医疗质量安全管理18项核心制度(2018)[小编整理]

第一篇：医疗质量安全管理18项核心制度(2018)

解读医疗核心制度

 现状：

医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。

 执行医疗核心制度的现实意义 ： 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现

医疗核心制度的要点解读

 核 心 制 度

(1)首诊医师负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)会诊制度

(5)急危重患者抢救制度(6)手术分级分类管理制度(7)术前讨论制度(8)死亡病例讨论制度(9)查对制度(10)病历管理制度

(11)医生值班与交接班制度(12)分级护理制度

(13)新技术和新项目准入制度(14)危急值报告制度(15)抗菌药物分级管理制度(16)手术安全核查制度(17)临床用血审核制度(18)信息安全管理制度

 巧记18项核 心 制 度

有个病人来了（1.首诊负责制）------有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------怎么做（7.术前讨论制度）------这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------常规备血（9.临床用血审核制度）------术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------护士美眉来打针（11.查对制度）-------送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------可惜这个病人呼吸、心跳停 了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）------这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）------交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度）------看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）

 首诊医师负责制度

１、为了提高医疗服务质量 改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行 «首诊负责制度»。

２、« 首诊负责制度» 是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

３、对门诊挂号的病员 首诊医师必须详细询问病史、体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊 ；如不属本科疾病或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。

４、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时，首诊医师必须将病员面对面地交班交待清楚，做好记录后方能离去。

５、对未脱险 急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

６、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责 向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，病房应加床收治 ；病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务部或院总值班人员汇报，由医务部或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。

７、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送。凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。

 三级查房制度

１、科主任、主任医师查房，每周１－ ２次。应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括：审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量，并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作，对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

２、主治医师查房，每日一次。应有住院医师参加。内容包括: 系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果。对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者，进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊。检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

３、住院医师查房，每日上午、下午至少各一次。系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视。根据各项检查结果进行分析 提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

４、业务查房: 由业务副院长率领 医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括：医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务部记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

５、护理查房: 由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房。主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。

６、行政查房: 由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括: 行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

７、教学查房: 对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房。结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周１－２ 次。由总住院医师安排。每次查房后，应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析、及下步处理意见，记录于病程记录之内。

 疑难病例讨论制度

１、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

２、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

３、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

４、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见，记录于病程记录中。

 死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后１ 周内进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。

２、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加)，如遇疑难问题，可请医务部派人参加。

３、主要讨论内容:(１)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊(２)检查及治疗是否及时和适当(３)死亡原因或性质

(４)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题(５)总结意见

４、主管医师做好讨论记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

 会诊制度

１、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

２、科间会诊: 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。

３、急诊会诊: 被邀请的人员 必须随请随到。４、科内会诊: 由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

５、院内会诊: 由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务部要有人参加。

６、院外会诊: 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并由医务部与有关单位联系，确定会诊时间。不允许个人私自联系，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料 寄发有关单位进行书面会诊。７、科内、院内、院外的集体会诊: 经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。

 急危重患者抢救制度

１、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救。工作科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科二线值班人员，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

２、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

３、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

４、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

５、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后，应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

６、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

７、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者，参加跨科抢救病人的各科医师，应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

８、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

９、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

１０、各科每日须留有 １—２ 张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。

 术前讨论制度

１、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

２、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)、提出 诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

３ 术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

４ 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

５、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

 病历管理制度

１、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完调、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴，各种记录均应注明年月日，记录人签全名，门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

２、新入院病员的入院首志，必须由住院医师书写，有实习医师者，除入院首志外，可由实习医师系统书写入院记录，带教老师必须及时审查签字，入院记录不可代替入院首志。

３、新分来本院的大专或中专毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

４、要求病历必须在 ２４ 小时内完成。对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

５、病历书写应按照 « 病历书写规范» 书写，产科病历按统一 规定的表格填写，不得遗漏。

６、实习医师书写的病历，由住院医师审查以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。

７、病程记录包括：病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间，一般病员２—３ 天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录，慢性病员至少每５ 天记录一次。

