工伤赔偿协议书

第一篇：工伤赔偿协议书

工伤赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方于________年____月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及安徽省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、一次性伙食补助、住院及康复期间工资、陪护人员工资、住院后期医疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用共计人民币_______元;_______元已于_________年_____月____日给付，剩余款项在_________年度分____次给付;第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;第四、甲方同意支付上述款项，该款由甲方在签定协议之时一次性付给乙方。

第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。

第六、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。

第七、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

第八、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第九、乙方及其家人承诺不再向甲方提出本事故任何有关赔偿及治疗事宜，一切后果由乙方自行承担。

第十、本协议自双方签字或盖章之日起生效，一次性处理，今后双方无任何纠葛。

第十一、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：

乙方：

年 月 日 年 月 日

第二篇：工伤赔偿协议书

工伤死亡赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方 系甲方单位的工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，经抢救无效于 年 月 日死亡。，男，岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：

妻子： 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

子女： 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

父亲： 年龄： 岁，出生日期 年 月 日，家庭住址：

母亲： 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

为妥善处理 工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 元（大写：），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方 元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结 的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者 的尸体运回河南省，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元（大写：）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交当地法院解决

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式 份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。甲方（盖章）：

乙方签字：

签订时间： 年 月 日

第三篇：工伤赔偿协议书

协议书

甲方（单位）： 地址： 法定代表人：

乙方： 死者父亲 身份证号码：

死者母亲 身份证号码：

死者配偶 身份证号码：

死者儿子/女儿 身份证号码： 死者，性别：，身份证号码： 系甲方单位司机，因工作原因于2017 年 月 日发生交通事故，经抢救无效于当日死亡。

为妥善解决死者善后事宜，根据《劳动法》、《工伤保险条例》的有关规定，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的基础上，经友好协商达成如下协议：

一、乙方承诺：乙方系所有死者近亲属，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。

二、赔偿金额

1、甲方向乙方支付各项赔偿金费用共计 元（大写： 人民币），该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他 合理费用。除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费用。

2、乙方分配、处理上述赔偿金的方式由乙方自行决定，与甲方无关，后果由乙方自行承担。

三、付款时间

甲方于2018年 月 日前支付全部赔偿款项。

四、付款方式

1、银行转账支付，银行名称：，开户名称：，账号：。

2、乙方同意以上付款方式，甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。

五、违约责任

1、本协议为一次性终结处理协议，甲方支付完全部款项后，乙方承诺不再以任何形式和理由就此赔偿事宜再向甲方要求支付其他费用或承担责任。乙方自愿放弃就此赔偿所享有仲裁、诉讼等一切权利。

2、因乙方违约引起纠纷而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向甲方支付实现债权（包括但不限于诉讼费、鉴定费、交通费、误工费、公证费、律师费等）的费用。

六、双方约定的其他事项：1、2、3、七、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方（签字或盖章）： 乙方签字：

年 月 日 年 月 日

附：乙方身份证复印件

第四篇：工伤赔偿协议书

工伤事故赔偿协议书

甲方：

乙方：，男，住，身份证号：。

乙方于。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计

元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

1、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方支付一次性补助金人民币

元(大写:)，于本协议签订后

日内付清。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就此次伤害事故有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的30%的违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章:

乙方签字: 时间:

时间:

第五篇：工伤赔偿协议书

工伤赔偿协议 甲方(用人单位)： 乙方(劳动者)：

甲、乙双方就乙方在2014年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：2014年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、（一）医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计

× =

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付； 第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇； 第三、计算初始日期，2014年4月13日 第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责； 第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方： 乙方：

(签章)：(乙方代表签名)：

经办人： 身份证号：