一次性工伤赔偿协议申请书（合集5篇）

第一篇：一次性工伤赔偿协议申请书

工伤赔偿协议申请书

甲方：

乙方：

乙方

年

月 日到甲方工作，乙方与

年 月

日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币

元;于

****年**月**日给付；

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；

第八、本协议一式两份，双方各持一份；

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：工伤一次性赔偿协议

工伤一次性赔偿协议书

甲方： 歌山建设集团有限公司

乙方：梅园新村小区黎成明砼施工班组工人：朱远彬 家庭住址：成都市青白江区龙王镇天平堰村3组6号 身份证号码：5101***151

(一)、赔偿事由：2010年04月1日上午10.30分左右朱远彬在梅园新村小区1#楼地下车库1段浇筑基础垫层时，在吊运布料杆时，操作失误从4米高空坠落受伤。经任丘市人民医诊断为左股骨干骨折，经过手术复位治疗基本全愈。乙方朱远彬一再要求我公司作工伤一次性赔偿、解决。并同时要求与我公司解除乙方朱远彬的劳动关系。并自愿放弃工伤伤残等级签定。并自愿承担一次性工伤赔偿后的一切后果。

(二)、歌山建设集团有限公司工会依据《劳动法》第七十条、第八十条之规定，对此工伤事故组织调解，双方经过友好协商。由歌山建设集团有限公司（梅园新村小区项目部）一次性赔偿乙方朱远彬受伤后的医疗费（15105.25大写壹万伍仟零伍点贰伍圆）元、(注：此医疗费用由甲方直接支付给医院）、一次性伤残赔偿费、后期治疗费和误工费、护理费等法定所包括的费用。36000元(大写叁万陆仟圆整)赔偿依据工伤保险条例第三十五条第1款、第2款规++定执行。本赔偿费由歌山建设集团有限公司（梅园

新村小区项目部）承担，并一次性付清，并同意解除乙方申请与歌山建设集团有限公司的劳动关系。赔偿后乙方朱远彬出现的任何后遗症和产生的一切费用与歌山建设集团有限公司和黎成明砼施工班组无任何关糸。一切后果由乙方承担。

(三)、乙方确认签署本协议确属本人真实意思的表示，未遭受任何威胁、胁迫、引诱、欺诈等非法情况。且本协议作为本次工伤事故的最终解决方式。

(四)、以上赔偿协议是双方真实意思的表式。双方签字后具有同等的法律效力。

甲方：歌山建设集团有限公司（梅园新村小区项目部）：

（盖章）或公司代表（签名）

乙方：黎成明砼施工班组工人：（签名）

见证人：（签名）

2010年05月21日

第三篇：工伤一次性赔偿协议

工伤一次性赔偿协议

甲方：

乙方：身份证号：住址：

鉴于乙方于xxx年x月x日于xxxx发展有限公司工地违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律法规等有关规定，甲乙双方本着实事求是的精神，双方平等协商，互谅互让，达成如下协议：

一、乙方摔伤后，经现场人员及时送往xxxx人民医院进行救治，鉴于乙方要求又转往xxxxx人民医院进行手术，康复后出院，经双方协商，甲方本着负责任的原则，鉴于乙方出院后需进行二次手术及手术治疗费，误工费、生活费、护理费等。双方参照有关标准给予乙方相应的一次性补偿，补偿金额包含以上费用共计xxxxx元（大写：xxxxxx元整）。

二、乙方收到甲方一次性补偿后，自愿放弃其他请求，双方从此无交涉。本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

三、以上条款双方均自愿遵守。

四、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。

五、本协议一式贰份，双方各执一份。

甲方（负责人）签字：乙方签字：

年月日

第四篇：深圳市一次性工伤赔偿协议

一次性工伤补偿协议书

甲方(单位)：深圳市富诚达科技有限公司

乙方(雇员)：，男，岁，身份证号：

乙方于2013年4月2在工作期间发生工伤，经深圳市龙岗中心医院第九人民医院治疗终结后，深圳市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。根据国家“工伤保险条列”及“广东省工伤保险条例”，甲乙双方本着平等自愿、公平公正、协商一致的原则，达成如下协议：

1、乙方因个人原因提出解除劳动合同，并要求甲方支付一次性伤残就业补助金。

2、甲方同意乙方提出的解除劳动合同的申请，并同意支付给乙方一次性伤残就业补助金22056元（算法：八个月乙方本人工资，每个月按2757元计算）。

3、根据《广东省工伤保险条例》第四章第三十四条规定，由工伤保险基金支付给乙方的“一次性伤残补助金”及“一次性工伤医疗补助金”，甲方协助乙方向深圳市社保机构申请办理。

4、根据乙方的家庭情况，甲方本着关爱员工、以人为本的精神，额外补偿给乙方抚恤金8000 元（大写：捌仟元整）。

5、甲乙双方就本协议内容向深圳市社保机构咨询确认，双方签订协议后，甲方在5个工作日内将“一次性伤残就业补助金”及“抚恤金”合计30056元（叁万零伍拾陆元）全额支付给乙方。

6、乙方收到一次性补助金及抚恤金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

7、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

10、本协议中如有条款与法律相冲突的，以国家法律法规为准，未尽事项以法律法规为准。

11、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方代表（盖章）签字：乙方（手印）签字：

日期：年月日日期：年月日

第五篇：一次性工伤赔偿协议

一次性工伤赔偿协议

甲方：公司

乙方：性别年龄身份证号：

住址：

联系电话 ：

乙方于年月 日发生伤害事故，依据国家法律法规及

地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤

及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关

法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方已经向乙方支付医疗费，护理费，停职留薪，住院伙食补助费，乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付元，赔偿项目包括一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次

性伤残就业补助金，津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方

在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

签订地点：