８、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

９、医师轮换时 应填写交接记录。

１０、凡决定转科或转院、必须书写记录、前者由主治医师审查签字、后者由科主任审查签字、到医务部备案后方可转院。

１１、出院记录于病员出院前完成，内容包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因，上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字； 凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。

１２、凡有药物过敏史 或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

１３、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。１４、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间 其他报告单另用纸粘贴，１５、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验 提高病历书写质量。

 值班和交接班制度

１、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班，每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班 二线值班。

２、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

３、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。

４、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查并书写病历 给予必要的医疗处置。

５、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。６、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治，如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。

７、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。

８、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。

 手术分级制度

１、根据国务院 « 医疗机构管理条例» 和卫生部 « 医院分级管理办法» 以及 【 湘卫医发(２００５)３５ 号】 湖南省卫生厅关于印发湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范的通知精神，根据我院实际情况，特制订手术分级管理制度。

２、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

３、根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“ 手术范围” 系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

４、科室应严格监督落实 « 各级医师手术范围»，要求 任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

５、若遇特殊情况时(如: 急诊、病情不允许时等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师 给予指导或协助诊治。

 附件１:各级医师手术范围

１、主任医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二、三、四各类手术，但应侧重三类、四类手术质量和水平的提高。

２、副主任医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二、三类手术，但应侧重三类手术质量和水平的提高。

３、主治医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二类手术，做三、四类手术助手，但应侧重二类手术质量和水平的提高。

４、医师按 “各专业手术分类” 参与一类手术，做二、三类手术助手，可完成一类手术。

 查对制度

一、临床科室

１、开医嘱、处方或进行治疗时：应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

２ 执行医嘱时：要进行 “ 三查七对”: 摆药后查；服药、注射、处置前查 ；服药、注射处置后查 ；查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

３、清点药品时和使用药品前： 要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

４、给药前： 注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时 要经过反复核对。静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

５、输血前 ：需经两人查对 无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

１、接病员时 ：要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

２、手术前：必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

３、凡进行体腔或深部组织手术： 要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

１、配方时 ：查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。２、发药时 ：查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄 并交代用法及注意事项。

四、输血科

１、血型鉴定和交叉配血试验：两人工作时要 “双查双签”，一人工作时要重做一次。

２、发血时：要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

１、采取标本时：查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时：查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。、检验时：查对试剂、项目 化验单与标本是否相符。４、检验后：查对目的、结果。

５、发报告时 ：查对科别、病室清洁度。

六、病理科

１、收集标本时：查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

２、制片时：查对编号、标本种类、切片数量和质量。３、诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

４、发报告时 ：查对科别、床号、姓名、性别。

七、放射科

１、检查时：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

２、治疗时： 查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

２、发报告时： 查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

１ 各种治疗时：查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。２ 低频治疗时： 并查对极性、电流量、次数。３ 低频治疗时：并检查体表、体内有无金属异常。

４ 针刺治疗前 ：检查针的数量和质量、取针时、检查针数和有无断针。

九、供应室

１、准备器械包时 ：查对品名、数量、质量、清洁度。２、发器械包时： 查对名称、消毒日期。

３、收器械包时 ：查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声科等)１、检查时： 查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。２、诊断时： 查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时：查对科别、病房，其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

临床用血审核制度

第一条 本制度所称临床用血包括：使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。

第二条 我院的临床用血由市中心血站提供。本院输血科负责储存、保管和发放，并对储存条件和血液质量进行监测，临床用血计划由院输血管理委员会申报，用血应当遵照合理、科学的原则，不得浪费和滥用。第三条 我院各科护工为临床用血的取血人员，输血科工作人员为发血人员 取、发血人员应认真核查血袋包装和输血记录单，核查内容:

