工伤赔偿协议书

工伤赔偿协议书

工伤赔偿协议书1

甲方：______________

乙方：______________

鉴于甲方于_______年_______月_______日在_______工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及_______地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥_______元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_______元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币_______元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币_______年_______月_______日前付人民币余款人民币于_______年_______月_______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。_____________________。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天_______元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方签字：__________乙方签字：__________

日期：______________日期：______________

工伤赔偿协议书2

甲方： 乙方：

委托代表人 ： 身份证号码： 公司地址： 家庭住址：

兹有用人单位 （以下简称甲方）与其单位员工（性别： ，身份证号码： ，以下简称乙方）从 年月 日发生劳动合同关系，在 年 月 日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其 受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》（20xx年1月1日起施行），第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的'，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资；一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月（该标准数据由社保局提供）。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月*7个月=10500元（一次性伤残补助金）3207元/月*9个月=28863元（一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金）三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于 年月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：（一次性伤

残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币元，大写金额为： ；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止；

三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；

六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛；

七．本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方（公章）： 乙方签字（签字/手印）：

年 月 日 年 月 日

工伤赔偿协议书3

甲方：

1、___________，___________之子。

2、___________，___________之夫。身份证号码：___________。

3、____________，___________之母。

乙方：__有限责任公司

法定代表人：___________，职务：__。

丙方：___________，身份证号码：___________。

甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元，支付___________、____________部分赔偿金伍万元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的'两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：___________

时间：

乙方签字盖章：___________

时间：

丙方签字：___________

时间：

工伤赔偿协议书4

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：___________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的.情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住 址：_______________

身份证号：______________________ 住院号：_____________________

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元;

2、误工费：__________元;

3、住院伙食补助费：__________元;

4、陪护费：__________元;

5、残疾生活补助费：__________元;

6、残疾用具费：__________元;

7、丧葬费：__________元;

8、被抚养人生活费：__________元;

9、交通费：__________元;

10、住宿费：__________元;

11、精神损害抚慰金：__________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________ 代理人：__________

乙方：____________ 代理人：__________

见证人：___________

日期：________________________

日期：____________

工伤赔偿协议书5

甲方：

乙方：

以下简称甲方、乙方

双方同意，签定此协议因20xx年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。

经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：

1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。

2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。

3、本协议一式二份，签字生效。

甲方： 乙方：

20xx年6月30日

工伤赔偿协议书6

甲方：滨江路北段施工队

乙方：（班组长）董 建

丙方：（伤者） 陈 霞 （家属）许长军

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙

方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《四川省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲、乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 伤者系甲方工地木工班组临时雇员，在20xx年3月15日在工地受伤，

经资阳市脑科医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用xx元，现已痊愈出院。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币45400元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

‘履行本协议；

（2）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

（3）督促乙方向丙方支付本协议内所支付的款项。

2、乙方陈述和保证如下：

（1）及时向丙方支付一次性经济赔偿款总额45400元；

（2）办理丙方的出院手续。

3、丙方向各方陈述和保证如下：

（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议，提供相应身份证明；

（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的'情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

第五条 违约责任：甲、乙、丙各方方必须遵守以上条款，如有一方违约，由违约方支付守约方违约金人民币5万元整。

第六条 保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 该次赔付为乙方对丙方的终结赔付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主张任何权利，并放弃诉权。

第八条 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日

工伤赔偿协议书7

甲方（班组长）：

乙方(工人)：

身份证号：

乙方于年月日在工地上施工中不幸受伤，我及时送往医院治疗，经住院40天治疗后检查，康复效果明显，医院建议回家疗养。为妥善解决乙方受伤事宜，经甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残补偿所有补偿费用，并解除劳动合同关系，一次性医疗补助金、伤残就业补助金和后续治疗费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ）。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的'事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方业主单位)要求其他任何费用或承担任何责任。

