险与安全生产责任保险管理制度

工伤保险与安全生产责任保险管理制度

第一章 总则

1、为规范公司安全生产责任保险管理，明确管理渠道，降低公司事故风险，特制定本制度。

2、本规定适用于公司安全生产责任保险管理和工伤保险管理。

第二章 管理职现

1、本制度由人事部门负责归纳管理和维护。

2、人事部门负现缴纳和管理安全生产责任保险基金和工伤保险基金，帮助工伤职工办理工伤鉴定手续和工伤待遇，帮助工伤职工向保险公司获取工伤赔付待遇；同时办理由于事故造成的第三方责任向保险公司索取人身伤亡或财产损失赔付事宜。

3、人事部是工伤职工医疗的归纳部门，负责职工工伤事故的认定。帮助工伤职工办理工伤认定事宜；协助劳动保障部门进行工伤认定的调查取证工作。协助保险公司进行事故调查。

4、人事部负责职工工伤争议调解，并依法对工伤保险执行情况实施群众监督。负责做好因事故造成影响的第三方的被安抚工作。

5、财务部门负责财务业务结算。

第三章 管理内容

1、按时足额缴纳工伤保险基金和安全生产责任保险基金。财务部必须确保资金按时支付。

2、发生事故

3、人事部门负责接待受事故影响的第三方，并做好安抚工作。

4、工伤的范围及其认定按《工伤事故管理制度》执行。

5、对医疗期满的工伤（或患职业病）职工，人事部必须及时帮助办理上报伤残等级的鉴定工作。

6、经市劳动能力鉴定委员会鉴定为病残等级的，公司严格按照国家和地方有关规定帮助伤残职工办理相关待遇。

7、事故后受伤害本人应及时到保险公司办理相关赔付事宜。

8、相关记录永久保存

第四章 附则

1、本制度由人事部门负责解释。

2、本制度自下发之日起实行。

第五篇：雇主责任保险是什么,雇主责任保险是如何赔偿的？

雇主责任保险是什么，雇主责任保险是如何赔偿的？

咨询内容：

律师您好，我们是一家物业公司，近期打算着请人清洗写字楼的外围玻璃，后来联系上一家清洗单位，该清洗公司要求我们为他们买雇主责任保险，想请问一下律师，这雇主责任保险是什么，具体是如何理赔的？

刘艳波律师解答：

您好，所谓雇主责任保险，是指被保险人所雇用的员工在受雇过程中从事保险单所载明的与被保险人的业务有关的工作时，因遭受意外事故而受伤、残废或因患有与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据法律或雇用合同，须负担医药费用及经济赔偿责任(包括应支出的诉讼费用)，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。

雇主责任保险的实际受益人是雇主，免除了他的赔偿责任。雇主责任保险的理赔程序：首先保险人必须确立受害人与致害人之间是否存在雇佣关系。

其次，雇主责任保险的赔偿限额，通常是以每一雇员若干个月的工资收入作为其发生雇主责任保险时的保险赔偿额度，每一雇员只适用于自己的赔偿额度。

一般的赔偿额度计算公式为： 赔偿金额=该雇员的赔偿限额×适用的赔偿额度比例 如果保险责任事故是第三者造成的，保险人在赔偿时仍然适用权益转让原则，即在赔偿后可以代位追偿。