一、血袋包装

１、血站名称及许可证号 ２、献血者姓名或条形码、血型

３、血液品种 ４、采血日期及时间

５、有效期及时间 ６、血袋编号及条形码 ７、储存条件

凡血液包装不符合国家卫生标准和要求的应拒领、拒收

二、输血记录单

１、病人姓名、床号、科别是否与合血标本标签一致。２、病人血型与献血员血型是否一致。３、病人用血品种。

４、交叉配血结果第四条：临床医务人员应严格执行 « 临床输血技术规范»。

第五条 临床医务人员应严格掌握输血适应症。输血指征为Ｈｂ 低于１００ｇ / Ｌ，血细胞压积低于３０％。但严重冠心病和其他严重疾病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可大于３０％。第六条 临床用血申请审查制度 １、临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字 用血申请单上的内容要填写清楚 临床用血、备血量超过２０００ｍｌ 时由科主任签名，报医务部备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

２、特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血 由各科主任签字 由院领导审批 并与输血科预约

３.输血科必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。

第七条 经治医师给患者实行输血治疗前应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署 « 输血同意书»。

第八条 输血科发血时应认真核查血袋标签，按采血时间先后次序发血，未按第五条、第六条规定办理手续的不得发血。

第九条 各临床科室的医务人员给患者输血前，应由２ 人共同核查血袋标签、记录、输血记录，经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗。并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知输血科，临床用血的相应资料应随病历保存。第十条 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血、亲友互助献血，中心血站负责采集储存血液，由输血科负责调配血液给病人使用。

第十一条 各临床科室应根据实际需要积极推行成分输血，做到科学、合理用血，成分输血比例大于９０％以上。第十二条 各级医务人员要解放思想、更新观念 执行血液保护 尽可能少输血或不输血禁止输保险血、营养血、人情血 第十三条 本制度自发布之日起执行。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间 主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱 护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划 为患者提供基础护理和专业技术服务

护理级别分为: 特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

一、分级护理原则 特级护理: １、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。２、重症监护患

３、各种复杂或者大手术后的患者。４、严重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理: １、病情趋向稳定的重症患者。

２、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。３、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。４、生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者。二级护理: １、病情稳定，仍需卧床的患者。２、生活部分自理的患者。３、行动不便的老年患者。三级护理: １、生活完全自理且病情稳定的患者。２、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点 特级护理: １、严密观察患者病情变化、监测生命体征。２、根据医嘱 正确实施治疗、给药措施。３、根据医嘱 准确测量出入量。

４、根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理： 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。５、保持患者的舒适和功能体位。６、实施床旁交接班。一级护理: １、至少每小时巡视患者 观察患者病情变化 ２、根据患者病情 监测生命体征 ３、根据医嘱 正确实施治疗、给药措施

４、根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等 实施安全措施 为患者提供适宜的 照顾 促进康复

５、提供护理相关的健康指导 二级护理: １ 每２ 小时巡视患者 观察患者病情变化 ２ 根据患者病情 测量生命体征 ３ 根据医嘱 正确实施治疗、给药措施 ４ 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 ５ 提供护理相关的健康指导 三级护理: １ 每３ 小时巡视患者 观察患者病情变化 ２ 根据患者病情 测量生命体征 ３ 根据医嘱 正确实施治疗、给药措施 ４ 提供护理相关的健康指导。

危急值报告制度与实施细则

一、临床危急值报告制度

１、“ 危急值” 是指当这种检查结果出现时表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗 就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

２、建立检验、超声、心电图、放射、病理等专业制定危 急界限值，并对危急界限值项目进行定期总结分析、修改、删除或增加某些 “ 危急值” 项目 以适合我院病人群体的需要，关注来自危重病人多的科室和ＩＣＵ、手术室等危重病人集中科室的标本。

３、建立科室人员处理、复核确认和报告危急值的程序，并在 « 检验、超声、心电图、放射、病理危急值结果登记本» 上详细记录(记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(分钟)、报告人、备注等项目)，同时为临床诊断提供预警提示。

４ 临床医师接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，检验项目应关注标本的留取情况；如有需要，应及时重新留取标本进行复查 ；若与临床症状相符，应有处理结果并采取相应的急救措施。

５ 在相关科室操作手册中包括危急界限值检查的操作规程，并对所有和危急界限值检查有关的工作人员（包括医护人员）进行培训。

６ 医务部应定期检查和督导 “ 危急值报告” 工作运行情况，相关检查科室应重点追踪了解患者病情变化，对危急重症病人的救治 是否由于有了 “ 危急值报告” 而有所改善，并提出“危急值报告” 持续改进的具体措施。

