劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本)

第一篇：劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本)

劳动仲裁申请书

申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话.被申请人：单位名称，住所地。负责人：姓名 职务： 联系电话：

请求事项

依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

事实与理由

XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。

XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

XXXX劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX

二〇一五年六月 日

第二篇：工伤劳动赔偿争议仲裁申请书

工伤劳动赔偿争议仲裁申请书

案由：工伤赔偿争议

申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：***。

被申请单位：贵州省黔西县黔鑫煤矿

法定代表人：

电话：

申请事实和理由：申请人于2010年3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于2010年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于2010年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。

请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），赔偿申请人交通费玖佰元（￥：900.00元），赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整（￥：159868.00元），并承担本次仲裁费用。（注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。

申请人：宋河

2010年11月9日

第三篇：工伤赔偿仲裁申请书

仲裁申请书

申请人:邓某某,女,19xx年xx月x日出生,汉族,住广州市天河区xxxxxxxx,联系电话:137xxxxxxx。

被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区xxxxxxxx,法定代表人:李xx,联系电话:180xxxxxx。

请求事项:

1、请求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4720元、住院伙食补助费2950元、营养费3000元、交通费1000元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10000元、加班费10000元、鉴定费840元、后续治疗费10000元,以上共计97336.75元;

2、请求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(具体损失待工伤认定和劳动能力鉴定以后再确定)。

事实和理由: 申请人于2011年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。

2013年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:

1、右胫骨平台粉碎性骨折;

2、右小腿皮肤裂伤术后;

3、多处软组织挫伤,于2013年11月21日出院,出院医嘱:

1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;

2、注意功能锻炼,建议休息半年……后多次到相关门诊部门做康复治疗。

2013年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依法认定,此次事故申请人无责任。

申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。

此致

第四篇：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：保xx 男 汉族 生于1971年10月4日 系xx装卸运输服务公司职工 现住xxx县xx乡白牙合村22号

身份证号：xxxxxxxxxx 电话：xxxxxx 被申请人：xxx装卸运输服务公司

住所地：xx县xx镇xx道204号。

法定代表人：孙xx

电话：1389982xxxx 申请事项：

1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用

元；

2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3000元/月*12个月=36000元；

4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天=1290元；

5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月； 以上五项合计：126310元。

事实与理由：

2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。2013年5月7日，经xxx区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。

综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。

此致

xxx县劳动争议仲裁委员会

申请人：

2013年6月13日

第五篇：工伤赔偿仲裁申请书

X工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30 *80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

2011年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤；

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论 1

决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】第30440号）。2012年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：X

二0一二年 月 日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份