6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

工伤赔偿协议书8

甲方：广州市___工程有限公司

法定代表人：___，职务：经理

乙方：刘__，刘三之父，身份证号码：______________

黄__，刘三之母，身份证号码：______________

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721___2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘__，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；

母亲：黄__，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的.赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：______________

乙方签字：______________

签订时间：_____年__月___日

工伤赔偿协议书9

甲方：

乙方：南宁缘居建筑工程劳务有限责任公司

丙方：（队长）住址：身份证号：

丁方：（伤者）住址：身份证号：

年点左右，乙方工人（即丁方）在 工地不慎摔伤大腿骨， 经送 住院治疗已经痊愈，现丁方申请回家治疗并要求甲方一次性赔偿工伤费用，经甲、乙、丙方的同意并与丁方协商达成以下协议：

一、丁方自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。

二、由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事实劳动关系。

三、丁方住院期间的医疗费（住院期间： ） 共 元由甲方全额负责。

四、甲方一次性支付元（元）人民币作为丁方这次工伤事故一切费用赔偿。

五、丁方在本项目的工作期间，应得的`劳动报酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及时付清。

六、本协议经四方签章，丁方领款后生效。协议签章后丁方与甲、乙、丙方的一切关系全部解除，以后因原伤处引起的一切后果甲、乙、丙方不再承担任何经济及法律责任。

七、本协议一式五份，甲、乙、丙、丁、项目部各执一份，其同等法律效力。

甲方签章： 乙方签章：丙方签章： 丁方签章：

日期： 日期： 日期： 日期：

工伤赔偿协议书10

甲方(单位)：XXXXX有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：XX，男，XX岁，住成都市XXX，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的.事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

工伤赔偿协议书11

(死亡)

甲方(用人单位)：_______________

乙方(工亡职工近亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：__________;

父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

长子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

次子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的.有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(签字)

乙方(签字)：__________ 委托代理人(签字)：__________

见证方：__________(签字或盖公章)

签订日期：_______________

工伤赔偿协议书12

甲方：

乙方： 身份证号：

住址：

乙方 身份证号： )于 年 月 日在 发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：

1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币 元整，协议签订日起 天内 。

2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的.一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方：

时间：

乙方：

时间：

工伤赔偿协议书13

协议书编号：

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生XX年XX月XX日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月__日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的`其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)签署日期：20xx年XX月XX日

劳动者(乙方)：(签字)签署日期：20xx年XX月XX日

工伤赔偿协议书14

甲方(死者儿子)：_________

代理人：_________

代表人(死者其他亲戚)：_________

乙方： _________公司

代理人：_________

兹因 搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥_________元(大写_________整)。

1、其中￥_________万元(大写_________整)由乙方以现金形式支付给甲方;

2、另￥ _________万元(大写_________整)现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用;如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥_________万元(大写_________整)的部分由甲方自行承担;如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的`交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付;同时，乙方负责20_________年_________月_________日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在20_________年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于月日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

五、甲方的代表人作为 的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

六、本协议自双方代表签字之日起生效。

七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

甲方代表(签字)：_________ 乙方代表(签字)：_________

20xx年_________月_________日 _________ 20xx年_________月_________日

工伤赔偿协议书15

甲方：1、罗××，陈××之子。

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

3、倪××，陈××之母。

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：………。

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于XX年6月21日发生工伤事故，因医治无效于XX年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的'原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

XX年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;XX年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章： 丙方签字：

时间： 时间：

工伤死亡赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方 系甲方单位的工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，经抢救无效于 年 月 日死亡。，男，岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：

妻子： 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

子女： 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

父亲： 年龄： 岁，出生日期 年 月 日，家庭住址：

母亲： 年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

为妥善处理 工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 元（大写：），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方 元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结 的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者 的尸体运回河南省，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元（大写：）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交当地法院解决

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式 份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。甲方（盖章）：

乙方签字：

签订时间： 年 月 日