二、危急值报告实施细则

“ 危急值” 项目和范围

㈠ 验科危急值项目及范围

血清Ｋ <30ｍｍｏｌ / Ｌ >60mmol /L 血清Ｎａ<120mmol /L >160mmol /L 血清Ｃｌ < 85mmol /L > 125mmol /L 血清Ｃａ<10mmol /L >40mmol /L 血清Ｇｌｕ <2.2mmol /L > 22.2 mmol /L 血清ＡＬＴ > 300Ｕ/L 血清Ｃｒｅａ > 700ｕmmol /L 全血ＨＧＢ < 50ｇ /L >180ｇ/L 全血ＷＢＣ <10×10９/L >250×10９/L 全血ＰＬＴ<30×30血浆ＡＰＴＴ >150ｓ ㈡超声危急值报告范围

１ 急性外伤见腹腔积液 疑似肝脏、脾脏或肾脏的内脏器官破裂出血的危重病人

２ 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的危重病人 ３考虑急性坏死性胰腺炎 ４ 宫外孕破裂并腹腔内出血

５ 晚期妊娠出现羊水过少(ＡＦＩ１８０ 次/ 分大于５ 分钟以上)６ 中晚期妊娠出现胎盘早剥征象

９

/Ｌ

血浆ＰＴ >20ｓ ７ 心脏扩大合并急性心衰(重度)８ 大量心包积液疑并心包填塞征象 ９ 心腔内发现游离血栓 １０ 主动脉夹层动脉瘤形成 １１ 下肢静脉游离血栓形成 ㈢心电图 “ 危急值” 报告范围 １ 心脏停搏 ２ 急性心肌梗死

３ 致命性心律失常:心室扑动 颤动、室性心动过速多、源性 ＲｏｎＴ 型室性早搏、频发室性早搏并Ｑ－Ｔ 间期延长、预激综合征伴快速房颤、心室率大于１８０ 次/ 分的心动过速、二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、心室率小于４０ 次/ 分的心动过缓、大于３ 秒的停搏、低钾Ｕ 波增高。㈣放射科检查 “ 危急值” 报告范围: １ 中枢神经系统: ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②脑疝、急性脑积水

③颅脑ＣＴ 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)④脑出血或脑梗塞复查ＣＴ 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超过１５％以上

㈣放射科检查 “ 危急值” 报告范围: １ 中枢神经系统: ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②脑疝、急性脑积水

③颅脑ＣＴ 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)④脑出血或脑梗塞复查ＣＴ 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超过１５％以上

２ 脊柱、脊髓疾病: Ｘ 线检查诊断为脊柱骨折 脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊 ３呼吸系统: ①气管、支气管异物 ②张力性气胸 ③肺栓塞、肺梗死 ４循环系统: ①心包填塞、纵隔摆动 ②急性主动脉夹层动脉瘤 ５ 消化系统: ①食道异物

②消化道穿孔、急性肠梗阻的危重病人 ③急性重症胆道梗阻合并急性胆管炎 ④急性出血坏死性胰腺炎

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血的危重病人 ６ 颌面五官急症: ①眼眶内异物

②眼眶及内容物破裂、骨折 ③颌面部、颅底骨折

㈤病理科 “ 危急值” 项目及报告范围: １ 冰冻切片诊断与石蜡切片诊断二者之间出现原则性问题 ２ 术中当时难以明确诊断 交界性病变送检组织不适应等状况 而延缓诊断等待石蜡切片报告的

３ 病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变 ４ 恶性肿瘤出现切缘阳性

５ 常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致 ６ 送检标本与送检单不符

７ 快速病理特殊情况(如标本过大 取材过多 或多个冰冻标本同时送检等)报告时间超过３０ 分钟时

８ 对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时 ９ 其它病理科认为需要立即报告的情况

验科危急值报告处理流程

１、检验科工作人员发现 “ 危急值” 情况时应对检测流程再次审核查对 遇到可能存在影响结果的因素须分析除去影响因素后再次进行检验复查 复查结果与初次结果一致应及时向临床报告(电话通知)并在 « 检验危急值报告登记本»上详细记录 复查结果与初次结果不一致时应报告上一级技术主管人员分析处理 保证检验结果的可靠 性。

２、对原标本妥善处理之后保存７ 天待查。

３、临床科室人员在接到 “ 危急值” 报告电话后，应在临床科室 « 危急值报告登记本» 上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生做好下一步的救治工作。

４、主管医生或值班医生接到危急值的报告后应及时识别，如认为该结果与患者的临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要 即应重留取标本进行复查，若该结果与临床相符 应在３０ 分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

㈡放射科、心电图、超声科 “ 危急值” 报告处理流程

１、检查人员发现 “ 危急值” 时 在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)，第一时间将 “ 危急值” 通知相关临床科室及本科负责人，必要时重新进行检查 以确保结果的可靠性和准确性，检查者在报告单上注明 “ 结果已复核”、“ 已电话通知” 及接电话者的科室、病区和姓名。门、急诊患者检查出现“ 危急值” 情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，一时无法通知病人时应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实做好相应记录，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

２、如 “ 危急值” 与患者病情不相符。检查人员须积极主动及 时与临床沟通 或进一步检查。以保证诊断结果的真实性。３、在科室 “ 危急值报告登记本” 上对报告情况作详细记录。４、对 “ 危急值” 报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

５、当检查中发现病人生命体征不平稳时及时联系病人所处病房医师或门、急诊医师，并向科室负责人报告，同时立即启动医院急救绿色通道，组织处理抢救并及时记录。

㈢病理科 “ 危急值” 报告处理流程

１、病理科工作人员发现 “ 危急值” 情况时，检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确，在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员 “ 危急值” 结果，并在 « 检查(验)危急值报告登记本» 上逐项做好 “ 危急值” 报告登记。

２、病理科必须在 « 检查(验)危急值结果登记本» 上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等，记录应有以下内容: 患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

３、对原标本妥善处理之后保存待查。

４、主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查，如认为检验结果不符 应关注标本留取情 况，必要时 应重新留取标本送检进行复查，若该结果与临床相符，应在３０ 分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

㈣临床科室对于 “危急值” 按以下流程操作:(１)临床医师和护士在接到 “ 危急值” 报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明 “ 已复查”。

(２)临床科室在接到检验科 “ 危急值” 报告时，应备有电话记录 在 « 危急值结果登记本» 上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果、报告接收时间和报告人员姓名等。

(３)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师，若主管医师不在病房 立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

(４)医师接报告后 应立即报告上级医师或科主任 并结合临床情况采取相应措施

(５)门、急诊医护人员接到 “ 危急值” 电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊，一时无法通知患者时 应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该患者 并负责跟踪落实。

(６)接到 “危急值” 报告后 ３０ 分钟以内主管医师对” 危急值” 报告的应答 应见医嘱或病程记录，接收人负责跟踪落实并做好相应 记录。

(二)“ 危急值” 项目和范围的更新

(１)临床科室如对 “ 危急值” 标准有修改要求 或申请新增” 危急值” 项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订并报医务部备案。

(２)相应医技科室应按临床要求进行” 危急值” 修改，并将临床递交的申请存档保留。

(３)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。(三)登记制度

“ 危急值” 报告与接收均遵循 “ 谁报告(接收)谁记录” 原则，各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)“ 危急值” 报告登记本，对 “ 危急值” 处理的过程和相关信息做详细记录。(四)质控与考核

(１)临床、医技科室要认真组织学习“ 危急值” 报告制度，人人掌握 “ 危急值” 报告项目与 “ 危急值” 范围和报告程序，科室要有专人负责本科室 “ 危急值” 报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

(２)“ 危急值” 报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务部等职能部门将对各临床、医技科室 “ 危急值” 报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的 “ 危急值” 报告进行检查，提出 “ 危急值” 报告制度持续改进的具体措施。

手术安全核查制度

１、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

２、本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行。３、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。４、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 « 手术安全核查表»。

５、实施手术安全核查的内容及流程

(一)、麻醉实施前: 三方按 « 手术安全核查表» 依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(二)、手术开始前: 三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)、患者离开手术室前: 三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式 术中用药、输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管 确认患者去向等内容。

32(四)、三方确认后分别在 « 手术安全核查表» 上签名。６、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

７、术中用药、输血的核查: 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱，并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。８、住院患者 « 手术安全核查表» 应归入病历中保管，非住院患者 « 手术安全核查表» 由手术室负责保存一年。９、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

１０、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

新技术新项目准入制度

为确保医疗质量和医疗安全，努力降低病人医疗风险，严格落实 « 医疗技术临床应用管理办法»，对我院实施的各种医疗技术、尤其是风险较大的医疗技术按规定审批。

一、建立桃源县人民医院能开展的 « 第一类医疗技术项目» 目录，33 经本院科学技术委员会论证后，严格按目录执行。

二、本院新开展的第一类医疗技术项目和开展第二类医疗技术项目前，严格按准入程序、准入条件提交本院科学技术委员会论证，二类医疗技术项目报市卫生行政主管部门核准后方可实施。

三、在本院可从事相关医疗活动的规定: １ 可从事内科诊疗技术的人员，必须是注册的内科执业医师。２ 可从事外科诊疗技术的人员，必须是注册的外科执业医师。３ 外科执业医师手术权限，严格按 «湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范» 执行。

四、新技术 新业务准入的必备条件：

１、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

２、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。

３、拟开展的新技术 新业务所使用的医疗仪器须有 « 医疗仪器生产企业许可证»、« 医疗仪器经营企业许可证»、« 医疗仪器产品注册证» 和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目 一律拒绝进入使用。４、拟开展的新项目所使用的药品须有 « 药品生产许可证»、« 药品经营许可证» 和产品合格证，进口药品须有 « 进口药品许可证» 并提供加盖企业印章的复印件备查，资质证件不齐的药品一律不准使用。

５、医务人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或资格证书，未获证前 一律不准进行。

五、新技术 新业务的准入程序

１ 申报新项目要组织科内讨论 涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论 论证

２ 申报双新的项目主持人应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员 开展前主持人须认真填写«新技术、新项目申请书» 经本科讨论审核科主任签署同意意见后报送医务部

３ 医务部对 « 新技术、新项目申请书» 进行综合评价审核 报请医院科学技术委员会研究批准后方可实施

４ 审批开展的新技术、新项目必要时报上级有关部门审批 需要增加收费项目的由审计室负责向县物价部门申报收费标准 批准后方可实施 医保报销与否 由医保办上报医保部门审批后实施

抗菌药物分级管理制度

为了推动合理使用抗菌药物 规范临床用药行为 根据 « 卫生部抗菌药物临床应用指导原则２０１５ 版» 和 « 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知»(卫办医发 〔２００９〕 ３８ 号)精神 要求医疗机构按照“ 非限制使用”、“ 限制使用” 和 “ 特殊使用”的分级管理原则 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限结合我院实际情况 特制定抗菌药物分级管理制度

一、分级原则

(一)“ 非限制使用” 药物(即首选药物、一线用药): 疗效好 副作用小 对细菌耐药性影响小 价格低廉的抗菌药物 临床各级医师可根据需要选用

(二)“ 限制使用” 药物(即次选药物、二线用药): 疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物 使用需说明理由 处方经有该类处方权的主治及以上医师同意并签字方可使用

(三)“ 特殊使用药物”(即三线用药): 疗效好 价格昂贵 针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少 或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物 使用应有严格的指征或确凿依据 需经有关专家会诊或本科主任同意 其处方须由有该类处方权的副主任、主任医师签名方可使用 特殊情况可由科主任签名(四)本院 “抗菌药物分级管理目录”(见附件)由医院药事管

理委员会根据指导原则和卫办医发 〔２００９〕 ３８ 号文件的规定制定 该目录涵盖全部抗菌药物 药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用 新药引进时应同时明确其分级管理级别

二、使用原则

严格使用指针、坚持合理用药 严格按分级使用、严禁滥用 个别情况需越级使用抗菌药物的 限一天常用量 并作好记录及分析使用原因

三、督导、考核办法

(一)药事管理委员会、医务部及药剂科定期开展合理用药培训与教育 督导本院临床合理用药工作 依据 « 指导原则» 和 « 实施细则» 定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查 对不合理用药情况提出纠正与改进意见

(二)将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系 个人与医德考评、晋升晋级挂钩

(三)检查、考核办法: 定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查

１ 门诊、急诊抗菌药物检查考核要点: 患者基本情况书写 包括年龄、性别、诊断抗菌药物使用情况 包括名称、规格、用法、用量、给药途径、疗程、是否按抗菌药物分级管理规定用药等２ 住院病人抗菌药物检查考核要点:(１)抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由 并在病程记录上有记录

37(２)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定 当越级使用时 是否按照规定时间使用或履行相应的手续 并在病程记录上有所反映(３)抗菌药物联用或局部应用是否有指征是否有分析 并在病程记录上有所记录

(４)使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验 并在病程记录上有所反映 对于无法送检的病例 是否已在病程记录上说明理由

(四)对违规滥用抗菌药物的科室及个人医院将进行通报批评 并按我院 « 处方评价方案» 进行处罚 情节严重者 将降低抗菌药物使用权限 直至停止处方权、歇岗

附件: 抗菌药物分级管理目录: 参照卫办医发【２０１１】 号抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)制定

一、非限制使用级(２０ 种):

青霉素、苄星青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、阿奇霉素(口服)、克拉霉素、多西环素、庆大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、红霉素、琥乙红霉素、甲硝唑、奥硝唑、氟康唑(口服)、复方新诺明(口服)

二、限制使用级(１５ 种):

磺苄西林、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢替唑、头孢

孟多、头孢克肟、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、头孢甲肟、头孢西丁、阿奇霉素(注射)、克林霉素、莫西沙星、氟康唑(注射)、伏立康唑

三、特殊使用级(４ 种): 头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、万古霉素

信息安全管理制度

（一）计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

（二）网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

（三）网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必

须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

（四）软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

第二篇：4.2.2医疗质量安全管理核心制度

昌江医院质量与安全管理委员会

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医疗质量安全管理制度

一、首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。(3)主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查 昌江医院质量与安全管理委员会

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房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应 昌江医院质量与安全管理委员会

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科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者 昌江医院质量与安全管理委员会

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发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六、三查十对制度

三查:摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完 昌江医院质量与安全管理委员会

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成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，表示如2011-11-19，19:20。

第三篇：医疗质量医疗安全核心制度

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要

时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

第一章

总 则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章

分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章

分级护理要点

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章 质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章

附 则

第二十二条

本指导原则自2009年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：

****年**月**日

主

持人：

出席人员：

患

者

姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师： 讨论目的： 明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式： 年

月

日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例, 由科主任提出，经医务科同意并联系。(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的X光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。

2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。

3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

五、医疗新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。

5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。

六、医疗新技术、新业务申报及准入流程

1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。

2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。

3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。

4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。

9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施情况的书面报告。

第四篇：重新制定十八项医疗质量安全核心制度重大意义

医疗质量安全核心制度有了全国统一标准 2018年4月21日，国家卫生健康委员会发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（以下简称《要点》），要求各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

什么是医疗质量安全核心制度？

定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

医疗质量安全核心制度可以说渗透在医疗机构每一位医务人员每一天的工作当中，只有严格遵守医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医疗事故的发生。

多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一。

2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。

在《办法》的基础上，为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》。因此，以后在医疗质量安全核心制度方面，我国有了全国统一的标准。

这18项核心制度分别是：

一、首诊负责制度 二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

对于这18项核心制度，广大医务人员必须在日常工作中严格遵守，才能保证医疗质量，筑牢医疗安全底线，对患者、对医务人员自身，都是一种周全的保护。

第五篇：十八项医疗质量安全核心制度要点(2018)

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

发布时间： 2018-04-21

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会

2018年4月18日

（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

（一）定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。